METODO: Investigación experimental en 22 perros. Se les indujo SSE mediante la administración de endotoxina de E. Coli (Serotipo 0111 B.M. Difco Laboratories. Michigan. USA).
En función del tiempo se establecieron 5 fases: Basal ó "t=0" (considerado tiempo 0), SSE ó "t=30" (a los 30 minutos del inicio de la infusión del estímulo séptico), "t = 60", "t = 90" y "t = 120" a los 60, 90 y 120 minutos respectivamente de la administración de la endotoxina. En relación al tratamiento administrado, se distinguieron 3 grupos: Grupo A (n=7): tratamiento de soporte; Grupo B (n=8): Dopamina a 10 mcg/kg/min y Dobutamina a 5 mcg/kg/min (DPDB) en la fase "t=60", DPDB más Noradrenalina (NA) a 0,5 mcg/kg/min (NA0,5) en la fase "t=90"; DPDB más NA a 1 mcg/kg/min (NA1) en la fase "t=120"; Grupo C (n=7): Dopexamina a 12 mcg/kg/min (DX) en la fase "t=60", DX más NA0,5 en la fase "t=90" y DX más NA1 en la fase "t=120".
La comparación estadística se realizó mediante: "t" de Student-Fisher, Análisis de la Varianza, Chi Cuadrado y cálculo de la potencia estadística en caso necesario.

RESULTADOS: Respecto al grupo A: DPDB aumentó el índice cardiaco (IC) y tendió a incrementar el Transporte de O2 (TO2); DPDB-NA0,5 aumentó el TO2, Consumo de O2 (VO2), IC y disminuyó el Acido Láctico (AL); DPDB-NA1 incrementó el TO2, VO2, IC y disminuyó el AL. DX tendió a incrementar el TO2; DX—NA0.5 aumentó el TO2 e IC y DX-NA1 tendió a incrementar el TO2, VO2 e IC y redujo el AL).

INTRODUCCION

Muchos son los estudios realizados encaminados a definir si el aumento del TO₂ a niveles supranormales consigue mejoría en la evolución del SS; sin embargo los resultados son contradictorios. En este sentido Shoemaker (1), concluyó que los pacientes de alto riesgo quirúrgico a los que se implantaba un catéter en arteria pulmonar (AP) para dirigir la consecución de un TO₂ supranormal que compensara el hipermetabolismo postquirúrgico, disminuía la mortalidad. Edwards (2), Tuchsmidt (3), Yu (4), comprobaron que los pacientes en SS con mayor IC (>4,5 l/min/m²) o mayor TO₂ (>600 ml/min/ m²) 2º al tratamiento óptimo implantado o por corresponderse con SS en fase hiperdinámica, se asociaban con mejor supervivencia que los que no presentaban aportes supranormales de O₂ . En el otro sentido, destacan los estudios de Ronco (5), Hayes (6,7), Gattinoni (8), Heyland (9), así como la revisión realizada por Matuschak (10), concluyendo que de momento y hasta que no se realicen estudios bien diseñados y multicéntricos, en el SS no se aconseja la implantación arbitraria de un catéter en AP como guía para conseguir TO₂ supranormales.
Esta controversia, puede ser debida a la heterogeneidad de los diversos grupos analizados, motivado por la diferente susceptibilidad condicionada por la edad, distinta severidad del estímulo séptico, situación clínica (sedación, analgesia...), etc. Por esta razón, se reune un conjunto homogéneo y comparable de animales de experimentación, a los que se administra un mismo estímulo séptico y se valoran las modificaciones hemodinámicas (orientadas hacia el cálculo del TO2 y VO2), según reciban (B y C) o no (A) tratamiento con diferente asociación de aminas.

MATERIAL y METODOS:

Se trata de una investigación experimental en 22 perros adultos de raza Perdiguero de Burgos, considerando un grupo control. El estudio fue realizado siguiendo las normas del consejo nacional de investigación respecto al cuidado y uso de animales de laboratorio (Real decreto 88/223).

