__________________________________________________________________________ 980130.txt Viernes 30 Enero de 1998, a las 22.30 horas (Hora europea o GMT+1) CURSO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR: IX.- Dolor agudo y postoperatorio. Imparte Dra. Dña Marina López Aldaz. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Clínica Ubármin. Navarra. España ___________________________________________________________________________ > 4 atencion > 4 atencion > 4 atencion > 4 dentro de breves momentos vamos a dar comienzo a la charla coloquio > 4 titulada "Tramiento del dolor agudo y postoperatorio" > 4 que imparte la directora y coordinadora de este curso, que llega a su 9ª sesion. > 4 se trata de la Dra. Dña. Marina López Aldaz > 4 Especialista en Anestesiologia y Reanimación > 4 que a su pericia y dilatada experiencia profesional, asistencial socente e investigadora > 4 une su impetuoso afan de conocer horizontes cada vez mas nuevos. Debo señalar que, > 4 es una pionera en el uso de la informática aplicada a la Medicina > 4 alla por los años en que algunos creiamos que los ordenadores servían para hacer café > 4 además es una de las fundadoras de este canal, > 4 y, como no podia ser menos queridisima amiga. > 4 No queda sino felicitarla por la magnifica direccion del curso, quie llega ya a la 9ª sesión: todo un record. > 12. Cuando quieras, katrin. y ¡¡gracias!! [22:59] gracias pilar, por tus palabras [23:00] Espero que a pesar de no ser la concurrencia muy numerosa [23:00] les interese al tema [23:00] que a mi me interesa sobremanera [23:01] 4DOLOR AGUDO Y POSTOPERATORIO [23:01] . [23:01] Definimos el dolor agudo como un dolor de aparición reciente, de probable duración limitada, [23:01] y que generalmente tiene una causa identificable, relacionada con la aparición del dolor. [23:01] Por ello, dado que es un síntoma, [23:01] su tratamiento no debe iniciarse a la ligera sin identificar primero la causa. [23:01] La presencia de un dolor agudo lleva consigo la aparición en el organismo [23:01] de múltiples alteraciones, que aumentan la morbilidad. [23:01] . [23:02] 4TIPOS DE DOLOR AGUDO [23:02] . [23:02] Clásicamente se distinguen tres tipos de dolor agudo. [23:02] 12 1.- Cutáneo o superficial. [23:02] Dolor agudo y punzante, en general bien localizado y de distribución regular [23:02] e intensidad variable que obedece a la agresión sobre la piel y estructuras subyacentes. [23:02] 12 2.- Somático profundo: [23:02] caracterizado por la participación de nociceptores específicos. [23:03] Es un dolor sordo y amortiguado, difuso de distribución amplia e imprecisa. [23:03] Obedece a la agresión sobre fascias tejido muscular, periostio, zonas articulares, ligamentos y tendones. [23:03] Puede aparecer a nivel de la zona afectada o en zonas de referencia. [23:03] 12 3.- Visceral: [23:03] Caracterizado por la participación de nociceptores inespecíficos. [23:03] Es una variante del anterior. [23:04] Dolor interno, difuso, sordo mal localizado y puede referirse a zonas lejanas. [23:04] Si es de víscera hueca tendrá características cólicas intermitentes, y si es de víscera maciza será continuo. [23:04] El paciente suele describirlo de manera imprecisa y se acompaña de síntomas vegetativos [23:04] que contribuyen a que el enfermo refiera sensación de malestar general. [23:04] . [23:04] Todos ellos pueden ser de intensidad variable según la causa, la localización y umbral del dolor del paciente [23:04] . [23:04] 4VALORACION DEL DOLOR [23:04] . [23:05] Tomemos la definición del dolor: [23:05] Experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión hística real o posible. [23:05] El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende el significado de la palabra desde las primeras etapas de su vida por propia experiencia. [23:05] El dolor es fundamentalmente un estado emocional, y no una sensación primaria como el gusto o el olfato. [23:05] hola [23:05] La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias que justifican lo difícil que resulta determinar con precisión el grado de dolor. [23:05] 1º.