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PANEL DE DISCUSIÓ

DÍA 19 A 26 DE NOVIEMBRE DE 1.999

TITULO

TÉTANOS NEONATAL EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDÍÁTRICOS
 

Hassel Jiménez 
Aida Galeano
Norma Bogado
Oscar Doldán 
Antonio Arbo
 

RESUMEN

Introducción. El tétanos neonatal sigue constituyendo un problema de salud pública en Latinoamérica y los países en vías de desarrollo. El objetivo del presente estudio ha sido analizar la experiencia de una serie de casos de tétanos neonatal que fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay.
Material y Método. Estudio de diseño retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de neonatos ingresados en la UCIP del Hospital de Clínicas con el diagnóstico de tétanos neonatal grave según criterios clínicos y antecedentes epidemiológicos.
Resultados. Entre enero de 1990 y enero de 1997 fueron hospitalizados en la UCIP del Hospital de Clínicas 6 pacientes con diagnóstico de tétanos neonatal. Todos fueron recién nacidos de término y la relación M/F fue 2/1. La edad media a la admisión fue de 8,6 días. El período de incubación fue de 5,6 días. El período de Cole’s varió entre 24 y 144 hs. Todos fueron asistidos con ventilación mecánica (VM), sedación y relajación con drogas. El promedio de VM fue de 21,6 días y el promedio de internación en UCIP fue de 25,5 días. El diazepán fue usado para sedación en infusión intravenosa continua hasta una dosis de 4 mgkg/h.
Las complicaciones más frecuentes observadas fueron la neumonía nosocomial (100%), sepsis (66,6%), atelectasias (66,6%). La mortalidad de la serie fue del 16,6% (1 de 6 casos).
Discusión. El tétanos neonatal sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en el Paraguay. Aunque la mortalidad es elevada en las series manejadas sin soporte de cuidados intensivos, nuestra experiencia demuestra que la asistencia en unidades de cuidados intensivos disminuye considerablemente la mortalidad neonatal por tétanos. Representa, sin
embargo, una terapéutica costosa y compleja en una enfermedad absolutamente prevenible por vacunas.

Palabras claves: Tétanos neonatal - terapia intensiva.

SUMMARY

Introduction: Neonatal tetanus continues to be an important public health problem in Latinoamerica and under development contries. The objetive of this study was to analize our experience in the cases of neonatal tetanus presented at the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of the Hospital de Clínicas in Asunción, Paraguay.

Materials and Method: This is a retrospective study based on the revision of clinical histories of the newborn children admitted to our PICU with the diagnosis of severe neonatal tetanus by epidemiological and clinical criteric.

Results: Between Jannuary 1990 and Jannuary 1997, 6 patients with diagnosis of neonatal tetanus were admitted to the PICU of the Hospital de Clínicas. All were full term newborn; the male and female ratio was 2/1; the average age on admission was 8,6 days. The incubation period was 5,6 days. The Cole’s period varied from 24 hours to 144 hours. All patients were assisted with mecanical ventilation (MV), sedated and relaxed by drugs. The average period in MV was 21,6 days. and the average time spent in the PICU was 25,5 days. Diazepan was used for sedation up to 4 mgKg/h in a continuos intravenous infusion. The most frecuently observed complications were: nosocomial pneumoniae (100%), sepsis (66.6%) and atelectasia (66.6%). The mortality of this series was 16.6 % (1 of 6 patients).

Discussion: Neonatal tetanus is still an important cause of morbimortality in Paraguay. Our experience shows that assistance in a intensive care unit significantly reduces mortality of newborn with tetanus in whom mortality rates are high when unasisisted with intensive care support. Intensive care therapy can be very complex and expensive, revertheless. For this reason, emphasis should be placed on precautive methos, since this disease is easily prevented with vaccination.

Key words: Neonatal tetanus - Intesive care.

INTRODUCCION

El tétanos neonatal Tetan, enfermedad toxiinfecciosa causada por el Clostridium   Tetani(1) sigue siendo un problema de salud pública, especialmente en Latinoamérica y los países en vías de desarrollo (2). El tétanos causa aproximadamente 500.000 muertes por año en todo el
mundo y es en el grupo etario neonatal en que esta enfermedad tiene mayor mortalidad (2) (3). En el Paraguay se halla entre las 7 primeras causas de mortalidad neonatal (4)(5). Entre 1995 y 1996 se diagnosticaron 19 casos de tétanos neonatal (6).
La gravedad del tétanos neonatal y su alta mortalidad requiere asistencia médica adecuada y en un gran porcentaje de casos la severidad del cuadro obliga a su remisión a unidades de cuidados intensivos. El objetivo del presente estudio ha sido revisar la experiencia de una
serie de casos de tétanos neonatal que fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedíatricos (UCIP) del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay.

