Evaluación de guías de buenas prácticas clínicas para diagnóstico y tratamiento del infarto miocardico agudoDr. Brandy Viera Valdés Dr. Luis Gustavo del Sol Padrón Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito Dr. Alfredo Alberto Espinosa Roca Dr. Marcos Iraola Ferrer. HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA". Avenida 5 de Septiembre y Calle 51 A, Cienfuegos. Cuba. DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA: RESUMENPara evaluar las Guías de Buenas Prácticas Clínicas del Proyecto Global de Cienfuegos, en la atención del Infarto Miocárdico Agudo, se estudiaron 154 pacientes admitidos en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, entre marzo y agosto de 1997. En el 64.3% de los casos las Guías se usaron adecuadamente. Se asoció un mayor riesgo de morir al uso inadecuado de las Guías, con una letalidad de 61.5% (RR: 3.00, IC 95%: 2.23-5.30). Los errores cometidos en el uso de las Guías, que se asociaron a mayor letalidad, fueron: no observar pacientes con dolor precordial en el hospital por haber tenido electrocardiogramas normales; no hacer electrocardiograma a pacientes con dolor atípico pero con factores de riesgo coronario; e ingreso inicial de pacientes en la Unidad de Cuidados Intermedios. Se concluye que el uso adecuado de estas Guías parece beneficiar el resultado final de este tipo de casos. Palabras Claves: Infarto Miocárdico Agudo, Letalidad, Guías de Buenas Prácticas, Evaluación de servicios ABSTRACTIn order to evaluate the implementation of the Acute Myocardial Infarction Clinical Practice Guidelines of the Global Project of Cienfuegos, 154 patients addmitted at the Dr. Gustavo Aldereguía Lima Hospital since March 1997 to August 1997, were studied. In 64.3% of these cases the Guidelines were adequately applied. Higher risk of death was associated with an inadequate compliance to the Guidelines: 61.5% of case fatality in this group (RR: 3.00, CI 95%: 2.23-5.30). Higher letality was associated with these mistakes: patients suffering chest pain and normal electrocardiograms, who were not addmitted for observation at the hospital; patients with atypical pain and coronary risk factors, but electrocardiograms were not performed; and patients addmitted initially in the Intermediate (not Intensive) Care Unit. It seems that an adequate application of these Guidelines could improve the outcome of patients suffering Acute Myocardial Infarction. Keywords: Acute Myocardial Infarction, Letality, Clinical Guidelines, Medical care
INTRODUCCIONLa práctica clínica varía sustancialmente de un médico a otro y de una comunidad a otra. Esta variabilidad no puede ser sólo atribuida a las diferencias entre las tasas de ocurrencia o de gravedad de la enfermedad. Sin embargo, no todos los estilos de trabajo pudieran ser los correctos y la profesión está en la obligación de encontrar cuáles son los mejores.(1) Para dar respuesta al planteamiento anterior, existe un interés cada vez más creciente en nuestros días, por la promoción, el desarrollo y la aplicación de las denominadas guías de buenas prácticas para la prevención y la atención de diversas situaciones clínicas. (2-5) Las guías de buenas prácticas clínicas (GBPC) constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas que pautan, pero no obligan, la actuación médica frente a un paciente con determinada situación clínica, basadas en las que se consideran como las mejores evidencias entre las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal condición. La elaboración e implantación de GBPC tiene como fin pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica, a otros que se fundamentan en datos objetivos utilizando un método que favorece la toma de decisiones racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuación. El Proyecto Global de Cienfuegos (PGC), surgido en 1989 en nuestra ciudad, se ha propuesto mejorar la salud, la calidad de vida y el bienestar de la comunidad, fundamentalmente a través de la disminución de los factores de riesgo, la morbilidad, la incapacidad y la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT). En el año 1994, y como parte de un proyecto específico del PGC, se elaboraron y publicaron un grupo de Guías de Buenas Prácticas Clínicas (GBPC) para el diagnóstico y tratamiento de las ECNT más prevalentes y priorizadas entre nosotros. La Cardiopatía isquémica se encontraba entre estas entidades y, particularmente, el Infarto Miocárdico Agudo (IMA). (6) Por más de 30 años el IMA ha constituido la primera causa de muerte en Cuba y en Cienfuegos. 