FACTORES PRONOSTICOS PARA LA MORTALIDAD EN LA PERITONITIS

DANIEL OLIVERA FAJARDO ¹ , MARCOS D. IRAOLA FERRER² , FRANK C. ALVAREZ LI³ , PEDRO R. NIETO PRENDES ⁴ , ORLANDO AGUILA MELERO⁵

¹ Médico Especialista en Cirugía General. Diplomado en Medicina Intensiva. Servicio de Cirugía. ² Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos. ³ Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva y Salud Internacional. Unidad de Cuidados Intensivos. ⁴ Médico Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor auxiliar. Unidad de Cuidados Intensivos. ⁵Médico Especialista en Cirugía General. Profesor Instructor. Servicio de Cirugía

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA”. CIENFUEGOS. CUBA

DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA:

DR. MARCOS DIOSDADO IRAOLA FERRER.

Avenida 52 No. 6501 B. Entre 65 y 67.

Cienfuegos 2. CUBA.

E-mail: iraola.marcos@asmn.re.it

Fax: 053-432-7387.

Teléfono: 053-432-9202

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores pronósticos de mortalidad en los pacientes con peritonitis que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Material y Métodos: Estudio prospectivo observacional. Los 74 pacientes que ingresaron entre el 1^ero de enero y el 31 de diciembre de 1998, con el diagnóstico de peritonitis en la UCI fueron incluidos. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tiempo preoperatorio, riesgo quirúrgico, estado físico, clasificación de la intervención quirúrgica. Se aplicaron el Indice Peritonítico de Mannheimer (IPM), Indice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM), Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica (TISS, siglas en inglés), Estado Fisiológico Agudo Simplificado II (SAPS II, siglas en inglés), a las 24, 48, y 72 horas de la admisión. Para conocer la fuerza de asociación existente entre las variables estudiadas y el desenlace (muerte), se realizó un análisis univariado, calculándose el riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95%.

Resultados: Las siguientes variables: riesgo quirúrgico malo, estado físico 4 según la ASA, recibir ventilación mecánica, clase IV de TISS a las 24 y 48 horas, DOM a las 24 y 48 horas, SAPS II entre 30 y 39 puntos y 40 ó más a las 24 y 48 horas, ó de 40 o más puntos a las 72 horas, se relacionaron de forma significativa con la muerte.

Conclusiones: Aunque solo fue realizado el análisis univariado las variables que resultaron fuertemente relacionadas con la muerte pueden ser utilizadas en la predicción del desenlace de los pacientes con peritonitis que ingresan en la UCI.

Palabras claves: Peritonitis. Pronóstico. APACHE. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple. Mortalidad. Unidad de Cuidados Intensivos [MeSH].

ABSTRACT

Objective: To determine the prognostic factors influencing mortality in patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) with acute peritonitis.

Materials and methods: Prospective observational study. 74 patients admitted to the ICU between 1^st of January and 31^st of December 1998, with a diagnosis of acute peritonitis, were included in this study. Variables studied were age, gender, time from diagnosis to operation, surgical risk, ASA physical status and type of surgical intervention. Assessments were performed at 24, 48 and 72 hours from admission using the Peritonitic Index of Mannheimer (PIM), the Multiple Organ Failure Index (MOFI), the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), and the Simplified Acute Physiological State II (SAPS II). Relative risks of mortality, with a 95% confidence inerval, were calculated for the variables studied by univariate analysis.

Results: Factors found to have statistically significant association to outcome of mortality were high surgical risk, ASA physical status class IV, the need for assisted ventilation, TISS class IV at 24 and 48 hours, multiple organ failure at 24 and 48 hours, SAPS score of 30-39 points at 24 and 48 hours, SAPS score of 40 or more points at 24 and 48 hours, and SAPS score of 40 or more points at 72 hours.

Conclusion: The factors found to be significantly associated with the outcome of death can be used as prognostic factors of this outcome in patients admitted to the ICU with acute peritonitis.

