______________________________________________________________________ 980206.txt Viernes 6 de Febrero de 1998, a las 22.30 horas (Hora europea o GMT+1) CURSO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR: X.- Dolor en la Asistencia Primaria. Imparte: Dr. D. Domenec Benaiges Monreal Especialista en Medicina Interna y M. Familiar y Comunitaria. Tarragona. España ______________________________________________________________________ > 4 ATENCION !! > damos comienzo, con británica puntualidad a una charla mas del > 4 Curso de Tratamiento del Dolor > 4 que ya lleva muchas sesiones previas > 4 cuyos contenidos estan en la web, en la seccion de logs > 4 por cierto, tan magníficamente remodelada > 4 que ahora no tendremos excusa para no leernosla > 4 bien.. el tema de hoy es el que mas nos afecta a todos > 4 se trata de "Dolor en Asistencia Primaria" > 4 y su ponente, el Dr. D. Domenec Benaiges Monreal > 4 el especialista mas cualificado de todo Internet para darlo [22:47] :-) > 4 no solo por su larga trayectoria profesional > 4 sino tambien por su doble especialización > 4 en medicina interna y en medicina familiar y comunitaria > 4 habiendo elegido esta ultima tras desarrollar largamente la primera > 4 haber ejercido largo tiempo de gestor sanitario > 4 y además ser de los pioneros en la re-calificacio de medicos generalistas > 4 es posible incluso que los que sintonizaran en su día television española > 4 lo hayan visto [22:49] bueno, buenoooo.... > 4 además, su web nos puede ayudar a todos, no solo por lo que muestra > 4 sino por el ejemplo que demuestra de ser un profesional que permanece inquieto [22:50] es la primera vez que me presentas sin ningún error ;-) > 4 ante el avance teconolgico y culural > 4 como además, no pienso adularle, ni elogiarle, > me callará que sabe tropecientos idiomas, y muchas cosas mas > 4 solo diré que.... además de todo eso es algo as´como el nº 17 de los ususarios de #biomedicina [22:51] ...y sin más preámbulos... > 4 es decir, tambien en este IRC Científico e pionero [22:51] jeje > 4 asi que.. nada de elogios: Tiger, cuando quieras!! [22:52] pos paso a atacar el teclado... [22:52] EL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD [22:52] ***************************************** [22:52] Esta no va a ser una exposición con muchos [22:53] datos, tablas, organigramas, esquemas ni siquiera protocolos. [22:53] Evitaré también el uso de tecnicismos, así como repeticiones [22:53] y otras consideraciones que nos puedan distraer del propósito [22:53] inicial de esta charla. [22:54] En sesiones anteriores, se han puesto de manifiesto [22:54] las bases anatómicas, fisiológicas y biológicas del dolor, [22:54] así como su modulación por aspectos psicosociales, [22:54] y el abordaje terapeútico del mismo. [22:55] La ATENCION PRIMARIA es el eje y núcleo central [22:55] de cualquier sistema sanitario. [22:55] Es el primer eslabón y el primer contacto del usuario [22:56] con el Sistema Estatal de Salud. [22:56] Hablar de "DOLOR EN ATENCION PRIMARIA" es un [22:56] tema arduo y complejo. En definitiva, es hablar del DOLOR [22:56] del individuo inmerso en su propio medio natural, [22:56] personal, sociofamiliar y comunitario. [22:57] FINALIDAD DEL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR [22:57] EN ATENCION PRIMARIA. [22:58] ............ [22:58] Para evaluar los efectos de determinada terapia, debemos poseer [22:58] ciertos indicadores o medidores. [22:58] En el caso del dolor en Atención [22:59] Primaria, nos sirven: [22:59] - Juicios y opiniones del paciente, familia y/o cuidadores. [22:59] - Observación, y examen del paciente (horas de sueño, [22:59] actividad, estado emocional, parámetros o signos clínicos). [22:59] - Escala analógica visual del dolor. [23:00] Las *bases del tratamiento* del dolor de nuestros pacientes [23:00] se basan en cinco puntos: [23:00] A.- ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO: en estrecha colaboración [23:00] con el resto del equipo y con otros profesionales. [23:00] B.