Nº 00128EA

PANEL DE DISCUSIÓN

DÍA 17 A 24 DE NOVIEMBRE DE 1.999

TRANSFUSIÓN MASIVA EN PACIENTES CON DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR (DAV) EN CHOQUE POSTCARDIOTOMÍA.

AUTORES.
Unidad y departamento donde se realizó el  proyecto:
Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos. Hospital de Especialidades No. 34. Centro Médico del Norte. Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey Nuevo León México.

Investigador principal:

• Dr. Sergio Arévalo Espinosa

Médico adscrito. Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos
Lincoln y Patrimonio Familiar. Col. Valle Verde Monterrey Nuevo León.
Teléfono 3 99 43 00 ext. 40277-40279

Investigadores asociados:

• Dr. José Antonio Bello Castellanos

Médico adscrito a la unidad de cuidados intensivos
• Dr. Domingo Escobedo Flores

Jefe de la UCI postquirúrgica
• Dr. Oscar Alejandro Ortega Duran

Cirujano cardiovascular
• Dr. Macedonio Rodríguez Rivera

Jefe de laboratorio clínico
• QFB Luz Bertila Soto Alvarez
• QFB. Banco de sangre

RESUMEN.

Introducción. Los DAV son bombas mecánicas que suplen la función del ventrículo dañado.
Objetivo. Se describe el uso de transfusión masiva en pacientes con DAV en choque postcardiotomía por cirugía cardiaca.
Pacientes (materiales) y métodos. Es un estudio de reporte de casos, retrospectivo, transversal y observacional. Se reportan 8 pacientes, describiéndose  el uso de productos sanguíneos, y mediante un registro para falla orgánica múltiple(FOM), se describe la morbilidad y mortalidad.
Resultados. Presentaron transfusión masiva 2 pacientes (25%). Tuvieron morbilidad   7 pacientes (87.5%), y documentada  FOM en 7 pacientes (87.5%). La sobrevida fue de 2 pacientes (25%) con un promedio de permanencia del DAV de 5.37 días ± 2.38, promedio de estancia en la UCI 9.75 días ±8.9.
Conclusión.  La hemorragia mayor a lo habitual destacó por su presencia en el 87.5 % y los problemas de coagulación fue la principal falla orgánica. La sobrevida aun es baja. 

INTRODUCCION.
     Los dispositivos de asistencia ventricular son bombas mecánicas que suplen la función del ventrículo dañado y restauran la función cardiovascular normal y el flujo sanguíneo a órganos finales. Comúnmente esto puede ser logrado con diversas modalidades: balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), bomba que sirva de puente al corazón izquierdo, dispositivos de asistencia ventricular (DAV), y el corazón artificial total (1).
     Ya en el campo de los dispositivos de asistencia ventricular estos incluyen oxigenación con membrana extracorpórea, dispositivos no pulsatiles  extracorpóreos  uni y biventriculares, dispositivos pulsátiles implantables y extracorpóreos y el corazón artificial total.
     El Abiomed BVS 5000 (Abiomed, Danvers, MA) es una bomba pulsátil, que requiere que se abra el tórax para su colocación, es un dispositivo extracorpóreo, que funciona por gravedad, con un reservorio auricular donde se llena de sangre, y un reservorio ventricular que expulsa la sangre (1).
     En pacientes postoperados de cirugía cardiaca de alto riesgo, con mala función cardiaca posterior a la salida de la circulación extracorpórea, la intervención temprana con la asistencia ventricular ayuda al miocardio contundido a que repose y se recupere mientras se mantiene una adecuada perfusión sistémica.
      La indicación para su uso se cumple cuando el paciente tiene criterios para choque cardiogénico (2)(3).
     El dispositivo de asistencia ventricular  es un  dispositivo mecánico tipo bomba que es quirúrgicamente implantado. Ayuda a mantener la capacidad de bomba del corazón, el cual es incapaz de funcionar por sí mismo. Este dispositivo es algunas veces referido como puente al trasplante cardiaco.
     Un estudio prospectivo multicentrico encabezado por Guyton y colaboradores, determinó un porcentaje de sobrevida con el soporte del Abiomed en un 47 % (1), otros estudios con otros tipos de asistencia reportan porcentajes de salvamento del 30 al 50 % (4). Lo que se intenta explicar con esto es que estos dispositivos acarrean elevada morbilidad y mortalidad.
     De los factores que contribuyen a la mortalidad, la falla biventricular y la hemorragia son las complicaciones más comunes (4). Para otros autores, la hemorragia es la complicación más común asociada con la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular.  En la experiencia inicial, alrededor del 50 % de los pacientes requirieron reintervención por hemorragia, pero ahora el riesgo ha disminuido a un 30 % con el uso de aprotinina.
     La hemorragia perioperatoria puede tener muchas causas, incluyendo alteración de la coagulación preoperatoria debido a disfunción hepática, mal estado nutricional y tratamiento con antibióticos; la circulación extracorpórea induce trombocitopenia y alteraciones en la función de las plaquetas, y la naturaleza extensa de la cirugía, la cual requiere esternotomía media, movilización cardiaca (a menudo en pacientes que tienen cirugía cardiaca previa).
     La insuficiencia cardiaca derecha es usualmente asociada con hemorragia perioperatoria y necesidad de transfusión sanguínea. Esta raramente se desarrolló en pacientes que no tuvieron hemorragia en el período perioperatorio. Esto puede ser mediado por citoquinas, dado que la hemorragia y la reanimación incrementan la producción de diversas citoquinas, incluyendo interleucina-1beta, interleucina-6, interleucina 10, así como factor de necrosis tumoral alfa. Este ultimo produce hipertensión pulmonar y su efecto puede ser mediado por un factor activador de plaquetas, un potente vasoconstrictor de la circulación pulmonar.
     Por lo tanto, el uso del dispositivo de asistencia ventricular se asocia a transfusión de múltiples productos sanguíneos, que incluyen paquete globular, plasma fresco congelado, crioprecipitados, y concentrados plaquetarios.
     El porcentaje de presentación de hemorragia mayor a lo habitual, en un estudio llevado a cabo con el uso de Abiomed fue del 76 %. La hemorragia fue definida como una perdida sanguínea que excedió 1500 ml en un período de 12 horas, o cualquier perdida sanguínea que ameritó exploración quirúrgica. La mayoría de esta complicación ocurrió en el período intraoperatorio o en las primeras 24 horas del soporte con BVS 5000, y 67 % de los pacientes requirieron reintervención (5)(6).
     Por tal razón, desde la puesta en marcha de nuestro hospital, considerado de tercer nivel y de concentración para la cirugía cardiaca en el norte de México, decidimos analizar los casos que ameritaron uso de dispositivos de asistencia ventricular y describir una de sus principales complicaciones, la hemorragia durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.   

