BM990401 ________________________________________________________________________ Jueves, 1 de abril de 1999, a las 23.45 horas (hora europea o GTMT+2) Charla-coloquio: "SISTEMAS DE INFORMACION EN CLINICA. CASE MIX" Imparte: Dr. D. Pablo Medina Iglesias. Clínica Moncloa. Madrid. ESPAÑA ________________________________________________________________________ > 4 ATENCION > 4 dentro de breves momentos > 4 vamos a escuchar uno de los temas mas interesantes > 4 de las nuevas formas de gestion clinica > 4 que hay en la actualidad... la codificacion > 4 yo no se muy bien de que va el tema > 4 pero nuestro ponente de hoy si > 4 es el Dr. D. Pablo Medina Iglesias > 4 afamadisimo internista de la Clínica Moncloa > 4 mas conocido en UniNet como el mejor webmaster de UniNet > 4 que nos va a hablar ahora, de "SISTEMAS DE INFORMACION EN CLINICA. CASE MIX" > 12 Pablo, gracias y cuando quieras [0:07] 12 Pablo, gracias y cuando quieras [0:07] Los hospitales son estructuras de gran complejidad donde se realizan productos y servicios muy variados. Esta realidad hace imprescindble disponer de información económico-financiera y clínica en términos de procesos atendidos que permita conocer la morfologlía y complejidad de los mismos. [0:08] Esta información debe cumplir unos requisitos mínimos de fiabilidad que la hagan contrastable y reproducible, que sea detallada. Como cualidad básica debe ser normalizada para que sirva como herramienta fundamental en procesos comparativos [0:08] Dotar a los profesionales de sistemas de información sencillos con los que conozcan las características del trabajo que realizan es lo primero que hay que hacer si se les pretende involucrar en un modelo basado en la gesión clínica. [0:08] Cualqluier médico quiere saber qué hace, qué tipo de pacientes ve y con qué nivel de calidad. Todo esto no es posible evaluar sin sistemas de información. [0:08] Durante mucho tiempo el análisis de lo que hace un hospital se ha basado en la cuantificación del número de estancias, de visitas en consulta, de intervenciones quirúrgicas, de urgencias atendidas, etc.... Es decir, es lo que podría llamarse "productos intermedios". El inconveniente de este tipo de análisis radica en que no informa de los procesos clínicos asistidos sino del consumo de actividades. [0:08] El avance se experimentó al empezar a trabajar sobre "productos finales", esto es, la consideración de los procesos patológicos atendidos a los pacientes que acuden al hospital con un ingreso o una cirugía mayor ambulatoria. Ahora hablaremos de número de apendicitis, de número de infartos agudos de miocardio, número de partos, etc... [0:08] Este tipo de análisis se logra mediante la elaboración de sistemas de agrupación de pacientes (Case Mix) en base a unas características determinadas: diagnóstico principal, diagnosticos secundarios, edad, tipo de tratamiento, procedimientos quirúrgicos, etc,... [0:08] El Case Mix estudia la composición de los casos tratados en un hospital en un periodo determinado de tiempo. [0:08] Los sistemas de agrupación de pacientes deben disponer de una serie de características: utilizar variables disponibles en el informe de alta, grupos homogéneos con isoconsumo de recursos y un número final razonable de grupos diagnósticos. [0:08] El C.M.B.D. surge de la necesidad de implantación de un sistema de codificación de los registros clínicos. [0:09] Se trata de estructurar de forma homogénea la recogida de datos de los enfermos atendidos en el Hospital y utilizar esta información con fines más amplios que los estrictamente epidemiologicos, para la gestión, planificación, ect. [0:09] Es necesario evaluar la producción hospitalaria en términos cuantitativos (volúmen de servicios prestados) y cualitativos (tipo y complejidad de los procesos). [0:09] La primera vez que se aplicó un sistema de codificación de datos fue en 1973 en Estados Unidos con el M.N.D.S. [0:09] Esta línea fue asumida por la CEE que elabora en 1982 el European Mininimun Basic Data Set: M.B.D.S. Su utilización se ha extendido a hospitales públicos y privados en toda Europa. [0:09] En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprueba en 1987 el C.M.B.D. y su