MATERIALES Y METODO

El presente estudio ha sido de carácter retrospectivo, que consistió en revisar los expedientes clínicos de pacientes neonatales internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedíatricos de la Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay, con el diagnóstico de Tétanos Neonatal (TN). En todos los casos se analizaron la presentación clínica, el laboratorio, las complicaciones y la mortalidad. Igualmente se investigaron los antecedentes epidemiológicos, como números de controles prenatales, asistencia del parto, manejo del cordón umbilical con variados elementos no estériles. Todos fueron considerados TN grave.

RESULTADOS

Entre enero de 1990 y enero de 1997 fueron hospitalizados en la UCIP del Hospital de Clínicas 6 pacientes con el diagnóstico de TN grave que requirieron sedación, relajación y asistencia respiratoria mecánica (ARM). Los neonatos del estudio fueron recién nacidos de término, 4
pacientes fueron del sexo masculino, 2 pacientes del sexo femenino (relación M/F=2/1). El parto fue domiciliario con asistencia de personal no idóneo en todos los casos. El manejo del cordón umbilical incluido el corte se realizó con variados materiales no estériles (hoja de afeitar,
tijeras). Ninguna de las madres había tenido control prenatal. En 2 casos (33,3%) habían recibido vacunación antitetánica (una dosis) durante el embarazo, en los restantes casos no se documentó vacunación antitetánica. El peso promedio fue de 3.200 grs. (rango de 2.300 - 4.800 grs.), la edad media fue al ingreso de 8, 6 días (rango de 7-12 días), la edad media al inicio de los síntomas fue de 5,6 días (rango de 5-8 días). El periodo de Cole’s (tiempo que transcurre entre el primer signo clínico y la aparición de espasmos) fue de rango entre 24 a 144
horas. En todos los casos se presentaron con síntomas como disminución de la succión, rechazo alimentario y fiebre, igualmente se constató trismus, rigidez y espasmos generalizados exacerbados con los estímulos, un paciente presentó apnea antes del ingreso y dos pacientes ingresaron con cianosis generalizada, un paciente presentó onfalitis al ingreso Desde el punto de vista laboratorial 4 de 6 pacientes presentaron glóbulos blancos <15.000 y 2 de 6 pacientes con glóbulos blancos 

>15.000, 1 paciente presentó plaquetas 
<150.000 y 5 pacientes plaquetas
>200.000. El calcio, la glucemia, la función hepática y renal fueron
normales en todos los pacientes. En todos los casos se constató líquido cefalorraquídeo normal, 1 paciente presentó diagnóstico adicional de lues congénita.
Todos los pacientes ingresaron a ARM al inicio o en las horas siguientes relacionadas al aumento de drogas sedantes y relajantes musculares por espasmos no controlados. Todos fueron intubados por vía orotraqueal, 2 pacientes fueron ventilados con ventilador Siemens Servo 900C, modalidad presión control con parámetros de soporte inicial con presión
inspiratoria de 20, PEEP= 4, TI=.05 y FIO2=40; 4pacientes fueron ventilados con ventilador Sechrist nonatal con iguales parámetros. El promedio de días en ARM fue de 21,6 días (rango 9-35 días). Todos los pacientes recibieron desde el inicio diazepan en infusión contínua hasta una dosis máxima de 4 mgkg/h, pancuronio a dosis de 0,1 - 0,2 mgkg/ds, otras drogas utilizadas fueron el fenobarbital a 5 mgkg/ds, prometazina clorpromazina y morfina. El diazepan se usó hasta el alta del paciente, el pancuronio durante el tiempo de ARM en control.
Todos los pacientes recibieron penicilina cristalina a 50.000 Ulkg/ds, inmunoglobulina antitetánica 500 UI intramuscular.
La complicación más frecuentemente observada fue la neumonía nosocomial (100%), 2 pacientes desarrollaron adicionalmente sepsis de foco urinario y otro paciente de foco enteral. En 2 pacientes se obtuvieron hemocultivos positivos para Stafilococo Aureus y Pseudomonas. 4 pacientes presentaron choque séptico (66,6%), en 2 casos se observaron 
Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (33,3%), 1 paciente presentó insuficiencia renal aguda y falla orgánica múltiple (16,6%). Las complicaciones relacionadas a la ARM prolongada como neumonías se constató en todos los casos (100%), atelectasias en 4 pacientes (66,6%),
extubaciones accidentales en 4 pacientes (66,6%), 1 paciente presentó estridor larígeo post-extubación (16,6%), ningún paciente requirió traqueostomía, alteraciones relacionadas al sistema nervioso autónomo se constataron en 3 casos taquidcardia, bradicardia y rash (50%). Todos los pacientes recibieron además hemoderivados como glóbulos rojos concentrados y plasma fresco congelado. Un paciente presentó displasia broncopulmonar leve (16,6%), un caso de atrofia cerebral (16,6%), que se constató por tomografía axial computarizada de cráneo. Un caso presentó parálisis cerebral (16,6%). Ningún paciente se realizó
Electroencefalograma (EEG). 4 pacientes recibieron nutrición parenteral total (66,6%).
La mortalidad fue de 1 caso y representó el 16,6% de esta serie relacionada a infección nosocomial al noveno día de internación.
El promedio de días de internación en UCIP fue de 25,5 días (rango de 9 a 42 días).

