DÍA
11 al 18 DE NOVIEMBRE DE 1.999
CODIFICACION
AUTOPSICA DE LA SEVERIDAD DE LAS LESIONES DE LOS EXITUS POR ACCIDENTE DE
TRAFICO EN LA PROVINCIA DE GUIPUZCOA. Proyecto POLIGUITANIA.
AUTORES
Fernando Azaldegui
Karlos Reviejo
Enrique Romo
Fermín
Alberdi
Gabriel Txoperena
Pilar Marco
AUTOR PRINCIPAL:
Fernando Azaldegui
Berroeta
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Aránzazu.
San Sebastián
Paseo del Dr. Beguiristain,
s/n
20014 Guipúzcoa
España
Teléfono (Phone:
+34-943.007003)
E-mail: fazal@clientes.euskaltel.es
HOSPITAL DONDE
REALIZÓ EL ESTUDIO
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Aránzazu.
San Sebastián-
Guipúzcoa
AYUDAS DE PATROCINADORES
FIS (Fondo de Fondo
de Investigación Sanitaria.. B.O.E. Proyecto nº 97/1212; 14-03-96)
Presidencia del
Gobierno Vasco. (Beca B.O.P.V. n? 198; 17-10-95).
Servicio Vasco de
Salud (Osakidetza). (Beca 1.996-97)
CODIFICACION
AUTOPSICA DE LA SEVERIDAD DE LAS LESIONES ANATOMICAS DE LOS EXITUS
POR ACCIDENTE DE TRAFICO EN LA PROVINCIA DE GUIPUZCOA. (Proyecto POLIGUITANIA)
RESUMEN:
Fundamento:
Codificar la severidad de las lesiones anatómicas y conocer
las causas de todos los fallecimientos por accidente de tráfico
en la provincia de Guipúzcoa.
Método:
Se trata de un estudio transversal prospectivo analítico de mortalidad.
Desde el 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1998, hemos estudiado
autópsicamente diversas variables de todos los fallecidos por
accidente de tráfico en la provincia de Guipúzcoa. Hemos
determinado la severidad de las lesiones anatómicas y las causas
del fallecimiento, mediante cálculo de índices predictivos:
Abbreviated Injury Score (AISa) versión 85 e Injury Severity Score
autópsicos (ISSa).
Resultados:
De 1.345 traumatismos graves incluidos en la base de datos del Proyecto
Poliguitania, hemos analizado 340 éxitus por accidente de
tráfico, realizándose estudio autópsico en 280
casos (82,3 %).
Edad
media: 39,2 ± 20,6 años Sexo: varón:75,8%. Causas
accidente: coche (62%), atropello (27,3%), moto (8,8%), bici (1,8%).
Lugar éxitus: in situ (48,2%), transporte (15,9%), en hospital (25,9%).
ISSa: 60,5±18,8 puntos. Se contabilizaron 456 lesiones con AISa
>3, resultando la cabeza afectada en 176 ocasiones (39%), el tórax
en 147 (32%) y el abdomen en 133 (29%). Lesión principal causante
del éxitus: Plurietiológica (21%), estallido craneal (17,1%),
rotura gran vaso (15,3%), hemorragia cerebral (13,5%).....
Conclusiones:
Los éxitus por accidente de tráfico en Guipúzcoa,
fueron principalmente provocados por accidente de coche, afectando a varones
de edad media. Más de la mitad fallecieron antes de llegar al hospital,
por lesiones neurológicas y plurietiológicas de severidad
máxima según codificación ISSa y AISa.
PALABRAS
CLAVE:
Autopsia,
fallecimiento traumático, accidentes de tráfico, traumatizado
grave, Injury Severity Score (ISS), Abbreviatted Injury Severity Score
(AISSa)
Autopsy,
pathology, traumatic death, accidents traffic, major trauma patient, Injury
Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Severity Score (AISS)
INTRODUCCIÓN:
Los
traumatismos en general y especialmente los ocasionados por accidentes
de tráfico, constituyen uno de los primeros problemas de salud pública
en las sociedades industrializadas.