MATERIAL Y  METODOS.

     Se trata de un estudio de  reporte de casos, retrospectivo, transversal,  y observacional.   La población de estudio comprende todos los pacientes ingresados a la unidad de cuidados 
intensivos procedentes de quirófano y sometidos a apoyo ventricular con la bomba  Abiomed BVS 5000, a partir de la puesta en actividades del hospital de especialidades No. 34, Centro Médico del Norte, del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Monterrey Nuevo León, en Agosto de 1995 hasta Abril de 1999. 
     El objetivo del estudio fue conocer la cantidad de productos sanguíneos utilizados y como influyen en la morbilidad y mortalidad del paciente sometido a apoyo ventricular con el Abiomed BVS 5000, y dar a conocer la experiencia de nuestro centro hospitalario en esta modalidad de tratamiento durante su evolución en la unidad de cuidados intensivos. Los criterios de inclusión fueron: Todo paciente mayor de 15 años ingresado a la unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos procedente de quirófano, posterior a cirugía cardiaca y sometido a apoyo ventricular con la bomba Abiomed BVS 5000.La muestra de investigación comprende a todos los pacientes sometidos a apoyo ventricular con dispositivo Abiomed BVS 5000 desde Agosto de 1995 hasta Abril de 1999.
Las variables del estudio son: Edad, sexo, tipo de cirugía, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de pinzamiento aórtico, transfusión de paquete globular, transfusión de plasma, transfusión de concentrados plaquetarios, uso de  plaquetoferesis, uso de crioprecipitados, cuantificación de la hemorragia por días de evolución, y sobre la base de esto determinar la presencia de hemorragia mayor a lo habitual y transfusión masiva, y  se integró un registro mediante un sistema de puntuación para determinar la presencia de  falla orgánica múltiple (FOM), y se determinó la presencia de morbilidad y mortalidad, días estancia dispositivo, días estancia UCI.       
        Se realizó análisis de variables clínicas, demográficas y paraclínicas describiendo como medidas de dispersión la media para variables continuas y el porcentaje para las nominales.
     Se revisaron en forma retrospectiva los expedientes clínicos de los pacientes ingresados al estudio, así como el diario del banco de sangre del hospital, para obtener la totalidad de los datos, de los pacientes a quienes se les colocó el dispositivo de asistencia ventricular.   Se tomaron como complicaciones, sobre la base de lo publicado previamente por nosotros en cuanto a la definición de complicaciones generadas en el postoperatorio de cirugía cardiaca,  y a los criterios específicos para falla orgánica múltiple(9), y se entenderá como morbilidad a la presencia de 2 o más complicaciones presentadas durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
     El concepto de transfusión masiva es aquel en el cual existe transfusión de más de 7 a 10 unidades de sangre, o más de 20 unidades de paquete globular  (7)(8).
     Falla orgánica múltiple (FOM) se  establece mediante un sistema de puntuación que incluye seis sistemas u órganos, con un sistema de puntuación de 0 a 4 por cada disfunción: respiración, coagulación, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y riñón, y se establece falla orgánica  por la presencia de 3 o más puntos por cada órgano o sistema afectado, descrito por el Dr. Vincent (9). Cuadro I.
     Choque postcardiotomía se define por la presencia de índices hemodinámicos, como son IC < 2.0 l/min/m2, presión de aurícula derecha o izquierda mayor de 20 mmHg, presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y RVS > 2100 dinas-sec/cm5.
      
RESULTADOS.
     Se analizaron en forma retrospectiva 8 pacientes a quienes se les colocó un dispositivo de asistencia ventricular, en toda la historia del hospital, el cual fue inaugurado el 16 de Agosto de 1995, colocándose el primero el 14 de febrero de 1996 y el último el 25 de Abril de 1999. En todos ellos (100%) el dispositivo fue de asistencia ventricular izquierdo. En total 7 hombres  (87.5 %) y 1 mujer(12.5%), con promedio de edad de 47.13 años ± 10.34 y un rango de edad de 37 a 63 años, en 7 pacientes  (87.5 %) la indicación de la cirugía fue revascularización coronaria, y una cirugía mixta (prótesis mitral + 1 puente a la descendente anterior)(12.5 %), la indicación del dispositivo fue  hecha en quirófano al salir el paciente de circulación extracorpórea, por choque postcardiotomía en 6 pacientes (75%) y arritmia refractaria en 2  (25%); 6 pacientes (75%) necesitaron ser apoyados adicionalmente en forma mecánica con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), estando éste un promedio de 3.5 días; los tiempos de circulación extracorporea (CEC) promedio fueron de 204 minutos ± 100.29, con un rango de 68 a 303 minutos, tiempo de pinzamiento aórtico promedio de 89 minutos ± 36.95, rango de 36 a 152 minutos. Tuvieron transfusión masiva de sangre 2 pacientes (25%) en quienes se cumplió el criterio, con un promedio de 19 ± 15.3 paquetes globulares, y rango de 1 a 54; transfusión de plasma promedio de 9.71 ± 5.31, rango de 4 a 20; transfusión de concentrados plaquetarios promedio 6.8 ±1.3, y un rango de 5 a 8;  uso de plaquetoferesis promedio 2.6 ±3.04, y un rango de 1 a 8; y uso de crioprecipitados en un solo paciente a quien se le administró 18 unidades. Cumplieron criterio para hemorragia mayor a lo habitual 7 pacientes (87.5 %), y desarrollaron durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos diversas complicaciones presentando morbilidad en 7 pacientes (87.5%) y documentada falla orgánica múltiple por el registro de SOFA  un total de 7 pacientes (87.5 %), presentando por número de fallas en orden descendente complicación por trastornos de coagulación la totalidad de los pacientes (100 %), complicación respiratoria 7 pacientes (87.5 %), complicación cardiovascular 6 pacientes (75 %), complicación renal 5 pacientes (62.5 %) y complicación neurológica y complicación hepática en 3 pacientes (37.5 %) cada una. Si lo analizamos por número de fallas tenemos también en orden descendente: 5 fallas 3 pacientes (37.5 %), 3 fallas 2 pacientes (25%), 6 fallas 1 paciente (12.5%), 4 fallas 1 paciente (12.5%) y 1 falla 1 paciente (12.5 %) Cuadro II. En esta serie de casos se tuvo una sobrevida de 2 pacientes (25%) falleciendo 6 pacientes (75%). Se consiguió retirar el dispositivo en 5 pacientes (62.5%) y en 3 no fue posible (37.5%), con un promedio de días colocados del dispositivo de 5.37 días ± 2.38, con un rango de 2 a 10 días. Tuvieron estos pacientes un promedio de estancia en la UCI de 9.75 días ±8.9, con un rango de 2 a 31 días.