Key words: Peritonitis. Prognosis. APACHE. Multiple Organ Failure. Mortality. Intensive Care Unit [MeSH].

INTRODUCCION

La peritonitis es definida como la inflamación aguda del peritoneo o parte de él, donde no necesariamente tiene que estar presente la infección.¹ Previo a la introducción del tratamiento quirúrgico la mortalidad por esta entidad se acercaba al 90%, posteriormente con el desarrollo de la cirugía la mortalidad ha ido decreciendo hasta un 50% o menor, para la peritonitis en sentido general.² Sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), entre los que se incluye la introducción de antimicrobianos de última generación, la mortalidad por peritonitis y, sobre todo, por sepsis intra-abdominal no ha disminuido significativamente con respecto a décadas pasadas. La mayoría de los estudios indican que la mortalidad por sepsis intra-abdominal es mayor del 60%, mientras que otros estudios recientes informan que el rango de muerte de la sepsis intra-abdominal oscila entre un 8 y un 38%, por lo que estos pacientes tienen un riesgo de muerte elevado.^3-7 Por esta razón, la habilidad de calcular el riesgo de muerte continua siendo una de las tareas más impactantes a que se enfrenta la ciencia moderna en este campo.

La predicción del riesgo de muerte en la peritonitis a través de diferentes índices pronósticos como: Acute Physiological and Chronic Health Evaluation II (APACHE II),^4,7 Indice Peritonítico de Mannheimer (IPM),^3,6,7,10-13 Indice de Difunción Orgánica Múltiple (IDOM),^4,5,11,15 el Estado Fisiológico Agudo Simplificado II (SAPS II, siglas en inglés),¹⁴ permiten la estimación de la severidad de la enfermedad y del desenlace final, los cuales constituyen un arma importante del cirujano y el intensivista en el momento de evaluar, monitorizar, y planear las intervenciones terapéuticas, lo que pudiera repercutir positivamente en la supervivencia de los enfermos.¹⁶

Por la alta frecuencia de las peritonitis en nuestro medio, y teniendo en cuenta su alta mortalidad, se diseñó este estudio para determinar los factores pronósticos para la mortalidad en esta enfermedad.

MATERIAL Y METODOS

Escenario: UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba.

Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes que se admitieron en la UCI entre el 1^ero de enero y el 31 de diciembre de 1998 con el diagnóstico de peritonitis confirmado en el acto operatorio. Se definió como peritonitis a la inflamación aguda del peritoneo o parte de él, en la cual no tenía que estar presente necesariamente la infección.

Diseño del estudio: Prospectivo observacional.

Obtención de la información: Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, tiempo preoperatorio, riesgo quirúrgico, estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA),¹⁷ clasificación de la intervención quirúrgica según Altemier.¹⁸ Se calcularon los siguientes índices de gravedad: Indice Peritonítico de Mannheimer (IPM),¹⁴ e Indice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM),¹⁹ en este último se evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Hepático, Cardíaco, Gastrointestinal, Hematológico, Neurológico y Endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue sumado en cada paciente, calculándose el IDOM, que podría llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más. Se utilizó el Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica (TISS, siglas en inglés),²⁰ estableciéndose cuatro categorías entre rangos definidos de puntos, a partir de la suma de los puntos obtenidos por las diferentes intervenciones. Los cuatro niveles de gravedad identificados fueron: primer nivel o clase I (0-9 puntos), segundo nivel o clase II (10-19 puntos), tercer nivel o clase III (20-29 puntos), y cuarto nivel ó clase IV (40 puntos ó más). Del Estado Fisiológico Agudo Simplificado II (SAPS II, siglas en inglés)²¹ se utilizó la suma total de puntos, estratificándose en rangos de puntos: 0-9 puntos, de 10-19 puntos, 20-29 puntos, de 30-39 puntos y de 40 ó más puntos. El IDOM, TISS y SAPS II se aplicaron a las 24, 48, y 72 horas de la evolución del paciente en la unidad. Como punto final de la medición se tomo el estado al egreso de UCI (vivo o fallecido).