En
la Comunidad Autónoma Vasca la tasa ajustada de mortalidad por esta
causa en el período 1989-1993 fue del 41,37 por cada 100.000 habitantes,
el 6% del total de las muertes acaecidas, situándose en el cuarto
lugar de causa de mortalidad.
Por
otra parte, no debemos olvidar que los Servicios de Medicina Intensiva
atienden a los politraumatizados graves en la mayoría de los hospitales
de referencia sanitaria, constituyendo en nuestro propio hospital la segunda
causa de ingreso en la Unidad de Polivalentes. Consecuentemente nos resultan
muy conocidas las lesiones anatómicas de los éxitus hospitalarios1
por accidente de tráfico, así como su grado de severidad.
Sin
embargo más de la mitad de los pacientes que han sufrido un
accidente de tráfico fallecen antes de que puedan llegar a un hospital2,
por lo que desconocemos cuáles son las regiones anatómicas
del cuerpo más frecuente y gravemente afectadas, así como
las lesiones principales causantes del éxitus. Consideramos que
dicha información, complementada con la hospitalaria, podría
ayudar a optimizar todo tipo de medidas preventivas y/o asistenciales
con el propósito de intentar disminuir la mortalidad de dicha población3.
Motivados
por tal planteamiento, nuestro objetivo ha sido obtener y analizar
el informe autópsico de todos los fallecidos por accidente de tráfico
acaecidos, tanto en la fase prehospitalaria como hospitalaria, durante
los últimos 4 años en la provincia de Guipúzcoa.
Para conocer el grado de severidad de las lesiones anatómicas, hemos
determinado el Injury Severity Score4 (ISSa) y el Abbreviated Injury Severity
Score5 (AISSa) autópsicos.
Este
trabajo queda enmarcado dentro del Proyecto Poliguitania6, cuyo objetivo
principal es la evaluación de la calidad asistencial al traumatismo
severo en nuestra provincia, a lo largo de todas las fases del cuidado
traumatológico.
PACIENTES
Y MÉTODOS:
Diseño:
Estudio transversal prospectivo, analítico de mortalidad.
Período
y localización: Desde el 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de
1998 en la provincia de Guipúzcoa (extensión:3.200 Km2, población:
700.000 habitantes).
Criterios
de inclusión: Fueron incluidos consecutivamente todos los fallecimientos
por accidente de tráfico (coche, moto, bici y atropello) habidos
en nuestra provincia. Tenemos la certeza de haber incluido a todos
los éxitus, tanto prehospitalarios como hospitalarios, ya que mensualmente
recibimos el listado del Instituto Anatómico-Forense de Guipúzcoa
y es bien sabido que en nuestro país existe la obligatoriedad
legal de certificación de defunción forénsica.
Fuentes
de información: Centro de Coordinación Regional para la Urgencia
(SOS DEIAK) e informe autópsico suministrado por el Instituto Anatómico
Forense de Guipúzcoa.
Método:
Variables
analizadas: Edad, sexo, causa del accidente de tráfico, lugar y
cronología del fallecimiento. Se codificó la severidad de
todas las lesiones anatómicas descritas en la autopsia, mediante
cálculo del Injury Severity Score (ISSa) y el Abbreviated Injury
Severity Score (AISSa) versión 85:
6: Lesión Máxima (prácticamente mortal)
5:
Muy crítica (gran riesgo vital)
4:
Crítica (riesgo vital).
En
este estudio no se consideraron las lesiones sin compromiso vital (AIS
< 4). La codificación fue llevado a cabo mensualmente por personal
con experiencia en su realización. En 20 casos no se determinó
el ISSa al considerarse la información autópsica insuficiente.
La
lesión principal causante del fallecimiento fue determinada en función
de la lesión con AISa de mayor grado de severidad. En el caso
de coexistir varias lesiones con el mismo grado de severidad la causa fue
considerada plurietiológica.
