SAL, HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Pedro Abáigar MD PhD.
Oscar García Uriarte, MD
Nefrología. Hospital General Yagüe.
Burgos. España.
E-mail: paluquin@hgy.es, osgarur@teleline.es
| DISCUSSION BOARD |
LA POLÉMICA DE LA SAL
Antecedentes históricos y antropológicos
La sal está presente en el colectivo humano desde la época del Neolítico (5.000 - 7.000 años a .d. C.), cuando el hombre se hizo agricultor y ganadero. Fue en aquella época cuando nuestros ancestros incorporaron la sal a su modo de vida, primero como conservador de los alimentos y luego añadida como condimento a la dieta. Esto permitió el desarrollo y asentamiento de las comunidades, convirtiéndose la sal en una de las sustancias mas comerciadas y apreciadas1.
Todas las culturas tienen en la sal un referente primitivo y ancestral en su memoria histórica, desde el Ártico hasta Sudáfrica y desde Japón hasta Centroamérica. Esto hace que la sal se haya introducido en la dieta a través de la comida en una relación oral, y por tanto, desde los primeros meses de vida. Así, ha quedado establecida como una fuente de satisfacción y goce oral al tener un origen maternal de la misma. Por tanto la incorporación de la sal en la comida es una fuente de satisfacción legal- incorporada a la sociedad- y no sólo es un hábito adquirido; en contra de otros hábitos como el tabaco o el alcohol. Hemos de tener en cuenta que el alimento es un vínculo de relación social en torno a la comida y así se establecen y se potencian las relaciones con familiares y amigos.
Con estas perspectivas deberíamos tener en cuenta pues dos cosas, la primera que el ser humano no ha tenido tiempo para realizar una adaptación genética a la ingesta de sal y, segunda, que la relación del ser humano con la sal pertenece al subconsciente colectivo, a la memoria profunda, a través de las relaciones primeras, maternales que están presentes en las diferentes civilizaciones.
Incorporación de la restricción de la sal a la cultura médica.
Una de las primera incorporaciones a la restricción de sal fue preconizada en los años 50 por Kempner como tratamiento de la hipertensión al disponer entonces de pocos fármacos hipotensores; la introducción posterior de los diuréticos y la dificultad del cumplimiento de la dieta hicieron que se abandonara la restricción de la sal como tratamiento de los pacientes con hipertensión.
Desde hace décadas se han realizado múltiples y variados tipos de estudios que trataban de investigar la relación entre la sal y la presión arterial (P.A.) con resultados conflictivos y contradictorios. Estos estudios han dado lugar a una importante controversia entre los investigadores que creen - reforzados por sus estudios financiados por instituciones como el NIH (National Institute of Health) y el NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) - evidente la relación entre la sal y la P.A. de la población, con el consiguiente riesgo cardiovascular, apoyando por tanto la restricción universal de la sal en la dieta como la mejor política de salud pública. Por otro lado están los investigadores que también, reforzados por sus estudios financiados por organismos como el "Salt Institute" (organización financiada por las industrias productoras y relacionadas con el comercio de la sal), no encuentran datos que apoyen la restricción universal de la sal, e incluso consideran que hay datos que demuestren que esta medida de salud pública pudiera ser perjudicial.
Como comenta Gary Taubes en una editorial en Science2, un aspecto notorio del que nace esta controversia es que tras décadas de investigación, el beneficio aparente de la reducción universal de la sal, " no se ha revelado como de gran cuantía", y los investigadores creyendo que deben encontrar este beneficio dicen que puede estar anulado por otras variables de confusión (variabilidad genética, nivel socioeconómico, obesidad, ejercicio físico, ingesta de alcohol, fruta, lácteos...).
Sin embargo la controversia en sí misma, continúa siendo potente, ya que incluso un pequeño beneficio, en ocasiones insignificante para pacientes individuales, puede tener un impacto importante en salud pública.
La situación se ha exacerbado por la incapacidad de los investigadores, en este campo tan polarizado, de quedar de acuerdo sobre qué estudio particular es creíble o más representativo.
A esto debemos añadir que cada uno de nosotros tiene una idea subjetiva acerca de esta polémica , y que elegimos los artículos (de entre mas de 20.000) de los investigadores que nos parecen mas importantes y que no hacen sino reforzar nuestra idea preconcebida.
