BM113 ________________________________________________________________________ Viernes 14 de Noviembre de 1997 a las 22.30 horas (Hora europea o GMT+1) CURSO "TRATAMIENTO DEL DOLOR: III.- Farmacología del dolor. Analgésicos opioides. Imparte D. Alejandro Dominguez. Farmaceútico. Murcia. España. _________________________________________________________________________ > 4 ATENCION > 4 en breves momentos vamos a dar comienzo a la chala-coloquio correspondiente del > 4 Curso sobre Tratamiento de Dolor > 4 es la tercera sesión, como saben > 4 bueno, como saben el tema que corresponde a hoy es: > 4 III.- Farmacología del dolor. Analgésicos opioides. > 4 bueno, esta es una serie de 3 charlas > 4 que nos va a dar nuestro mas forofo farmaceútico de #Biomedicina > 4 y experto conferenciante, > 4 D. Alejandro Dominguez. > 4desde Murcia, en España > 4 como saben en primer lugar el expone el tema, y luego viene la fase de comentarios, aclaraciones, preguntas etc. > 12 Alex, cuando quieras [22:59] gracias pilar por tan amable introduccion, a pesar de los contratiempos [22:59] y de los espontaneos, hoy me toca a mi [23:00] seguir con el tema del dolor [23:01] de manera que repito mi agradecimiento por tus amabls palabras [23:01] y vamos pa ya [23:02] El opio forma parte de las farmacopeas mas antiguas del mundo y su empleo en [23:02] Medicina se mide en milenios ;este argumento demuestra la importancia de esta [23:02] compleja sustancia.Aqui vamos a tratar ,de manera resumida, algunos [23:02] aspectos que nos permitan adentrarnos en la farmacologia de esta droga [23:02] que ha acompañado al hombre en su lucha contra el dolor desde sus inicios. [23:02] RECEPTORES OPIOIDES [23:03] Este capitulo fue en su dia expuesto por pespes,de manera que tan solo [23:03] resultaria necesario resaltar los siguientes grupos de farmacos opioides: [23:03] -Agonistas puros(tipo morfina):presentan una potente accion analgesica y [23:03] euforizante, pero tienen una elevada capacida d para producir adiccion. [23:04] En este grupo se incluyen, junto a la morfina,la codeina, etorfina, fentanilo, [23:04] metadona, petidina,tilidina,tramadol,etc [23:04] -Agonistas parciales I (tipo buprenorfina): tienen acciones euforizante y [23:04] depresora respiratoria notablemente inferiores a las de la morfina. La [23:04] buprenorfina es capaz de desplazar a la morfina de los receptores mu, [23:04] actuando como antagonista en casos de dependencia elevada. Presenta un [23:04] menor riesgo de adiccion. [23:04] -Agonistas parciales II (tipo nalorfina): desarrollan una accion analgesica [23:04] que no es aprovechable debido a los marcados efectos psicotomimeticos. [23:04] Como droga de abuso,tampoco es utilizable debido al potente efecto disfórico. [23:04] Puede actuar como antagonista de la morfina;actualmente, la nalorfina no esta [23:04] comercializada. [23:04] -Agonistas/Antagonistas(tipo pentazocina);a bajas dosis producen efectos [23:04] similares a la morfina,pero con dosis mas elevadas,los efectos recuerdan [23:05] abiertamente a los de la nalorfina, motivo por el que la dosis a emplear [23:05] (y, por tanto, su utilidad) como analgesico está limitada(alrededor de 70 mg). [23:05] Su capacidad de adiccion es limitada. [23:05] -Antagonistas puros(tipo naloxona); carecen de actividad farmacologica propia, [23:05] al menos en dosis convencionales. Son capaces de antagonizar los efectos [23:05] del resto de los opioides y, por ello, son utilizados en casos de sobredosis [23:05] (naloxona) y en tratamientos de deshabituacion (naltrexona). [23:05] [23:06] ACTIVIDAD FARMACOLOGICA DE LOS OPIOIDES [23:06] En términos generales ,los opioides producen los siguientes efectos: [23:06] -analgesia es debida a la alteracion de la percepcion del dolor (bloqueando [23:06] el impulso doloroso mediado por la sustancia P) a nivel de la médula espinal [23:06] y de los centros superiores del SNC, como el núcleo del trigémino espinal, [23:07] las zonas grises periacueductal y periventricular, el núcleo medular del [23:07] rafe y el hipotálamo. Además, los opioides alteran la respuesta emocional [23:07] del paciente frente al dolor. [23:07] -anestesia normalmnte es producida con dosis superiores a las requeridas para [23:07] producir analgesia y,eb general, precisa el aporte adicional de otras [23:07] sustancias para mantener la anestesia (benzodiacepinas