uso será obligatorio en la Comunidad de Madrid a partir de junio de 1999. [0:09] El CMBD es una base de datos homogénea para todos los hospitales del Sistemas Nacional de Salud, formada por un conjunto de variables definidas de registro que se refieren a un paciente ingresado y dado de alta en cada Hospital. [0:09] El C.M.B.D. permite establecer aglutinaciones de información y también comparaciones entre centros, comunidades, provincias, etc., con un enfoque epidemiológico, de gestión o de investigación. [0:09] En España el Consejo Interritorial del S.N.S aprobó 14 datos Básicos y el sistema de codificación de cada uno de ellos para conseguir una recogida homogénea de la información. [0:09] Para la codificación de diagnósticos y procedimientos se adoptó la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 con Modificación Clínic a (CIE-9-CM). [0:10] En la práctica se han impuesto los sistemas Case Mix que se basan en la infomación disponible en las variables recogidas en el C.M.B.D. Así los aplicados de forma general en Estados Unidos y en el contexto europeo son los Grupos Relacionados de Diagnósticos (G.R.D). [0:10] En base a estos sistemas de agrupación de pacientes se puede trabajar sobre "productos finales": La consideración de los procesos patológicos atendidos a los pacientes que acuden a un hospital con un ingreso o una cirugía mayor ambulatoria, en lugar de trabajar con "productos intermedios": nº de estancias, nº de intervenciones quirúrgicas, nº de urgencias atendidas, etc. [0:10] El personal sanitario podrá aplicar la práctica médica con mayor eficacia, así como mejorar los protocolos clínicos y avanzar en las vías clínicas. [0:10] Utilización médica de la información basada en grd [0:10] La obtención de información por GRD permite establecer comparaciones m ás equitativas entre servicios médicos similares y determinar si las diferencias se deben a distintos tipos de pacientes o bien si existen diferencias en el manejo clínico. Hace posible describir cuál es la casuística de un determinado período para un determinado hospital o servicio médico y, consecuentemente determinar los indicadores funcionales, de calidad o coste, para cada tipo d [0:11] La mayor ventaja de la información basada en los tipos de pacientes tratados, es la posibilidad de obtener comparaciones. [0:11] Un primer dato que aporta un conocimiento importante respecto a las tendencias en gestión clínica, es la comparación con períodos anteriores del mismo hospital o servicio. Esta permite conocer las variaciones de case mix y la evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados. [0:13] La comparación del hospital o servicio con un gold standard (estándar óptimo o ideal) serviría para identificar las desviaciones, lo que permitiría emprender acciones de mejora. Las únicas comparaciones posibles son aquellas que se realizan entre conjuntos amplios de hospitales del propio entorno o de otros países. [0:14] La extensión actual del CMBDH en España y Europa permite disponer de muy amplias bases de datos de calidad razonable, y ya es posible realizar comparaciones entre hospitales similares en cuanto al tamaño, la complejidad, el perfil de servicios, etc. Estas comparaciones son extraordinariamente útiles para identificar particularidades, así como la complejidad de los tipos de pacientes tratados, las diferencias en la eficiencia de utilización de las camas h [0:14] Conocer el case mix [0:14] La primera aportación relevante es el conocimiento e identificación de las tipologías de los pacientes tratados, la evolución a través del tiempo y las diferencias entre centros o servicios similares. [0:14] En términos generales, los 25 GRD más frecuentes abarcan entre un 40 y un 60% de todos los pacientes de cualquier hospital. Monitorizar con mayor detalle o periodicidad las patologías más frecuentes es un objetivo prioritario, ya que cualquier modificación en las mismas implica un elevado impacto en el conjunto de la organización. [0:15] La comparación entre GRD individuales no presenta mayor complicación. Permite observar las diferencias de casuística entre períodos o respecto a terceros. Sin embargo, una de las ventajas fundamentales