Título

INTERPRETAÇÃO DOS NÍVEIS DE LACTATO NO SANGUE

Correspondência: 
Vitor Lopes, MD
e-mail: vjrlopes@mail.telepac.pt
 

A hiperlacticidémia observada em doentes sépticos/traumatizados é habitualmente relacionada com hipóxia/hipoperfusão e consequentemente com a glicólise anaeróbica, mesmo em situações em que os habituais indicadores da perfusão tecidular como a pressão arterial, débito cardíaco e débito urinário são normais ou em margem clinicamente aceitável.
Como a hiperlacticidémia nem sempre se correlaciona com os habituais indicadores de perfusão nem diminui com o aumento do transporte de oxigénio (DO2), deverão existir outros mecanismos para a sua formação, inclusivé em tecidos bem oxigenados. Na sépsis existem evidências de que a acumulação de lactato não é o resultado da falta de O2.
A acidose láctica pode ser classificada em dois tipos: a de tipo A associada com evidência de deficiente perfusão ou oxigenação tecidular, enquanto que a de tipo B não se relaciona com má perfusão ou oxigenação.
 

Lactato:
O lactato é um produto final da glicólise anaeróbica que ocorre em tecidos hipóxicos. Contudo, tecidos bem oxigenados podem em certas condições gerar lactato através da glicólise aeróbica.
A produção normal de lactato é de 1 mmol/Kg/hora. Ocorre principalmente no músculo esquelético, intestino, cérebro e glóbulos vermelhos; estudos em animais e humanos mostraram que o pulmão pode ser uma fonte importante de lactato no contexto de lesão pulmonar aguda.
O lactato formado pode ser captado pelo fígado e ser convertido em glicose (neoglicogénese) ou ser utilizado como combustível (fonte de energia).
 O metabolismo anaeróbico da glicose produz apenas 47 Kcal de energia por mole de glicose, enquanto que o metabolismo aeróbico gera 673 Kcal por mole de glicose. A oxidação do lactato produz 326 Kcal por mole de lactato e como 1 mole de glicose produz 2 moles de lactato, a energia produzida a partir da glicólise anaeróbica será aumentada para 625 Kcal (2 x 326) esta via é utilizada durante o exercício e pode ocorrer nas fases iniciais do choque (quando o músculo esquelético torna-se anaeróbico o lactato gerado pode ser utilizado como fonte de energia por outros órgãos vitais que ainda estão em aerobiose, como o coração e o S.N.C.).

Glicólise anaeróbica: Glicose + 2 ATP + 2 H2PO4 ® 2 Lactato + 2 ADP + 2H2O

Hiperlacticidémia:
 Em repouso a concentração normal de lactato no sangue é inferior a 2 mmol/L e aumenta até 5 mmol/L durante o exercício.
Um nível superior a 2 em repouso é considerado anormal. Contudo pequenas elevações do lactato (2 a 4mmol/L) podem não se acompanhar de acidose.
 

Causas de aumento do lactato:
Hipóxia a causa mais importante de acidose láctica é a deficiente oxigenação celular no choque (hipovolémico, cardiogénico ou séptico).
Nestes doentes, a severidade da hiperlacticidémia foi relacionada com o prognóstico. Quando superior a 10 mmol/L, são escassas as hipóteses de sobreviver:

Lactato (mmol/L) Terminologia clínica Mortalidade associada (%)
< 2,5 normal --
2,5 4,9 ligeira 25 - 35
5,0 9,9 moderada 60 75
> 10 severa > 95

Segundo um estudo realizado por JL Vincent, para além do valor dos níveis de lactato, também a duração da hiperlacticidémia tem importante valor prognóstico no choque séptico.
 A Hipoxémia e a Anemia raramente se acompanham de Acidose Láctica. Doentes com DPOC ou ARDS, sem choque, podem apresentar hipoxémia severa sem que haja acidose láctica. Na anemia apenas quando o hematócrito é inferior a 10 é que surge diminuição da oxigenação tecidular (até este valor o aumento da extracção de O2 ajuda a manter constante o consumo de O2 pelos tecidos).