habitualmente) [23:07] -depresion respiratoria es debida a un efecto directo sobre los centros [23:07] respiratorios cerebrales , mediante una reduccion de la sensibilidad y de la [23:07] respuesta frente al incremento de CO2 en la sangre,deprimiendo los centros [23:08] nerviosos que regulan el ritmo respiratorio .La falta de respuesta ante el [23:08] incremento de la presion parcial de co2 en la sangre hace que, esta siga [23:08] aumentando hasta provocar un efecto vasodilatador cerebral, con el [23:08] consiguiente aumento de la presion del liquido cefalorraquideo. [23:08] -efecto antitusivo es tambien independiente del analgesico, y se produce [23:08] con dosis iguales, o incluso inferiores , a este ultimo. Se debe a una [23:08] accion depresora directa sobre el centro medular de la tos. [23:08] -la produccion de nauseas esta relacionada con una estimulacion de la zona [23:09] gatillo quimiorreceptora de la médula .aunque tambien puede ser una [23:09] consecuecia indirecta de la hipotension ortostática producida por los [23:09] opioides. Sin embargo, como actúan deprimie ndo el centro del vómito [23:09] ,raramente los opioides producen vómitos, muy especialmente despus de varias [23:09] dosis. [23:09] -miosis,contraccion de la pupila del ojo,tie ne un origen claramente [23:09] colínergico, ya que es antagonizable por atropina.Este mismo efecto parece [23:09] ser responsable de la reduccion intraocular. Por contra, algunos opioides [23:09] derivados de la petidina puden producir midriasis(dilatacion pupilar), [23:10] al desarollar efectos anticolinérgicos. [23:10] -Los opioides actuan sobre la musculatura lisa de numerosos organos, como [23:10] el estómago, el intestino, las vias urinarias o biliares.El efecto consiste [23:10] en una reduccion de la actividad, pero a través de un aumento del tono [23:10] muscular que llega hasta el espasmo ,con el consiguiente bloqueo. Estos [23:10] espasmos musculares lisos provocan el típico estreñimiento de los opioides [23:10] ,así como espasmos en las vías urinarias y biliares. [23:11] RELACION ESTRUCTURA-ACTICIDAD DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES [23:11] Desde la eludicacion da la estructura de la morfina,se han desarrollado [23:11] infinidad de fármacos con acciones opiaces de diversa potencia y características [23:11] .Cerca de tres cuartos de siglo de síntesis quimica sobre esta materia han [23:11] proporcionado muchos datos y, actualmente, podemos seleccionar opioides [23:11] con estructuras quimicas muy diferentes. [23:11] Manipuladas de forma adecuada por la imagina cion, las formulas de la mayoria [23:12] de los opioides presenta una estructura general, que se adapta perfectamente [23:12] a la molecula del aminoacido tirosina ,el cual, a su vez , es el primer [23:12] aminoacido (N-terminal) de todos los opioides naturales (endorfinas, encefalinas, [23:12] dinorfinas) Podemos distinguir los siguientes grupos quimicos: [23:12] MORFINAS Y ETORFINAS [23:12] MORFINANOS Y BENZOMORFANOS [23:12] FENILPIPIRIDINAS Y ANALOGOS [23:12] FENILPROPANOLAMINAS Y ANALOGOS [23:12] PERFIL FARMACOCINETICO DE LOS OPIOIDES [23:13] La mayor parte de los analgesicos opioides no son absorbidos ampliamente por [23:13] la via oral,aunque las vias intramuscular y subcutanea proporcionan [23:13] alternativas eficaces y rápidas.Las vias epidural e intratecal se emplean [23:13] en cuadros agudos y en tecnicas analgesi cas especiales, e implican [23:13] una forma muy rapida y completa de aministrar el opiode. [23:13] En la ultima decada se ha extendido el uso de opiaceos debido a un [23:13] mayor conocimiento de su uso. La via oral se ha convertido en una forma rapida [23:13] y eficaz de administrar opiaceos, a pesar de las reticiencias que existian [23:13] al respecto hace solo 15 años, junto con la aparicion de formas retardadas [23:14] su uso hoy en dia esta muy generalizado. [23:14] USOS TERAPEUTICOS DE LOS OPIOIDES [23:14] La indicación mas generalizada de los opioides es la analgesia en dolores [23:14] de intesidad moderada a fuerte, como los producidos en infarto de miocardio, [23:14] accidentes traumaticos,dolor postoperato rio,cólicos biliares y renales y [23:15] estados terminales de cáncer. [23:15] Cuando la duración del tratamiento analgésico tienda a ser prolongado [23:15] (cancer terminal,etc..) se recomienda comenzar por derivados opioides