________________________________________________ BIOPSIAS RADIOQUIRURGICAS Dr. J.M. SAN ROMAN TERAN Jefe del Servicio de Cirugía Fundación Jiménez Díaz. MADRID _________________________________________________ [10:21] No cabe duda de que, en la mastología, estamos asistiendo a una nueva evolución diagnóstica con la generalización de los estudios mamográficos. [10:21] Las actuales campañas de cribado y los numerosos consejos sobre la importancia del estudio mamográfico anual en las mujeres de más de 45 años, y en determinados casos aun antes de esta edad, están cambiando en muchos aspectos los procesos patológicos con los que actualmente nos encontramos en las consultas de mastología. [10:22] La primera observación, más filosófica que real, es que a medida que aumentan y se perfeccionan los estudios radiológicos, están perdiendo importancia y actualidad las campañas de autoexploración, hasta el extremo de que, si hubiera medios suficientes y concienciación general de la necesidad de estos estudios anuales, podríamos evitar a nuestras enfermas la necesidad de su autoexploración y autodiagnóstico, porque nuestros diagnósticos serían p [10:22] Ahora bien, los estudios mamográficos en el momento actual aportan una detección de las enfermedades tremendamente precoz y la frecuencia actual de procesos premalignos, hiperplasias atípicas y carcinomas intraductales es cada vez mayor. [10:22] También lo son las lesiones infiltrantes, que con ausencia de signos clínicos, corresponden a lesiones tan iniciales, que su curación mediante tratamientos conservadores es prácticamente segura en la mayoría de los casos. [10:23] La característica fundamental de estas lesiones es la ausencia de signos y síntomas clínicos: las lesiones aparecen en un estudio mamográfico. [10:23] Las más comunes son las microcalcificaciones, y con ellas, los pequeños nódulos sin entidad clínica, las distorsiones del parénquima, pequeñas formas estrelladas y zonas de asimetría que forman el panel de los diagnósticos radiológicos, que nos obligan a realizar lo que denominamos biopsias radioquirúrgicas, cuya novedad plantea una serie de problemas y protocolos sobre los que conviene hacer algunos comentarios. [10:23] El primero, para hacer justicia a la historia, es que no se trata de una técnica nueva. [10:23] Biopsias radioquirúrgicas se han hecho siempre. [10:24] Lo que varía es la frecuencia, comodidad y selección del campo quirúrgico, con la esterotaxia. [10:24] Antes las realizábamos con dos mamografías perpendiculares: se marcaba el [10:25] eje horario donde estaba la lesión y se extirpaba el segmento correspondiente. [10:25] La esterotaxia simplifica el problema y sobre todo, limita mucho la pieza de tumorectomía a lo realmente necesario y suficiente. [10:25] Este proceso, para los que contamos con él, resulta insustituible, pero como aún no está al alcance de todos los centros, conviene insistir en que no es imprescindible. [10:26] Lo que sí creemos importante es comentar varios pasos de su protocolo que son discutibles. [10:26] En primer lugar, la anestesia no debe crear problemas. [10:27] Se puede usar la anestesia local o general; nosotros preferimos la general. [10:27] Mantener a la enferma dormida es para nosotros más cómodo, permite elegir la incisión más estética aunque menos sencilla y permite, así mismo, disecar los colgajos de la piel con facilidad, buscar el trayecto del arpón subcutáneo, bien a la entrada de la glándula o bien en su trayecto sin inyectar anestésico en varias partes de ésta y permite realizar la tumorectomía suficiente con las ampliaciones correspondientes, postradiografía de la pieza [10:27] Por otra parte, con las unidades actuales de cirugía ambulatoria pierde importancia el aspecto económico del ingreso. [10:27] Nos parecen importantes los diferentes pasos que debe recorrer la pieza quirúrgica una vez extirpada. [10:27] En el quirófano es imprescindible un correcto marcaje de los bordes para la orientación de la pieza. [10:28] La pieza será remitida inmediatamente al servicio de radiología, donde una radiografía confirmará la presencia de la lesión y la distancia a los bordes quirúrgicos. [10:28] En nuestra opinión, es el momento de completar la intervención sobre la mama. [10:28] Si la lesión está correctamente extirpada no habrá que hacer nada más, pero sí podemos ampliar alguno de los márgenes si parece oportuno, de manera que en el futuro no sea necesaria una nueva actuación. [10:28] La reconstrucción de la glándula y la sutura de la piel terminarían la maniobra quirúrgica. [10:28] A continuación la pieza se remite al servicio de anatomía patológica, donde lo único que se hace es teñir los bordes para su posterior identificación. [10:29] El diagnóstico debe hacerse siempre diferido. [10:29] No basta un corte rápido por congelación, aunque permita ver alguna calcificación; es necesario el estudio completo de toda la pieza, a veces fragmentada y radiografiados sus fragmentos, para localizar todas las calcificaciones. [10:29] Y será imprescindible el estudio completo de los márgenes para asegurar la ausencia de enfermedad y la distancia libre de afectación de la lesión que se trate. [10:31] Sólo creemos que puede emplearse la biopsia intraoperatoria, y así lo hacemos, en las lesiones nodulares. [10:31] En la mama serán imposibles de palpar, pero en la pieza operatoria se localizan fácilmente y puede bastar un corte por congelación