DISCUSION

En el presente estudio hemos analizado la morbilidad y mortalidad del tétanos en el recién nacido, grupo etario en el que esta enfermedad inmunoprevenible ejerce sus efectos más devastadores. el tétanos sigue constituyendo una importante causa de mortalidad en recién nacidos, aun teniendo en cuenta el subregistro y la deficiencia en la notificación de
enfermedades que crónicamente ocurre en nuestro país. De 19 casos de tétanos neonatal notificados entre los años 1995-1996 en el Paraguay, 84% fallecieron, en su mayoría estos casos se manejaron en hospitales sin UCIP y 16% sobrevivieron. La mortalidad por tétanos neonatal sigue siendo elevada, con cifras reportadas del 30 al 90%, particularmente en
series manejadas sin ARM (2-6-7-8-9).
En el periodo comprendido entre enero de 1990 y enero de 1997 fueron hospitalizados en la UCIP del Hospital de Clínicas 6 pacientes con diagnóstico de tetános neonatal categorizados como graves según criterios del Patel y Jöag (7). El análisis de los mismos constituye el
objetivo de la presente comunicación.
Todos los pacientes incluídos recibieron tratamiento combinado con sedación, relajación y ARM. Para el control de los espasmos musculares la asociación de drogas usada fue el diazepan y pancuronio. En nuestra experiencia los pacientes requirieron hasta 4 mgkg/h de diazepan similar a la reportada por otros autores (9-10-11). en los años ’80 algunos
autores recomendaban no usar dosis mayores de 1 mgkg/h (12), para el control de los espasmos. El diazepan administrado a alta dosis en infusión intravenosa contínua en estos pacientes resultó efectiva para el control de los espasmos musculares, no se observaron efectos colaterales adversos como toxicidad hepática.
Todos los pacientes presentaron sus espasmos más intensos entre el 7º y 8º días de vida por lo cual se llamó “enfermedad de los siete días”, factores correlacionados con el pronóstico.
La duración de la ventilación mecánica fue en promedio de 21,6 días, prolongada por los espasmos musculares y las intercurrencias. En cuanto a las modalidades de ARM, el tiempo de la misma no ha variado en las últimas décadas y en otras series manejadas en ARM (9-12-13-14).
Los resultados laboratoriales valorados no aportaron al ingreso ningún dato relacionado al tétanos neonatal Las complicaciones más frecuentemente observadas en la presente serie
fueron la sepsis y la neumonía nosocomial, reportada como la complicación más frecuente (9-10-15-16). Las complicaciones infecciosas están relacionadas a la terapéutica como uso de catéteres centrales, sondas, intubación y ventilación prolongada; sedacción y relajación que
aumente la cantidad de secresiones no manejadas por el paciente, así como también el cauteloso uso de fisioterapia para evitar estímulos al paciente que sin embargo es importante para el drenaje de secresiones y evitar atelectasias, factores que influyeron en la uniformidad de objetivación de neumonías. Las atelectasias están relacionadas a los factores descritos. Las extubaciones accidentales probablemente relacionada al prolongado tiempo de ARM.
La tolerancia enteral fue buena al inicio, pero la sedación, relajación, así como las infecciones, principalmente el choque séptico, dificultaron la alimentación; por lo cual se requirió la utilización de nutrición parenteral total en 4 pacientes.
Los hallazgos de atrofia cerebral y parálisis cerebral fueron relacionados a la hipoxia durante las crisis tetánicas severas.
Un paciente de 6 falleció y represente 16,6% relacionada a infección nosocomial al noveno día de internación. Esta mortalidad fue similar a la reportada en otras series de pacientes con tétanos neonatal que fueron manejados con ARM (9-10).
La terapia intensiva pediátrica con ARM asociada a sedación y relajación aunada a mejoría en los criterios clínicos más precoces para la admisión en UCIP, de la calidad de la asistencia médica han mejorado el pronóstico y disminuído considerablemente la mortalidad por tétanos
neonatal. La terapia intensiva representa sin embargo una terapéutica costosa y compleja que demanda un prolongado tiempo de hospitalización, complicaciones y secuelas en una enfermedad absolutamente prevenible por vacunas dentro de un marco de programa efectivo de salud pública.
 

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