de disponer de información por GRD es la obtención de indicadores simples de la complejidad de la casuística a través del índice case mix y el peso medio de un hospital o servicio. [0:15] El índice case mix [0:15] El índice case mix expresa la complejidad relativa de los pacientes de un hospital o servicio respecto a un patrón de comparación cuyo valor de complejidad media sería 1. La complejidad relativa se estima en el índi ce case mix mediante el valor de estancia media relativa de ese GRD respecto al conjunto de los pacientes hospitalizados en grandes bases de datos españolas actuales. Un resultado superior o inferior a 1 en el índice case mix indicará mayor o [0:15] El peso relativo por GRD [0:16] El peso relativo por GRD permite calcular un peso medio de los pacientes del hospital o servicio, y compararlo con el peso medio de otros centros. La razón entre el peso medio obtenido por el centro y el del patrón de referencia será el peso relativo del centro, que expresará una estimación del coste relativo de la casuística respecto al estándar, valor de referencia 1. Un peso relativo mayor o menor a 1 expresará un coste estándar medio superior o infer [0:16] El índice case mix y el peso relativo son estimaciones complementarias de la complejidad de la casuística en términos de consumo de recursos. Para el primero se utiliza la estancia por GRD en España como estimador del consumo de recursos, y para el segundo se usan las estimaciones de coste relativo por GRD en Estados Unidos. [0:16] Los outliers [0:17] o extremos [0:17] La estancia media es ampliamente utilizada como indicación del consumo de recursos por su disponibilidad y por la buena relación demostrada con los costes incurridos. Siempre que se utilizan medidas de centralización como la estancia media, es recomendable utilizar estimaciones robustas de la misma, es decir, estimaciones que sean buenas representaciones de los valores medios de la distribución, y que ésta no esté muy influida por unas pocas observacione [0:17] Para identificar los outliers, se calculan unos limites de estancia en los extremos de la distribución que constituirán puntos de corte, a modo de limites para excluir las observaciones ajenas a los mismos; se trata de los outliers inferiores y superiores. Según las distribuciones habituales de la mayoría de GRD para el cálculo de los puntos de corte, se emplean métodos no paramétricos. [0:17] La identificación de los puntos de corte se realiza para cada GRD en grandes bases de datos nacionales y debe actualizarse cada año pata reconocer las variaciones de comportamiento. Los puntos de corte así calculados se aplican a todos los centros por igual, permitiendo obtener dos indicadores con significados distintos: estancia media depurada y el porcentaje de outliers. [0:17] La estancia media depurada es la estancia media de los pacientes incluidos entre los puntos de corte o, lo que es lo mismo, la estancia media de los pacientes de un GRD después de excluidos los outliers. Este indicador constituye una mejor estimación del consumo medio de estancias para la mayor parte de los casos de ese GRD. [0:18] La proporción de outliers es un indicador con cierto valor para la detección de casos con potenciales problemas de calidad. [0:18] La eficiencia en la gestión de camas [0:18] Ya se ha comentado que la estancia media es un indicador ampliamente utilizado y que constituye un estimador indirecto del consumo de recursos y un estimador de la eficiencia en uno de los aspectos del manejo del paciente hospitalizado: la gestión de camas. [0:18] La comparación de la estancia media por GRD permite extraer conclusiones de un aspecto determinado de la gestión de cada tipo específico de pacientes, y el análisis de cada GRD no plantea mayores dificultades. La gran ventaja que ofrece esta comparación entre servicios u hospitales es que elimina el factor de confusión de las diferencias de case mix entre ellos. [0:19] La disponibilidad de la estancia media por GRD permite calcular una estancia media ajustada por case mix, es decir, la estancia media que tendría un hospital o servicio si tratara los pacientes de un patrón de referencia, pero con la estancia media por GRD propia. La estancia media ajustada por case mix y la estancia media del patrón de referencia son, gracias al ajuste, comparables. [0:19] El índice funcional expresa de forma sintética este concepto al obtener la razón entre la estancia media ajustada por case mix del centro y la estancia media del patrón de referencia que adopta el valor 1. Si el índice funcional es mayor o menor que 1 nos indica una eficiencia relativa inferior o superior en la gestión de camas, además de proporcionar una dimensión traducible a camas potencialmente ahorradas o excesivas respecto al patrón.