Se anestesiaron con Tiopental sódico intravenoso en perfusión continua a 6 mg/kg/h, Atracurio (15 mg) y Fentanilo (100 mcg) en bolos iv cada 30 minutos. Posteriormente, se intubaron orotraquealmente y se conectaron a un respirador volumétrico, con aire ambiente, a 14 respiraciones por minuto y V_T de 12 ml/kg (durante el experimento no se modificó el reglaje del respirador). El aporte hídrico y energético se realizó mediante glucosalino a 15 ml/kg/h. Se colocaron tres electrodos subcutáneos torácicos y se canalizaron las siguientes vías: vena periférica en extremidad inferior, vena femoral contralateral a la vena periférica, catéter en AP (7Fr, triple luz, con termostato en la punta) y arteria femoral. Estos dos últimos catéteres se conectaron a un polígrafo Hewlett-Packard Sistema 7754 B.

ESTIMULO SEPTICO:
Se empleó endotoxina de Escherichia Coli (lipopolisacárido complejo extraído de Escherichia Coli, serotipo 0111 B.M.: Difco Laboratories. Michigan. USA). Se administraron 2 mg/kg iv (1 mg/kg en bolo y 1 mg/kg diluído en 100 cc de solución salina fisiológica en perfusión durante 20 min).

DESCRIPCION:
Los 22 animales fueron divididos en 3 grupos de forma aleatoria (Tabla 1).

Tabla 1: Distribución de los grupos:

	BASAL t=0"	SHOCK "t=30"	AMINAS "t=60"	NOR0,5"t=90"	NOR1"t=120"
Grupo A (CONTROL)	Basal	SS	Libre evolución	Libre evolución	Libre evolución
Grupo B (DPDB)	Basal	SS	DP 10 + DB 5	DP 10 + DB 5 +NA 0,5	DP 10 + DB 5 +NA 1
Grupo C (DOPEX)	Basal	SS	DX 12	DX 12 + NA 0,5	DX 12 + NA 1


Basal-"t=0": Situación basal.Shock-"t=30": SS experimental. Aminas-"t=60": Tratamiento sin aminas grupo A, dopamina 10 mcg/kg/min (DP 10) y dobutamina 5 mcg/kg/min (DB 5) en el grupo B y dopexamina 12 mcg/kg/min (DX 12) en el grupo C.NOR_0,5-"t=90": noradrenalina 0,5 mcg/kg/min (NA 0,5), asociado a DP 10 + DB 5 en el grupo B y asociado a DX 12 en el grupo C. Grupo A sin aminas.NOR₁-"t=120": noradrenalina 1 mcg/kg/min (NA 1), asociado a DP 10 + DB 5 en el grupo B y a DX 12 en el grupo C. Grupo A sin aminas.

• Grupo A (Control) (n = 7): Grupo que no recibió tratamiento con aminas y sirvió de control.
• Grupo B (DPDB) (n = 8): Tras la inducción del SS, fue tratado con: Dopamina a 10 mcg/kg/min más dobutamina a 5 mcg/kg/min durante 30 min, posteriormente se asoció noradrenalina a 0,5 mcg/kg/min durante otros 30 min, y por último se incrementó la noradrenalina al doble (1 mcgr/kg/min) durante otros 30 min.
• Grupo C (DOPEX) (n = 7): Recibió en primer lugar, dopexamina en infusión continua de 12 mcg/kg/min, asociándose posteriormente noradrenalina a dosis e intervalos iguales que en el grupo B.