- el dolor es subjetivo, solo el paciente sabe si le duele y cuanto le duele. [23:05] Toda valoración del dolor parte de la información que facilita el enfermo. [23:05] Por otro lado los signos físicos que acompañan al dolor: taquicardia, hipertensión, alteraciones de la ventilación, cambios en la expresión facial... [23:05] son de carácter reflejo, y no han de mantener forzosamente una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. [23:06] 2º.- La intensidad del estímulo no tiene porqué estar relacionado cuantitativamente con el grado de dolor referido por el paciente, [23:06] si no que está modulado por factores psicológicos como son la ansiedad y la personalidad del individuo. [23:06] 3º.- No existe una unidad de dolor. En general se acepta que un dolor de grado 4 es superior a uno de grado 2, pero no tiene que ser precisamente el doble. [23:06] . [23:06] La valoración se hace con unas escalas que reflejan la respuesta del paciente al ser interrogado acerca de la intensidad del dolor que presenta. [23:06] . [23:06] Escala del dolor: [23:06] 0.- ningún dolor [23:07] 1.- dolor ligero [23:07] 2.- dolor moderado [23:07] 3.- dolor severo [23:07] 4.- dolor muy severo [23:07] . [23:07] La escala del alivio del dolor es similar a la anterior: [23:07] 0.- no alivio [23:08] 1.- alivio ligero [23:08] 2.- alivio moderado [23:08] 3.- alivio intenso [23:08] 4.- alivio completo. [23:08] La determinación del grado de alivio ofrece una ventaja respecto a la del grado del dolor de cara a valorar la eficacia de una terapéutica, [23:08] ya que la magnitud de la respuesta no depende del grado inicial de dolor [23:08] y los pacientes suelen expresarse mejor con esta escala. [23:08] Se emplean mucho las VAS (escalas visuales analógicas) [23:08] en las que hay una línea en cuyos extremos figuran: no dolor, y máximo dolor imaginable, con la cual se pueden obtener mas gradaciones del dolor que con las otras escalas. [23:09] . [23:09] 4TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR AGUDO [23:09] . [23:09] 12Vías de administración de medicamentos [23:09] . [23:09] 3 1.- Vía oral [23:09] En principio es la vía preferente por su acción analgésica mas duradera y facilidad de utilización pero requiere la colaboración del paciente [23:09] y tránsito gastrointestinal conservado. [23:10] Su inicio de acción es lento, debido a la absorción variable de los medicamentos, por ello en dolores agudos intensos que precisen actuación rápida y eficaz o en caso de vía intestinal no válida, como en el postoperatorio inmediato la vía de elección es la parenteral. [23:10] 3 2.- Vía parenteral [23:10] 3 2a.- Vía endovenosa. [23:10] Es la más rápida y eficaz, alcanzando la concentración plasmática deseada [23:10] rápidamente con bastante exactitud. [23:10] 3 2b.- Vía intramuscular [23:10] Ofrece una absorción rápida, pero variable siendo la concentración plasmática impredecible. [23:10] 3 2c.- Vía subcutánea [23:10] Permite una absorción lenta, relativamente regular, con una acción tras un periodo de latencia, mantenida, pero el nivel plasmático es también impredecible y dependiente del lugar de inyección, de su vascularización etc, por lo que no resulta útil en el control inmediato del dolor agudo. [23:11] 3 3.- Vía sublingual [23:11] Permite alcanzar con rapidez mayores concentraciones que la vía oral [23:11] minimizando el efecto del primer paso. [23:11] 3 4.- Vía rectal [23:11] Ofrece una rápida pero impredecible absorción, es útil cuando la vía oral no está practicable en presencia de vómitos, y ha sido la vía clásica de elección en niños. [23:11] 3 5.- Vía espinal [23:11] 3 5a.