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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO: UTILIDAD DE LA ECOCARDOGAFIA EN EL DIAGNÓSTICO DE URGENCIA.

Autores: JM Ayuela Azcárate, JL Fernández Fernández, L Martín Maeso, A García González, M Gascón Castillo. M Arroyo Diez.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Yagüe. Burgos.

Introducción: Dado que un diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) basado en datos clínicos frecuentemente es erróneo, es preciso, especialmente en situaciones de urgencia, disponer de procedimientos diagnósticos rápidos, sensibles y lo más específicos posible. Desafortunadamente la utilidad de estas técnicas están condicionadas por su disponibilidad las 24 horas del día, la experiencia personal y la situación clínica del enfermo.
La ecocardiografía por su facilidad de uso y rapidez de realización, permitir excluir otras patologías con formas de presentación similar, detectar signos directos de TEP (presencia de trombos en cavidades derechas o arteria pulmonar) y signos indirectos (Esquema 1) y monitorizar la función ventricular, puede constituir una alternativa en pacientes con TEP masivo.

Material y Métodos: Se analizaron la presencia de signos directos (SD) (Figura 1 y 2) e indirectos (SI) (Figura 3) mediante ecografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) en 52 pacientes con sospecha de TEP masivo ingresados consecutivamente en una UCI polivalente.

Resultados: El protocolo seguido y los resultados se resumen en el Esquema 2. Se consideró compatible con TEP la presencia de SD e SI lo que sucedió en 21 casos. Así mismo, permitió detectar otras patologías no sospechadas clínicamente.
Cuando existía sospecha por la presencia de SI con ausencia de SD se realizo se realizo TAC, que detecto 2 nuevos casos con trombos lobares.

Conclusiones:
1.- Las exploraciones diagnósticas, limitadas en muchos hospitales, hacen de la ECO una alternativa rápida y fiable para el diagnostico del TEP masivo, lo que hace no demorar el tratamiento trombolitico.
2.- Proporciona información adicional al confirmar o excluir otros procesos.
3.- La existencia se sobrecarga y/o disfunción del ventriculo derecho constituye un signo de alarma común en muchos procesos pero no permite establecer el diagnóstico
4.- Un estudio eco normal no excluye la existencia de TEP, ya que la observación de trombos esta limitada a cavidades derechas, tronco y arteria pulmonar, por lo que pueden pasar desapercibidos trombos lobares.

ESQUEMA 1

Eco 2D. Signos indirectos (SI)

Signos de sobrecarga VD:
Dilatación VD > 27 mm
Reducción tamaño VI
Inversión relación VD/V
Alt. función sistólica VD
Alt. dinámica septal
Inversión septo interauricular
VCI > 20 mm e IC < 40%

Eco doppler

I. tricuspídea. Calculo PAPs
Morfología flujo pulmonar

ETE. Signos directos: (SD)

Trombos en cav. derechas. Trombos en A Pulmonar
Trombo en tránsito

Excluir otras patologías

Figura 1.- Ecografía transesofágica. Masa ecodensa ocupante de espacio, compatible con trombo (T) procedente del sistema venoso profundo, que flota libremente en la cavidad auricular derecha (AD)

Figura 2.- A. Ecocardiografía transesofágica en plano basal de eje corto, donde se aprecia imagen flotante (T) en arteria pulmonar derecha compatible con trombo. Ao: aorta. TAP: tronco arteria pulmonar.

Figura 3.- Ecocardiografía transtorácica en plano apical de cuatro cámaras mostrando las cavidades derechas dilatadas de modo severo (AD y VD aurícula y ventrículo derecho) y disminución de izquierdas (AI y VI aurícula y ventrículo izquierdo) tanto en diástole como en sístole en una paciente con hipertensión pulmonar.

ESQUEMA 2