- ATENCION INTEGRAL, que supone -en definitiva- una concepción [23:01] única e INDIVIDUALIZADA para cada cliente. [23:01] C.- La FAMILIA es el núcleo fundamental de soporte al paciente, [23:01] y por tanto nuestros esfuerzos se encaminarán a tratar al enfermo [23:01] y su familia. [23:01] D.- En un clima de respeto, bienestar y COMUNICACION [23:02] E.- Y una concepción terapeútica ACTIVA y rehabilitadora. [23:02] Lo cual, es exactamente lo contrario de minimizar el dolor [23:02] o considerarlo como una situación irresoluble, evitando [23:02] el recurso fácil a la tristemente famosa frase del [23:03] "no hay nada que hacer". [23:03] [23:03] TIPOS DE DOLOR. [23:03] *************** [23:03] No se puede evitar recurir a la división [23:04] del dolor en AGUDO y CRONICO. [23:04] Y de igual forma, distinguimos dolor NOCICEPTIVO (lesión tisular), [23:04] dolor NEUROPATICO (lesión de sistemas nerviosos central o periférico), [23:04] y dolor IDIOPATICO (sin causa conocida aparente). [23:04] En anteriores charlas se puso de manifiesto la [23:05] valoración de hechos biológicos, [23:05] y su repercusión socio-laboral en términos de costes [23:05] socioeconómicos. Y también el manejo de técnicas y fármacos [23:05] antiálgicos. [23:05] Tanto en el dolor agudo como en el crónico, [23:05] su resolución irá ligada [23:06] a la identificación y tratamiento de la CAUSA. [23:06] "evaluar antes de tratar", no lo veo tan acertado [23:06] como *evaluar para poder tratar*. [23:06] EL DOLOR CRONICO. [23:06] **************** [23:07] Históricamente es inevitable que al hablar de dolor crónico [23:07] se piense en CANCER. En cierta medida, [23:07] la mayoría de cuidados paliativos, sintomáticos y farmacológicos [23:07] contra el dolor se han desarrollado gracias a ello. [23:07] Aproximadamente un 80 o 90 % de pacientes con cáncer presentan dolor [23:07] en el estadio terminal de su enfermedad (Bonica, 1989). [23:08] Y según la Organización Mundial de la Salud, [23:08] el tratamiento del dolor en el cáncer [23:08] *"es un aspecto tan importante como descuidado"* (1990). [23:08] Quisiéramos creer que hoy día ya no es así. [23:08] Pero en la práctica, no solo existe cáncer como [23:08] causa de dolor crónico y terminal: [23:09] - Causas respiratorias [23:09] - Cardiovasculares [23:09] - Geriátricas terminales [23:09] - SIDA [23:09] - Hepatopatías [23:09] - Otras [23:10] en las que los objetivos y principios terapeúticos son comunes [23:10] a los usados en el cáncer terminal, o sea, [23:10] * Minimizar el dolor (sufrimiento) y ... [23:10] * Aumentar la calidad de vida de los pacientes. [23:10] PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO. [23:11] ************************************** [23:11] Aunque muchos de los apectos nos sirven para el [23:11] dolor agudo, la mayoría de estos principios están [23:11] referidos al dolor crónico. [23:11] Haremos referencia especial a : [23:11] 1.- EVALUACION. Antes dijimos "evaluar para poder tratar". [23:12] Difícilmente podremos tratar una situación o patología sin [23:12] haberla analizado. Parece obvio. [23:12] 2.- EXPOSICION AL PACIENTE. Esta es una parte importante [23:12] y omitida a menudo, porque una fuente importante de ANSIEDAD [23:12] del paciente va ligada a la [23:12] IGNORANCIA de la causa de sus síntomas. [23:12] 3.- ESTRATEGIA terapéutica MIXTA: [23:12] GENERAL (como manifestación de una enfermedad) y [23:12] ESPECIFICA (del dolor como síntoma o en sí mismo). [23:12] 4.- Fijarse OBJETIVOS y PLAZOS, [23:13] contemplando nuevas situaciones que pudieran aparecer. [23:13] 5.- MONITORIZACION de los síntomas, que nos permitirá apreciar cambios. [23:13] 6.- OPTIMIZAR el grado de control, como estrategia fundamental. [23:13] [23:13] PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.- [23:13] ------------------------------------------------- ---- [23:14] 1.