- Vía intradural [23:11] Inyección de medicamentos en espacio intradural, por catéter intradural. [23:12] Acción prácticamente instantánea y muy eficaz. [23:12] Efectos locorregionales a nivel de SNC y raíces medulares [23:12] 3 5b.- Vía extradural [23:12] Inyección de medicamentos en espacio extradural, por catéter extradural. [23:12] Acción rápida y eficaz. Es mucho mas frecuente que la vía intradural [23:12] y se puede utilizar de diversas formas, en bolus, con bombas de PCA, con reservorios, balones para liberación de medicamentos (DIB).... [23:12] La vía espinal requiere de personal especializado para su realización. [23:12] . [23:12] Tras el tratamiento del dolor agudo inicial debe intentarse en lo posible [23:13] el paso a la vía oral para tratamiento de mantenimiento. [23:13] . [23:13] 12Pautas de tratamiento [23:13] . [23:13] El dolor agudo considerado como leve resulta candidato a analgésicos menores (paracetamol) [23:13] En caso de dolor agudo moderado será útil la administración de un AINE, solo o asociándolo a un analgésico opioide menor. [23:13] En caso de dolor agudo intenso lo indicado es pasar a un opioide, referiblemente asociado a un analgésico menor en una analgesia balanceada, que potencia los efectos del opioide, permitiendo reducir la dosis de este, así como sus efectos secundarios. [23:13] En el caso de que así no se logre controlar el dolor se pasará a técnicas mas sofisticadas, como la analgesia controlada por el paciente (PCA), técnicas de bloqueo nervioso o técnicas espinales. [23:14] . [23:14] 4TIPOS DE ANALGESICOS [23:14] . [23:14] 12 ANALGESICOS MENORES NO OPIOIDES Y AINES [23:14] . [23:14] Es un grupo heterogéneo, que engloba diferentes medicaciones, con efectos diversos. [23:14] Están indicados en el tratamiento del dolor agudo, siempre que no se requiera el uso de opioides, debiendo adecuar el fármaco y la dosis a la intensidad y características del dolor. [23:14] Ventajas: [23:15] Ofrecen mayor margen de seguridad, requieren menor monitorización y vigilancia, dados sus escasos efectos cardiovasculares. Mejor tolerados, menor incidencia de náuseas y vómitos. [23:15] No provocan sedación, ni euforia, y pueden ser más eficaces que los opiáceos mayores en dolor musculoesquelético y de componente inflamatorio. [23:15] hola [23:15] Inconvenientes: [23:15] Poco útiles en dolor intenso. Poseen efecto analgésico techo, a partir del cual no aumenta la analgesia aunque se aumente la dosis. [23:15] No se potencian entre si. Poseen respuesta individual variable. [23:15] Reacciones alérgicas, intolerancia, alteraciones gastrointestinales, algunos son nefro o hepatotóxicos. [23:15] Todos deben emplearse con cautela en caso de insuficiencia hepática o renal. [23:15] . [23:15] 12Dosificaciones de fármacos no opioides. [23:16] . [23:16] 3Paracetamol: [23:16] Vía oral: 500-1000 mg / 4-6 horas. Dosis máxima 4 gr [23:16] Asociado a codeína: hay presentaciones con diferente proporción de codeína entre 14 y 30 mg y de paracetamol entre 300 a 500 mg. [23:16] Intravenoso: 2gr a pasar en 20 minutos disueltos en 100 ml de suero. [23:16] . [23:16] 3AAS y ASL [23:16] de que hablais? [23:16] de tratamiento de que¿ [23:16] Vía oral: AAS 500-1000 mg/ 6 horas dosis máxima 2 gr [23:17] ASL 900-1800 mg/ 4-6 horas dosis máxima 3600 mg. [23:17] Via ev: ASL: 900 mg/4-6 horas [23:17] La vía endovenosa de ASL que durante tiempo se utilizó frecuentemente, se ha abandonado prácticamente. [23:17] . [23:17] 3Metamizol [23:17] Via oral: 575 mg/ 6-8 horas. Dosis máxima 2 gr [23:17] Via intravenosa: 2 gr/8-12 horas [23:17] Via rectal: 1 gr/8-12 horas [23:18] Se ha discutido mucho sobre la dosificación máxima del metamizol, desde que se comunicó hace años sobre la posibilidad de producirse agranulocitosis. [23:18] ultimamente los del padem usaban opiaceos en disolucion [23:18] Estudios mas recientes han puesto en duda