Estudios ecológicos e intrapoblacionales
Durante los primeros años de controversia la evidencia de la relación PA-sal la intentaban aportar los llamados estudios ecológicos en los que se comparaba la ingesta de sal de poblaciones indígenas, que no tenían HTA ni enfermedades cardiovasculares, con la de los países industrializados. Estos estudios se reforzaban con los estudios migracionales en los que se seguía el rastro de los miembros de estas comunidades con escasa ingesta de sal, que migraban a áreas industrializadas con ingesta de sal elevada. El defecto principal de estos estudios es el gran número de otras variables, además de la que se estudia, en que pueden diferir las poblaciones analizadas Las comunidades que comen poca sal comen menos calorías, beben menos alcohol, no fuman, realizan más actividad física y toman más cantidad de fruta, vegetales y lácteos...Además mueren más jóvenes (quizás no viven lo suficiente como para morir de eventos cardiovasculares).
Por otro lado se realizaron estudios epidemiológicos intrapoblacionales en los que se comparaba la ingesta de sal y la PA de una población, sin encontrarse en muchas ocasiones evidencias de la asociación lineal entre consumo de sal y cifras de PA. Para los investigadores que aceptan la hipótesis que relaciona proporcionalmente la sal con la PA, los problemas en la medida de la ingesta de sal y de la PA, sirven para explicar porqué estos estudios intrapoblacionales podían no detectar los beneficios de la reducción de la sal. Además otros autores sugieren otra de las posibles razones: "Si todo el mundo está expuesto a un determinado agente, la distribución de los casos está determinada por la susceptibilidad individual."2
Estudio intersalt
Posteriormente la atención se centró en los posibles beneficios de la reducción universal de la sal en la salud pública, comenzándose a realizar estudios que pudieran ser lo bastante potentes como para resolver la controversia.
Dos de los primeros estudios con mayor entidad fueron el Estudio Escocés y el estidio Intersalt. El Estudio Escocés3, que reclutó a 7200 escoceses varones, no encontró asociación entre las cifras de PA y la ingesta de sodio (Na+) (aunque sí halló una relación inversa con la ingesta de potasio).
Posteriormente llegaría uno de los estudios más influyentes y controvertidos en el debate de la sal: INTERSALT4, el cual comparó la PA y el consumo de sal en 52 comunidades alrededor de la tierra, con consumos de sal que iban desde los más bajos a los más extremos. INTERSALT no confirmó la hipótesis primaria de su diseño que era demostrar la existencia de una relación lineal entre la ingesta de sal (medida a través de la excreción urinaria de Na+ de 24 horas) y PA. En sus resultados el Na+ no se relacionaba con la PA media o con la prevalencia de cifras elevadas de PA. La asociación más potente se encontró entre la ingesta de sal y el aumento de la PA con la edad.
Los críticos del estudio INTERSALT argumentaron que el resultado obtenido de la asociación entre la sal y el aumento de la presión arterial con la edad no estaba incluido entre las hipótesis de su diseño, y por tanto se había apreciado en el análisis a posteriori, pudiéndose tratar de una inferencia. 2
Después de estos resultados de INTERSALT, el Salt Institute concentró sus esfuerzos en obtener la revisión de los datos del estudio INTERSALT. Así, Hanneman5 en un artículo publicado en British Medical Journal (BMJ) en 1996, presentó el hecho de que los centros con mayor ingesta de sal tenían PA sistólicas menores en sus cohortes más jóvenes, y por tanto, ajustando la pendiente de la curva para las PA iniciales, los datos no mostraban una relación significativa entre la excreción urinaria de Na+ y el incremento de la PA con la edad. Dada la repercusión de Intersalt en la investigación de la HTA y en la política de salud pública, Hanneman recomendaba la disponibilidad de la base de datos de Intersalt completa para su reevaluación por terceras partes independientes.5
También en 1996, los investigadores del estudio Intersalt publicaron en BMJ un reanálisis del mismo tras corrección de los datos con técnicas estadísticas diferentes. Este reanálisis mostraba una potente asociación positiva entre ingesta de Na+, medida por la excreción urinaria de sodio, y presión arterial sistólica, y además que las excreciones urinarias de sodio mayores se asociaban también con mayores diferencias en las cifras de PA entre los grupos de edad mediana con respecto a los adultos jóvenes.6
Este artículo fue objeto de críticas feroces de epidemiólogos clínicos en editoriales posteriores, como la publicada por George Davey Smith en BMJ ("Inflation in epidemiology: The proof and measurements of association between two things revisited").7
Resultados de metaanálisis
Tras esta controversia, los investigadores llegaron a la conclusión de que un ensayo randomizado y controlado ("el patrón oro de la epidemiología") podría establecer una causa efecto entre sal y PA en el caso de que existiese. Sin embargo, realizarlo correctamente es difícil ya que elegir alimentos pobres en sal lleva inevitablemente a cambiar otros nutrientes (frutas y vegetales que contienen potasio, fibra y menor consumo de calorías...). Además estos ensayos tienen el problema de su limitación en el tiempo (¿se mantendría en el tiempo un hipotético efecto de la reducción de la sal sobre la PA?).Por este motivo y para intentar clarificar situaciones se utilizó la técnica del METAANÁLISIS, con resultados contradictorios.2 Citaremos aquí algunos de estos metaanálisis:
Estudios DASH:
Tienen un interés especial, porque por su diseño y ejecución pueden acabar en parte con la polémica de la relación de la sal con la PA. Los ensayos clínicos fueron llamados DASH ("Dietary Approaches to Stop Hypertensión").
