Autores: G Fernández Matía, JM Ayuela Azcárate*, J Aldea Martínez, JA Barbadillo Escrivá de Romaní, M Merino de la Vega, A Fernández Fernández. Servicios de Radilogia y Medicina Intensiva*.
Hospital General Yagüe. Burgos. España

INTRODUCCION: La Tomografía Computerizada Helicoidal (TCH) es un reciente método diagnóstico en el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se muestran las ventajas de la TCH en el diagnóstico del TEP.

MATERIAL Y METODOS : Se describen los signos radiológicos (esquema 1), observados en 14 pacientes con sospecha de TEP, realizados mediante TCH (Toshiba Xpress/GX ) tras la inyección de contraste intravenoso (120 ml de ioversol al 32% ) con inyector automático (Liebel-Flarsheim CT 9000), a una velocidad de 2´5cc/seg, antes y después del tratamiento con fibrinolíticos.
Los datos fueron adquiridos usando una colimación de 5-10 mm con un movimiento de mesa de 5-10 mm/rotación (pitch 1:1), 130Kv y 190 mA, con un tiempo de adquisición de 1 seg.
Posteriormente se hicieron reconstrucciones de 2 mm de espesor cada 2 mm. En 4 pacientes se transfirieron las imágenes a la estación de trabajo, donde se obtuvieron reconstrucciones 3D-SSD. En 5 se realizó control radiológico post-tratamiento.

RESULTADOS : El TEP fue bilateral en 7 pacientes, derecho en 3 e izquierdo en 4. Se objetivó imagen de infarto pulmonar en 7 pacientes y en 8 alteración de la vasculatura periférica. Se realizó control radiológico post-tratamiento en 8 pacientes, evidenciándose disolución total del TEP en 4 y reducción parcial en el resto.

DISCUSION : La TCH un método diagnóstico escasamente invasivo y fiable en el diagnóstico del TEP en arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias, no siendo resolutivo a nivel subsegmentario.
Mejora las prestaciones de otras pruebas diagnósticas como la gammagrafía pulmonar (eficacia diagnóstica superior) y la aortografía (reduce la mortalidad y mejora la relación coste-beneficio).
Además, presenta múltiples ventajas frente a la TAC convencional: rapidez, disminución del número de artefactos, capacidad para aumentar el número de imágenes escalonadas...
Permite imágenes de alta calidad y su posterior tratamiento en la estación de trabajo con reconstrucciones 3D-SSD donde podemos manipular el volumen (rotación, desplazamiento, cambio de ventana y sección del volumen) mejorando la comprensión espacial del TEP, aunque en ningún caso han supuesto una mejora en la sensibilidad o especificidad diagnóstica.

CONCLUSION : La TCH es un método rápido y eficaz en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar hasta el nivel de arterias segmentarias y en su posterior seguimiento tras el tratamiento.

SIGNOS DIRECTOS. Figuras 1- 6

• Areas de baja atenuación intraarteriales que no se realzan con el contraste (defectos de replección):
  • Oclusión total de la luz.
  • Defecto mural.
  • Signo de "raíles de tren", (tromboémbolo flotante)
• Calcificaciones en el trombo crónico.

SIGNOS INDIRECTOS. Figuras 7-10

• Aumento de calibre de la arteria pulmonar obstruida.
• Oligohemia.
• Infarto pulmonar.
• Derrame pleural.

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Figura 1A.- AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Areas de baja atenuación que ocluyen totalmente la arteria pulmonar derecha (APD) y la arteria pulmonar interlobar izquierda (APILI).


Figura 1B - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. T (tromboémbolos). TAP (tronco arterial pulmonar). Ao asc (aorta ascendente). Ao des (aorta descendente). VCS (vena cava superior). CV (columna vertebral).





Figura 1C - Resolución de los tromboémbolos. TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. APD (arteria pulmonar derecha) y APILI (arteria pulmonar interlobar izquierda), permeables, libres de tromboémbolos (*), en el paciente anterior, tras tratamiento con rt-PA.





Figura 1D - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APD (arteria pulmonar derecha) y API (arteria pulmonar izquierda). Ao asc (aorta ascendente). Ao des (aorta descendente). CV (columna vertebral). TAP (tronco arterial pulmonar).





Figura 2A - AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Area de baja atenuación que ocluye totalmente la arteria pulmonar izquierda (API). .





Figura 2B - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. API (arteria pulmonar izquierda), con trombo.





Figura 3A - AREA DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIAL (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Areas de baja atenuación que ocluye parcialmente (signo de los "raíles de tren"), la arteria pulmonar del lóbulo superior izquierdo (APLSI).





Figura 3B - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. (APLSI) (arteria pulmonar del lóbulo superior izquierdo). Ao (aorta ascendente y descendente). T (tráquea).





Figura 4A - AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Areas de baja atenuación que ocluyen las arterias pulmonares del lóbulo inferior derecho (APLID), del lóbulo medio (APLM) y las segmentarias del lóbulo inferior izquierdo (APSLII) .





Figura 4B - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APLID (arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho). APLM (arteria pulmonar del lóbulo medio). APSLII (arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo). Tromboémbolos (*).





Figura 5 - AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Areas de baja atenuación que ocluyen las arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho (APSLID).





Figura 6A - AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Corte axial. Ventana de mediastino. Areas de baja atenuación que ocluyen totalmente la arteria pulmonar derecha (APD) y parcialmente la arteria pulmonar interlobar izquierda (APILI).





Figura 6B - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior. APD (arteria pulmonar derecha). APILI (arteria pulmonar interlobar izquierda), Tromboémbolos (*). Ao (aorta).TAP (tronco de la arteria pulmonar). L (leiomioma)





Figura 6C - Reconstrucción tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior, donde se ven las arterias pulmonares permeables, tras tratamiento. APD (arteria pulmonar derecha) y APILI (arteria pulmonar interlobar izquierda), libres de trombos (*) tras tratamiento. Ao Asc (aorta ascendente). Ao Des (aorta descendente). TAP (tronco de la arteria pulmonar). L (leiomioma)





Figura 7 - AUMENTO DE CALIBRE DE LA ARTERIA PULMONAR OBSTRUIDA. TCH . Corte axial. Ventana de parénquima pulmonar. Signo INDIRECTO. Trombo localizado a nivel de arteria pulmonar lobar inferior derecha (APLID), con aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner)





Figura 8 - INFARTO. TCH. Corte axial. Ventana de parénquima pulmonar. Signo INDIRECTO. Opacidad parenquimatosa en forma de cúpula, con base localizada en la pleura, correspondiente al infarto pulmonar.





Figura 9 - TCH. Corte axial. Ventana de parénquima pulmonar. En este paciente se demuestra una asociación de los signos INDIRECTOS anteriores. El trombo localizado a nivel de arteria pulmonar interlobar derecha, justifica el aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner), con infarto pulmonar, derrame pleural y atelectasia pasiva.





Figura 10 - OLIGOHEMIA. TC Helicoidal. Corte axial. Ventana de parénquima pulmonar. Signo INDIRECTO. Disminución de la vascularización en hemitórax derecho por vasoconstricción local (signo de Westermark).