Federico Gordo¹
Nuria García²
Enrique Calvo¹
María Cruces Sanchez-Bermejo²
Sofía Aparicio²
Cristina Flores²
Juan Angel Moreno²
Alejandro Algora¹

1 Médico Especialista en Medicina Intensiva
² DUE

UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS.  FUNDACION HOSPITAL ALCORCON . Madrid España
 

Dirigir correspondencia a:
Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Criticos
Fundación Hospital Alcorcón
C/ Budapest 1
Alcorcón (Madrid)
fgordo@fhalcorcon.es
 

RESUMEN

Objetivo.- 1) Conocer los aspectos demográficos de los pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada. 2) Establecer unos estándares de referencia de tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI y complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica, comparables con estándares internacionales

Diseño.- Prospectivo, descriptivo. Período entre Julio de 1998 y Julio de 1999.

Ambito del estudio.- Unidad de Cuidados Críticos de la Fundación Hospital Alcorcón, con 12 camas en funcionamiento

Sujetos de estudio.- Pacientes ingresados en la UCC por cualquier patología y en los que se prevea una duración de ventilación mecánica superior a 24 horas.

Resultados.- Durante el períodod de estudio ingresaron en la Unidad de Cuidados Críticos 354 pacientes, de los que 110 (31%) precisaron ventilación mecánica prolongada. Un 25% de ellos fueron mujeres. La edad y APACHE II fueron como mediana (percentil 25 y percentil 75) 67 (57-75) y 26 (20-32) respectivamente. El motivo de ventilación mecánica fue: Insuficiencia respiratoria aguda 59% , Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada 20%, Coma 19% y Enfermedad Neuromuscular 2%. El porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones fue 20%. Las tasas de complicaciones consideradas como de interés fueron, por 1000 días de ventilación mecánica: Neumonías 6,4; Hemorragia digestiva alta 5,3; Atelectasia 8,6; Neumotórax 2,1

Hemos encontrado un incremento significativo en el tiempo de ventilación mecánica, tiempo de ingreso y la disminución de la supervivencia en los pacientes con complicaciones asociadas a ventilación mecánica en nuestra población, que justifican el mantenimiento de un sistema de vigilancia de las complicaciones y mejora de calidad en nuestra UCC

Palabras claves: Ventilación mecánica, Cuidados Críticos, Control de calidad, Complicaciones de ventilación mecánica

INTRODUCCIÓN:

La década de los 60 fue el período en el que simultáneamente aparecieron en todos los hospitales las unidades de cuidados intensivos, y se popularizó el empleo de la ventilación mecánica con presión positiva (1,2). En ese momento no fueron precisos ensayos clínicos para probar que con esta nueva opción terapéutica se estaba mejorando el cuidado de los pacientes. Su eficacia parecía estar probada desde el momento en que se redujo la mortalidad desde el 80% hasta el 23%, durante la epidemia de poliomielitis que en 1952 afecto a Dinamarca (3). Sin embargo y al igual que en otros procedimientos terapéuticos, la ventilación mecánica no es una técnica exenta de riesgo. La ventilación mecánica en si misma se asocia con la aparición de múltiples complicaciones (4,5,6). Es un hecho bien conocido que la neumonía que aparece durante el ingreso en la UCI se asocia fuertemente al empleo de la intubación y la ventilación mecánica (7,8). También en los últimos años ha aumentado el conocimiento acerca de los daños que la ventilación mecánica puede ocasionar directamente sobre la membrana alveolocapilar (9)

Durante los años 70 se incorporó al mercado una nueva generación de respiradores con notables mejoras técnicas, fáciles de utilizar sin poseer un elevado nivel de conocimientos y dotados de medidas de seguridad. La aparición de los microprocesadores ha permitido a los respiradores ofrecer un sofisticado nivel de información, así como nuevos métodos de ventilación. Todas estas nuevas técnicas de ventilación, parecen haber sido rápidamente aceptadas en la práctica clínica, sin que en la literatura hayan aparecido estudios controlados, que demuestren un impacto positivo de estas técnicas sobre la supervivencia de los pacientes críticos. Además los estudios están focalizados casi en exclusiva en estos nuevos métodos de ventilación, de modo que podrían no reflejar los métodos que realmente se emplean en la práctica clínica diaria. En un intento por unificar los modos de ventilación mecánica, la SCCM (Society of Critical Care Medicine) publicó en 1991 una guía para el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sometidos a ventilación mecánica (10) y en 1993 la ACCP (American College of Chest Physicians) realizó una conferencia de consenso sobre ventilación mecánica, con el mismo fin (11)

Dado el nivel de sofisticación que se está alcanzando en los últimos años en el campo de la ventilación mecánica y la necesidad de conocer los resultados y costes de cada unidad e incluso de cada proceso, nos parece imprescindible, en este momento en el que nos encontramos en fase de apertura de una Unidad de Cuidados Críticos, el realizar un estudio prospectivo que permita establecer un sistema de mejora de calidad en la atención al paciente sometido a ventilación mecánica, que permita compararnos con los estándares internacionales, y conocer los resultados y costes propios.

