10,40 - 11,30 horas. TITULO: Importancia del seguimiento del cáncer de mama IMPORTANCIA DEL SEGUIMIENTO EN EL CANCER DE MAMA MIGUEL PRATS ESTEVE Profesor Titular de Cirugía Director del Master de Senología Facultad de Medicina Universidad de Barcelona El seguimiento de la paciente tratada por cáncer de mama ha sido durante muchos años una rutina obligada a la que se han ido añadiendo medios técnicos y adaptando las pautas. Como ha sucedido con otros paradigmas de la oncología mamaria, en época reciente ha sido discutida esta estrategia y sobre la base de diversos estudios coste-beneficio, hay quien en este momento no sólo la desaconseja, sino que la critica y la desprestigia. Sin embargo y especialmente en los ensayos clínicos, se preconiza un seguimiento muy intenso y pautado que hay quien defiende que debería ser la norma para todas las pacientes, si bien otros médicos piensan que la pauta correcta en clínica asistencial es un seguimiento intermedio, especialmente intentando reducir costos. En la práctica, el médico se enfrenta pues ante el dilema de no hacer seguimiento / hacer un seguimiento moderado / o seguir aplicando los métodos potencialmente más efectivos, con unas pautas rígidas. El seguimiento clásico lo podemos definir como una serie de exploraciones practicadas de forma pautada a toda paciente tratada por cáncer de mama, con la finalidad de descubrir de forma precoz recidivas y metástasis en las localizaciones más frecuentes. Si se piensa que al menos el 50% de estas mujeres están curadas, que cada vez se incluyen en las pautas exploraciones más costosas y más frecuentes, aunque ninguna de ellas sea totalmente sensible y específica, y que el 70% de las metástasis se descubren por aparición de sintomatología que detecta la propia paciente, no hace falta recurrir a detallados estudios para valorar que de forma global la relación costo-beneficio es negativa. Si ademas añadimos la opinión expresada en algunos trabajos de que el tratamiento de la enfermedad metastásica en fases más precoces no muestra beneficios estadísticamente comprobables , llegaríamos a la conclusión de que al no ser beneficioso y ser costoso, no sólo es innecesario, sino que incluso debería ser proscrito. De todas formas ésta es una visión simplista, pues no se tienen en cuenta otros parámetros: Seguimiento debe ser un concepto mucho más amplio que la detección de un fracaso del tratamiento oncológico, que debe incluir aspectos psicológicos, de rehabilitación , de calidad de vida, de relación con otras enfermedades, etc. - Que el riesgo de cada paciente es diferente y por lo tanto no debería haber pautas uniformes. - Que además, estas pautas deben ser variables en el tiempo de acuerdo con la variabilidad de presentación de los diferentes eventos negativos. - Que es evidente que en algunas localizaciones metastásicas va a ser muy útil para la calidad de vida su descubrimiento antes de las manifestaciones clínicas. - Que con las quimioterapias intensivas en algunas circunstancias existen publicaciones que inducen a pensar que en este momento la curación de la paciente metastásica es posible y lógicamente esto será más válido cuanto menor sea la evolución del proceso. - Que en la paciente tratada por cáncer, en el ámbito en que vivimos, toda su salud física y mental gira en torno a este hecho que va a pasar a ser el centro de su atención y sin embargo, puede tener otras afecciones no relacionadas . - Que el control de las pacientes no pautado haciendo que acudan sólo ante manifestaciones clínicas, no se ha demostrado que disminuya los costos, sino que al menos teóricamente puede aumentar el número de consultas y exploraciones inútiles. - Que las pacientes que entran en ensayos clínicos se someten a unas pautas de control muy estrictas y sera muy difícil comprender a las demás por qué no lo hacen, o a estas mismas pacientes convencerlas de la bondad de dejar de controlarse en un momento dado. - Que cada vez es más evidente el carácter crónico de la enfermedad neoplásica y la existencia de largos intérvalos libres de enfermedad. Por todas estas razones, yo me muestro partidario del seguimiento de la paciente tratada por