- *Eficacia* terapeútica contrastada. Usaremos los [23:14] fármacos conocidos, [23:14] con objetivos concretos y razonables. [23:14] 2.- *Individualización* de las dosis. No cada paciente requiere la [23:14] misma dosis, ni el mismo fármaco. [23:14] 3.- *Via oral* de elección en el enfermo terminal, [23:14] con tabletas NO demasiado [23:15] grandes o con mal sabor, y que [23:15] puedan ingerirse incluso con las comidas. En estadíos avanzados [23:15] una vía a considerar es la parenteral intermitente [23:15] mediante una "palomilla" de implantación subcutánea. [23:15] De esta forma, se llega prácticamente en el [23:15] 90 % de los casos de esta forma hasta el último día. [23:15] La vía endovenosa, en Atención Primaria deberá considerarse [23:15] como "técnicamente compleja" por el cambio de actitudes y [23:16] conductas que genera. [23:16] La vía intramuscular también la evitamos en lo posible [23:16] por el dolor y molestias que ocasiona. Otra alternativa [23:16] es la sublingual, y también la percutánea o la rectal. [23:16] 4.- ADMINISTRACION REGULAR ante síntomas persistentes, [23:16] frente a la inconcreta "administración a demanda". [23:16] 5.- SIMPLICIDAD en el número y esquema de administración de fármacos. [23:17] "Menos de 5" es un tópico conocido, pero de recordatorio de esa situación. [23:17] 6.- Prevención de efectos ADVERSOS. Así pues, casi debería ser constante [23:17] la precripción de un laxante cuando se prescribe morfina. [23:17] 7.- REVISION frecuente del número de los fármacos y de los objetivos. [23:17] GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. [23:17] ******************************************** [23:18] Una clasificación clásica en el tratamiento escalonado y [23:18] progresivo, va desde los [23:18] A.- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: [23:18] 1.- Aspirina o paracetamol ("Colocatil" según autores) [23:18] 2.- Metamizol (Nolotil) [23:18] 3.- Ibuprofeno (Neobruen, Algiasdin, Espidifen) [23:18] 4.- Otros AINEs (diclofenaco, piroxicam, indometacina) [23:18] 5.- Tramadol (Adolonta) o ketorolocaco (Tonum, Toradol...) [23:19] B.- ANALGÉSICOS OPIOIDES. [23:19] 1.- Codeína, generalmente en asociación con los anteriores. [23:19] 2.- Morfina. Bien en grageas de liberación prolongada [23:19] (más cómoda), o en la clásica Solución Brompton o Solución [23:19] Acuosa de Morfina (más eficaz). [23:19] 3.- Meperidina o morfina parenterales. [23:19] C.- COADYUVANTES. [23:19] 1.- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina fundamentalmente), [23:20] según algunos con actividad analgésica de per se, y relacionada con la [23:20] intensificación de la actividad de la serotonina) [23:20] 2.- Fenitoína y carbamacepina (anticonvulsivantes), en el [23:20] dolor neuropático. [23:20] 3.- Haloperidol, levomepromacina, fenoticinas, [23:20] que potencian el efecto analgésico [23:20] y son útiles en casos de delirio y agitación. Y en otros, [23:20] su acción antiemética es útil cuando se administran opiáceos. [23:20] 4.- Esteroides, fundamentalmente dexametasona, en pacientes [23:20] con caquexia cancerosa, dolor óseo metastásico e infiltración [23:20] tumoral de los plexos braquial y sacrolumbar. [23:20] -------------- [23:21] *En PEDIATRIA* es muy similar. AAS o paracetamol o ibuprofeno. [23:21] A partir de 40 Kg. se permiten otros AINEs. Y opiáceos en el [23:21] dolor tumoral. [23:21] --------------- [23:21] Simplificando, un esquema clásico en [23:21] dolor crónico terminal sería: [23:21] 1º.- Paracetamol, ibuprofeno o AAS. [23:21] 2º.- Paracetamol + Codeina o metamizol. [23:21] 3º.- Tramadol o asociación al 2º de un AINE o un coadyuvante [23:22] 4º.- Opiáceo (sol acuosa de morfina) [23:22] 5º.