Análisis
estadístico: Las variables cuantitativas se expresan como media
y desviación estándar y las cualitativas como proporciones.
Para la comparación de medias se utilizó la t de Student
o el ANOVA. Con muestras pequeñas y que no cumplían el supuesto
de normalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificado
por Lilliefors, se usaron los test no paramétricos (Prueba U de
Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis). La igualdad de variancias
se comprobó con el test de Levene. La significación
estadística se definió como un valor de P < 0,05. El análisis
se realizó con el programa SPSS para Windows.
RESULTADOS
Aspectos
epidemiológicos (Tabla 1)
De
1.345 traumatismos graves incluidos en la base de datos del Proyecto Poliguitania,
hemos analizado 340 éxitus por accidente de tráfico,
de los cuales se realizó estudio autópsico en 280 casos
(82,3 %).
Se
trata de una población de edad media, de predominio netamente masculino,
con un Injury Severity Score autópsico (ISSa) medio de 60,5
± 18,8 puntos. Los accidentes de tráfico fueron
provocados principalmente por automóvil, seguidos por los atropellos,
moto y bici. La mitad de los accidentados falleció de forma casi
instantánea en el mismo lugar de los hechos.
Estudio
autópsico
La
distribución de la gravedad de la muestra estudiada queda reflejada
en la Figura 1, en donde destaca que la mitad de los fallecidos presentaba
un ISSa máximo de 75 puntos. No se hallaron diferencias estadísticamente
significativas del ISSa en relación al sexo (Tabla 2) ni en cuanto
a la causa del accidente de tráfico (Tabla 3). Sin embargo sí
las había entre aquellos que fallecieron in situ y los que lo hicieron
en un hospital (p< 0,0001) (Tabla 4).
Se
contabilizaron, en las 280 autopsias estudiadas, 456 lesiones en total
con un AISa > 3 (Figura 2). Por regiones anatómicas, la
cabeza resultó afectada en 176 ocasiones (39%), el tórax
en 147 (32%) y el abdomen en 133 (29%). Asimismo la cabeza resultó
la más frecuentemente implicada con lesiones de máximo grado
de severidad. (AISa de 6)
Precisando
cuáles fueron las lesiones principales que motivaron el éxitus,
cabe referir que tanto en el ámbito prehospitalario como en el hospitalario,
destacaron la neurológica, la plurietiológica y la
rotura de grandes vasos. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El
aspecto más relevante de nuestro trabajo consiste en haber logrado
analizar todos los fallecimientos por accidente de tráfico habidos
en nuestra provincia, mediante una metodología tan novedosa
como la que representa el estudio autópsico. Es asimismo excepcional
el cálculo de índices predictivos de gravedad (concebidos
para su utilización en clínica) de las lesiones descritas
en la autopsia. Consecuentemente, este trabajo aporta una información
novedosa y potencialmente útil, sin que hayamos encontrado referencias
bibliográficas similares en la literatura. Unicamente existen escasas
publicaciones que tratan dicho tema dentro del contexto global de todos
los traumatismos7-12.
Nuestros
resultados epidemiológicos son coincidentes con los de otros autores10-12,
ya que de todos es conocido que la mayoría de los fallecimientos
por accidente de tráfico se producen antes de llegar a un hospital,
son provocados principalmente por coche y suelen afectar a una población
joven predominantemente masculina.
Sin
embargo, es excepcional que los clínicos dispongamos de información
autópsica sobre las causas y lesiones que suelen motivar el
fallecimiento de los traumatismos tanto en el hospital como
en el lugar del accidente. En este sentido, nuestro estudio aporta
datos autópsicos precisos, de entre los que cabe resaltar
que la mitad de la población estudiada presentaba lesiones con ISSa
de severidad máxima. Ello supone, si tenemos en cuenta los resultados
pronósticos de la base de datos Major Trauma Outcome Study (MTOS)13,
una posibilidad de supervivencia nula a pesar de que recibiesen una apropiada
asistencia sanitaria. Cabe deducir que la prevención primaria del
accidente sería el método idóneo con el que se podría
intentar disminuir la mortalidad en dicha población. Nos parece
evidente que las medidas orientadas a modificar los comportamientos de
riesgo vial (exceso velocidad, alcohol,...), han de constituir la principal
herramienta a potenciar.