  Una vez establecidos los grupos, se realizaron las determinaciones de laTabla 2 según la siguiente cronología:

  • 1.- Determinación Basal (BASAL. "t = 0"): Tras la preparación del animal de experimentación (anestesia, ventilación mecánica y canalización de vías).
  • 2.- Determinación en situación de SS (SHOCK. "t = 30"):A los 30 min de iniciada o a los10 min de terminada la perfusión de la endotoxina.
  • 3.- Determinación tras inicio de tratamiento con Aminas (DPDB-DX. "t = 60"): Una vez obtenidas las mediciones en situación de SS, en el grupo A (Grupo Control) se continuó con tratamiento de soporte, mientras que en los grupos B (Dopamina + Dobutamina) y C (Dopexamina) se asoció distinto tratamiento con aminas durante 30 min.
  • 4.- Determinación tras la asociación de una primera dosis de Noradrenalina (NOR_0,5. "t = 90"):Tras la medición en "t = 60", se asoció durante 30 min, noradrenalina a 0,5 mcg/kg/min al tratamiento anterior con aminas en los grupos B y C; en el grupo A se continuó sin tratamiento con aminas.
  • 5.- Determinación tras la asociación de Noradrenalina a una segunda dosis (NOR₁. "t = 120"):Por último, se aumentó, durante 30 min al doble (1 mcg/kg/min) la noradrenalina en los grupos B y C, continuando el grupo A sin tratamiento con aminas.




Tabla 2: Variables estudiadas:

PARAMETRO	BASAL "t=0"	SHOCK "t=30"	Aminas "t=60"	NOR0,5 "t=90"	NOR1 "t=120"
Lv mEq/l
IC l/min/m2
TO2 ml/min/m2
VO2 v ml/min/m2
ERO2 %


ERO₂:Extracción de O₂. Resto de siglas igual que Tabla 1.


Se comparó la evolución intra e intergrupo.



METODO ESTADISTICO:
El análisis de comparación de dos muestras se realizó con la "t" de Student-Fisher, aplicando la prueba para grupos independientes y apareados según se compararan los distintos grupos o los distintos tiempos respectivamente y una vez comprobadas las condiciones de aplicación de la prueba. Si las condiciones de aplicación no se cumplían, se utilizaba la prueba no paramétrica "U" de Mann-Whitney. Si la comparación, se establecía entre más de dos grupos, se aplicaba el análisis de la varianza con la F de Snedecor, y si éste era significativo se utilizaban pruebas o contrastes múltiples (Scheffe o Student-Newmann-Keuls). Si no cumplían las condiciones de aplicación, se empleaba la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. La comparación entre los porcentajes se realizó mediante el test de Chi-cuadrado.

El nivel de significación se estableció en 0,05.

En la comparación intergrupo, las variables que presentaban diferencias clínicamente relevantes o valorables (considerada como una variación > del 20% del valor medio basal) pero no diferenciación estadística, con la finalidad de diferenciar si se debía a que realmente no existía esa diferenciación o porque aunque existiera no se evidenció porque la muestra estudiada constaba de un número insuficiente de sujetos, se calculó la potencia estadística. Si la potencia estadística era alta (>80%) significaba que existían mínimas posibilidades de que existiera diferencia significativa y si era baja (<80%) se reconocía que se había obtenido información insuficiente (es decir, no permitía demostrar diferenciación estadística ni descartarla).

RESULTADOS:

En la Tabla 3 se reflejan las características de los perros; en lasTablas 4-5, se muestran los valores obtenidos en los 22 perros y en laTabla 6, el valor de la potencia estadística.




Tabla 3: Características de los perros:

	PESO	SUPERFICIE CORPORAL	SEXO Hembras	Machos
Grupo A	20,64	0,92	3(42,9%)	4 (57,1%)
Grupo B	20,79	0,91	3 (37,5%)	5 (62,5%)
Grupo C	21,44	0,92	3 (42,9%)	4 (57,1%)
Total	20,96	0,91	9 (40,9%)	13 (59,1%)




Tabla 4: TO₂ y VO₂:

		TO2 t=0	TO2 t=30	TO2 t=60	TO2 t=90	TO2 t=120	VO2 t=0	VO2 t=30	VO2 t=60	VO2 t=90	VO2 t=120
GRUPO A	A1	632	572	590	622	614	97	113	101	76	90
	A2	596	547	446	425	265	82,9	141	101	84	54
	A3
	A4	661	605	433	314	257	127	298	176	134	104
	A5	532	475	399	303	143	109	168	142	125	73
	A6	732	544	551	423	339	114	224	167	75	44
	A7	1064	604	828	217		107	141	158	159
	MEDIA	702,77	557,83	541,17	384,00	324,00	106,17	180,83	140,83	108,67	69,20
GRUPO B	B1	427	354	437	620	525	98	78	69	101	100
	B2	824	599	829	990		83	139	183	197
	B3	626	519	742	695	864	103	118	188	141	190
	B4	734	546	1154	1767	1677	149	116	144	319	153
	B5	439	251	280	273	291	105	136	144	136	126
	B6	858	408	1025	664	726	119	157	107	355	275
	B7	860	759	1239	1171	1068	136	221	324	283	401
	B8	770	635	1148	1090	1191	96	156	133	205	141
	MEDIA	692,25	508,88	856,50	908,88	906,00	111,13	140,13	161,50	217,13	198,00
GRUPO C	C1	371	265	804	1118	918	91	90	188	171	366
	C2	802	745	785	676	492	90	85	59	96	235
	C3	1039	974	1152	1378	1240	185	141	126	292	354
	C4	736	446	616	726	607	67	51	63	46	83
	C5	945	810	1078	568		130	232	399	157
	C6	733	318	482	668	578	95	106	125	116	117
	C7	721	247	245			90	106	109
	MEDIA	763,86	543,57	737,43	857,17	767,00	106,43	115,86	152,71	146,33	231,00
	MEDIA Total	719,63	536,76	726,81	735,90	693,94	107,91	145,61	152,67	163,35	169,82





Tabla 5: ERO₂ y AL:

		ERO2 t=0	ERO2 t=30	ERO2 t=60	ERO2 t=90	ERO2 t=120	AL t=0	AL t=30	AL t=60	AL t =90	AL t =120
GRUPO A	A1	13,3	19,8	17,2	12,1	14,6	3,3	4,4	5,8	5,5	6,1
	A2	13,9	25,8	21,8	19,7	20,3	4,4	5,2	5,8	4	6,1
	A3	9,8	13,3	16,3	17,2	15,5	0,6	0,8	1,5	2,4	2,3
	A4	19,3	49,0	40,7	42,7	40,7	2,6	7,8	8,6	12,2	11,9
	A5	20,4	35,5	35,5	41,5	51,3	0,7	6,4	5,4	5,4	5,9
	A6	15,6	41,1	30,4	17,7	12,9	1,4	7,5	8,2	13,2	6,4
	A7	10,0	23,4	19,1	73,0		4,5	6,8	5,6	8,6
	MEDIA	14,61	29,70	25,86	31,99	29,18	2,50	5,56	5,84	7,33	6,45
GRUPO B	B1	22,9	22,1	15,8	16,4	19,0	1,8	2,5	4,1	2,6	2,4
	B2	10,0	23,2	22,0	20,0		1,9	1,9	2,2	2,4	3,8
	B3	16,6	22,7	25,2	20,3	22,0	2,5	3,3	3	2,7	2,5
	B4	20,3	21,3	12,5	18,0	9,1	1,7	1,8	2,2	2,9	3,8
	B5	24,0	54,4	51,5	50,0	43,0	3,6	5,6	6,4	4,6	4,6
	B6	13,8	38,6	10,4	53,5	37,8	1,8	4,8	3,1	2,9	2,3
	B7	15,8	29,1	26,1	24,2	37,5	1,9	4,6	4,6	4,3	3,6
	B8	12,5	24,5	11,6	18,8	11,8	3,3	3,3	5,5	4,7	3,3
	MEDIA	16,98	29,49	21,89	27,64	25,74	2,31	3,47	3,86	3,89	3,29
GRUPO C	C1	24,3	33,8	23,4	44,0	25,2	4,1	5,3	7,3	8,01	6,1
	C2	11,2	11,3	7,6	14,1	47,8	3,4	2,1	2,9	4,5	3,7
	C3	17,8	14,4	11,0	21,2	28,6	1,4	2,3	2,7	2,8	2,2
	C4	9,1	11,4	10,0	6,39	13,7	2,0	4,4	4,1	3,8	5,1
	C5	13,7	28,7	37,0	27,7		2,8	5,9	6,5	8,8
	C6	12,9	33,5	26,0	17,4	20,2	1,8	2,6	2,7	2,5	2,5
	C7	12,5	43,0	44,5			2,2	3	3	3,4	3,8
	MEDIA	14,50	25,16	22,81	16,87	29,82	2,53	3,66	4,17	4,83	3,88
	MEDIATotal	15,36	28,17	23,45	26,01	28,02	2,45	4,23	4,59	5,10	4,46