- Opiáceo + AINE (o + coadyuvante) (o + esteroides). [23:22] En RESUMEN, al tratar el dolor intentamos aliviar [23:22] el sufrimiento de la persona, con sus características personales, [23:22] en su entorno y hábitat naturales. [23:22] Y aunque intentaremos corregir la causa, [23:22] no olvidaremos el efecto (¡EL DOLOR!), y su tratamiento [23:22] de la forma más precisa y correcta posible. [23:22] En Atención Primaria, eso implica necesariamente [23:22] el abordaje multidisciplinario, [23:22] la consideración de factores familiares y de otros no [23:23] menos importantes y que no hace falta repetir. [23:23] [23:23] GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. [23:23] ******************************************** [23:23] Una clasificación clásica en el tratamiento escalonado y [23:23] progresivo, va desde los [23:23] A.- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: [23:23] perdon... [23:24] 1.- Aspirina o paracetamol ("Colocatil" según autores) [23:24] 2.- Metamizol (Nolotil) [23:24] 3.- Ibuprofeno (Neobruen, Algiasdin, Espidifen) [23:24] 4.- Otros AINEs (diclofenaco, piroxicam, indometacina) [23:24] 5.- Tramadol (Adolonta) o ketorolocaco (Tonum, Toradol...) [23:24] B.- ANALGÉSICOS OPIOIDES. [23:24] 1.- Codeína, generalmente en asociación con los anteriores. [23:24] 2.- Morfina. Bien en grageas de liberación prolongada [23:24] (más cómoda), o en la clásica Solución Brompton o Solución [23:24] Acuosa de Morfina (más eficaz). [23:24] 3.- Meperidina o morfina parenterales. [23:25] C.- COADYUVANTES. [23:25] 1.- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina fundamentalmente), [23:25] según algunos con actividad analgésica de per se, y relacionada con la [23:25] intensificación de la actividad de la serotonina) [23:25] 2.- Fenitoína y carbamacepina (anticonvulsivantes ), en el [23:25] dolor neuropático. [23:25] Para acabar, a modo de resumen me gustaría recordar [23:25] 3 aspectos acerca del dolor: [23:26] 1º.- DOLOR NOCICEPTIVO (el que nos permite percibirlo) y DOLOR AFECTIVO [23:26] (la peculiar y personal forma de sentirlo). [23:26] 2º.- El DOLOR equivale a *SUFRIMIENTO*. [23:26] El dolor es sufrimiento. En la época actual, con el [23:26] avance tecnológico, la cirugia, [23:26] asepsia, antibioterapia y conquista de las *CAUSAS* del dolor, [23:26] el DOLOR como tal parece haber pasado a un segundo plano. [23:26] Paralelamente, el sanitario ha ido descuidando y minimizando [23:26] el tratamiento del dolor, a pesar de la proliferación de Unidades [23:26] Específicas en los últimos 30 años. [23:27] Por eso quiero remarcar que -para mí-, gran parte [23:27] del acto médico consiste en una demanda histórica : [23:27] "doctor, tengo este dolor, quítemelo". [23:27] Porque *DOLOR = SUFRIMIENTO*. [23:27] 3º.- Modulación BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR. [23:27] El dolor, en su vertiente afectiva ( o cómo se percibe), [23:27] también va ligado a factores no tan solo psicobiológicos, sino también [23:27] sociales y culturales. [23:27] En algunas culturas y sociedades orientales, [23:27] el dolor aparece como elemento presente en la vida, [23:28] y aceptado con más naturalidad como integrante de nuestras [23:28] vivencias. [23:28] En nuestra moderna sociedad ocidental, el dolor [23:28] no parece tener cabida en nuestros esquemas. Me sirve a [23:28] modo de ejemplo cierto spot televisivo que refleja su [23:28] no aceptación como integrante de [23:28] nuestra realidad cotidiana ..."no deje que [23:28] un dolor de cabeza le detenga").... :-) [23:28] FIN. [23:29] :-) [23:29] Yatá > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > caray,..... me ha impresionado un monton > de verdad > me he contenido para no aplaudir a medias [23:29] vaya, no me digas > eso de .... > [23:01] D.- En un clima de respeto, bienestar y COMUNICACION > [23:02] E.