cáncer de mama, si bien para defender esta postura deben aclararse los siguientes aspectos: de enfermedad. Por todas estas razones, yo me muestro partidario del seguimiento de la paciente tratada por cáncer de mama, si bien para defender esta postura deben aclararse los siguientes aspectos: Definición de seguimiento. ¿Para qué debe servir?. ¿Por qué hay que realizarlo?. ¿Cómo debe efectuarse?. ¿Cuándo deben realizarse las pruebas?. ¿Quién debe ser el responsable de este concepto amplio de seguimiento?. Ello ya nos permite adelantar que vamos a defender un seguimiento global, no sólo de la enfermedad, sino de la enferma, que no puede existir una pauta generalizada, sino adaptada a los criterios de la posible evolución de cada caso concreto y que esta táctica a la vez individualizada pero con necesidad de conocimientos y medios multidisciplinarios, deberá ser realizada bajo la dirección de un medico responsable y coordinador con una base de conocimientos amplia y en un medio capaz de proporcionar las diferentes disciplinas necesarias. Esto es, se requiere un Senólogo y una Unidad de Patología Mamaria. Definición Seguimiento viene de seguir, que es no sólo "ir en busca de una persona o cosa", en este caso un hecho indicativo de que la enfermedad no está controlada (recidiva o metástasis) sino que también significa "proseguir o continuar" y esto presupone comprender globalmente a la enferma tratada por cáncer de mama y asumir que tiene unas necesidades psicológicas, físicas, de enfermedades relacionadas, que pueden necesitar apoyo psicológico, de rehabilitación, de diagnóstico y tratamiento a lo largo de toda su vida, así como aceptar el hecho de que puede presentar otras enfermedades o necesidad de tratamientos o situaciones especiales, como deseo de un embarazo, afrontamiento de la menopausia, etc., que también deben ser valoradas en relación a su patología central, que es el cáncer de mama, potencialmente curado o no. O sea que, a la pregunta de ¿Para qué...? hay que contestar que el seguimiento es una actitud asistencial en la que un médico responsable del enfoque global de la paciente continúe sus ciudados en todo lo relacionable con la enfermedad y su tratamiento y también pueda detectar la aparición de (Lordgurka) saludos eventos oncológicos con la finalidad de tratarlos adecuadamente para proporcionarle mejor calidad de vida y darle posibilidades de curación, si existen. En relación al ¿Por que´...? en primer lugar porque es necesario que la paciente tenga un médico responsable que coordine las diversas actuaciones de control y de ajuste terapéutico de las afecciones que pueda presentar para tener la mejor calidad de vida e incluso en el estado actual de los conocimientos, permitir la curación en situaciones hasta ahora no controlables. En cuanto al ¿Cómo..? y ¿Cuándo hay que hacerlo...? hay que procurar obtener criterios especialmente en lo referente al control oncológico para adaptar las posibilidades al riesgo local y sistémico previsible, aumentando la vigilancia en aquellos períodos de tiempo donde la probabilidad de recidiva o metástasis sea más alta. En cuanto a ¿Quién debe de hacerlo...? queda claro que debe haber un médico responsable con dedicación especial y conocimientos amplios que permita la coordinación de todas las actuaciones. En la práctica es importante diferenciar este concepto de Seguimiento, de los controles que se hacen a la paciente durante el tratamiento complementario, por ejemplo, o en aquéllas encuadradas en ensayos clínicos. Los aspectos del seguimiento a) Psicológico En el momento del diagnóstico del cáncer de mama, la paciente adquiere el concepto de gravedad y de posibilidad de complicaciones y de muerte, tanto si recibe una explicación correcta por parte del médico, como especialmente si no la recibe. A partir de este momento, el cáncer se va a convertir en el centro de su vida. En los primeros tiempos la paciente se va a ver sometida a tratamientos generalmente por más de un especialista y a múltiples visitas de control y cuidados especiales. Además va a entrar en un mundo medicalizado y en contacto con otras pacientes, donde posiblemente adquirirá una