Tabla 6.-Potencia estadística de las variables con diferencia intergrupo clínicamente relevante y no estadísticamente significativa:

Potencia < 80%	Potencia > 80%
IC (t=120)(entre grupo A y C) 62,6%	IC (t=60)(entre grupos A y B-C) 82,1%
TO2 (t=60)(entre grupos A y B-C) 65,2% TO2 (t=120)(entre grupo A y C) 74,9%	AL (t=60)(entre grupos A y B-C) 94,1% AL (t=90)(entre grupos A y C) 95,9%
VO2 (t=120)(entre grupo A y C) 74,5%	VO2 (t=90)(entre grupos A-B-C) 81,9%
	ERO2 (t=60)(entre grupos A y B) 91,3% ERO2 (t=90)(entre grupos A-B-C) 95,4% ERO2 (t=120)(entre grupos B y A-C) 95,8%


Se demostró la hipótesis de comparabilidad de las variables estudiadasentre los tres grupos (A, B y C) en situación basal y tras indución del SS experimental.
Debido al tamaño de la muestra y a la alta variabilidad de los resultados, se muestran los resultados en forma de "gráfico de caja" ("boxplot")(Figuras: 1-2).




Figura 1: Evolución del VO2, TO2, ERO2 y AL, en los tres grupos y a lo largo de las distintas fases del estudio experimental.






Figura 2: Evolución del IC, en los tres grupos, en la fase “t=60”.


Los cambios obtenidos tras la inducción del SS fueron los siguientes (Tablas 4-5 y Figuras 1-2):
• Aumento estadísticamente significativo del: VO₂, Extracción de O₂ (ERO₂), AL.
• Descenso estadísticamente significativo del: IC, TO₂.




Los resultados obtenidos en la comparación intergrupo, fueron los siguientes:
1.- El tratamiento con dopamina 10 mcg/kg/min y dobutamina 5 mcg/kg/min produjo:

• Aumento estadísticamente significativo del IC respecto al grupo no tratado con aminas (grupo A o Control).
• Aumento clínicamente valorable con potencia estadística baja del TO₂ respecto al grupo A.


2.- La adición de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min al tratamiento previo con dopamina-dobutamina produjo:
• Aumento estadísticamente significativo respecto al grupo Control del: TO₂, VO₂, IC.
• Disminución estadísticamente significativa del AL respecto al grupo control.


3.- El tratamiento con noradrenalina 1 mcg/kg/min, asociado a la terapia con dopamina-dobutamina produjo:
• Aumento estadísticamente significativo del TO₂, VO₂, IC, respecto al grupo Control.
• Disminución estadísticamente significativa del AL respecto al grupo Control.


4.- El tratamiento con dopexamina 12 mcg/kg/min produjo:
• Aumento clínicamente valorable con potencia estadística baja del TO₂, respecto al grupo A.


5.- La adición de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min al tratamiento previo con dopexamina produjo:
• Aumento estadísticamente significativo del TO₂ e IC respecto al grupo control.

6.- El tratamiento con noradrenalina 1 mcg/kg/min, asociado a la terapia con dopexamina produjo:
• Disminución estadísticamente significativa del AL respecto al grupo Control.
• Aumento clínicamente valorable con potencia estadística baja del TO₂, VO₂, IC, respecto al grupo Control.

