INCIDENCIA
DE SUCESOS ADVERSOS EN UNA UNIDAD DE MEDICINA CRÍTICA
En España, hasta el presente, los escasos estudios publicados han sido en su gran mayoría parciales, realizados en servicios específicos y centrados en complicaciones concretas, y generalmente de escasa fiabilidad, por lo que actualmente, excepto para la infección nosocomial, desconocemos la frecuencia con que aparecen los diversos tipos de SA en nuestros hospitales. Fuera de España, las investigaciones tampoco son numerosas pero sí de mayor calidad, pudiéndose apreciar en los últimos años un interés creciente por el tema, sobre todo a partir de la publicación de los resultados del Harvard Medical Practice Study en USA. No obstante, es difícil extrapolar estos resultados a nuestro medio dadas las diferencias sustanciales que existen entre los sistemas sanitarios de ambos países.
Aunque hay evidencias de que ciertos SA pueden ser prevenidos, se cree que otros son inevitables y por tanto no reflejan problemas asistenciales, sino características intrínsecas al paciente, por lo que la gravedad de éste se muestra como un elemento clave que debe ser controlado. Especial trascendencia tiene este control en las unidades de medicina crítica, donde los pacientes presentan un estado de gravedad superior al de los pacientes en otras salas. La mayor frecuencia de aparición de SA en unidades de medicina crítica no tiene por qué reflejar una peor calidad asistencial, sino exclusivamente la atención de pacientes más graves.
Si se pretende instaurar un programa de control de SA en una sala de medicina crítica, el primer paso, siempre necesario, consiste en caracterizar la frecuencia de presentación de estos SA en diferentes poblaciones de pacientes. Sólo así estaremos en disposición de destinar los recursos asistenciales existentes a aquellos sujetos en los que el potencial para reducir SA sea mayor, logrando por tanto mejorar en efectividad y eficiencia.
2.
Población de estudio
Los 1066 pacientes ingresados en la Unidad
de Medicina Intensiva del Hospital "San Cecilio" de Granada entre el 1-10-1996
y el 15-3-1998. Se estableció como criterio de inclusión
en la población de muestreo el tener una edad mayor de 14 años.
3.
Período de seguimiento
Duración de la estancia del paciente.
4.
Variables recogidas
La información se obtuvo mediante
visita a la sala y revisión de su historia clínica cada 48
horas, desde el primer día de ingreso hasta el día de alta.
Ello permitió obtener información sobre las siguientes variables
de efecto, de exposición y de confusión o modificación
del efecto.
4.1.
De
efecto
Aparición de sucesos adversos. Se
definió suceso adverso como todo problema no deseado de cualquier
naturaleza, gravedad e impacto sobre el paciente sufrido por éste
durante su hospitalización y directamente relacionado con la atención
sanitaria recibida durante su estancia. Se excluyeron de la definición
aquellas complicaciones atribuibles a la evolución natural de la
patología que originó el ingreso. A diferencia de definiciones
anteriores, para considerar un suceso como adverso, no fue necesario demostrar
que el mismo tuviese repercusiones objetivables sobre el paciente. Por
ejemplo, un ingreso en un servicio distinto de aquél encargado de
la atención al paciente, como consecuencia de una sobreocupación,
se consideró un SA, puesto que el personal de enfermería
que atendió al paciente podía no estar familiarizado con
el manejo de la patología que aquejaba al mismo, lo que pudo repercutir
de forma negativa sobre su evolución, aunque esto no siempre ocurriese.
Los diversos SA se clasificaron en cinco categorías (médicos, de enfermería, administrativos, quirúrgicos e infecciosos), con el objetivo de obtener información potencialmente útil para la posterior implantación de programas encaminados a modificar comportamientos individuales o de equipo. Las tres primeras categorías corresponden a los diferentes profesionales sanitarios (médicos, enfermeras y gestores sanitarios) probablemente más responsables de la aparición del SA. La cuarta categoría representa el riesgo específico de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, y la quinta se incluye debido a la atención especial que la infección nosocomial recibe y porque en su aparición interactúan múltiples factores dependientes de la atención de médicos, enfermeras y administradores, y (en los pacientes quirúrgicos) de la técnica quirúrgica y de la habilidad del cirujano.