En
el resto de accidentados, que fallecieron con lesiones menos graves (ISSa
< 75), cabría hipotetizar que una asistencia sanitaria
multidisciplinaria apropiada a lo largo de todas las fases del cuidado
traumatológico podría evitar parcialmente algunas de dichas
muertes9,10. Concretando aún más, hemos estimado un ISSa
menor en aquellos que fallecieron en el hospital, que los que lo hicieron
in situ, siendo las diferencias estadísticamente significativas
(Tabla 4). No hemos encontrado diferencias del ISSa en relación
al sexo ni en cuanto a la causa del accidente de tráfico. Cabe deducir
que es en la fase hospitalaria en donde podría existir un
mayor porcentaje de evitabilidad de la muerte traumática, al ser
las lesiones de una menor gravedad y por lo tanto potencialmente más
reversibles. En este sentido, resultados preliminares de nuestro proyecto1,
apoyan dicha hipótesis.
El
abordaje del estudio autópsico fue realizado mediante codificación
de la gravedad según índices predictivos. Esto nos permitió
determinar de una forma objetiva, eliminando la subjetividad del informe
de los diferentes forenses, cuáles eran las lesiones principales
causantes del éxitus, así como conocer las regiones anatómicas
más implicadas. De esta forma, la cabeza constituyó el órgano
diana más frecuente y gravemente lesionado según el AISa,
seguida por el tórax y el abdomen. Asimismo la causa principal
del éxitus fue la neurológica, destacando el estallido craneal
en la fase prehospitalaria y la hemorragia y el swelling cerebral en la
hospitalaria. Igualmente la causa plurietiológica y la rotura de
grandes vasos constituyeron otras causas principales de fallecimiento en
ambos ámbitos. Estos hallazgos son coincidentes con los publicados
por otros autores10-12 y por nosotros mismos14-17 en referencia a los traumatismos
en general, sin que hallamos encontrado en la literatura datos autópsicos
con referencia explícita a los accidentes de tráfico.
No
obstante, discrepamos de aquellos resultados10 en los que la causa plurietiológica
fue considerada como muy poco frecuentemente implicada en el origen del
éxitus traumático. Estimamos que la codificación
AISa nos ha permitido valorar más precisamente la gravedad
de cada una de las lesiones anatómicas y consecuentemente nuestros
resultados indican que es bastante habitual que coexistan lesiones de igual
severidad como causantes del fallecimiento por accidente de tráfico.
Así
pues, los equipos de emergencia extrahospitalaria y de las áreas
de urgencia hospitalaria deberían optimizar especialmente todas
sus medidas de asistencia sanitaria en relación a las lesiones anteriormente
referidas. Es evidente que ante el estallido craneal y la rotura de determinados
grandes vasos poco se puede hacer. No obstante, sí que se
podrían optimizar las medidas de prevención secundaria de
determinadas lesiones (swelling cerebral, herniación uncal, fallo
multiórgano...), mediante una adecuada oxigenación y estabilización
hemodinámica desde el mismo momento en que el accidente se produzca.
Consideramos
que nuestro trabajo da a conocer una serie de datos, obtenidos mediante
metodología novedosa, que son de aplicabilidad práctica a
lo largo de todas las fases del cuidado traumatológico. De esta
forma se podrían optimizar tanto las medidas de prevención
como las de asistencia sanitaria, en función de los diferentes tipos
poblaciones de éxitus traumáticos a la que fueran destinadas.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos
mostrar nuestro máximo agradecimiento a todas las personas y entidades
privadas u oficiales, que sin su generosa y desinteresada colaboración
no hubiéramos podido llevar a cabo nuestro Proyecto:
-
Fondo de Investigación Sanitaria. Beca FIS. B.O.E. Proyecto nº
97/1212; 14-3-96
-
Presidencia del Gobierno Vasco. (Beca B.O.P.V. n1 198; 17-10-95).
