AUTORES:

José Rodolfo Rocco
Patricia Rieken Macêdo Rocco
Cid Marcos Nascimento David
Rosângela Noé.

AUTOR PRINCIPAL:

Prof. José Rodolfo Rocco, MD, PhD
Centro de Terapia Intensiva
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n 13 andar
Ilha do Fundão - CEP 21949-900
Rio de Janeiro - RJ - Brazil
TELEFONES: +5521 3859532 / +5521 4317301
FAX: +5521 3254579
E-mail: jrrocco@openlink.com.br
 
 

PATROCINADORES: Sem patrocínio
 
 

OBJETIVOS

1. AVALIAR O DESEMPENHO DO MODELO APACHE II EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA PÓS-OPERATÓRIA
2. DESENVOLVER MODELO PROGNÓSTICO ESPECÍFICO
3. VALIDAR O MODELO PROGNÓSTICO CRIADO
4. COMPARAR SEU DESEMPENHO COM O MODELO APACHE II

ENFERMARIA DE CUIDADOS INTENSIVOS DO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (ECI-HUCFF/UFRJ) - RIO DE JANEIRO - BRAZIL

CARACTERÍSTICAS:

4 LEITOS, MONITORIZAÇÃO ECG CONTÍNUA, 2 BOMBAS INFUSORAS
2 OXÍMETROS, PRÓTESES VENTILATÓRIAS BIRD MARK 7 E OHIO CCV2
ENFERMAGEM PRÓPRIA, RESIDENTES (1^O ANO) DE CIRURGIA GERAL PLANTONISTAS
 
 

• COLETA DAS VARIÁVEIS DE 455 PACIENTES INTERNADOS CONSECUTIVAMENTE EM DOIS PERÍODOS (MAIO A DEZEMBRO DE 1997 E ABRIL A OUTUBRO DE 1998: IDADE, SEXO, PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO, NEOPLASIA, INFECÇÃO, USO DE PRÓTESE VENTILATÓRIA, ESCORE APACHE II, N^O DE DIAS DE INTERNAÇÃO, TRANSFERÊNCIA PARA O CTI E EVOLUÇÃO HOSPITALAR
• EXCLUSÃO DE 5 PACIENTES POR FALTA DE DADOS
• ANÁLISE ESTATÍSTICA UNIVARIADA EM RELAÇÃO A EVOLUÇÃO HOSPITALAR: c² E t-STUDENT
• RANDOMIZAÇÃO ALEATÓRIA: A) 300 PACIENTES - GRUPO FORMULAÇÃO E B) 150 PACIENTES - GRUPO VALIDAÇÃO
• O GRUPO TOTAL REPRESENTA 450 PACIENTES
• COMPARAÇÃO DOS GRUPOS FORMULAÇÃO E TOTAL ATRAVÉS DE ANÁLISE UNIVARIADA PARA VERIFICAR A QUALIDADE DA RANDOMIZAÇÃO
• REALIZAÇÃO DA REGRESSÃO LOGÍSTICA MÚLTIPLA: PACOTE ESTATÍSTICO SASä
• AVALIAÇÃO DO MODELO GERADO POR RLM (MODELO ECI): DISCRIMINAÇÃO - ACURÁCIA, SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO E VALOR PREDITIVO NEGATIVO EM PONTOS DE CORTE DE 10%, 50% E 90%, ÁREA SOBRE A CURVA ROC; CALIBRAÇÃO - GRÁFICA E GOODNESS-OF-FIT
• COMPARAÇÕES DA CALIBRAÇÃO E DISCRIMINAÇÃO DOS MODELOS ECI E APACHE II: GRUPOS FORMULAÇÃO, VALIDAÇÃO E TOTAL

ANÁLISE ESTATÍSTICA UNIVARIADA
450 PACIENTES
 
 

Característica	Total	Altas	Óbitos
Sexo  feminino	216 (48%)	163	53
masculino	234 (52%)	177	57	p=0,965
Pós-operatório imediato  sim	393 (87,3%)	309	84
não	57 (12,7%)	31	26	p<0,001
Presença de neoplasia  sim	209 (44,7%)	156	45
não	249 (55,3%)	184	65	p=0,362
Presença de infecção  sim	233 (51,8%)	142	91
não	217 (48,2%)	198	19	p<0,001
Transferidos p/ o CTI  sim	54 (12%)	24	30
não	396 (88%)	316	80	p<0,001
Uso de prótese ventilatória sim	98 (21,8%)	19	79
não	352 (78,2%)	321	31	p<0,001
Idade (anos) *	58,2 ± 16,7	56,2 ± 16,6	64,3 ± 15,9	p<0,001
Pontos APACHE II *	16,12 ± 8,96	12,95 ± 6,36	25,90 ± 8,77	p<0,001
Probabilidade de óbito do escore APACHE II (%) *	30,15 ± 27,25	20,30 ± 19,22	60,60 ± 25,93	p<0,001
Dias de internação na ECI*	3,1 ± 4,1	2,6 ± 3,0	4,7 ± 6,2	p<0,001