DISCUSION:

1.- Acido láctico: (Tabla 5 y Fig. 1)
Se evidenció aumento del AL tras la inducción del SS experimental; este comportamiento se fundamenta en el metabolismo anaerobio resultante de la mala perfusión tisular. Entendiendo al lactato como marcador de inadecuado TO₂ (11,12,13,14) y por lo tanto indicador de hipoxia, se ha descrito que niveles de TO₂ inferiores a 8 ml/kg/min se relacionan con aumento del lactato y de mortalidad (15). Nuestros resultados revelaron que con una disminución del TO₂ medio a 536,76 ml/min/m² (23,07 ml/Kg/min), tras la inducción del SS experimental, se produjo elevación del AL, aunque sin poder descartar que este valor estuviera influído por el estado hipermetabólico secundario al propio estímulo séptico. Dicho parámetro permaneció elevado en el grupo A y se controló en los grupos con TO₂ aumentado con inotrópicos (grupos B y C). Debido a que en el momento "t = 90" se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el AL del grupo A y B, y por lo tanto ya no se podía justificar la hiperlactacidemia mas que por cirunstancias propias del grupo, como era el bajo TO₂, se consideró que el valor de esta variable 384,00 ml/min/m² o 19,28 ml/kg/min, en este momento ("t = 90"), se relacionaba con un aumento verdadero del lactato secundario a hipoxia tisular.
Por lo tanto podemos concluir que, en nuestro trabajo, niveles de TO₂ inferiores a 384,00 ml/min/m² se relacionaron con aumento del AL.

2- Indice cardiaco : (Tabla 4 y Fig. 1)
La evolución del IC fue distinta según el distinto tratamiento recibido:


• Grupo Control: evidenció descenso progresivo, secundario al efecto de los mediadores del SS.
  
• Grupo B: a pesar de que con la introducción del tratamiento con dopamina-dobutamina ("t = 60") aumentó, comparando las medias del IC entre los tres grupos, sólo se evidenció aumento clínicamente valorable con potencia estadística alta entre el grupo B y A. Ante este resultado y con la finalidad de potenciar la comparación estadística, el análisis de comparación se realizó también aplicando la prueba para grupos independientes (A-B, A-C y B-C). Los resultados de este segundo análisis estadístico en "t = 60", evidenciaron aumento significativo del IC en el grupo B respecto al A(Figura 2). Este aumento del IC era compatible con el efecto de la dopamina y dobutamina a las dosis empleadas. La dobutamina a 5 mcg/kg/min, actúa fundamentalmente sobre los receptores Beta-1 adrenérgicos del corazón aumentando su contractilidad y produciendo aumento del gasto cardiaco (GC). La dopamina a 10 mcg/kg/min también ejerce efectos beta adrenérgicos, además del inicio de los efectos alfa-adrenérgicos. En "t = 90" y en t=120, con la asociación de noradrenalina a 0,5 y 1 mcg/kg/min, también se produjo incremento intra e intergrupo del IC; este aumento se explica por el efecto inotrópico de la noradrenalina (que aumenta el volumen minuto si se tolera el incremento de la postcarga) que se suma a la elevación del IC producida por dopamina-dobutamina.
  
• Grupo C: al igual que con la dopamina-dobutamina, con la introducción de dopexamina ("t = 60"), se evidenció aumento clínicamente relevante respecto a la fase previa; sin embargo en la comparación intergrupo, entre los tres grupos o entre cada dos grupos, sólo se estableció aumento clínicamente valorable con potencia estadística alta entre el grupo C y el A(Figura 2). Por lo tanto, a pesar del conocido efecto inotrópico y reductor de la postcarga (16,17,18,19) de la dopexamina (secundarios a su efecto beta-2, a la potenciación de la noradrenalina endógena y a la estimulación refleja de los barorreceptores), en esta fase, no conseguimos demostrar incremento estadísticamente significativo del IC. Con la asociación de noradrenalina a 0,5 mcg/kg/min, al igual que en el grupo B, si se observó aumento estadísticamente significativa del IC respecto al grupo A. Con la asociación de noradrenalina a 1 mcg/kg/min ("t = 120"), se evidenció diferencia clínicamente valorable con potencia estadística baja, entre los grupos C y A.