este riesgo, con lo cual la dosis máxima está en revisión. [23:18] Es uno de los fármacos mas utilizados para el control del dolor agudo. [23:18] . [23:18] 3AINES [23:18] Ibuprofeno: vía oral: 200-400 mg/4-6 horas. Dosis máxima 3,2 gr [23:18] Ketoprofeno: vía oral y vía im: 50-100 mg/ 8 horas. Dosis máxima 300 mg [23:18] Naproxeno: vía oral y vía im: 250-500 mg/ 8-12 horas. Dosis máxima 1500 mg [23:18] Diclofenaco: vía oral 50 mg/ 8 horas [23:19] vía im: 75 mg/ 12 horas [23:19] dosis máxima: 150 mg. [23:19] Ketorolaco: vía oral: 10 mg/ 4-6 horas dosis máxima 40 mg [23:19] vía parenteral: 30 mg/8 horas. Dosis máxima 90 mg [23:19] . [23:19] Estos son los de mayor uso clínico habitual, lo cual no quiere decir que no haya otros fármacos que pueden ser útiles. [23:19] Este resto de medicaciones normalmente las conocemos no por su uso en clínica, si no porque forman parte de las listas que nos mandan los alergólogos junto con los pacientes con polialergias a los analgésicos, [23:19] los cuales pueden plantearnos a veces problemas difíciles. [23:20] . [23:20] 12ANALGESICOS OPIOIDES [23:20] . [23:20] Cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos no opioides se debe pasar al uso de estos. [23:20] Se debe evitar en lo posible sus efectos indeseables, manteniéndose en la estrecha ventana terapéutica de estos. [23:20] Su mayor indicación está en el dolor agudo postoperatorio inmediato. [23:20] Se utilizan en postoperatorios de cirugía mayor (abdominal, torácica, cardiaca, traumatología y ortopedia... ). [23:20] También están indicados en grandes traumatismos, quemados, infarto agudo de miocardio... [23:20] El dolor primario por exceso de nocicepción y el visceral son muy sensibles a los opioides. [23:21] Son menos eficaces en dolores con componente inflamatorio. [23:21] Se debe evitar la analgesia a demanda, y evitarse frecuentes errores, [23:21] como infradosificaciones, intervalos de administración demasiado largos. [23:21] A menudo su administración es restringida, ya que es necesaria una monitorización y vigilancia, sobre todo si se administran en bolus. [23:21] El mayor peligro en administración en dolor agudo es la depresión respiratoria, que es parcialmente reversible con naloxona, [23:21] dependiendo del opioide utilizado. [23:21] . [23:21] 3 Ventajas. [23:22] . [23:22] Ofrecen gran eficacia en el control del dolor agudo, excepto como ya se ha dicho cuando predomina el componente inflamatorio. [23:22] Mínima posibilidad de dependencia, ya que los tratamientos no suelen exceder las 48-72 horas. [23:22] Permiten administración por múltiples vías, oral, sublingual, im, iv, espinal, con bombas de perfusión, PCA. [23:22] Tienen un importante componente ansiolítico. [23:22] El grado de sedación no solo no es inconveniente en postoperatorio inmediato, [23:22] si no que en ocasiones es deseable. [23:22] . [23:22] 3 Inconvenientes [23:23] . [23:23] Requieren mayor monitorización, dado que se pueden producir alteraciones cardiovasculares, sedación o euforia, depresión respiratoria, nauseas, vómitos y prurito. [23:23] Las náuseas y vómitos pueden plantar un problema, y en ocasiones obligan a añadir un antiemético a estos fármacos. [23:23] Es necesario ajustar muy bien la dosis en caso de pacientes con hepatopatías, nefropatías, hipovolémicos, ancianos.... [23:23] . [23:23] 12Opioides menores en dolor agudo [23:23] . [23:23] Están indicados en dolor agudo leve-moderado y en el postoperatorio, preferentemente asociados a analgésicos no opioides. [23:24] Los mas frecuentes son: codeína, dextropropoxifeno y tramadol. [23:24] La asociación paracetamol codeína se utiliza mucho, como ya se ha nombrado anteriormente [23:24] y su eficacia es mayor que la de los dos componentes por separado. [23:24] El dextropropoxifeno es un derivado de la metadona, que no se utiliza prácticamente, dado que su margen