* médias ± desvio padrão

COMPARAÇÃO DO GRUPO TOTAL (450 PACIENTES) X GRUPO FORMULAÇÃO (300 PACIENTES)

Característica**	Grupo Total  (n=450)	Grupo Formulação (n=300)
Sexo  feminino	216 (48%)	153 (51%)
masculino	234 (52%)	147 (49%)
Pós-operatório imediato  sim	393 (87,3%)	269 (89,7%)
não	57 (12,7%)	31 (10,3%)
Presença de neoplasia  sim	209 (44,7%)	133 (44,3%)
não	249 (55,3%)	167 (55,7%)
Presença de infecção  sim	233 (51,8%)	161 (53,7%)
não	217 (48,2%)	139 (46,3%)
Transferidos p/ o CTI  sim	54 (12%)	39 (13%)
não	396 (88%)	261 (87%)
Uso de Prótese ventilatória sim	98 (21,8%)	70 (23,3%)
não	352 (78,2%)	230 (76,7%)
Idade (anos) *	58,2 ± 16,7	58,8 ± 16,2
Pontos APACHE II *	16,12 ± 8,96	16,44 ± 8,96
Probabilidade de óbito do escore APACHE II (%) *	30,15 ± 27,25	31,45 ± 27,97
Dias de internação na ECI *	3,1 ± 4,1	3,3 ± 4,3

* médias ± desvio padrão

**p=NS para comparação de todas as características entre os dois grupos

VARIÁVEIS E RESPECTIVOS COEFICIENTES SELECIONADOS POR RLM NO GRUPO FORMULAÇÃO
 
 

Variável	Parâmetro estimado	Erro Padrão	Qui-quadrado Wald
Constante	-5,9499	0,9516	39,0977	p<0,0001
Idade	0,0405	0,0130	9,6342	p=0,0019
APACHE II (%)	0,0389	0,00805	23,3144	p<0,0001
Prótese	2,8378	0,4609	37,9172	p<0,0001

 

COMPARAÇÃO ENTRE AS ÁREAS SOB A CURVA ROC DOS MODELOS ECI E APACHE II OBTIDOS DOS MESMOS PACIENTES
 
 

	Área	Erro padrão	z
ECI -formulação	0,9214	0,0244
APACHE II - formulação	0,8832	0,0274	1,56	p=0,059
ECI - validação	0,9278	0,0283
APACHE II - validação	0,8849	0,0311	1,75	p=0,04
ECI - total	0,9243	0,0227
APACHE II - total	0,8845	0,0287	1,62	p=0,052

 
 

CONTINUAÇÃO

CONTINUAÇÃO

Estatística goodness-of-fit do modelo ECI-grupo formulação
 
 

intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	164	165,49	9	7,50
>0,1-0,2	26	24,94	3	4,056
>0,2-0,3	10	8,84	2	3,15
>0,3-0,4	5	3,87	1	2,12
>0,4-0,5	4	5,64	5	4,34
>0,5-0,6	5	4,38	5	5,61
>0,6-0,7	1	2,10	6	3,89
>0,7-0,8	2	2,01	7	6,98
>0,8-0,9	2	1,72	9	9,27
>0,9-1,0	2	1,94	32	32,05
TOTAL =	221	220,93	79	78,96

H=4,63; graus de liberdade=8; p=0,79

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito

obs: um baixo valor de H, com conseqüente alto valor de p, significa bom ajuste, rejeitando-se a hipótese de desigualdade e aceitando-se a igualdade entre os dados observados e o esperados. Tal raciocínio é válido para as próximas cinco tabelas.

Estatística goodness-of-fit do modelo ECI-grupo validação
 
 

intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	89	88,82	4	4,17
>0,1-0,2	14	13,64	2	2,35
>0,2-0,3	7	6,85	2	2,14
>0,3-0,4	6	5,90	3	3,09
>0,4-0,7	2	2,20	3	2,79
>0,7-0,9	1	1,26	5	4,73
>0,9-1,0	0	0,607	12	11,39
TOTAL =	119	119,27	31	30,66

C=0,82; graus de liberdade=7; p=0,99

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito
 
 
 
 

Estatística goodness-of-fit do modelo ECI-grupo total
 
 

Intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	253	254,32	13	11,67
>0,1-0,2	40	38,58	5	6,41
>0,2-0,3	17	15,70	4	5,29
>0,3-0,4	12	9,78	3	5,21
>0,4-0,5	4	6,17	7	4,82
>0,5-0,6	6	5,70	7	7,29
>0,6-0,7	1	2,45	6	4,54
>0,7-0,8	3	2,81	9	9,18
>0,8-0,9	2	2,28	13	12,71
>0,9-1,0	2	2,44	43	42,55
TOTAL =	340	340,23	110	109,67