=20 > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:22] muchas gracias, en efecto, es el 4 FIN [0:23] es un tema interesante...un poco crudo al principio > 9,9 Gracias Pablo! > 9,9 Gracias Pablo 1,1! [0:23] plas plas plas plas plas > si, es verdad nieves, aunque al final ha quedado asi como "a la plancha" [0:23] plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas [0:23] plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas [0:23] plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas [0:23] plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas [0:24] :) for you, pablo [0:24] hey botijo, tambien aqui > bueno, preguntas?? [0:25] si...quizá lo que estais pensando todos es..... [0:25] (ehemmm es k yo como de estas cosas no entiendo.. mejor no comment) [0:25] ¿que demonios ha dicho? * MJesus quiere saber, cual es el tiempo medio de entrenamiento de una unindad clinica para que el sistema de rendimientos [0:26] ¿te refieres a una unidad de documentación? > me refiero pablo a la unidad clinica, por ejemplo, nefrologia [0:28] entonces...no comprendo tu pregunta > si, es la siguiente > ¿los clinicos necesitaran ser entenados a realizar la historia de determinada manera > ¿o no? > pos bien ¿cuesta mucho re-educar al personal? [0:29] no...unicamente a ser rigurosos en los registros clínicos > infix, no te vayas que falta tu pregunta > ¿y se dejan facilmente?? [0:30] cuando no lo son...las arfeas de documentación intentan paliarlo > arfeas? [0:31] si...son como areas...pero mas feas > entiendo pablo.... ¿y aprecian ese trabajo? [0:31] cuando se les devuelven datos interesantes...si [0:33] en definitiva se trata de ver de manera mas sustanciosa ... [0:33] el trabajo que se hace en un hospital > si...... > infix..... que te parece? [0:35] umm [0:35] a k te refieres ? > venga ¿tus ideas? [0:35] es k puff estoy muerto ahora :) [0:35] en serio [0:35] yo solo quería decir que por qué no se puede llevar a cabo [0:35] un sistema de seguimiento por paciente.. de forma que este [0:36] más o menos pues diagnosticado en tiempo real por varios facultativos [0:36] para que así pues se le pueda dar con mayor precisión un diagnostico.. [0:36] o una opinión sobre la recuperación.. [0:36] p.e. [0:37] osea si tanto cuesta realmente crear una infraestructura de tal emvergadura.. [0:37] si...quizá podamos montar un sistema de esas características en la primera nave de exploración espacial tipo Enterprise > jejjejejejejejeje [0:37] :) [0:37] Eso es complicado y plantea problemas serios de seguridad... [0:37] pues pienso que esto creo que ya se hace en algun hospital.. como he oído.. [0:37] de lo que se trata > pero ya sabes que la informatica avanza a pasos agigantados ! [0:37] pero no entiendo pk en España siempre vamos tan atrasadillos [0:38] cuando al fin y al cabo pues los medios tecnológicos ya los tenemos.. [0:38] este sistema que intento contaros es el que se usa en USA [0:38] No es problema de informática. MJesus vio unas aplicaciones de trabajo en grupo que le enseñé una vez [0:38] El problema son las redes [0:38] tap pero seguridad incluso se puede llegar a proteger a más alto nivel k el militar por internet [0:38] se trata de sistemas de salud [0:38] no de problemas médicos individuales [0:39] y cualquier usuario puede llegar a tenerlo dicho sistema de encriptación p.e. [0:39] quizá el sistema de salud de mi comunidad no sea bueno... [0:39] (sinos vease los bancos.. con las transacciones etc.. ) [0:40] y si no lo es...quiero saber porqué.... [0:40] entusiasmado con la idea de que los responsables [0:40] Hay un serio problema en cuanto al uso por parte del público de herramientas de encriptación. [0:40] hagan "reingeniería" de dichos sistemas de salud > borja, ¿cual problema?? [0:40] yap pero que sean de salud hummm supongo que en ultimo consentimiento que haya una persona fisica, pues ok... pero las otra personas pueden estar pues viendo todo igual.. [0:41] sip pero es que eso son problemas casi más de ambito politico creo..por la exportación de datos militares.. [0:41] y supongo k las organizaciones terroristas internacionales.. [0:41] es un tema interesante para otro debate,,,,la salud del individuo dentro de un sistema de salud, con y sin sistemas de información [0:42] sip.. bueno pues yo no me enrollo más.. que conste [0:42] El problema de la exportación de criptografía de USA es más peliagudo de lo que parece > Borja, ¿cual es el problema de la encriptacion en manos del publico? > ¿no hay riesgos de que sea "penalizado" un paciente.... que *se sale de la media* `por excesiva estancia, etc? [0:47] no se trata de coste por proceso... [0:47] el paciente no es identificado... [0:47] hombre, yo creo que el paciente..no [0:48] sino agrupado [0:48] en grupos que cuestan igual durante un ingreso [0:48] Pues el problema es que la mayoría del software que utilizamos proviene de Estados Unidos, y al no poder tener la encriptación incorporada, no hay herramientas fáciles de usar y bien integradas [0:48] si puedes "penalizar" a un area clinica que te engañe > quiero decir que "si una apendicitis son 4 dias y 200.000 pts", a un d. fulano de tal, que lleva 6 dias y 300.000 pts... no se le agilice de alguna manera su alta..... aunque no esté aun en condiciones, por salirse de los standares > disculpa Borja, ya sabes que esribo mirando el teclado, no la pantalla. [0:49] si...en ese servicio tienen muchos pacientes como ese [0:50] habría que mosquearse...por un caso aislado no pasa nada [0:50] eso son los outliers [0:51] quizá el cirujano A tiene muchos mas pacientes de ese tipo......que el cirujano B [0:51] y el B sin embargo no tiene mas reingresos...ni mas infecciones...etc.... [0:51] y el A si > ¿y por ese motivo, me imagino que el medico a, b, c estara despotricando contra el sistema no? [0:52] sobre todo el A [0:52] el B está encantado [0:52] oka, crees que los médicos pueden sentirse "vigilados" con el sistema por grds > nieves..... sentirse, o ser ? jejejjee [0:53] las dos cosas [0:54] en usa...son los médicos precisamente [0:54] los mas exigentes en los analisis de su complejidad [0:54] me refiero que quizá esa sensación de ser observados cambie sus parámetros de actuación [0:54] porque allá...facturan por proceso > oka, la ceptacion o el rechazo del sistema, ¿está relacionado con la edad del médico? [0:55] no te creas.... [0:55] a mi me parece que bien explicao, lo que es un sistema de información de coste por proceso [0:56] e información de complejidad [0:56] (es decir...si haces 600 o BMW's) [0:56] es generalmente bien comprendiodo por los médicos [0:56] creo que son los gestores los que no acaban de verlo claro [0:56] yo creo que hasta que el médico no obtenga resultados en su mano o sepa cómo de complejos son los pacientes que ve... [0:57] no va creer en los sistemas de información [0:57] hacer intrevenir a los clínicos en la gestión [0:57] es demasiado moderno para determinados totems [0:57] :) > jejejejeejeje > borja, disculpa....... que te corte, eso de las encriptaciones, condicion indispensable para hacer circular esa informacion por la red, > no está en manos de cualquiera? > por qué? > no es un soft como cualquier otro? [1:01] Sí, pero la mayoría de los programas no incorporane encriptación porque no podrían exportarlos, o incorporan una encriptación deficiente [1:01] Y es un problema... [1:01] Me despido de todos ustedes vosotros..... [1:01] Dulces sueños, Oka [1:01] hasta una nueva ocasión [1:02] *** Oka (pirch@195.57.96.236) has left #Biomedicina [1:02] yo me marcho también...vine a escuchar la conferencia [1:02] ha sido un placer estar entre amigos [1:03] un besazo, m.jesus y borja > gracias tambiena ti, nieves [1:03] Dulces sueños, nieves [1:03] adios a todos > a ver si hay suertecila y la repetimos a