- Y una concepción terapeútica ACTIVA y rehabilitadora. > Lo cual, es exactamente lo contrario de minimizar el dolor [23:30] <[Marquee]> tx Tiger3 :))) > pues deberían oirlo todos los medicos generalista y especilaistas [23:30] ah, si, se nota que hice "gestion", verdad? [23:30] Gracias [23:30] <`AMA> Pero es tarde, asi que me despido y me voy a la camita [23:31] <`AMA> Buenas noches [23:31] y yo tengo que visitar a una hija con decimitas de fiebre :-) > caray... bueno... apenas dejan tiempo pararuegos y preguntas!! [23:32] si, si lo hay [23:33] <[Marquee]> decimitas y nada mas verdad ?? nada grave ?? > y mino... seguro!! > mimo [23:33] nada grave, pero la familia son los peores enfermos > osea, que no quieren que papa este en el ordenador vamos!! > una pregunta Tiger.. por que crees tu que, cada vez mas..... [23:33] no, no es eso. > los médicos huyen del dolor? [23:34] Lógico. [23:34] ... [23:34] ante un paciente con dolor (sufrimiento)... > Lógico?? [23:34] hay tendencia a trasladar este sufrimiento-->angu stia al médico... [23:35] que en cierto modo es vulnerable... [23:35] pero que le bloquea en su actuación profesional... [23:35] y por eso usamos la "coraza", como dicen algunos. [23:35] Fin [23:37] Es cuestion de actitudes y de tradición y formación médica y profsional. > bueno.. es una coraza que perjudica mucho al enfermo y a la familia > y hablo .. como familar [23:37] En Cataluña se crearon en 1990 los PADES ... [23:37] hola a todos [23:37] unos equipos de tratamiento domiciliario del dolor y del paciente terinal ... [23:38] terminal... [23:38] y como soporte a la medicina de atención primaria. [23:38] ademas funcionan muy bien [23:38] Porque en definitiva tambien se cambia la actitud... [23:39] con la formación específica en este campo. [23:39] Y si... [23:39] funcionan muy bien... [23:39] unos 44 equipos según mis últimas referencias [23:39] Fin > para toda cataluna 44 equipos?? > esta muy bien.. [23:40] Hola [23:40] bueno, de hecho son pocos, y fundamentalmente urbanos [23:41] a nivel rural o semirural las cosas funcionan de otra forma, es diferente > "mejor" ¿verdad? [23:41] no creeis que estos dias esto funciona muy lento > crees que ... se está perdiendo las mejores esencias de la medician Tiger? [23:42] Pues yo creo que no. [23:42] yo he tenido algun paciente con pades y fueron muy bien [23:42] Estamos volviendo o llegando a un nivel técnico.. [23:42] pero también humano [23:42] claro que se quedan ssin paciente enseguida [23:42] de alto nivel. > humano de alto nivel.... ?? [23:43] Bueno, si, el Pades atiende precisamente al paciente terminal, claro. [23:43] Pues yo creo que si,... [23:44] que el médico y su formación en medicina de familia o general... [23:45] conllevan una importante atención a problemas y factores personales, no solo médicos [23:45] Perdonad una pregunta, ¿Que es el Pades? [23:45] Exactamente...jaja, espera que no lo sé... [23:46] Prog de Atención Domiciliaria del ... [23:46] espera... > del.. estado .... sanitario? [23:47] Programas de Atencion Domicialiaria y Equipos de Soporte [23:47] eso! > ahhhhhhhhhhhhh vale vale > pero bueno.... yo he visto mucha tecnica... y mucho insufrimiento al dolor > por parte de los medicos > en seguida llaman al esperto... y salen corriendo [23:48] sip [23:48] no lo niego [23:49] y tampoco quiero decir que eso no vaya y deba cambiar [23:50] hasta hace muy poco no se recetaba un opiáceo por nada del mundo... [23:50] y ahora las soluciones acuosas de morfina están al orden del día... [23:50] se está periendo el miedo a los opiáceos > si... bueno, pero eso, como tu decías... no quita la angustia de la familia > y a veces ni la del enfermo [23:51] .. pues a nivel personal, confieso que por lo menos... [23:51] la mía sí que la quita...:-) [23:51] hola [23:52] y si tratas un paciente confiado en tus posibilidades acorde con los objetivos y plazos que te has trazado, [23:52] eso da confianza, a tí mismo, pero que se transmite.. [23:52] por supuesto a la familia y al paciente... [23:53] pq a mí la constante, y lo que me piden la familia (y el paciente de forma velada) es minimizar el sufrimiento, eso lo tengo claro. [23:54] hola a todos [23:54] No sé si me explico... > ¿lag?? [23:56] no, 2 segundos [23:56] lag es poco [23:57] bueno, algo más, el Marquee no me llega...46 segundos > 4 algun ruego o pregunta mas? > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas