TITULO:

BLOQUEO A-V COMPLETO EN EL IAM INFERIOR EN LA ERA FIBRINOLITICA

AUTORES:

Tomás Muñoz Martínez

Angel Castañeda Saiz

Oscar Saornil Agote

Juan Fernando Castedo González

Juan Luis Dudagoitia Otaolea

Yolanda Poveda Hernández

Sebastián Iribarren Diarasarri

Carlos Castillo Arenal

Marianela Hernández López

Angel Loma-Osorio Montes

AUTOR PRINCIPAL:

Tomás Muñoz Martínez

Servicio de Medicina Intensiva

HospitalTxagorritxu

01009 – Vitoria (Alava)

España

Teléfono: (+34) 94500 72 80

FAX:(+34) 94524 94 51

E-mail:ucivit@jet.es

HOSPITAL DONDE REALIZO EL ESTUDIO:

Servicio de Medicina Intensiva

HospitalTxagorritxu

01009 – Vitoria (Alava)

AYUDAS DE PATROCINADORES:

No hubo.

RESUMEN (abstract):

Bloqueo A-V completo en el IAM inferior en la era fibrinolitica

Muñoz T, Castañeda A, Saornil O, Castedo JF, Dudagoitia JL, Poveda Y, Iribarren S, Castillo C, Hernández M, Loma-Osorio A.

UCI. Hospital Txagorritxu. Vitoria.

Objetivo: Conocer la incidencia en nuestro medio de Bloqueo AV completo en la fase aguda del infarto de miocardio inferior y su mortalidad asociada.

Material y métodos: Análisis retrospectivo de los pacientes ingresados en nuestra UCI entre Enero-95 y Agosto-99, separando los casos en base a la presencia de BAV de 3º grado y a la administración de tratamiento trombolítico. 

Cuantificación para cada grupo de la edad, sexo, edema pulmonar, shock cardiogénico, complicación mecánica y mortalidad intraUCI y a 30 días.

Resultados:Ingresan en ese periodo 486 pacientes por IAM inferior, presentando BAV completo 27 casos (5,56 %).
 

GRUPO	Nº	edad	Varón %	EAP	Shock	Compl. Mecan.	Mortalidad UCI-30d
Fibrin. No BAV	264	60,7 ±13,3	233 88,3%	7 2,7%	3 1,1%	3 1,1%	7–12 2,7% - 4,8%
Fibrin. + BAV	20	71,1 ±10,1	11 55%	1 5%	3 15%	0	2-3 10%- 16,7%
No Fibr. No BAV	195	62,7 ±12,2	159 81,5%	13 6,7%	5 2,6%	9 4,6%	9-16 4,6% - 8,5%
No Fibr. + BAV	7	73,9 ±13,1	6 85,7%	1 14,3%	1 14,3%	0	3-4 42,9% -57%

Discusión y conclusiones: Observamos una incidencia de BAV completo en el IAM inferior del 5,56 %. Comprobamos en nuestra serie aumento de la mortalidad en los infartos inferiores bloqueados, los cuales además presentan otros datos de gravedad (fallo de bomba, congestión). En los casos sin fibrinolisis, más de la mitad de los pacientes fallecen en el primer mes, siendo el pronóstico en los casos fibrinolizados claramente más favorable.

PALABRAS CLAVE:

Infarto agudo de miocardio, Bloqueo auriculoventricular completo, Fibrinolisis, Pronóstico.

BLOQUEO A-V COMPLETO EN EL IAM INFERIOR 

EN LA ERA FIBRINOLITICA

1- INTRODUCCION:

Existen diversos trabajos que analizan la repercusión que la aparición de bloqueo auriculo-ventricular (BAV) tiene sobre la mortalidad asociada al infarto agudo de miocardio (IAM) de localización inferior. Los estudios realizados en la era fibrinolítica parecen mostrar un mejor pronóstico cuando se administra este tratamiento, aunque el número de casos analizados es todavía pequeño. Por ello nos hemos planteado estudiar esa posibilidad en nuestros pacientes.

2-DISEÑO DEL ESTUDIO:

Nuestro objetivo es conocer la incidencia en nuestro medio de BAV completo en la fase aguda del IAM inferior y su mortalidad asociada.

Para ello hemos analizado retrospectivamente los pacientes ingresados en nuestra UCI con el diagnóstico de IAM inferior durante el periodo comprendido entre Enero del 95 y Agosto del 99. Separando los casos en base a la presencia o no de BAV de 3ª grado y la administración de fibrinolisis, hemos cuantificado la mortalidad intra-UCI y a los 30 días, consignando también la edad, sexo, presencia de fallo ventricular izquierdo (definido como Killip - III), shock (definido como Killip - IV) y complicaciones mecánicas. 

En todos los casos se han seguido las mismas pautas de tratamiento en cuanto a administración de AAS, fibrinolítico, betabloqueante, captopril, nitroglicerina, morfina y diuréticos según las recomendaciones de la AHA (1), y a todos los pacientes con BAV completo se les implantó marcapasos transvenoso.

3-RESULTADOS:

En el periodo citado ingresan 486 pacientes con el diagnóstico de IAM inferior, de los cuales 27 casos (5,56%) presentan BAV completo.