de [23:15] baja potencia, del tipo de la codeina y, a medida que se vaya desarollando [23:15] tolerancia farmacólogica, será preciso incrementar la dosis (aunque no [23:15] debe hacerse más rapidamente de lo que demande el control análgesico de [23:15] cada paciente en particular). El recurso a la vias parenterales y a los [23:15] opioides más potentes (morfina etc..)debe reservarse para las fases [23:16] terminales del tratamiento, o bien, para cuadros dolorosos agudos de [23:16] corta duración. [23:16] La asociación de algunos opioides ,especial mente los menos potentes, [23:16] como la codeina o el dextropropoxifen o, con analgesicos [23:16] de tipo no opiaceo, como acido acetisali cilico o paracetamol, es bastante [23:16] discutible.Aunque el tratamiento del dolor a través de dos mecanismos [23:16] farmacólogicos diferentes(acción sobre receptores opioides e inhibicion [23:16] de la sintesis de prostaglandinas) es aparentemente [23:17] racional, en la práctica, los resultados no indican una mejora [23:17] notable de la eficacia analgésica sobre cada uno de los medicamentos por [23:17] separado y, generalmente,sí supone para la asociacion un aumento [23:17] marcado de la incidencia de efectos adversos. [23:17] Los estudios más completos se han realizado con la asociación paracetamol-codeína [23:17] habiendose demostrado una leve, aunque significativa, mejora [23:17] de la eficacia analgesica frente a cada uno por separado,si bien el uso [23:17] repetido de esta asociacion pude dar lugar a un importante aumento [23:17] de la incidencia de efectos adversos. [23:18] Algunos opioides, especialmente el fentanilo y sus derivados(alfentanilo, [23:18] sufentanilo..) son empleados en sedacion preoperatoria, aunque no es [23:18] recomendable su utilizacion rutinaria en esta indicacion. Con mas frecuencia, [23:18] son empleados en anestesia quirúrgica, generalmente asociados a otros [23:18] productos (benzodiacepinas,habitualmente) [23:18] Los opioides mas potentes, del tipo de la morfina, son mas útiles en el [23:18] tratamiento de la ansiedad en pacientes con disnea asociada con el edema [23:18] pulmonar agudo e insuficiencia cardíaca izquierda.Sin embargo, no son [23:18] útiles en esta indicación cuando el edema pulmonar tenga [23:19] un origen de tipo tóxico o irritativo. [23:19] Algunos opioides, muy especialmente la metadona,estan indicados en el [23:19] tratamiento de deshabituacion de heroinómanos, para reducir la intensidad [23:19] del síndrome de abstinencia. La metadona tiene una duracion de efectos muy [23:19] superior a la heroina y a la morfina,por lo que cubre a lo largo del dia [23:19] los sintomas tipicos del cuadro agudo de abstinencia por heroina. [23:19] Además, produce, a diferencia de esta última, un efecto disfórico (la [23:19] heroina y la morfina tienden a producir un cierto grado de euforia), [23:20] lo que dificulta su utilizacion como droga de abuso. Finalmente, tiene [23:20] la ventaja de ser absorbida bien por via oral, lo que [23:20] anula los riesgos de la adm. i.v (contagio de enfermedades infecciosas, [23:20] necrosis vascular,flebitis..) [23:20] TOXICIDAD DE LOS OPIOIDES [23:20] Debemos diferenciar claramente entre los efectos adversos de tipo agudo [23:20] de los opioides de aquellos que aparecen tras un uso crónico de estos [23:20] farmacos. [23:20] Los principales riesgos de caracter agudo asociados al empleo de opioides [23:21] son la depresion respiratoria, y en menor grado, la hipotension ortostatica. [23:21] Por este motivo, la administracion parenteral de estos medicamentos debe de [23:21] realizarse de forma lenta. Hay que tener presente que la depresion respiratoria [23:21] puede aparecer incluso con drogas terapeutic as, aunque en general no [23:21] constituye un problema significativo en personas con funcion respiratoria [23:21] en buenas condiciones. [23:21] Otros efectos adversos de tipo agudo son los neurologicos, como mareos, [23:22] alteraciones visuales, euforia o disforia, intranquilidad, debilidad muscular, [23:22] convulsiones, etc.. Entre los efectos adversos de tipo digestivo so frecuentes [23:22] las nauseas y el estreñimiento; los vomitos son menos comunes,especialmente [23:22] tras varias dosis. Entre las alteraciones urinarias deben citarse la retencion [23:22] urinaria y la oliguria, que pueden ser especialmente relevantes en