  Tanto en el IC como en el resto de las variables, la no evidencia de más diferenciación significativa de los grupos tratados con aminas (B y C) respecto al grupo Control (A), pudo deberse a la alterada estimulación beta-adrenérgica propia de la progresión del SS (20,21) y a que en las últimas fases estaba ya instaurada una acidosis metabólica importante que también interfería la acción de las aminas.


3.- Transporte de O2:(Tabla 4 y Fig. 1)
En el SS existe disfunción cardiaca con descenso del IC y disminución del CaO₂; debido a que estas dos variables influyen de forma directamente proporcional en el TO₂, éste también descenderá. En nuestro modelo experimental, se evidenció disminución estadísticamente significativa del TO₂ tras la inducción del SS ("t = 30"). En las fases posteriores, en base a la evolución fundamentalmente del IC (ya que el descenso progresivo del CaO₂ no se corrigió), existió un comportamiento diferente según los distintos grupos.

• Grupo A: el TO₂ descendió cronológicamente.
• Grupos B y C: el TO₂ aumentó respecto al grupo A. El aumento del TO₂ en los grupos tratados con aminas, responde al mecanismo de acción de éstas sobre el IC.

Es importante recordar, que debido a la redistribución del flujo sanguíneo en la sepsis, la medición sistémica del TO₂ puede ofrecer información confusa respecto al aporte de oxígeno a los órganos individuales; por lo tanto el manejo de esta variable sistémica requerirá un conocimiento de los mecanismos que regulan la perfusión tisular regional y una valoración clínica completa de la situación del SS.


4.- Consumo de O2:(Tabla 4 y Fig. 1)

Conociendo que el VO₂ es la cantidad de oxígeno que utiliza el organismo en el metabolismo aerobio y sabiendo que en condiciones de normoxemia los requerimientos celulares de energía se cubren exclusivamente por metabolismo aerobio, el VO₂ en situación basal, se aproximará a la tasa de generación celular de energía (22). Sin embargo, cuando está comprometido el aporte celular de O₂, como ocurre tras la inducción del SS, se necesitan fuentes anaerobias de energía y el VO₂ ya no refleja la utilización total de energía sino sólo una porción del ATP producido en condiciones aeróbicas. En este contexto, un aumento del VO₂ (como ocurre tras la infusión del estímulo séptico), reflejará aumento del metabolismo tisular y estará relacionado con una deuda de oxígeno. Una reducción del VO₂ cuando las necesidades metabólicas están elevadas, como ocurre en el grupo A a partir de la fase "t = 60", generalmente reflejará un TO₂ inadecuado.

El no haber encontrado diferencias estadísticas significativas intergrupo entre alguna de las fases del estudio, pudo estar relacionado con la redistribución vascular existente en el SS; además, como es sabido, la dopexamina presenta un aumento significativo del flujo sanguíneo hacia el territorio esplácnico (superior a otras drogas), hepático, renal, cardiaco y cerebral, siendo éste uno de sus efectos diferenciadores más importantes (23,24,25,26,27), acción también compartida por la dobutamina. De esta forma, el posible aumento del VO₂ conseguido en algunos órganos por el tratamiento con aminas, pudo no verse reflejado en el VO₂ sistémico.



5.- Extracción de O2: (Tabla 5 y Fig. 1)
La ERO₂ representa el porcentaje de oxígeno que consume el organismo del TO₂. Cuando está aumentada, es muy probable que refleje flujo deficiente con aumento de la extracción y viceversa. En condiciones normales el VO₂ es independiente del TO₂ e igual a la demanda de O₂ (28). Sabemos que en el SS existe descenso del TO₂ y se establece una situación hipermetabólica que implica un aumento de las necesidades energéticas, motivos por los que se estableció elevación de la ERO₂ en todos los grupos tras la inducción del SS experimental ("t = 30").