Separando los casos en base a la administración de fibrinolisis, encontramos: 264 pacientes fibrinolizados y no bloqueados; 20 pacientes fibrinolizados bloqueados; 195 pacientes no fibrinolizados y no bloqueados; 7 pacientes no fibrinolizados bloqueados.

En el grupo de pacientes fibrinolizados y no bloqueados (264 casos) observamos una edad media de 60.7 años (SD 13.3) y un porcentaje de varones del 88.3%; Presentan fallo izquierdo 7 pacientes (2.7 %), shock 3 casos(1.1%) y complicaciones mecánicas 3 casos (1.1%); Fallecen 7 pacientes en UCI (2.7%), siendo la mortalidad total a los 30 días de 12 casos (4.8%).

En el grupo de pacientes fibrinolizados y bloqueados (20 casos) observamos una edad media de 71.1 años (SD 10.1) y un porcentaje de varones del 55%; Presentan fallo izquierdo 1 paciente (5 %), shock 3 casos(15%) y ninguno complicaciones mecánicas; Fallecen 2 pacientes en UCI (10%), siendo la mortalidad total a los 30 días de 3 casos (16.7%).

En el grupo de pacientes no fibrinolizados y no bloqueados (195 casos) observamos una edad media de 62.7 años (SD 12.2) y un porcentaje de varones del 81.5%; Presentan fallo izquierdo 13 pacientes (6.7 %), shock 5 casos(2.6%) y complicaciones mecánicas 9 casos (4.6%); Fallecen 9 pacientes en UCI (4.6%), siendo la mortalidad total a los 30 días de 16 casos (8.5%).

En el grupo de pacientes no fibrinolizados y bloqueados (7 casos) observamos una edad media de 73.9 años (SD 13.1) y un porcentaje de varones del 85.7%; Presenta fallo izquierdo 1 paciente (14.3 %), shock 1 caso (14.3%) y ninguno complicaciones mecánicas; Fallecen 3 pacientes en UCI (42.9%), siendo la mortalidad total a los 30 días de 4 casos (57%).

4-DISCUSION Y CONCLUSIONES:

La incidencia de BAV completo asociado a IAM inferior en nuestra serie (5.56%) es similar a la referida en otros trabajos (2, 3), así como su mortalidad global (18% intra-UCI y 26 % a los 30 días), si bien algunos estudios no constatan aumento de fallecimientos superada la fase aguda (4).

Al igual que otros autores (5,6), observamos que la elevada mortalidad de los pacientes bloqueados (más del triple que los no bloqueados) está en relación con una mayor incidencia de fallo ventricular izquierdo o shock.

Más interés tiene comprobar el efecto de la fibrinolisis sobre el grupo de pacientes con BAV completo. En nuestra serie, la administración de tratamiento trombolítico en los infartos inferiores no bloqueados se correlaciona con una mortalidad tanto en fase aguda como a 30 días aproximadamente la mitad que la de los casos no fibrinolizados. En cambio, para los casos bloqueados, la mortalidad llega a cuadruplicarse cuando no se realiza fibrinolisis. Es interesante reseñar la elevada mortalidad a 30 días de los casos no fibrinolizados, que supera el 50 %. De los datos de nuestra serie parece desprenderse un efecto protector de la fibrinolisis, incluso más acusado para los infartos inferiores bloqueados, dato que sugieren también otros trabajos (2, 5).

Somos conscientes de las limitaciones de nuestro estudio. No solamente el número de casos es limitado (por lo que no hemos considerado realizar análisis estadístico), sino que habría que considerar otras variables asociadas a la mortalidad (afectación ventricular derecha (7), extensión del infarto...) y valorar cuidadosamente la cronología de la fibrinolisis y la consecución o no de reperfusión. En cualquier caso, nuestros datos permiten seguir confirmando la tendencia mostrada en estudios previos: El desarrollo de BAV completo en la fase aguda del infarto inferior se correlaciona con un aumento de mortalidad, aunque el tratamiento fibrinolítico parece mejorar el pronóstico de estos pacientes de manera todavía más importante que en los casos no bloqueados.

BIBLIOGRAFIA:

1-Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1328-1428.

2-Archbold RA, Sayer JW, Ray S et al. Frecuency and prognostic implications of conduction defects in acute myocardial infarction since the introduction of thrombolytic therapy. Eur Heart J 1998; 19(6): 893-8.

3-Goldberg RJ; Zevallos JC; Yarzebski; Alpert JS et al. Prognosis of acute myocardial infarctioncomplicated by complete heart block (the Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol 1992; 69 (14): 1135-41.

4-Behar S, Zissman E et al. Complete atrioventricular block complicating inferior acute wall myocardial infarction: short and long-term prognosis. Am Heart J 1993; 125 (6): 1622-7.

5-Melgarejo A, Galcerá J et al. Significación pronóstica del bloqueo auriculoventricular completo en pacientes con infarto agudo de miocardio inferior. Un estudio en la era trombolítica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 397-405.

6-Berger PB, Ruocco NA, Ryan TJ et al. Incidence and prognostic implications of heart block complicating inferior myocardial infarction treated with thrombolytic therapy: results from TIMI II. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 533-40.

7-Mavric Z; Zaputovic L, Matana A et al. Prognostic significance of complete atrioventricular block in patients with acute inferior myocardial infarction with and without right ventricular involvement.