a) Los SA médicos incluyeron cualquier problema no relacionado con la enfermedad que motivó el ingreso y causado por una droga, un procedimiento no quirúrgico, un retraso diagnóstico o terapéutico, un seguimiento inadecuado, otros SA médicos.
b) Los SA de enfermería incluyeron todas aquellas complicaciones directamente relacionadas con los cuidados de enfermería (caídas, extravasaciones, errores en la administración de fármacos, úlceras de decúbito, seguimiento inadecuado, otros SA de enfermería).
c) Un SA se clasificó como administrativo si resultó de un problema de gestión u organización del centro (imposibilidad de efectuar una intervención médica o quirúrgica por avería del aparataje diagnóstico/terapéutico, ingreso en otro servicio por falta de camas, estancias prequirúrgicas prolongadas, otros SA administrativos).
d) Los SA quirúrgicos incluyeron toda complicación atribuible al acto quirúrgico, independientemente del momento de su aparición (problemas anestésicos, embolismo pulmonar, dehiscencia de la herida quirúrgica, otros SA quirúrgicos).
e) Una infección se consideró nosocomial si reunía los criterios establecidos por los CDC.
4.2.
De exposición y de interacción/modificación del efecto
a) Variables de filiación: Edad,
sexo, residencia, otras.
b) Variables relacionadas con la patología:
diagnósticos principal y secundarios al ingreso, índice de
comorbilidades de Charlson, índice APACHE II, otras.
c) Variables relacionadas con la asistencia
recibida: duración de la estancia, tipo de ingreso (urgente o programado),
otras.
d) En caso de intervención quirúrgica
durante la estancia, para cada operación: estancia pre y postcirugía,
duración de la operación, carácter urgente o electivo
de la intervención, tipo de cirugía, otras.
5.
Análisis
Estimación de incidencias acumuladas
–IA- y densidades de incidencia –DI- de SA, con sus correspondientes intervalos
de confianza al 95%. Se realizaron análisis conjuntos y separados
para cada SA.
El principal problema metodológico cuando se estudia la aparición de SA es la falta de una definición normalizada de SA. A diferencia de otros estudios, aquí se ha considerado como tal cualquier hecho no deseable dependiente de la asistencia sanitaria recibida por el paciente más que de la patología que presenta éste, sin necesidad de demostrar que dicho suceso supusiese efectos negativos para el enfermo. Es decir, se ha pretendido medir la carga de sucesos indeseables que sufre el paciente durante su hospitalización, lo que explica, al menos parcialmente, la elevada incidencia de SA encontrada. En nuestra opinión, esta aproximación global al problema de la calidad asistencial es más lógica cuando el objetivo final es implantar programas de vigilancia y control de SA, dada la frecuente dificultad para demostrar el posible efecto indeseable de problemas de calidad sobre el paciente.
Un aspecto especialmente trascendente, que no ha sido analizado aquí, es el de la valoración de la evitabilidad de los SA. Es plausible pensar que la elevada carga de SA que sufren los pacientes podría reducirse de manera sustancial; en este sentido, existen, en número suficiente, evidencias de importantes reducciones en la aparición de infecciones hospitalarias tras la implantación de programas de vigilancia y control de estos sucesos adversos, no sólo por la puesta en marcha de medidas correctoras, sino también por la aparición del llamado efecto Hawthorne: mejora de la asistencia por el profesional sanitario al saber que está siendo vigilado.
De todas las variables analizadas, la gravedad y la estancia han sido las más asociadas con la incidencia de sucesos adversos. Los pacientes que son admitidos en peor estado, están en mayor riesgo de presentar SA, por lo que el control de la gravedad es crítico cuando deben valorarse datos de incidencia de SA. La estancia es otro factor que se asocia a la incidencia de SA: conforme se prolonga la estancia se incrementa el riesgo de presentar SA.
García Martín M, Lardelli Claret P, Bueno Cavanillas A, Luna del Castillo JD, Espigares García M, Gálvez Vargas R. Proportion of hospital deaths associated with adverse events. J Clin Epidemiol 1997;50:1319-26.
Hiatt HH, Barnes BA, Brennan TA, et al. A study of medical injury and medical malpractice: an overview. N Engl J Med. 1989;321:480-484.
Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324:377-384.
Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson
WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull. 1993;8:144-149.