H=5,63; graus de liberdade=10; p=0,84

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito
 

Estatística goodness-of-fit do modelo APACHE II-grupo formulação
 
 

intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	90	87.06	2	4,94
>0,1-0,2	48	44,76	4	6,90
>0,2-0,3	32	29,46	7	9,53
>0,3-0,4	14	13,55	7	6,67
>0,4-0,5	9	9,45	8	6,66
>0,5-0,6	11	6,61	4	8,38
>0,6-0,7	8	8,23	6	5,08
>0,7-0,8	8	6,95	19	20,04
>0,8-0,9	0	2,13	13	10,02
>0,9-1,0	1	0,53	9	7,53
TOTAL =	221	208,77	79	85,79

H=8,21; graus de liberdade=8; p=0,41

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito

Estatística goodness-of-fit do modelo APACHE II-grupo validação
 
 

intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	49	47,23	1	2,76
>0,1-0,2	28	25,93	2	4,07
>0,2-0,3	12	12,15	4	3,85
>0,3-0,4	13	9,14	1	4,85
>0,4-0,5	9	5,47	3	6,52
>0,5-0,6	5	4,38	3	3,36
>0,6-0,7	2	1,67	3	3,32
>0,7-0,8	1	1,29	4	3,70
>0,8-0,9	0	1,05	7	5,94
>0,9-1,0	0	0,07	3	2,98
TOTAL =	119	108,41	31	41,65

H=12,59; graus de liberdade=10; p=0,24

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito

Estatística goodness-of-fit do modelo APACHE II-grupo total

intervalos*	Altas		Óbitos
	observados	esperados	observados	esperados
0,0-0,1	139	134,29	3	7,70
>0,1-0,2	76	70,69	6	10,84
>0,2-0,3	44	41,61	11	13,38
>0,3-0,4	27	22,69	8	11,18
>0,4-0,5	18	15,97	11	11,69
>0,5-0,6	16	10,23	7	11,73
>0,6-0,7	10	6,75	9	11,56
>0,7-0,8	9	8,24	23	23,75
>0,8-0,9	0	3,18	20	15,07
>0,9-1,0	1	0,61	12	10,46
TOTAL =	340	314,30	110	127,39

H=13,45; graus de liberdade=10; p=0,19

* - intervalos a cada 10% de predição de probabilidade de óbito
 

COMPARAÇÕES DAS DISCREPÂNCIAS NA CLASSIFICAÇÃO ENTRE OS MODELOS ECI E APACHE II

ECI x APACHE II Pacientes com alta Pacientes com óbito
 

		Modelo ECI			Modelo ECI
		preditos a viver	preditos a morrer	total	preditos a viver	preditos a morrer	total
Modelo APACHE II	preditos a viver	297	0	297	9	25	34
	preditos a morrer	39	4	43	1	75	76
	total	336	4	340	10	100	110
	c2 McNemar=34,225			c2 McNemar=20,346
			p<0,001			p<0,001

 

Correlação entre as probabilidades de óbito geradas pelos modelos ECI e APACHE II. Os pacientes que obtiveram alta hospitalar são representados por círculos cheios e os que faleceram por círculos vazios. Os coeficientes de correlação de Pearson para as altas e óbitos são respectivamente de r=0,67 e r=0,71. Observa-se amplas diferenças nas predições: pacientes preditos a sobreviver por um modelo são preditos a falecer pelo outro e vice-versa. Nos extremos de risco existe melhor correlação entre os modelos.
 

• O MODELO APACHE II É APLICÁVEL A PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA PÓS-OPERATÓRIA, APRESENTANDO BOA DISCRIMINAÇÃO E CALIBRAÇÃO
• DESENVOLVEU-SE E VALIDOU-SE UM MODELO PROGNÓSTICO ESPECÍFICO (MODELO ECI) PARA PACIENTES INTERNADOS EM UTSI PÓS-OPERATÓRIA, COMPOSTO DE TRÊS VAIÁVEIS: IDADE, MODELO APACHE II E USO DE PRÓTESE VENTILATÓRIA
• O MODELO ECI APRESENTA EXCELENTES CARACTERÍSTICAS DE DISCRIMINAÇÃO (CURVA ROC) E CALIBRAÇÃO (GOODNESS-OF-FIT)
• OS PACIENTES INTERNADOS NA ECI COM NECESSIDADE DE PRÓTESE VENTILATÓRIA DEVEM SER TRANSFERIDOS PARA O CTI
• O MODELO ECI É UMA VERSÃO ADAPTADA DO MODELO APACHE II E APRESENTA DESEMPENHO SUPERIOR A ESSE EM RELAÇÃO A DISCRIMINAÇÃO E CALIBRAÇÃO
• APÓS SUA VALIDAÇÃO POR PESQUISADORES INDEPENDENTES, O MODELO PROGNÓSTICO PODERÁ AJUDAR NA PESQUISA CLÍNICA COM PACIENTES INTERNADOS EM UTSI PÓS-OPERATÓRIA