La ERO₂, en el SS, puede estar disminuída por maldistribución del flujo sanguíneo en los tejidos, dificultad del TO₂ desde los hematíes a las células tisulares secundario al edema intersticial y a la disfunción celular (29,30,31), por lo que se llega a un punto en el cual el tejido no es capaz de incrementar más la ERO₂ y el VO₂ inicia a caer por debajo de un valor meseta (más alto que el VO₂ en condiciones normales, ya que en el SS existe aumento importante de las demandas metabólicas), que en nuestro estudio lo hemos situado en la media del VO₂ obtenido tras la inyección del estímulo séptico (145,61 ml/min/m²).

En nuestro estudio, se diferenciaron dos fases en la evolución del VO₂: fase (a) en la que el VO₂ fue independiente del TO₂ (situación basal y tras infusión del estímulo séptico) y fase (b) en la que el VO₂ fue dependiente del TO₂ (fases "t = 60", "t = 90" y "t = 120"); debido a que la función de ERO₂ estaba alterada en estas últimas fases, un aumento o descenso del TO₂ se acompañaba de aumento o descenso del VO₂ respectivamente. El valor frontera del TO₂ que marca la transición de la fase (a) a la fase (b), se llama TO₂ crítico y demarca la transición del metabolismo aerobio al anaerobio. Los valores de TO₂ crítico más aceptados son entre 8-12,8 ml/kg/min (32,33) o 330 ml/min/m² (34). En nuestra investigación experimental, estudiando las Tablas 4-5 y figura 1, observamos que en "t = 30" con la caída del TO₂ medio a aproximadamente 540 ml/min/m² todavía existe capacidad de aumentar el VO₂ y en el grupo A en "t=60" con la caída del TO₂ medio a aproximadamente también 540 ml/min/m² ya comienza a disminuir el VO₂ en este grupo. Continuando en el grupo A, en la fase "t=90" se establece una dependencia VO₂/TO₂ más clara, evidenciándose un descenso más importante del TO₂ (a 384 ml/min/m²) y del VO₂ (ambos con diferencias clínicamente relevantes respecto a las fases previas); además, en esta fase "t=90" el VO₂ ya presenta diferencia estadísticamente significativa (criterio utilizado por Shibutani y cols (33), para el cálculo del TO2 crítico). Asimismo también en esta fase, como describimos anteriormente, se constató aumento estadístico significativo del AL (criterio utilizado por Rashkin y cols (34) para el cálculo del TO2 crítico). Estos resultados nos indican que el TO₂ crítico en nuestra investigación experimental, se encontraba entre estos dos valores (384-540), aunque más cerca de 384 ml/min/m².

CONCLUSIONES:

• Se comprobó la evolución de la relación VO₂/TO₂ en el SS. En situación basal y tras la infusión del estímulo séptico, se observó independencia de las dos variables (secundario a la variación de la ERO₂); posteriormente se estableció dependencia patológica que se mantuvo en el resto de las fases.
• Se evidenció relación inversa entre el TO₂ y el AL, sugiriendo hipoxia celular y metabolismo anaerobio cuando, en situación de dependencia patológica VO₂/TO₂, el TO₂ descendía por debajo de 384 ml/min/m².
• La diferente evolución de los distintos grupos, nos permite concluir que el supraaporte de O₂ conseguido en los grupos tratados con aminas (B y C) (en las fases en las que se ha establecido el fenómeno de dependencia VO₂/TO₂), es probable que consiga una irrigación tisular superior a la obtenida en el grupo A (hecho apoyado con la evolución del ácido láctico); por lo tanto, parece lógico pensar, que ante un SS donde se establezca alteración de la ERO₂ y aumento de la demanda de O₂, intentemos maximizar el TO₂. En este contexto, la asociación de fármacos inotrópicos (dirigidos a compensar la disfunción miocárdica) y vasoactivos (orientados a tratar la vasodilatación), puede mejorar dicho fin y compensar entre si alguno de sus efectos secundarios.

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