- Servicio
Vasco de Salud (Osakidetza). (Beca 1.996-97)
- Centro
Coordinador Regional de la Emergencia en Guipúzcoa. (SOS Deiak)
- Unidad
Territorial de Emergencias Médicas de Guipúzcoa
- Instituto
Anatómico Forense de Guipúzcoa
- Servicio
de Informática . Hospital Aránzazu. San Sebastián
- Servicio
de Investigación y Epidemiología. Hospital Aránzazu.
San Sebastián
- Servicios
SAMU 64 y de URGENCIAS del Centro Hospitalario de la Côte
Basque de Bayona.
- Servicio
de Medicina Intensiva.Hospital Aránzazu. San Sebastián
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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y Azaldegui F. Análisis epidemiológico de la mortalidad traumática
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y secundaria de los éxitus por traumatismo
craneal en la provincia de Guipúzcoa Proyecto
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Azaldegui F., Reviejo K., Txoperena G., Alberdi F., Azkárate B.
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Arcega I., Choperena G., Murguialdai A., Mintegui I., Romo E., Alberdi
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en politraumatizados. Med Intensiva. 1997; 21:S70.
TABLA 2. ISSa en función del sexo
|
Sexo
|
Número
éxitus
|
ISSa
(puntos)
MediaDesviación
estándar |
p
|
|
|
206
|
60,1
|
18,8
|
>0,05
|
|
Mujer
|
54
|
61,6
|
18,4
|
ISSa:
Injury Severity Score Autópsico
TABLA
3. ISSa en función
de la causa del accidente de tráfico
|
Causa
accidente
tráfico
|
Número
éxitus
|
ISSa
(puntos)
MediaDesviación
estándar
|
p
|
|
|
171
|
62,1
|
18,4
|
>0,05
|
|
Atropello
|
63
|
58,3
|
18,3
|
|
Moto
|
21
|
53,1
|
20,3
|
|
Bici
|
5
|
65,2
|
21,9
|
ISSa:
Injury Severity Score Autópsico
TABLA
4. ISSa en función del lugar de fallecimiento
|
Lugar
éxitus
|
Número
éxitus
|
ISSa
(puntos)
MediaDesviación
estándar |
p
|
|
|
155
|
64,6
|
17,7
|
<
0,0001
|
|
Transporte
|
43
|
59,4
|
17,3
|
|
Hospital
|
62
|
51,2
|
18,9
|
ISSa:
Injury Severity Score Autópsico
TABLA
5. Lesión principal causante del éxitus en función
del lugar
|
Lesión
principal causante del éxitus
|
Exitus
Prehospitalario
|
ExitusHospitalario
|
|
|
Nº
|
%
|
Nº
|
%
|
|
Plurietiológica
|
45
|
20,6
%
|
14
|
11,4
%
|
|
Estallido
craneal
|
43
|
19,7
%
|
5
|
4,1
%
|
|
Rotura
gran vaso
|
33
|
15,1
%
|
10
|
8,1
%
|
|
Hemorragia
cerebral |
28
|
12,8
%
|
10
|
8,1
%
|
|
Sección
medular C1-C4
|
15
|
6,9
%
|
6
|
4,9
%
|
|
Aplastamiento
tórax |
12
|
5,5
%
|
1
|
0,8
%
|
|
Hemoperitoneo |
10
|
4,6
%
|
7
|
5,7
%
|
|
Swelling
cerebral |
7
|
3,2
%
|
7
|
5,7
%
|
|
Sepsis/FMO
|
0
|
0
%
|
4
|
3,2
%
|
|
|
|
|
|
|
FMO:
Fallo multiorgánico