7,8 Sin embargo, son de sobra conocidas las frecuentes dificultades y tensiones que conlleva el diagnóstico del IMA para el médico clínico. (9-14) Se necesita identificar rápidamente a estos pacientes para iniciar de inmediato un grupo de medidas terapéuticas, cuya comprobada eficacia está, en la mayoría de las ocasiones, en función de acortar el tiempo en que se aplican las mismas.(15,16) Las GBPC del PGC fueron publicadas y diseminadas desde hace varios años -que no es lo mismo que todos los médicos las siguieran- y se hacía necesaria su evaluación, tanto en la adherencia de los profesionales a las mismas, como en el impacto que su seguimiento tenía en el resultado final de los enfermos. Con el propósito de determinar estos dos aspectos, diseñamos y llevamos a cabo esta investigación. MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio descriptivo "correlacional", prospectivo, de serie de casos, que incluyó a 154 pacientes, que constituyeron el total de enfermos que ingresaron en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, con el diagnóstico de Infarto Miocárdico Agudo (IMA), en un período de seis meses, de marzo a agosto de 1997. Todos enfermos que egresaron vivos fueron entrevistados por uno de los autores antes de su alta hospitalaria. Además, se recogieron datos procedentes de las historias clínicas de todos los pacientes, que incluyeron: edad, sexo, factores de riesgo coronario, síntomas, formas de presentación, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, complicaciones, topografía del infarto, resultados de exámenes complementarios, la terapéutica recibida, con énfasis en el tratamiento trombolítico, así como la evolución del paciente hasta su egreso. En el caso de los fallecidos, al total de los cuales se les había practicado la necropsia, se revisaron los protocolos finales de cada una de ellas. En cada enfermo se evaluó por los autores, según criterios de expertos, el uso de las GBPC del PGC y se definieron dos grupos, según el uso, adecuado o no, de estas Guías. (Ver Definiciones operacionales). Se tomó como indicador de impacto el desenlace final de cada paciente (vivo o fallecido). Se calculó el Riesgo Relativo (RR) de los que murieron cuando se utilizaron inadecuadamente las Guías en comparación con los que fueron diagnosticados y tratados de manera adecuada según las GBPC. Se tuvieron en cuenta, además, el resto de las variables estudiadas (edad, sexo, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, factores de riesgo, tratamiento trombolítico, complicaciones, topografía y formas de presentación) que podrían estar asociadas a una mayor letalidad. Definiciones operacionalesSe consideró como Uso Adecuado de las Guías, cuando en el actuar médico se cumplimentaron las siguientes recomendaciones:
Se consideró como Uso Inadecuado de las Guías, cuando:
RESULTADOSEn la Tabla I, se muestran las principales características de los pacientes estudiados, según las diferentes variables investigadas, incluyendo los que egresaron vivos y fallecidos y la letalidad. En la Tabla II se evidencia el uso adecuado de las GBPC en 99 de los 154 pacientes, para un 64.3% de adherencia correcta. Al analizar la relación entre el uso inadecuado y adecuado de las Guías y el estado al egreso (fallecidos y vivos) encontramos un RR de morir por un IMA, cuando se usaron inadecuadamente las Guías, de 3 veces más (IC 95%: 2.23-5.30) que en los pacientes donde se usó adecuadamente. En la Tabla III se muestran los errores cometidos en el uso de las Guías que estuvieron relacionados con una mayor letalidad, que fueron: no observar en el hospital a pacientes con dolor precordial, teniendo electrocardiogramas normales (8 enfermos, 100% fallecidos); no hacer electrocardiograma a pacientes con dolor atípico teniendo factores de riesgo coronario (14 pacientes, 92.8% fallecidos); e ingreso inicial de los pacientes en Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) (25 casos, 40.0% fallecidos). En la Tabla IV, se observa que al relacionar el uso adecuado o no de las Guías con la letalidad por IMA, pero teniendo en cuenta otras variables, en algunos casos el riesgo de morir (calculado por el RR) fue más alto que el dependiente de esas mismas variables (sexo masculino, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico mayor de 6 horas, forma típica de presentación, topografía septal y posteroinferior, así como en pacientes fumadores). DISCUSIÓNLa evaluación sistemática del impacto de las guías de buenas prácticas clínicas es aún un asunto poco tratado en la literatura médica, a pesar que todos reconocen su importancia.