para su diagnóstico, que soluciona de modo inmediato el problema. [10:31] El diagnóstico diferido en el resto de las lesiones nos dará tiempo a decidir y a aconsejar el tratamiento definitivo, para lo que podrá ayudarnos en algún caso, una radiografía postoperatoria que confirmará la extirpación de toda la lesión, y en los casos de microcalcificaciones extensas, la presencia o ausencia de calcificaciones residuales. [10:31] Al margen de las controversias de la técnica comentadas, el tema más discutido desde la generalización de esta maniobra radioquirúrgica en su rentabilidad, es decir, el valor predictivo que puede tener para el diagnóstico de los carcinomas, tanto in situ como infiltrantes. [10:32] No vamos a comentar en este "Editorial" los valores predictivos de las distintas lesiones radiológicas, ni las correlaciones entre los múltiples factores estudiados, edad, diagnósticos, técnicas quirúrgicas, estadio de los tumores, etc. [10:32] Todo eso ya ha sido comentado por nosotros ampliamente2 y también por parte de otros autores. [10:32] Nos interesa comentar en detalle el problema que hoy día se plantea de elevar el valor predictivo positivo de las biopsias radioquirúrgicas para realizar el menor número de exploraciones negativas o benignas, sin que puedan pasar desapercibidos los carcinomas para su diagnóstico. [10:33] A lo largo de los últimos años, han aparecido numerosas comunicaciones en congresos y publicaciones en las que rivalizaban en controversia quienes defienden y encuentran un valor predictivo más alto acercándose a la unidad, amparados en argumentos económicos, y los que mantienen un número de biopsias de hasta 6/1 para encontrar un mayor número de carcinomas. [10:33] ¿Qué es más prudente? Al decir aristotélico cabe pensar que la verdad debe estar en el término medio y hasta ahora en esa línea nos encontramos y se encuentran la mayoría de las series publicadas, pero parece lógico luchar por conseguir con la ayuda de otros medios, una mayor eficacia diagnóstica de igual rentabilidad. [10:34] La revisión de Svane3 se recogía 52 series cuyos valores predictivos oscilaban entre 0,036 y 0,43, con una media en conjunto de todos ellos de 0,226. [10:34] Decimos que, hoy por hoy, [10:34] puede ser aceptable la realización de 3 a 6 biopsias para [10:35] encontrar un carcinoma. [10:35] La duda surge cuando se analiza alguna de las publicaciones antiguas y se encuentra, por ejemplo, que una de las mayores frecuencias de CDIS corresponde a series que confiesan 6 biopsias para un carcinoma. [10:36] ¿Se nos están "escapando" para el diagnóstico muchos de ellos?. [10:36] La respuesta a esta pregunta estaría en lo que en inglés se conoce como call-back y nosotros podríamos llamar segundas revisiones. [10:36] ¿Qué sucede en cada una de nuestras series con esas pacientes como microcalcificaciones que en principio no consideramos quirúrgicas y que remitimos a la realización de una revisión a los 6 meses?. [10:36] Unas serían definitivamente rechazadas como benignas a la vista de la evolución, y otras a consecuencia de ellas pasan a quirófano. [10:37] Ese valor predictivo puede ser la nota de nuestro examen. [10:37] No aparecen todavía en la bibliografía referencias concretas sobre este dato, que lógicamente irrumpirán rápidamente. [10:37] En nuestra última revisión recogíamos estos datos, aún sin publicar; el valor predictivo para estas segundas biopsias o call-back es de 0,46. [10:37] Desde luego, resulta más alto que el 0,311 de las primeras biopsias de nuestra serie, lo que es más normal si atendemos a que este grupo de enfermas ya es seleccionado y ha sufrido un primer cribado para tomar una decisión quirúrgica. [10:38] Naturalmente, este último porcentaje, más alto que el primero, debe superar el 40%. [10:38] Por debajo de esta cifra seguiríamos considerando el criterio de selección demasiado amplio, en cuyo caso estaríamos realizando un exagerado número de biopsias. [10:38] En el extremo contrario, un nivel superior al 75% supondría haber pasado por alto demasiados cánceres en la primera revisión. [10:38] En el momento actual el objetivo es, sin duda, elevar el valor predictivo de las biopsias radiográficas, para acercarlo en la medida de lo posible a la unidad. [10:38] A este efecto contamos con otros métodos de diagnóstico y ayuda en la selección, como la punción con aguja fina o menos fina, en las áreas de calcificaciones. [10:39] Aunque el criterio para interpretar y seleccionar esas punciones no resulta sencillo, es indudable que mediante su ayuda estamos consiguiendo elevar el valor predictivo de nuestras biopsias radioquirúrgicas, y en alguna serie publicada recientemente5 se alcanza el 0,7 o cifra superior para esta lesión radiológica de las microcalcificaciones, como ya comenta el trabajo publicado en el presente número de la Revista. [10:39] La eficacia futura de esta maniobra quirúrgica debe seguir este camino. [10:40] J.M.San Román Terán [10:40] Jefe del Servicio de Cirugía [10:40] Fundación Jiménez Díaz. [10:40] Madrid [10:40] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [10:40] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [10:40] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [10:40] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [10:40] plas plas plas [10:40] ?? [10:41] Tras un pequeño descanso....... [10:41] ............ [10:41] [10:41] Continuará la Jornada............. [10:41]