terapeútico es muy estrecho para su poder analgésico. [23:24] El tramadol se ha revelado como el opioide menor de mas versatilidad. [23:24] Su eficacia analgésica es mayor que los anteriores, [23:24] con pocos efectos indeseables: escasa incidencia de sedación, y rara depresión respiratoria, [23:24] aunque se encuentra una tasa de vómitos no desdeñable en administraciones intravenosas. [23:24] Está indicado en dolor postoperatorio moderado y en el intenso si se asocia a un analgésico no opioide. [23:25] Se suele asociar al ketorolaco o al metamizol, con buenos resultados. [23:25] . [23:25] 12Opioides mayores en dolor agudo [23:25] . [23:25] Se hallan indicados en el dolor agudo intenso o severo, siendo su máximo representante la morfina, principalmente en el dolor postoperatorio. [23:25] La morfina es el fármaco de elección para el control rápido y eficaz del dolor agudo. [23:25] Puede ser administrada por vía s.c. o i.m. pero su absorción es impredecible. [23:25] En el dolor intenso se debe administrar i.v., a dosis iniciales de 0,1 mg/kg [23:26] En dosis fraccionadas de 2 mg, hasta conseguir la analgesia adecuada. [23:26] Posteriormente se debe seguir con dosis de 0,1 mg /kg / 4h, ajustando la dosis a las necesidades del paciente. [23:26] En caso de analgesia inadecuada es preferible disminuir los intervalos a aumentar las dosis. [23:26] Una vez ajustada la dosis se puede pasar a perfusión a ritmo de 1/4 de la dosis inicial cada 4 horas. [23:26] . [23:26] Entre sus efectos secundarios destaca la sedación, las nauseas o vómitos, depresión respiratoria, estreñimiento, aumento de la presión en vías biliares, acción espasmogénica, retención urinaria y descenso de la tensión arterial. [23:26] . [23:26] La pentazocina se ha utilizado en el tratamiento del dolor agudo. [23:26] Su menor potencia y su alta incidencia de efectos psicomiméticos no ofrecen ninguna ventaja frente a la morfina. [23:27] . [23:27] La administración de metadona, de larga vida media puede ofrecer buena analgesia, pero presenta el problema de controlar el dolor con fármacos de muy larga semivida plasmática. [23:27] . [23:27] La buprenorfina es el otro fármaco eficaz en dolor postoperatorio, a dosis de 0,4 mg por vía i.m. o 0,2- 0,4 mg por vía sublingual. [23:27] Se puede administrar también por vía i.v. en perfusión continua. [23:27] No obstante, la depresión respiratoria producida por la buprenorfina [23:27] Es muy difícilmente reversible con naloxona. [23:27] Tiene también una alta incidencia de náuseas y vómitos. [23:27] . [23:28] El fentanilo ofrece una excelente analgesia, de rápida pero corta acción en dolor agudo intenso. [23:28] Su utilización es sobre todo en anestesia y en reanimación, para periodo intra y postoperatorio inmediato. [23:28] Su utilización es i.v., pero puede ser administrado también por vía espinal. [23:28] . [23:28] 4TECNICAS ANALGESICAS [23:28] . [23:28] 12PCA (Analgesia controlada por el paciente) [23:28] . [23:29] Esta técnica es altamente eficaz en comparación con las técnicas clásicas de administrar la analgesia. [23:29] Consiste en bombas de infusión programables que permiten individualizar la analgesia a cada paciente. [23:29] Es el propio paciente el que se administra la analgesia, determinando cuanto y cuando precisa del analgésico. [23:29] La cantidad de fármaco administrado es menor, y los niveles son mas estables y constantes. [23:29] Disminuye la ansiedad, ya que disminuye el intervalo entre la aparición del dolor, la demanda de analgesia y su administración, que en el caso de la administración tradicional puede ser elevado. [23:29] Hay dos modalidades de PCA. [23:29] En la primera de ellas el paciente se autoadministra bolus de medicación presionando un botón. [23:29] En la segunda hay una perfusión continua basal de analgésico, pudiéndose autoadministrarse el paciente bolus