El control de calidad que resulta imprescindible en la práctica clínica actual, sin embargo esta rezagado en el campo de la ventilación mecánica en particular y en las unidades de cuidados críticos en general. En el momento actual, no existe publicado en la literatura ningún programa de control de calidad continuado en ventilación mecánica, aunque si existen estándares aislados de ciertas complicaciones de la ventilación mecánica con los que nos podríamos comparar.

Dentro de un programa global de garantía de calidad en cuidados intensivos, hemos desarrollado un sistema de vigilancia de complicaciones asociadas a ventilación mecánica con los siguientes objetivos concretos:

• Hacer una descripción de nuestra actividad en el campo de la ventilación mecánica, con el fin de conocer nuestros resultados y ver si se adecuan a los estándares internacionales en Unidades de Cuidados Críticos.
• Conocer los aspectos demográficos de los pacientes ingresados en nuestra Unidad.
• Establecer nuestros propios estándares que nos permitan tener un sistema de vigilancia de complicaciones asociadas con la ventilación mecánica que a su vez den lugar a la realización protocolos que pueden ser evaluados de forma prospectiva.

• Crear un sistema de mejora de calidad en la atención al paciente críticos

Variables consideradas de interés en el control de calidad
 

• Estancia en UCI
• Porcentaje de exitus
• Tiempo de ventilación mecánica
• Estancia hospitalaria
• Porcentaje de exitos en el empleo de la ventilación no invasiva
• Tasa de traqueotomías
• Tasa de reintubaciones
• Complicaciones de ventilación mecánica (Neumonía, Barotrauma, HDA, Atelectasia)

METODOLOGIA
 

Estudio prospectivo, en una primera fase descriptivo.
Período de inclusión: Julio de 1998 a Julio 1999
Método: Cumplimentación prospectiva de una hoja de recogida de datos estándar con seguimiento del paciente desde su ingreso en la unidad de Cuidados Críticos hasta el alta hospitalaria, y realización posteriormente de una entrevista telefónica o personal en el caso de aquellos pacientes que sigan hospitalizados, para valorar la situación funcional del paciente a los 30 días del alta de la Unidad de Cuidados Críticos
 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Todos aquellos pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Criticos polivalente que precisen ventilación mecánica por un tiempo superior a 24 horas. También aquellos pacientes en los que la ventilación mecánica sea mediante mascarilla (no invasiva).

DEFINICIONES OPERATIVAS:

Puntuación de severidad.- APACHE II al ingreso en UCC

Fecha de extubación con éxito.- Fecha en la que se extuba el paciente y no precisa reintubación en las siguientes 48 horas.

Motivo de la ventilación mecánica: Se han agrupado las indicaciones de ventilación mecánica en cuatro grandes categorías:
a) Insuficiencia respiratoria crónica agudizada: Pacientes con enfermedad obstructiva o restrictiva crónica que por causa de infección, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca u otro episodio de agudización requieran ventilación mecánica
b) Insuficiencia respiratoria aguda: Pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva crónica que presenta agudamente dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica. por causa de alguna de las etiologías referidas en la lista adjunta

Extubación accidental.- Extracción del tubo endotraqueal de su localización por por el propio paciente; por una maniobra inadecuada del personal que le cuida; o por causa de malfuncionamiento del tubo endotraqueal (obstrucción del tubo o rotura del balón de neumotaponamiento).

Reintubación: Se considerará aquella que se produzca antes de las 48 horas siguientes a una extubación programada. Las reintubaciones pasadas las 48 horas no se anotaran y se considerara como un nuevo episodio de ventilación mecánica si el paciente había sido dado de alta previamente de UCC.

Neumonía asociada a ventilación mecánica: Infiltrados pulmonares nuevos o aumento de los ya existentes, acompañado de fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia, en pacientes sometidos a VM durante un período superior a 72 horas

Valoración de la situación funcional y social al ingreso y a los 30 días del alta: Esta valoración se realizará mediante contacto telefónico con el domicilio del paciente o personale en el caso de los pacientes que permanezcan ingresados, al mes de la fecha de alta de UCI.
 
 

ANALISIS ESTADÍSTICO:

Realización de una base de datos continua y comparación de variables cuantitativas y cualitativas, creando modelos de comparación continua que nos permitan un análisis prospectivo de los datos. Se realizará un analisis univariante mediante la prueba de chi cuadrado o t- de student en función de que la variable a comparar sea categórica o continua. Si la distribución de variables no fuera normal, se empleará la U de Mann Whitney.
 