Análisis de los datos: Se creó una base de datos que fue analizada desde el punto de vista estadístico en el programa Epi-Info 6, versión 6.0. Para conocer la fuerza de asociación existente entre las variables estudiadas y el desenlace, se realizó un análisis univariado, calculándose el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza del 95%. Para determinar la capacidad del IPM en la predicción de la muerte, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).²²

Los resultados se presentan en tablas, expresados en números absolutos, porcentajes, medidas de asociación y medidas de riesgos.

RESULTADOS

Caracterización de la muestra.

La edad media, fue muy similar, tanto en vivos como en fallecidos (39.6 ± 14.9 años frente a 39.8 ± 15.0 años). Predominó el sexo masculino (54.1%). El mayor número de pacientes se agruparon en la clase 4 de Altemier (62.2%), sin embargo, la mortalidad fue superior en la clase 1 (22.2%). El 17.5% de los pacientes recibieron ventilación mecánica, encontrándose una alta mortalidad en estos enfermos (69.2%), resultado estadísticamente significativo (p<0.00). La presencia de bacteriemia se constató en el 22.9%, y la mortalidad general también fue mayor entre los que tenían esta característica (25.5% contra 14.0%). La mortalidad de la serie fue de 16.2% (Tabla 1).

Tabla 1.

Características generales de los pacientes.

	Vivos (n=62)	Fallecidos (n=12)	Mortalidad (%)
Edad, años (media ± DE)	39.6 ± 14.9	39.8 ± 15.0
Sexo:
Masculino	32	8	20
Femenino	30	4	11.7
Clases de Altemier:
1	7	2	22.2
2	7	1	12.5
3	8	0	-
4	40	9	18.3
Ventilación mecánica:
Si*	4	9	69.2
No	58	3	4.9
Bacteriemia:
Si	13	4	25.5
No	49	8	14
* p < 0.0000

Valor pronóstico del Indice de Peritonitis de Mannheimer.

En nuestro trabajo se utilizó, al igual que en otros estudios, como punto de corte para el IPM los 26 puntos, encontrándose una mortalidad de un 13.6% en los casos con un IPM igual o menor de 26 puntos, y de un 20% en los que presentaron más de 26 puntos. El índice tuvo baja sensibilidad (50%), y una escasa capacidad para detectar los pacientes que van a fallecer; sin embargo el valor predictivo negativo fue elevado (80%)(Tabla 2).

Tabla 2.

Valor pronóstico del Indice de Peritonitis de Mannheimer (IPM).

	Estudio Mannheim^4	Estudio Tilburg^4	Estudio Munchen^5	Estudio Cienfuegos 97^2	Estudio Cienfuegos 98
IPM £ 26 puntos	M* = 5.9 %	M = 25%	M = 7%	M = 7.4%	M=13.6%
IPM > 26 puntos	M = 56.7%	M = 69.2%	M = 55%	M = 18.2%	M=20%
Sensibilidad	84%	69%	86%	50%	50%
Especificidad	79%	75%	74%	73.5%	38.7%
VPP^†	-	-	-	18.2%	13.6%
VPN^‡	-	-	-	92.6%	80.0%
^* M: mortalidad;^† VPP: valor predictivo positivo;^‡ VPN: valor predictivo negativo. ^2Alvarez MC, Iraola MD, Nieto PR. Factores pronósticos en la peritonitis. Trabajo de Terminación del Diplomado de Medicina Intensiva. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. 1997. ^14Troché G. Pronostic des péritonitis. Méd Mal Infect 1995; 25(Special l): 20-37. ^26Billing A, Frohlich D, Schildberg FW. Prediction of outcome using the Mannheimer Peritonitis Index in 2003 patients. Peritonitis Study Group. Br J Surg 1994; 81: 209-213.