complementarios de medicación en el caso de aparición de dolor. [23:29] Tanto en una como en otra, la bomba es programada por el medico, para fijar las dosis de fármaco a administrar, el intervalo en el que se administran, y la dosis total de fármaco que se puede dar al paciente. [23:30] Deben controlarse las constantes hemodinámicas, la frecuencia respiratoria, la sedación, consumo de analgésicos sistémico, y el grado de analgesia alcanzado. [23:30] Se valorarán los efectos secundarios, como la aparición de náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria, sedación excesiva, alucinaciones o diaforesis. [23:30] La PCA puede establecerse por vía intravenosa o vía epidural. [23:30] Los fármacos mas utilizados son la morfina, fentanilo y tramadol. [23:30] En el caso de la vía epidural pueden asociarse a anestésicos locales. [23:30] . [23:30] 12Analgesia espinal [23:30] . [23:31] Es una técnica analgésica que proporciona los mejores resultados en el dolor agudo intenso. [23:31] En el caso de estar indicada debe llevarse a cabo por personal especializado en su realización. [23:31] Tanto por vía intra como extradural, la administración de opioides asociados a anestésicos locales a dosis analgésicas consigue controlar el dolor con mínimos efectos secundarios. [23:31] 3Vía intradural [23:31] En el caso de la vía intradural las dosis de morfina serían muy pequeñas (0,3-0,6 mg) durando la analgesia entre 12 y 24 horas. [23:31] Los efectos secundarios mas frecuentes son los vómitos y náuseas, en aproximadamente un 25%, el prurito, que aparece en casi todos ellos y la retención urinaria (15-40%) [23:31] La incidencia de náuseas es mayor en las mujeres, y la retención urinaria en hombres. El prurito aparece igual en ambos sexos, siendo típico el picor en la nariz. [23:31] 3Vía extradural [23:31] Se utiliza habitualmente bupivacaina 0,25% evitando el bloqueo motor. [23:32] Morfina o fentanilo, diluyendo hasta un volumen de 10 ml. [23:32] Puede utilizarse una combinación de bupivacaina con opioide. [23:32] Las dosis de morfina varían entre 2 y 6 mg, dependiendo del tipo de paciente. [23:32] Por vía epidural la presencia de efectos secundarios es menor, disminuyendo los vómitos y náuseas (20%), la retención urinaria (15%) y el prurito que se ve mas raramente. [23:32] Por vía espinal la morfina se distribuye hacia arriba, pudiendo ser administrada por un catéter colocado en situación lumbar. En el caso del fentanilo, la distribución es metamérica, con lo que la situación así debe ser también. [23:32] . [23:32] 12Bloqueos regionales [23:32] . [23:33] La posible aplicación de técnicas regionales depende de la localización de la lesión. [23:33] Se colocarán catéteres en el sitio indicado, administrándose bupivacaina al 0,25%- 0,375% en bolus o en perfusión continua. [23:33] Pueden hacerse bloqueo de plexos, intercostal, paravertebral, interpleural. [23:33] . [23:33] Dentro del dolor agudo, me gustaría hacer hincapié en el dolor de origen isquémico, ya que son dolores muy intensos, [23:33] tanto si es una isquemia periférica en caso de arteriopatías de miembros inferiores, como en el caso de la isquemia miocárdica. [23:33] En el caso de la isquemia de miembros inferiores debe controlarse con vasodilatadores, o con técnicas de bloqueo simpático, como una perfusión continua de anestésicos locales a dosis analgésicas. [23:33] Esto permite la vasodilatación del miembro afectado, eliminando el bloqueo motor. [23:33] En el caso de la cardiopatía isquémica, la presencia de dolor demuestra la persistencia de la lesión, ya que la administración de un vasodilatador sublingual o intravenoso suele hacer que desaparezca el dolor. [23:34] El dolor que no se controla con nitroglicerina, precisa de la administración de morfina, a dosis habituales. [23:34] La morfina ejerce efectos beneficiosos disminuyendo la demanda