(17) Las razones que se han dado para no evaluar el impacto de las guías incluyen: complejidad de los diseños, costo, responsabilidad legal y credibilidad. En nuestro estudio, comprobamos que no se siguieron adecuadamente las GBPC orientadas en alrededor de la tercera parte de los casos ingresados con IMA. De aquí que todos los que promueven, desarrollan y usan guías, debieran recordar que la existencia misma de las mismas no garantiza que ellas sean puestas en práctica por los profesionales médicos, por muy diversas razones. Tampoco podemos afirmar que por sólo la aplicación de las guías la práctica médica cambie, o que estos cambios, de producirse, influirán siempre positivamente en los resultados alcanzados con los pacientes, los costos u otros factores. Es preciso aclarar que en el caso del IMA, las GBPC del PGC no introdujeron ninguna tecnología nueva en los recursos diagnósticos o terapéuticos que se encontraban disponibles en esa fecha en nuestro Hospital, (6) sino que mediante una serie de flujogramas o algoritmos basados en las mejores evidencias disponibles en el momento de redactarlas, se organizaba la asistencia del paciente con sospecha de presentar un IMA, partiendo de la hipótesis -hoy cada vez más compartida- de que un paciente con esta enfermedad tiene mayor posibilidad de sobrevivir ante una complicación inesperada si se "ahorra tiempo" en el diagnóstico para recibir una atención apropiada al estar ubicado en el servicio adecuado, donde existan los recursos necesarios para tratar cada caso. (17,18) Por otra parte, consideramos que el IMA cumple con todos los requisitos necesarios para ser calificado como una "condición trazadora" de la calidad de la atención médica que se brinda en el sistema de urgencia de los hospitales. Esta aseveración se fundamenta en: a) el impacto funcional alto que puede tener en los enfermos un diagnóstico y un tratamiento oportunos y correctos, b) tener criterios diagnósticos bien definidos, c) una incidencia y una letalidad altas que permiten la recolección de datos en una muestra limitada de la población, d) una historia natural de la enfermedad que puede ser vulnerable con una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada, e) existir actualmente un grupo de técnicas de manejo médico como bien establecidas y f) presentar una población en riesgo relativamente fácil de identificar. (19) En el caso de los hospitales, los Jefes de Servicio son los máximos responsables de conducir el proceso de desarrollar y aplicar GBPC. Sin embargo, es aconsejable comenzar con uno o pocos "proyectos de demostración" sobre la evaluación de "condiciones trazadoras" para cada Servicio. Dejando a un lado las críticas metodológicas que se pudieran hacer al diseño empleado en esta investigación, al tratar de precisar si el uso adecuado o inadecuado de las GBPC tuvo que ver - al menos en parte - con el desenlace final de los pacientes con IMA a su egreso hospitalario, consideramos que las ventajas de introducir guías de buenas prácticas en la asistencia y educación médica sobrepasan a las desventajas que se les pudieran achacar. Claro, siempre que estén basadas en la aplicación de un método clínico apropiado para cada lugar y tipo de pacientes, (20) al mismo tiempo, apoyadas por las mejores evidencias científicas disponibles en cada momento y teniendo en cuenta las condiciones de cada lugar. Por último, estimamos que para lograr el éxito de un proyecto institucional que incluya GBPC, se requiere de la discusión participativa y el seguimiento de todos los que van a estar involucrados en el mismo, desde sus inicios hasta la evaluación de las mismas. CONCLUSIONESLas GBPC del PGC se usaron adecuadamente en la atención de pacientes con IMA en un 64.3%. Se observó una menor letalidad en los enfermos asistidos de esta manera, por lo que el incremento de la adherencia a estas guías parece que favorece el resultado final de la atención médica a este tipo de casos.
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TABLA I. CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.
NS: Diferencias de medias no significativas, aplicando la “t” de Student
TABLA II. USO ADECUADO O NO DE LAS GUÍAS Y RESULTADO FINAL DE LOS PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.
Riesgo Relativo (RR): 3.00 (IC 95%: 2.23-5.30)
TABLA III. ERRORES COMETIDOS EN EL USO DE LAS GUÍAS EN LOS PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.
UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios; ECG: electrocardiograma; IMA: Infarto Miocárdico Agudo; UCIE: Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes
TABLA IV. RELACIÓN ENTRE EL USO DE LAS GUÍAS Y ALGUNAS VARIABLES EN EL RESULTADO FINAL DE PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.
HTA: Hipertensión arterial; Card.Isquémica: Cardiopatía Isquémica; F.R. Múltiples: Factores de riesgo múltiples; Sin fact. riesgo: Sin factores de riesgo
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