Adrenalina a hiperlacticidémia persistente observada em doentes traumatizados e sépticos mas hemodinâmicamente estáveis pode ser devida à glicólise aeróbica estimulada pela adrenalina. Neste doentes, as concentrações séricas de adrenalina encontram-se muito aumentadas e correlacionam-se com os níveis de lactato sérico, sugerindo ser reflexo da glicólise aeróbica. A adrenalina tendo a capacidade de estimular a bomba de Na+-K+ ATPase estimula a produção de lactato.
O uso de perfusões de adrenalina encontra-se relacionado com o aumento dos níveis de lactato e com a acidose láctica, como foi demonstrado por Richard Totaro, em doentes submetidos a bypass cardiopulmonar e por Nicholas Day em doentes com sépsis severa e com malária severa a falciparum. Este fenómeno não ocorre com perfusões de noradrenalina, pelo que a acidose láctica poderá ser um fenómeno b2-mediado.
 
Endotoxémia as toxinas produzidas pelas bactérias Gram negativas têm a capacidade de inibir a piruvato desidrogenase, conduzindo a um aumento do lactato no citoplasma das células sem que haja défice da oxigenação celular.

 Défice de Tiamina a Tiamina é um co-factor da piruvato desidrogenase, pelo que o seu défice pode-se fazer acompanhar de hiperlacticidémia.
O défice de Tiamina pode ser frequente em doentes de Cuidados Intensivos por variadas razões: 1) os depósitos são escassos (bastam 10 dias de privação para que surja deplecção); 2) o consumo aumenta em situações de hipercatabolismo e em doentes submetidos a suporte nutricional rico em hidratos de carbono; 3) a excreção urinária aumenta nos doentes medicados com furosemido. Por estas razões, há que contar com o défice de Tiamina nos doentes com hiperlacticidémia inexplicada.

 Alcalose a severa alcalose (respiratória ou metabólica) pode aumentar os níveis de lactato devido ao aumento da actividade de enzimas pH-dependentes da via glicolítica que promovem a formação de lactato. Quando a função hepática é normal o fígado metaboliza o lactato extra gerado durante a alcalose e a hiperlacticidémia torna-se evidente apenas quando o pH é igual ou superior a 7,6. Se a função hepática estiver alterada, a hiperlacticidémia surge com alcalose menos severa. A terapêutica alcalina para correcção da acidose láctica pode conduzir a um aumento do lactato.

 Asma Aguda a hiperlacticidémia é encontrada frequentemente na altura da admissão de doentes com crise asmática e aumenta significativamente durante o tratamento, apesar da significativa melhoria clínica (avaliada pela frequência respiratória, expirometria e gasimetria arterial) e na ausência de hipotensão, severa hipoxémia ou sépsis. As possíveis causas para a hiperlacticidémia poderão ser várias como a produção de lactato pelos músculos respiratórios, a hipofosfatémia e os fármacos broncodilatadores (b2 agonistas). 
 Outras causas - convulsões (por aumento da produção de lactato), insuficiência hepática (por diminuição da clearance) e toxicidade do nitroprussiato (por acumulação de cianeto).
 

Diagnóstico:
A hiperlacticidémia é uma das causas possíveis de acidose metabólica no doente crítico, independentemente do anion-gap (geralmente aumentado, mas pode ser normal). 
O lactato pode ser medido no plasma ou em sangue total. Se a medição imediata não for possível, a amostra de sangue deverá ser colocada em gelo.
 

Conclusão:
 As causas de hiperlacticidémia são variadas. Os mecanismos que conduzem à acidose láctica podem ser hipóxicos, conduzindo a um estado de isquémia generalizada, como nos casos de choque, e não hipóxicos como são, por exemplo, as alterações do clearance do lactato (disfunções hepática ou renal), as disfunções da piruvato-desidrogenase (devido a sépsis, endotoxémia, défice de tiamina, níveis elevados de catecolaminas) e a glicólise aeróbica acelarada (secundária a sépsis, convulsões, neoplasias).
 Daqui se poderá inferir que vários mecanismos poderão estar presentes no mesmo doente, pelo que, no caso de sépsis/trauma os níveis de lactato não deverão ser considerados sinónimo de deficiente perfusão tecidular.
 

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1 James JH, et al. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999; 354:505-08
2 Kellum JA. Recent advances in acid-base physiology applied to critical care. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer: 582-84
3 Paul L Marino. The organic acidosis. In The ICU Book, second edition: 592-600
4 Vincent JL, et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock. Am J Surg 1996; 171:221-26
5- Totaro R et al. Epinephrine-induced lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997; 25, 10; 1693-99
6 - Day N et al. The effects of dopamine and adrenaline infusions on acid-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996;348:219-23
7 Romansky SA, McMahon MM. Metabolic acidosis and thiamine deficiency. Mayo Clin Proc 1999; 74:259-63
8 - Rabbat A et al. Hyperlactatemia during acute severe asthma. Intensive Care Med 1998, 24:304-12

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