de oxigeno, y la frecuencia cardiaca, junto a una acción vasodilatadora. [23:34] Junto a la terapia analgésica se requiere un control de la ansiedad con fármacos ansiolíticos coadyuvantes, como son las benzodiazepinas. [23:34] . [23:34] Después de oír este tema se suelen presentar los siguientes efectos secundarios: Bostezos (100% de los casos), cefaleas (25-40% de los casos), somnolencia (50- 75% de los casos). La incidencia de retención urinaria es pequeña, dado que todo el mundo se levanta varias veces de la silla para hacer el oportuno download. [23:34] . [23:34] Gracias por la atención prestada. > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4 IM-PRE-SIO-NAN-TE!!! [23:35] gracias pilar > 12 caramba .... una buena leccion!!! [23:35] Olé katrin [23:35] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [23:35] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [23:35] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [23:35] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [23:35] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas > es para tomar apuntes, imprimirlos y estudiarselos [23:35] leccion magistral [23:36] gracias a todos [23:36] como se hace so pilar? [23:36] sois muy amables [23:36] Yo ya he tomado los apuntes grabando la charla > y el colofon.... jajajajjaja > [23:34] Después de oír este tema se suelen presentar los siguientes efectos secundarios: Bostezos (100% de los casos), cefaleas (25-40% de los casos), somnolencia (50- 75% de los casos). La incidencia de retención urinaria es pequeña, dado que todo el mundo se levanta varias veces de la silla para hacer el oportuno download. [23:36] entré una vez empezada la charla, pero ha sido realmente interesante > jjaja no, ni un solo bostezo.... > somnolencia nada [23:36] Muy resumido y al mismo tiempo muy completo [23:36] (`AMA) Genial, Katrin, muy interesante, muchas gracias :)))) [23:36] gracias ama [23:37] como se graba la charla? > eso del download nunca lo había aplicado a la secrecion urinaria, mira tu!! [23:37] pues tambien lo es, no? > caray.... encima de semejante tema.. esa gota de humor ha sido... ejem... la gota que desborda el vaso!! [23:37] pilar, dispones del texto completo? > si.. es verdad: ahora en vez de decir.. tengo que llamar. se pude decir... "voy a hacer un download" > si aspitides, y saledrá en la web de inmediato > 4 comentarios, ruegos y preguntas? [23:38] dale la direccion a bibi2 > 3La web del canal, está en la direccion http://bio.hgy.es/biomed [23:39] por favor es medico lo traje pero llego tarde [23:39] 12Mayrit tiene una pregunta qué hacer [23:39] <[MADMAX[> me dice tiger3 que hable con vosotrar > encantadas madmax.... cuando quieras, > primero camos a terminar el coloquio de esta charla [23:41] Pregunta: ¿por qué el Tramadol (osea, Adolonta) tiene mala prensa? [23:44] muchas gracias katrim, ha sido muy interesante... [23:46] dios mio [23:46] lo siento, me ha venido todo el pantallazo ahora > me gustaria saber katrin.... ¿que se hace con el dolor maximo que se presenta en neoplasias pancreática, antes de llegar al cocktail lítico... y que eficacia tiene [23:47] mayrit... la verdad que no creo que el tramadol tenga mala prensa [23:47] es un maravilloso analgesico... que tiene como contrapunto unos efectos secundarios indeseables en segun que casos [23:47] depende de lo que se pretenda conseguir con él [23:47] gracias katrin por tu respuesta [23:48] estará indicado darlo o no [23:48] katrin: por lo de mala prensa me refería efectivamente a sus efectos secundarios... hay quien es partidario de recetarlo y quien no. [23:48] depende, mayrit [23:48] es un opiaceo... menor, pero opiaceo [23:48] <[MADMAX[> ok, mayrit [23:49] 6* tenxi se despide y agradece a katrin su charla [23:49] y como tal no se debe dar por ejemplo a personas que necesiten concentración [23:50] pilar, sobre el