información sesgada y sin duda se verá inmersa en una "cultura de controles" que impera en estos medios. Por otra parte, desde el punto de vista médico y en el estado actual de nuestros conocimientos, con la posibilidad de recidivas, metástasis o nuevas neoplasias alejadas en el tiempo, no recibirá nunca un alta médica definitiva y tajante. Todo ello implica una tremenda dificultad para decidir por parte del médico un momento en el que deja de "protegerse" a esta paciente y por otra, para que la paciente acepte con tranquilidad controlarse ella misma y decidir cuándo debe o no asistir a la visita del especialista. b) Rehabilitación Los problemas físicos y psicológicos relacionados con el tratamiento: alteraciones locales, linfedema, problemas estéticos, falta de adaptación a la propia imagen, al entorno personal y social, etc., no son exclusivos de los primeros momentos de la evolución post-terapéutica, sino que pueden presentarse en cualquier momento. El control de estos aspectos también debe estar en cierto modo pautado en el seguimiento global de la paciente. c) Afecciones relacionadas Un ejemplo típico es el de hiperplasias endometriales y aunque en baja medida también carcinoma endometrial asociado al tratamiento con tamoxifen. Este riesgo exige también una monitorización especial de ciertas pacientes y precisamente no en los primeros años de la evolución, sino a largo plazo en tratamientos prolongados. d) Otras neoplasias en riesgo Cada vez conocemos mejor la posibilidad de asociación de otras neoplasias en relación a factores posiblemente genéticos. En grupos seleccionados (no en todas las mujeres) estará indicado detectar por ejemplo la aparición de neoplasias de ovario o de colon. e) Otras afecciones intercurrentes y tratamientos. A veces la propia paciente olvida que está sujeta a padecer cualquier enfermedad sin relación alguna con su proceso neoplásico. A veces existirán dificultades para un diagnóstico diferencial correcto y el temor a la metástasis puede llevar al médico a actitudes exageradas que, sin duda, angustiarán a la paciente y no serán beneficiosas. Igualmente habrá que valorar ciertos tratamientos a los que deba ser sometida la paciente, siendo el ejemplo más típico la discusión de un tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia, que deberá ser valorado, no sólo por el especialista que lo indique, sino por el médico responsable del control de la mujer, con una visión amplia de sus pros y sus contras y una explicación correcta, intentando en lo posible integrar los controles necesarios para evitar la polidependencia de la paciente que sin duda originará no sólo repeticiones de pruebas y aumento de costo, sino muchas veces desconcierto. Igualmente, otros acontecimientos como el planteamiento de un embarazo, etc., deben ser encuadrados en este concepto global de seguimiento. f) Seguimiento oncológico. Este es el objetivo único en el seguimiento clásico y donde el empleo de pautas sistematizadas ha dado lugar a la polémica reciente. La reaparición de la enfermedad y por tanto la evidencia de no curación y necesidad de mayor tratamiento puede presentarse a nivel local en forma de recidiva, de segundo tumor primario o de neoplasia contralateral y a nivel sistémico en forma de metátasis. El riesgo de aparición de estos eventos tiene una serie de condicionantes que han de marcar los criterios de seguimiento, haciendo imposible una pauta única. Estos condicionantes son para la recidiva local no sólo el tipo del tumor, sino las características del resto de la glándula y el tipo de tratamiento empleado y para el fracaso sistémico la valoración del riesgo de metástasis de la enfermedad neoplásica considerada globalmente. g) Control local Disponemos de la exploración clínica, la mamografía, la ecografía, la punción, la termografía y la resonancia magnética nuclear. La indicación de cada una de estas técnicas y su pauta va a depender de múltiples factores sin olvidar la disponibilidad y experiencia en cada uno de ellos. Por ejemplo, si consideramos un carcinoma in situ tratado por mastectomía, el control local va a ser irrelevante y seguramente meramente clínico. En el caso de