 

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre Julio de 1998 y Julio de 1999 ingresaron en la Unidad de Cuidados Críticos 354 pacientes, de los que 110 (31,%) precisaron ventilación mecánica por un período de tiempo superior a 24 horas. Un 25% fueron mujeres. La edad y APACHE II fueron 67 años (57-75) y 26 (20-32) como mediana (percentil 25 y percentil 75) respectivamente. El motivo de ventilación mecánica fue: Insuficiencia respiratoria aguda 61% , Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada 18%, Coma 19% y Enfermedad Neuromuscular 2%.

Las cuatro causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria aguda en esta población fueron: Edema agudo de Pulmón 25% (17/67). Parada cardio-respiratoria 20% (13/67), Neumonía 18% (12/67) y Shock séptico 15% (10/67).

En cuanto a la situación funcional de los pacientes previa a su ingreso en UCC, únicamente un 51% presentaba una situación funcional previa normal, mientras que un 17% eran dependientes para sus actividades diarias y un 9% estaban institucionalizados previamente a su ingreso en UCC.

Los outcomes de esta población incluidos en el análisis de calidad se muestran en forma de tabla(Tabla I)

Se realizó un intento de ventilación mecánica no invasiva en 18 pacientes de los que en 9 el motivo de ventilación mecánica era Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada, en 1 caso el motivo de ventilación mecánica fue enfermedad neuromuscular y en 8 insuficiencia respiratoria aguda (6 neumonía y 2 Edema agudo de pulmón). La tasa de éxito (considerando como éxito el evitar la intubación endotraqueal durante el ingreso) fue del 39%

Durante el período de estudio únicamente 9 (8%) de los pacientes precisaron de traqueostomía como via aérea artificial, de modo que un 56% fueron en pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aaguda y el 44% restante en pacientes en situación de Coma, el tiempo transcurrido en ventilación mecánica hasta la traqueostomía fue 5 días (5-8) (mediana(percentil 25-percentil75). De estos 9 pacientes, un 8 (89%) fueron dados de alta de la unidad, pero unicamente 2 pacientes (22%) fueron dado de alta del hospital.

Se realizaron 70 extubaciones programadas con una tasa de reintubación (en 48 horas) del 14%. Las tasas de extubación accidental, incluyendo dentro de la definición de extubación accidental los recambios de tubo endotraqueal bien por obstrucción del mismo, bien por rotura del neumotaponamiento por 1000 días de ventilación mecánica, se muestran en la Tabla II

22 pacientes presentaron 25 complicaciones asociadas a ventilación mecánica Las tasas de complicaciones consideradas como de interés fueron, por 1000 días de ventilación mecánica: Neumonías 7; Hemorragia digestiva alta 5; Atelectasia 10; Neumotórax 3. La relación entre la aparición de complicaciones y el pronóstico se expresa en la Tabla III

La situación funcional de los pacientes dados de alta de UCI se muestra en la Tabla IV

DISCUSIÓN:

Los datos obtenidos en esta fase inicial del estudio han definido la población de nuestra UCI que precisa ventilación mecánica superior a 24 horas y sus características fundamentales, así como la tasa de complicaciones asociada al proceso de ventilación mecánica, lo que nos permite establecer a partir de este momento un sistema de vigilancia de las complicaciones como método de control de calidad en nuestra UCI.

En una comparación preliminar de nuestros datos con estándares obtenidos de un estudio prospectivo, internacional y observacional de ventilación mecánica que describe los datos demográficos y outcomes de 3250 pacientes sometidos a ventilación mecánica durante un período de tiempo superior a 12 horas (12), encontramos que a pesar de la mayor edad de nuestros pacientes (mediana 64 vs 67) y la baja tasa de pacientes postquirúrgicos, (34% de postoperatorios como causa de insuficiencia respiratoria aguda en el estudio internacional) y la mala situación funcional previa al ingreso de nuestros pacientes, en los que únicamente un 51% tenían una situación funcional definida como normal, hemos tenido una mortalida intraUCI comparable (25% vs 33%)

Al igual que la mortalidad intrahospitalaria (43 vs 42%). Es decir en ambos casos encontramos una mortalidad encubierta entorno al 18%, que es especialmente importante en el caso de los pacientes en los que es precisa la realización de traqueostomía para garantizar una adecuada vía artificial como método de desconexión de la ventilación mecánica.