DISCUSIÓN.
     La experiencia de nuestro hospital es con un número pequeño de casos, dado la infraestructura necesaria para poder atender este tipo de pacientes. Recordemos que uno de los problemas de la demostración de la utilidad de este tipo de dispositivo es precisamente la experiencia de pocos casos en muchos centros hospitalarios del mundo  (5).
     Conocer la experiencia que una unidad de cuidados intensivos tiene para manejar este tipo de pacientes se refleja en los resultados del estudio.
     La principal indicación reportada en la literatura se cumple en nuestro estudio con el 75% de los pacientes en quienes se utilizó por choque postcardiotomía,  y en el 87.5 % de los casos la indicación quirúrgica fue la cirugía de revascularización coronaria, y en el 100% de los casos el dispositivo utilizado fue el de asistencia ventricular izquierdo, acorde con muchos otros centros que prefieren manejarlo con este tipo de asistencia (1)(4)(5)(6). 
               Es de destacar los tiempos de circulación extracorpórea elevados (204’ ± 100.29).
     Ya en el terreno del uso de productos sanguíneos se demuestra que la hemorragia fue una de nuestras principales complicaciones, demostrándose en los estudios de otros centros hospitalarios como la principal o la segunda complicación en importancia (4)(5). En nuestro estudio tuvieron hemorragia mayor a lo habitual el 87.5 % de los casos, y el problema de la coagulación ocupó el primer lugar como falla orgánica (100%), y cumplió criterios para transfusión masiva el 25 % de los pacientes, entendiéndose esta como la transfusión de + de 10 unidades de sangre total, o más de 20 unidades de paquete globular; solo 2 cumplieron ese criterio, pero para la totalidad de los pacientes el promedio de uso de paquete globular fue de 19 ± 15.3, lo que habla del uso tan importante de productos sanguíneos en este tipo de pacientes desencadenado por el uso del dispositivo. La presencia de falla orgánica múltiple fue en el 87.5 % de los casos,  destacando que en nuestro grupo de paciente en el 87.5 % se presentaron más de tres fallas de sistemas u órganos; y la morbilidad demostrada también fue del  87.5 %.
     La literatura reporta sobrevida de este tipo de dispositivos extracorpóreos utilizados para manejos en cortos períodos de tiempo del 30 a 50 % (1)(4), en nuestro grupo fue del 25 %.
     Nuestro estudio es descriptivo, retrospectivo y de reporte de casos, por lo que no se pueden hacer inferencias sobre lo analizado. Lo que trata de mostrar es la experiencia de una unidad de cuidados intensivos sobre la base de sus resultados en el manejo de este tipo de pacientes, y dado que toda unidad hospitalaria que se dedica a la atención de pacientes de cirugía cardiaca en elevado número tiene que contar con medidas terapéuticas para la cirugía de alto riesgo y él poder ofrecer medidas de tratamiento en pacientes con tiempos de circulación extracorpóreos prolongados por complicaciones inherentes a la cirugía, y que al intentar sacarlos de ella, el paciente desarrolla choque postcardiotomía y que el uso de ventilación mecánica avanzada, BCIA y elevadas dosis de inotrópicos, vasodilatadores  le resultan en poca mejoría. Los autores creemos que la búsqueda en perfeccionar el manejo, abatir el uso de múltiples productos sanguíneos, que ya en sí encarecen esta modalidad de tratamiento, obviamente, sin poder demostrarlo en nuestro estudio, la transfusión masiva tiene repercusión en el curso clínico, y conlleva a elevar la morbilidad y mortalidad, como un factor más en este tipo de pacientes.

REFERENCIAS:
1. Frazier OH. New technologies in the treatment of severe cardiac failure: The Texas heart   institute experience. Ann Thorac Surg 1995; 59: S31-S38.
2. Müller J, Wallukat G, Weng Y-G, Dandel M, Spiegelsberger S et al. Weaning from mechanical cardiac support in patients with idiopathic dilated cardiac support in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1997,96: 542-549
3. Dipla K, Mattiello JA, Jeevanandam V, Houser SR, Margulies KB. Myocyte recovery after mechanical circulatory support in humans with end-stage heart failure. Circulation 1998, 97: 2316-2322.
4. Pennington DG, McBride LR, Kanter KR, Swartz MT, Lagunoff   D et al. Effect of perioperative myocardial infarction on survival of postcardiotomy patients supportted with ventricular-assist devices. Circulation 1988; 78 (Suppl III): III 110-III 115.
5. Guyton RA, Schonberger JPAM, Everts PAM, Jett K, Gray LA et al. Postcardiotomy shock: clinical evaluation of the BVS 5000 biventricular support system. Ann Thorac Surg 1993,56: 346-356.
6. Brister SJ, Shragge BW. Mechanical assistance of the failing heart. Chapter 28 p. 366-372. In principles of critical care. Jesse B Hall. New York 1992.
7. Deisseroth AB, Wallerstein RO. Grupos sanguíneos, tipificación de tejidos y transfusiones de productos de la sangre. In Kelley WN editor of Medicina Interna. Editorial Médica Panamericana 1992; 1331-1336.
8. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM, Walz DA, Mammen EF. Serial changes in primary hemostasis after massive transfusion. Surgery 1985, 98, 4: 836-44.
9. Vincent J-L, De Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J et al. Use of the SOFA     score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998, 26, 11: 1793-1800.