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.

De las variables sometidas a análisis univariado se encontró un riesgo significativamente mayor para morir en las siguientes: riesgo quirúrgico malo (RR: 3.6; IC 95%: 1.0-12-1; p=0.05094), estado físico clase 4 según la ASA (RR: 4.2; IC 95%: 1.3-14-1; p=0.05001), necesidad de ventilación mecánica (RR: 14.0; IC 95%: 4.4-44.9; p=0.00000), clase IV de TISS a las 24 (RR: 8.9; IC 95%: 3.6-21.6; p=0.00006), y a las 48 horas (RR: 6.6; IC 95%: 2.3-18.9; p=0.01129), diagnóstico de DOM a las 24 (RR: 11.3; IC 95%: 5.2-24.3; p=0.000005), y a las 48 horas (RR: 12.6; IC 95%: 5.4-29.2; p=0.00002), SAPS II entre 30-39 puntos a las 24 horas (RR: 11.5; IC 95%: 1.04-90.3; p=0.01047) y a las 48 horas (RR: 7.2; IC 95%: 1.5-32.2; p=0.02426), 40 puntos ó más a las 24 horas (RR: 19.5; IC 95%: 2.7-138.8; p=0.00013) y a las 48 horas (RR: 9.6; IC 95%: 2.3-38.8; p=0.00295), y de 40 puntos ó más a las 72 horas (RR: 9.2; IC 95%: 2.2-37.1; p=0.00341). El resto de las variables (edad mayor de 50 años, sexo masculino y tiempo pre-operatorio mayor de 24 horas, presencia de bacteriemia y más de 26 puntos en el IPM) no se asociaron de forma significativa al desenlace fatal (Tabla 3).

Tabla 3.

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.

Variables	Fallecidos	Vivos	Mortalidad	RR	IC 95%	Valor de p*
Riesgo quirúrgico:
Bueno	0	8	-
Regular	3	33	8.3	1
Malo	9	21	30	3.6	1.0-12.1	0.05094
Estado físico según ASA:
1	5	45	10	1
2	3	11	21.4	2.1	0.5-7.8	0.23606
3	1	2	33.3	2.3	0.5-20.2	0.30782
4	3	4	42.8	4.2	1.3-14.1	0.05001
5	-	-		-
Ventilación mecánica:
Si	9	4	69	14.	4.4-44.9	0.00000
No	3	58	4.1	1
TISS a las 24 horas:
Clase I	-	-	-
Clase II	1	14	6.6	1
Clase III	5	47	9.6	1.4	0.1-11.4	0.59464
Clase IV	6	1	85.7	8.9	3.6-21.6	0.00006
TISS a las 48 horas:
Clase I	-	3	-
Clase II	4	38	9.5	1
Clase III	3	17	15	1.5	0.3-6.3	0.40316
Clase IV	3	-	100	6.6	2.3-18.9	0.01129
DOM a las 24 horas:
Si	6	0	100	11.3	5.2-24.3	0.0000050
No	6	62	8.8	1
DOM a las 48 horas:
Si	5	0	100	12.6	5.4-29.2	0.0000242
No	5	58	7.9	1
SAPS II a las 24 horas:
0 -9 puntos	0	6	-
10 - 19 puntos	1	25	3.8	1
20 - 29 puntos	1	24	4.0	1.0	0.07-15.7	0.74509
30 - 39 puntos	4	5	44.4	11.5	1.0-90.3	0.01047
40 o más puntos	6	2	75.0	19.5	2.7-138.8	0.00013
SAPS II a las 48 horas:
0 - 9 puntos	0	9	-
10 - 19 puntos	2	22	0.3	1
20 - 29 puntos	0	22	-
30 - 39 puntos	3	2	60.0	7.2	1.5-32.2	0.02426
40 o más puntos	4	1	80.0	9.6	2.3-38.8	0.00295
SAPS II a las 72 horas:
0 - 9 puntos	0	10	-
10 - 19 puntos	2	21	0.7	1
20 - 29 puntos	2	19	9.5	1.1	0.1-7.1	0.66080
30 - 39 puntos	1	3	25	2.8	0.3-24.7	0.39452
40 o más puntos	4	1	80	9.2	2.2-37.1	0.00341
Test exacto de Fisher, 1 cola. Las restantes variables incluidas en el estudio no estuvieron asociadas con la mortalidad. ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. TISS: Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica. DOM: Disfunción Orgánica Múltiple. SAPS II: Estado Fisiológico Agudo Simplificado II.