Hemos encontrado una tasa baja de complicaciones asociadas a ventilación mecánica destacando fundamentalmente una baja tasa de neumonías asociadas a ventilación mecánica, sin embargo hemos visto como la presencia de complicaciones se asocia con un incremento en el tiempo de ventilación mecánica, en el tiempo de ingreso en UCI y en la mortalidad intraUCI, lo que justifica el mantener un programa contínuo de vigilancia de las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica con el fin de intentar disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad de nuestros pacientes
 
 

BIBLIOGRAFIA

1.- Snider GL. Historical perspective on mechanical ventilation: from simple life support system to ethical dilemma. Am Rev Respir Dis 1989;140:52-57.

2.- Grum CM, Morganroth ML. Initiating mechanical ventilation. J Intensive Care 1988;3:6-20.

3.- Ibsen B. The anaesthetist`s viewpoint in the treatment of respiratory complications in poliomyelitis during the epidemic in Copenhagen. Proc R Soc Med 1954;47:72-74.

4.- Sasson CS, Light RN, O`Hara VS, Moritz TE. Iatrogenic pneumothorax: etiology and morbidity. Results of a departament of Veterans Affairs cooperative study. Respiration 1992;59(4):215-220.

5.- Salord F, Gaussorgues P, Mart-Flich J, Sirodot M, Allimant C, Lyonnet D, Robert D. Nosocomial maxyllary sinusitis during mechanical ventilation: a prospective comparison of orotracheal versus the nasotracheal route for intubation. Intensive Care Med 1990;16(61):390-393.

6.- Zwillich CW, Pierson DJ, Creagh CE, Sutton FD, Schatz E, Petty TL. Complications of assisted ventilation. A prospective study of 354 consecutive episodes. Am J Med 1974;57:161-170.

7.- Chevret S, Hemmer M, Carlet J et al. Incidence and risk factors of pneumonia adquired in intensive care units. Results from a multicenter prospective study on 996 patients. Intensive Care Med 1993;19:256-264.

8.- Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Seminars In Respiratory infections 1987;2:20-33.

9.- Parker JC, Hernandez LA, Peevy JP. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 1993;21:131-143.

10.- Task force on Guidelines, SCCM. Guidelines for standards of care for patients with acute respiratory failure on mechanical ventilatory support. Crit Care Med 1991;19(2):275-278.

11.- Slutsky AS, ACCP consensus conference.: Mechanical ventilation. Chest 1993;104(6):1833-1859.

12.- Esteban A, Anzueto A, Alía I. International Collaborative Group on Mech. Vent. "Mortality of patients receiving mechanical ventilation". Am Rev Respir Crit Care Med 1999 (ALA-ATS Consensus Conference)
 
 

Tabla I: Outcomes principales de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en nuestra UCC
 
 
 

Tiempo de ventilación mecánica (días)
Mediana	5
percentil 25	2
Percentil 75	14
Tiempo de estancia en UCI (días)
Mediana	7
percentil 25	4
percentil 75	14
Tiempo de estancia en Hospital (días)
Mediana	14
percentil 25	7
percentil 75	25
Mortalidad UCI (porcentaje)	25
Mortalidad Hospital (porcentaje)	43
Mortalidad al mes de UCI (porcentaje)	44

 

Tabla II: Extubaciones accidentales
 
 
 
 
 
 
 

Pacientes extubación accidental (número)	13
Porcentaje de pacientes con extubación accidental	13%
Obstrucción de TET/1000 días de VM	3,9
Rotura neumotaponamiento/1000 días de VM	1
Maniobra inadecuada/1000 días de VM	1
Autoextubación/1000 días de VM	6,8
Porcentaje reintubaciones en extubación accidental	64%

 
 
 

Tabla III: Relación entre la aparición de complicaciones asociadas a ventilación mecánica y el pronóstico (en los 100 primeros pacientes someticos a ventilación mecánica)
 
 
 
 
 

	No complicaciones	Complicaciones	p
Número de pacientes	80	20
Días de ventilación mecánica	7 ± 8	14 ± 26	0,01
Días de estancia en UCI	9 ± 9	19 ± 21	0,03
Mortalidad UCI	20 %	40 %	0,08
Mortalidad Hospital	40 %	50 %	NS
Mortalidad al mes del alta	42 %	55 %	NS

 

Valores expresados como media ± desviación estandar
 
 

Tabla IV Situación funcional de los pacientes supervivientes a los 30 días del alta de UCI
 
 
 
 
 

Total pacientes estudio	110
Nº pacientes alta de UCI	83
Nº pacientes alta de Hospital	63
Nº pacientes vivos al mes del alta	60
Situación funcional
Normal	50%
Disnea	12%
Limitado otros	17%
Oxígeno domiciliario	7%
Ventilación mecánica	1%
No Datos	13%
Situación social
Independiente	60%
Dependiente	12%
Institucionalizado	15%
No Datos	13%