tratamiento conservador del carcinoma in situ, el control local va a pasar a primer término y va a depender del tipo de tumor y del aspecto del resto de la glándula; así un carcinoma lobulillar in situ o un carcinoma intraductal de bajo grado extirpado globalmente y con una mama de aspecto radiológico normal, va a necesitar un control por mamografía a períodos anuales; sin embargo, formas de mayor agresividad o de mayor posibilidad de multifocalidad -como pueden ser los comedocarcinomas de alto grado con necrosis y a mayor abundamiento en una mama densa de difícil estudio- van a requerir controles más estrechos, estando justificado en algunos casos más de dos exploraciones al año, el añadir la resonancia magnética a partir de los 12 meses de finalizado el tratamiento y teniendo el cuenta que el riesgo de aparición de una recidiva o especialmente de una nueva neoplasia en estos casos se presenta con más facilidad pasados unos años y las principales estadísticas valoran los intérvalos de hasta 10 y 15 años. En el caso del carcinoma in situ, el riesgo de metástasis a distancia si el diagnóstico ha sido correcto es inexistente y aquí el seguimiento general será especialmente en el aspecto que hemos denominado global, más que en el oncológico. Cuando hablamos de carcinomas invasivos los controles locales van a estar en relación con el tamaño del tumor y con el tratamiento efectuado, lo que nos llevará a configurar grupos diferentes, sin olvidar tampoco que la aparición de nuevas neoplasias, tanto en la mama contralateral como en la mama conservada, se van a presentar alejadas en el tiempo con un porcentaje de incremento de un 1% anual hasta llegar a un 20%. Ello justifica un seguimiento prolongado y adecuado de estas pacientes. El control sistémico también va a depender del riesgo de metástasis, pudiendo en este momento establecerse grupos con mayor y menor probabilidad a los que adaptar pautas de seguimiento más o menos intensivas. En general y descartando los tumores muy evolutivos, las pautas adolecen de ser más intensas en los primeros años, donde el riesgo es relativamente más bajo, e ir declinando en los años posteriores, donde muchas veces el riesgo aumenta y después permanece estabilizado durante mucho tiempo. Una pauta de seguimiento general incluiría la exploración clínica, la analítica sanguínea con marcadores tumorales, la radiografía de tórax, la gammagrafía ósea y la ecografía hepática; pero no empleados de forma rutinaria e indiscriminada, sino estableciendo unos grupos. Según lo expuesto debería establecerse un cuadro clasificando por un lado la enfermedad y el tipo de tratamiento recibido, estableciendo unos niveles de riesgo local y sistémico y por otro unos controles con una pauta básica de lo que hemos expuesto como control global y unos niveles de exploraciones con intención de valoración sistémica de baja/media y alta intensidad, según los métodos exploratorios que se indiquen y la frecuencia de su aplicación. Es indispensable explicar a la paciente la pauta que va a seguir, con las posibilidades y limitaciones de la misma. En resumen, creemos que seguimiento no es un concepto rígido y que pueda generalizarse, sino que debe verse como una actitud médica amplia, no sólo oncológica sino global y que precisa un médico responsable que puede ser cualquiera de los especialistas que han intervenido en el proceso terapéutico de la paciente, pero que tenga la formación básica suficiente en las otras especialidades, desde los aspectos psicológicos, hasta las diferentes posibilidades terapéuticas, curativas, paliativas y de los métodos diagnósticos. Esto lleva al reconocimiento de un médico con especial dedicación a la Patología Mamaria, que hemos denominado desde hace tiempo Senólogo o Mastólogo y que debe trabajar dentro de una Unidad de Patología Mamaria suficientemente preparada para atender a este grupo cada vez más numeroso de pacientes tratadas, con una esrategia correcta para proporcionar el máximo de beneficios considerados globalmente, con el mínimo de costos. 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas habrá turno de preguntas hacia las 13:00 horas ahora hay un descanso