pacientes [23:22] afectados por hiperplasia benigna de próstata. [23:22] Los principales problemas asociados con el empleo crónico de los opioides [23:23] son la tolerancia farmacológica y la depende ncia (fisica y psiquica). [23:23] La tolerancia farmacológica consiste en el desarrollo de un mecanismo biologico, [23:23] por el que el organismo precisa dosis crecientes de un medicamento [23:23] para ejercer actividad. Bioquimicamente no esta claro el mecanismo por el [23:23] se produce, pero parece que en el caso de los opioides es debido, al menos [23:23] en parte a un incremento de los receptores opioides y a una relativa [23:23] pérdida de la sensibilidad de éstos al efecto estimulante (agonista) [23:23] de los medicamentos opioides y de los opioides endógenos. [23:24] El ritmo de desarrollo de la tolerancia farmacólogica a los opioides depende, [23:24] en buena parte,del grado de depresión funcional del SNC que es capaz de [23:24] producir cada uno de los fármacos opioides. Cuando mas potentes son, tanto [23:24] más rapidamente se desarrolla tolerancia.Por otro lado, existe tolerancia [23:24] cruzada entre la mayoria de los opioides,po r lo que no sirve de nada [23:24] sustituir un opiaceo por otro para obviar el problema de tolerancia. [23:24] La dependencia fisica supone la necesidad imperiosa para el paciente de [23:24] de continuar administrandose el medicament o de forma periodica y en dosis [23:24] creciente. Obviamente, esta relacionado con el desarrollo de la tolerancia [23:24] farmacologica y es respomsable de la aparicion de un cuadro agudo [23:25] de abstinencia si se interrumpe el ritmo creciente de administracion. [23:25] La gravedad del sindrome de abstinencia opiaceo depende basicamente de tres [23:25] factores: tipo de opiaceo utilizado (perfil farmacologico y caracteristicas [23:25] farmacocineticas), dosis empleadas y duracion del uso cronivo. Como ejemplo [23:25] representativo, puede indicarse que el empleo en un adulto de una dosis [23:25] de 80 mg de morfina no suele desencadenar un síndrome de abstinencia [23:25] clínicamente importante tras la suspension brusca del tratamiento, mientras [23:25] que si ocurre con un dosis de 240 mg/dia. [23:25] El sindrome de abstinencia empieza a manifestarse como una sensacion [23:26] de nerviosismo, con lagrimeo, rinorrea, bostezos (a veces desmesurados), [23:26] sudoracion profusa, midriasis y sueño agitado. Todos estos fenomenos, o la [23:26] mayor parte de ellos, se puden apreciar durante las primeras 24 h desde [23:26] la última dosis. Si el síndrome progresa, los síntomas se hacen cada vez [23:26] más intensos, y se acompaña por espasmos musculares, con dolores intensos [23:26] de espalda, del abdomen y/o piernas. Tambien produce insomnio,nauseas, [23:26] vómitos y diarrea, estornudos muy fuertes, hipertermia, taquipnea (respiracion muy [23:26] rapida) y taquicardia. Estos síntomas alcanzan su intensidad máxima entre [23:26] las 36 y 72 horas tras la última dosis de opiaceo.En pacientes debilitados, [23:26] puede producirse un colapso cardiovascular. [23:27] La administracion de un opiaceo suprime rápidamente todos los síntomas [23:27] y sgnos del cuadro de abstinencia, excepto aquellos derivados del déficit [23:27] de líquidos producido por la diarrea, sudoración, etc. Si el cuadro no es [23:27] tratado, acaba desapareciendo por si mismo al cabo de 5-14 dias,aunque [23:27] aparece una fase cronica de abstinencia de 2 a 6 meses de duracion, con [23:27] insomnio,irritabilidad y dolores musculares difusos, que van creciendo [23:27] de forma gradual. Para paliar los sintomas de abstinencia crónica se emplea [23:27] metadona. [23:28] El desarrollo de dependencia psiquica está relacionado con los efectos [23:28] euforizantes que algunos de los opioides producen (morfina, heroina..) [23:28] En realidad, este efecto es pasajero y desparece rápidamente con el [23:28] desarrollo de la tolerancia farmacólogica. En un abuso crónico,lo que [23:28] producen es sedación y las sensaciones placenteras derivan de la [23:28] resolución de los primeros síntomas de abstinencia que de la existencia [23:28] real de efectos plaenteros. [23:29] FIN [23:29] se acabo [23:29] clap clap clap [23:29] esto es todo [23:29] alguna pregunta? [23:29] muy bien alex > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:30] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:30] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:30] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:30] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:30] alguna pregunta? [23:30] gracias..gracias...gracias.... [23:30] pregunta, el myolastan esta dentro de los opiaceos? > bueno 4 MUCHISIMAS GRACIAS ALEX (las mayúsculas eran merecidas). [23:31] bueno el tema es mas profundo [23:31] Pregunta de Belen sobre Myolastan... [23:32] 4 pregunta Belen acerca del Myolastan... [23:32] bueno me parece que es una benzodiacepina [23:33] se usa como relajante muscular [23:33] pregunta una administracion prolongada de este farmaco puede dar dependencia? [23:33] 4 si, es un derivado con propiedades miorrelajantes, no tiene ninguna relacion con los opiaceos. [23:33] 4 dependencia fisica, no [23:33] 4 Alex... [23:33] pues si se interrumpe brusacamente [23:34] no se que pasa con......... [23:34] a ver [23:35] si ......en general las benzodiacepinas si se interumpem bruscamente [23:36] presentan efctos secundarios [23:37] 4 que seria prudente una retirada progresiva, por supuesto, es eso, Alex? [23:37] alguien me lee? > hola chisco, estamos con analgesicos [23:37] 4 alguna pregunta más, por favor? [23:37] a eso me refiero Tiger3 [23:38] si, te leemos [23:38] yo te leo [23:38] 4 alguna pregunta más, por favor? * Pilar levanta el dedo > ¿hay algun efecto terapeútico de tipo analgésico en la metadona? [23:39] lo importante es no interrumpir bruscamente el tratamiento [23:39] pilar una pregunta facil porfa... [23:39] analgesico? [23:40] 4 analgesia de la metadona, Alex [23:41] 4 tiene la palabra AlexII [23:42] si pero como agonista de la morfina [23:43] crearia adiccion [23:43] 4 queda contestada la pregunta? [23:43] no se si me he explicado bien? [23:44] se abserve menos que la morfina [23:44] 4, si, claro, que tiene poder analgésico y puede crear adicción, es eso? [23:44] y eso es una ventaja [23:44] si eso mismo [23:45] pero al absorberse menos es mejor que la morfina [23:45] 4 muy bien otra pregunta? [23:48] decia que la metadona se absorbe por via oral mejor que la morfina [23:49] 4 muy bien, otra pregunta? [23:49] 4 pregunto yo: [23:49] en pacientes terminales es común la administración oral de morfina en presentaciones retardadas o en la clásica Sol. Brompton, algun comentario a eso, Alex, qué opinas? [23:50] si las morfinas de liberacion sostenida [23:51] proporcionada con sondas [23:52] o mezcladas con alimentos [23:52] pueden aliviar el dolor [23:53] pero lo que es criticable [23:53] son los incumplimientos de las pautas de administracion [23:55] alex perdona, cual seria la dosis maxima de myolastan por dia [23:56] en pacientes hospitalizados [23:56] se comienza con 50 mg (1 comprimido) [23:56] y que puede pasar si en la toma de la noche, lo hace con dormodor [23:57] preferentemente por le noche [23:58] pero en casos excepcionales se puede incrementar hasta 400 mg /dia [23:58] a ver si lo entiendo, es normal 1 comprimido cada 4 horas? [23:59] se comienza con 1 comprimido [23:59] 4 Belen, que entiendes por "normal"? [23:59] y se aumenta la dosis progresivamente [0:00] a razon de 25-50 mg diarios [0:00] hasta conseguir la dosis eficaz [0:00] que es habitualmente de 150 mg/dia...oseo 3 tomas [0:01] la pregunta es 6 comprimidos es mucho? [0:02] pero en casos excepcionales se puede incrementar hasta 400mg/dia [0:02] 6 comprimidos son 300 mg [0:02] en que casos excepcionales? [0:02] 4 o sea, que la respuesta a tu pregunta es negativo, Belen [0:02] 4 exacto [0:03] 4 muy bien, otra pregunta? o damos por acabada la charla. [0:03] gracias [0:04] a ti belen [0:04] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:04] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:04] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:04] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:04] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:04] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:04] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:04] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:04] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:05] repito mi agradecimienyo a todo el respetable [0:05] 4 Muy bien, Alex! [0:05] y para la proxima preparaos para continuar con el curso > 12 FENOMENAL ALEX..... [0:07] pues repito gracias a todos > a ti alex!!!!!!!!