dolor neoplasico [23:50] Gracias katrin. [23:50] se sale del tema de hoy, ya que entraria dentro del dolor crónico maligno... que es otro tema apasionante, tambien [23:50] pero la forma de tratar [23:50] es con opiaceos [23:50] evidentemente [23:51] morfina extradural [23:51] por cateter implantado con reservorio [23:51] seria la manera mas confortable para el paciente, creo yo [23:51] aunque varia mucho de unos pacientes a otros, claro > ¿y es eficaz siempre? [23:52] hay algunos que con la morfina oral aguantan bien [23:52] la morfina extradural? [23:52] si, es eficaz [23:52] se necesitan dosis crecientes [23:52] pero no tiene techo > aja.... entiendo. Gracias!!! [23:52] como otros analgesicos si lo tienen > 4 mas comentarios o preguntas? [23:55] $server $part [23:55] hola? > ejem..... ¿porque hay esa variabilidad entre unos y otros analgesicos para las diferentes personas? [23:55] pues mira, pilar [23:56] en realidad el dolor es mas una vivencia [23:56] como ya he dicho [23:56] y está modulado por multiples factores [23:56] muchas veces solo con quitar el componente de ansiedad [23:56] mejora el dolor [23:57] hay que tratar el dolor como un todo [23:57] ya que si solo se centra en la parte nociceptiva [23:57] se va al fracaso de cabeza > si, es verdad!! > 4 mas preguntas/comentarios/observaciones? > 12 pues si el lag no permite mas cuestiones y todos estan de acuerdo, reiteramos nuestro agradecimiento a katrin > 12 y damos por cerrda la charla-coloquio, recordándoles que podrán verla en la web dentro de poco tiempo > 3La web del canal, está en la direccion http://bio.hgy.es/biomed [0:01] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:01] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:01] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:01] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas [0:01] 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [0:01] gracias de nuevo a todos [0:01] por haber aguantado a pie firme > con menos downloads de lo debido jejjejejeje [0:02] katrin... no es aguantar... es disfrutar [0:02] hummm, eso habría que verlo [0:02] a mí me ha encantado tu charla, katrin. [0:03] gracias mayrit > bueno.. lo mejor.. los efectos secundarios de la charla eh?? > los pasamos de nuevo katrin? > venga... ese parrafito [0:03] como decide el medico cuando ha de dar opiaceos? [0:04] a ti katrin, por dedicarnos tu tiempo. [0:04] piki [0:04] eso saldria de este tema de dolor agudo [0:04] hay unos protocolos para tratamiento del dolor [0:05] que van en escalera [0:05] desde los analgesicos menores [0:05] a la morfina intradural [0:05] que serian practicamente los dos extremos del arco terapeutico [0:05] se va subiendo peldaño a peldaño, piki > katrin.. perdona.. ya que es tan tentador .... ¿que es mas doloroso un parto normal en una primipara. o un colico renal? [0:06] tambien la experiencia te indica [0:07] el tipo de analgesico mas eficaz para cada tipo de dolor [0:07] vaya pilar.... [0:07] no existe un termometro del dolor [0:07] y claro [0:07] son dolores distintos [0:08] pero mi opinion personal [0:08] es que es mas el dolor de un colico renal [0:08] pero claro [0:08] para cada persona es distinto [0:08] puestos a preguntar por el dolor... ¡qué es más doloroso, una neuralgia del trigémino o una ciática? [0:09] como bien dice katrin... no hay termómetro del dolor [0:09] pues es practicamente la misma pregunta de pilar [0:09] no se pueden comparar [0:09] los dos son dolores muy limitantes [0:09] cuando son fuertes, claro > bueno.. en la escala de la OMS.. cual es el dolor de intensidad 10/10? [0:11] realmente no existiria ese tipo de dolor [0:11] para cada persona puede que si [0:12] pero como he dicho entre los dolores mas intensos [0:12] están los de isquemia * Pilar resaluda a Don lag! Nota: El final se produce bruscamente por nestplit y caida de la ponente