DISCUSION

Caracterización de la muestra.

Se ha demostrado que la peritonitis es más frecuente en el adulto joven de menos de cincuenta años de edad. Nosotros al analizar las características generales de los pacientes encontramos predominio del sexo masculino sobre el femenino, al parecer relacionado con la mayor exposición de estos enfermos al trauma y a otras enfermedades responsables de las peritonitis secundarias, como la apendicitis y la enfermedad ulcerosa péptica complicada, situaciones más prevalentes entre los hombres. Resultados muy similares a los nuestros obtuvieron Alvarez et al.² en algunas variables como: sexo y necesidad de ventilación mecánica, pero sus resultados difieren de los nuestros en otros aspectos como la edad, letalidad (que en su serie fue menor), la clasificación según Altemier (que en su serie predominó el grupo 3, tanto en cuanto a frecuencia como a mortalidad), no sucediendo lo mismo en nuestro estudio, donde el mayor número de pacientes se encontraba en la clase 4, y la mortalidad fue mayor entre los que estaban en la clase 1.

Es conocido que la intubación endotraqueal, y el uso de ventilación mecánica pueden ir seguidos de complicaciones que incrementan la gravedad del enfermo e incluso aceleran o provocan la muerte. Algunas de estas complicaciones, como la intubación selctiva y la hipoventilación alveolar se correlacionan con un incremento de la mortalidad,²³ siendo observadas en el 12% de nuestros pacientes.

Valor pronóstico del Indice de Peritonitis de Mannheimer.

Este es uno de los índice pronósticos que se ha utilizado para evaluar la severidad y el riesgo de fallecer de los pacientes enfermos de peritonitis. Troché informó que la mortalidad por peritonitis puede oscilar entre 0 y 100% con una media de 30%, y que existen factores de riesgo que deben conocerse para hacer una predicción lo más aceptada posible de esta alta letalidad.¹⁴ En nuestra serie encontramos una mortalidad general de un 16.2%, es decir, que 1.6 de cada 10 pacientes fallecieron, cifra que puede considerarse baja con respecto a la encontrada por Demmel et al.⁷ (29.6%) y Bohnen y et al.⁵ (38%) o alta en relación a la encontrada por Demmel et al. en otro estudio³ (14.4%) y Liverani et al.⁶ (8.1%). Al calcularse el IPM a nuestros enfermos encontramos que aquellos con más de 26 puntos presentaron una mortalidad de un 20%, la cual también resulta baja con respecto a la encontrada en otros estudios como el de Mannhein, Tilburg, Munchen,^6,24 pero alta con relación a la obtenida por Alvarez et al.² en su estudio de 18.2%. En los pacientes con 26 puntos o menos se encontró una mortalidad de un 13.6%, la cual resulta alta si la comparamos con los estudios anteriores, en los cuales osciló entre 2 y 8%,^6,14 excepto para Tilburg (citado por Gail)¹⁶ que obtuvo un 25% en este grupo.

Este índice en nuestra serie presentó valores de sensibilidad y especificidad bajos en comparación con los que han sido reportados por otros autores.^2,7,14,24 Sin embargo, consideramos que el elemento más importante en este sentido es el VPN, que fue alto y que coincide con lo encontrado en la investigación de Alvarez et al.² también en Cienfuegos, pero que no fue posible compararlo con los otros estudios antes mencionados por no haberse realizado este análisis estadístico.