mejor hora [1:03] igualmente, borja [1:03] cuando queráis..bye [1:03] *** nieves (nieves@BE-112-MADR-X11.red.retevision.es) has left #Biomedicina > borja, por que no dejan en usa? [1:04] Pues por una razón sencilla: Con un buen sistema de [1:04] cripto, ni el servicio secreto más potente puede decodificar tus mensajes > atiza! > ese es el motivo? [1:06] Las matemáticas lo garantizan :-) > ¡¡no me puedo ceer!! [1:06] Sí, el motivo es simplemente ese. Tienen una agencia que se dedica a monitorizar comunicaciones de todo el mundo. > osea, en el fondo es una decision de seguir controlando la informacion? [1:06] Y mira que es una imbecilidad. Pueden exportar un libro con el código fuente impreso, pero no un programa ejecutable o código fuente en formato legible por un ordenador > pera que lo pienso > no un programa ejecutable o código fuente en formato legible por un ordenador ¿no?? entonces, el güindos? > es legible por un ordenador [1:09] Eso es. Pero esa restricción sólo afecta a la criptografía > es como atropellar el derecho humano a la intimidad ¿no? [1:11] Sí. Incluso lo quisieron hacer con sus propios ciudadanos, pero no lo consiguieron [1:11] En Francia está terminantemente prohibida la criptografía, por ejemplo > caray.... esas cosas no las sabía! > pero no usamos ssh? [1:12] ssh viene de FInlandia > por eso es dificil obtenerlo ? > yo no he podido encontrarlo en los tucows [1:14] Difícil? Bueno, claro, en tucows no lo pueden poner :-) [1:14] si? > por que? [1:15] ¿que es lo que quieren ecriptar? [1:15] ustedes utilizan la herramienta del word para encriptar archivos .doc? > la informacion clinica [1:16] si la ponen en word pueden encriptarla en la propia herramienta del programa * MJesus no usa eso [1:16] Sí, y la encriptación creo que es la peor jmás inventada :-) [1:16] por? [1:16] Vi descrito por ahí el "algoritmo" y ni un parvulillo lo haría tan mal [1:16] a ver [1:17] quieres decir que si yo encripto algo con word tu lo puedes desencriptar y leer? [1:17] que procesador de palabras usan? [1:19] Mira, te lo cuento. [1:20] Usan una sustitución polialfabética. Generan una cadena de 16 caracteres por un método extraño e inescrutable, y hacen XOR con esa cadena al texto, bloque por bloque [1:20] El problema? Al principio de los documentos de Word hay una zona llena de ceros. [1:20] Entonces, te fijas, y ves que hay una cadena de 16 caracteres que se repite. La pruebas, y, voila! [1:21] Eso es de hace un par de años, supongo que algo habrán mejorado, pero es inadmisible. Sólo hay una cosa peor que la falta de seguridad, y es la falsa sensación de seguridad [1:21] claro [1:21] pero la seguridad absoluta nadie la tendrá [1:22] No, pero eso es de juzgado de guardia! [1:22] el como abrir un archivo de word97 no se yo que alguien lo sepa [1:22] digo uno encriptado [1:22] humm. Pues no te extrañes :-) [1:22] Echae un vistazo, lo mismo han seguido siendo tan inútiles como de costumbre [1:23] que procesador de palabras usan? > cara, Borja.... eso no lo sabia yo [1:24] Yo uso LaTeX y LyX * MJesus usa wp51 [1:25] tienen la página de la web donde pueda ver algunas de sus características? [1:26] De la "encriptación", dices? Había unas en FInlandia pero no las encuentrio [1:27] no [1:27] de sus procesadores de palabras, no los conozco [1:28] www.lyx.org [1:28] han visto? www.kriptopolis.com\? > no, que es? [1:28] nunca he entrado pero suena interesante no? > www.wordperfect.com > si, suena [1:29] LyX/LaTeX son procesadores de texto para Unix. Windows está terminantemente prohibido en mis máquinas [1:29] tu usas wordperfect? > borja... porque no nos das un dia una charla sobre "encriptacion: el derecho a la intimidad" [1:30] Hmm. Podría ser... > okis... se lo diremos a sweet, para que se enteren los de justicia > que si nora se entera de eso, la arma > a mi, desde luego, me parece un atentado a los derechos humanos [1:32] A mi tambi [1:32] también. [1:32] Bueno, me voy a la cama. He segregado mucha mala leche hoy... y eso cansa [1:34] :-) [1:34] Bueno, lo dicho. Dulces sueños... [1:34] *** Borja (borjam@194.30.110.21) has left #biomedicina [1:36] *** Mar has quit IRC (Leaving) Session Close: Fri Apr 02 01:39:19 1999