Un etudio retrospectivo diseñado para evaluar la significación pronóstica del IPM estre 100 pacientes que fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a los puntos obtenidos no encontró muertes en el primer grupo (12-20 puntos), 42% en el segundo (21-29%) y 100% de mortalidad en el tercero (30 puntos o más).²⁵

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.

De los tres grandes campos de las ciencias clínicas (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) el pronóstico es considerado el más complejo²⁶ y a su vez el de mayor uso en las UCI. Pero, en nuestro estudio sólo hemos utilizado índices de gravedad (IG), y no índices pronósticos (IP). Los primeros permiten una descripción de las poblaciones atendidas y la comparación particular de poblaciones distintas (distintos grupos, países y épocas), de los resultados obtenidos (ej. en mortalidad, nivel de salud u otro) o de los métodos utilizados (ej. personal, inversiones). Por el contrario los IP permiten teóricamente adelantarse a los hechos. Habitualmente los IP se estructuran a partir de los IG mediante metodologías matemáticas.²⁷ A pesar de estas diferencias que hemos creído necesario recordar los IG nos brindan resultados tan útiles como los IP, al dar a conocer cuan gravemente enfermo se encuentra el paciente en un momento determinado, lo cual es muy importante en las primeras horas de admisión en las UCI, ya que se relaciona directamente con el desenlace; de esta forma la gravedad es el denominador común, que por encima de otras consideraciones de procedencia, tipo de patología y diagnóstico, caracteriza a los enfermos críticos. Esta gravedad, en mayor o menor grado, es la que condiciona su situación de riesgo vital, potencial o real.

A partir del análisis univariado se encontraron un grupos de variables que se relacionaron significativamente con la muerte y que fueron: riesgo quirúrgico malo, estado físico clase 4 según la ASA, recibir ventilación mecánica, clase IV de TISS a las 24, y a las 48 horas, diagnóstico de DOM a las 24, y a las 48 horas, SAPS II entre 30-39 puntos y de 40 ó más a las 24 y a las 48 horas, y de 40 puntos ó más a las 72 horas. Gran parte de estas variables evaluaron la gravedad del enfermo, y todas ellas usadas por nuestros médicos que asisten a pacientes con peritonitis pueden constituir una ayuda de inestimable valor en las decisiones claves a tomar en ellos como: decidir o no su admisión en la UCI, calcular y planificar el nivel de asistencia necesario, el equipamiento tecnológico y el personal, tanto médico como paramédico, identificar grupos de pacientes ingresados para monitorización, cuya situación es demasiada sana como para requerir una estancia en UCI, o por el contrario, identificar pacientes demasiado graves como para beneficiarse de una atención intensiva activa.¹⁶ En resumen, el reconocimiento de factores pronósticos de mortalidad permiten calibrar de forma bastante exacta la gravedad del paciente. A pesar de estas apreciaciones, uno de los problemas que se plantean en este tipo de estudios es saber si se han incluido siempre todas las variables que teóricamente pueden estar relacionadas con el pronóstico, y otro de estos problemas está relacionado con la metodología en la que siempre debe ser utilizada el análisis multivariado, que nos permite conocer aquellos factores que tienen peso individual independientemente del resto de las variables. En nuestra investigación sólo fue posible realizar, por el escaso número de casos, un análisis univariado, y ésta es, precisamente, una de las limitaciones de nuestro estudio.

Podemos concluir que el IPM mostró una elevada capacidad para detectar aquellos pacientes con peritonitis que van a presentar una evolución favorable y que el IDOM, el SAPS II, y el TISS junto con el resto de la variables que resultaron signifactivamente asociadas con la muerte pueden ser utilizadas para la predicción del desenlace de los pacientes enfermos de peritonitis.

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