El primer estudio DASH fue publicado en Abril de 1997 en NEJM 12. Los participantes (sujetos normotensos e hipertensos leves) fueron randomizados durante 3 semanas a tomar una dieta control, una dieta rica en frutas y vegetales o una dieta combinada, rica en frutas y vegetales y productos lácteos pobres en grasas, sin reducción de la ingesta de sal. En 3 semanas de dieta combinada, manteniendo constante la ingesta de sal, se producía un importante descenso de la PA sistólica / diastólica ( 11.4/5.5 mm de Hg en hipertensos leves y 3.5/2.1 en normotensos).
En 1999 fue publicado en Archives of Internal Medicine otra fase del estudio DASH 13 en el que 459 pacientes eran randomizados durante 8 semanas a tomar una dieta control, una dieta rica en frutas y vegetales y la "dieta DASH", rica en frutas y vegetales y productos lácteos desgrasados (sin reducción de la ingesta de sal ni de calorías). La dieta DASH disminuyó la PA sistólica de forma significativa en todos los grupos y la PA diastólica en virtualmente todos los grupos (exceptuando los que reconocían ingesta de alcohol y grupo de nivel socioeconómico más bajo). Es decir la PA disminuía en virtualmente todos los grupos, y era particularmente efectiva en afro-americanos y también en aquellos pacientes que eran hipertensos (la cuantía de la disminución de las cifras de PA sistólica/diastólica era de 13.2/6.1 en hipertensos afro-americanos, de 6.3/4.4 en hipertensos blancos y en normotensos de 4.3/2.6 en afro-americanos y de 2/1.2 en blancos).
Tras estos resultados los investigadores del DASH decidieron realizar un estudio que pudiera diferenciar los efectos de la sal de los de la dieta DASH. Llevaron a cabo un ensayo randomizado factorial de 2 por 3: Dieta control y dieta DASH con tres niveles diferentes de ingesta de sal (3 gramos/6 gramos/9 gramos) durante 30 días 14. Los resultados fueron los siguientes:
La dieta DASH se asoció con una PA sistólica significativamente menor con respecto a la control, en todos los niveles de sal. Reducir la ingesta de sodio desde el nivel alto al intermedio disminuía la PA en 2.1 mmHg durante la dieta control y 1.3 mmHg durante la dieta DASH, y del intermedio al bajo se producían unas reducciones adicionales en la PA sistólica de 4.6 mmHg en la dieta control y 1.7 mmHg en la dieta DASH. Comparada con la dieta control con nivel elevado de sal, la dieta DASH con nivel bajo de sal producía una disminución de la PA de 11.5 mmHg en hipertensos y de 7.1 mmHg en normotensos. Es decir, la tensión arterial puede disminuirse en los consumidores de la dieta DASH , reduciendo la ingesta de sal de un nivel alto (140 mmol/día) a un nivel intermedio (100 mmol/día-limite superior recomendado) y de este a un nivel bajo (65 mmol/día). Es más, reduciendo la ingesta de sodio a aproximadamente a 40 mmol/día se producía un mayor descenso de la PA cuando el paciente comenzaba en el nivel recomendado de ingesta de sal que cuando partía de un nivel mayor.
El efecto combinado sobre la PA de una dieta DASH con una ingesta de sodio disminuida era mayor que los efectos de cada una de las intervenciones por separado.
El efecto combinado quizás no era tan grande como el que podría estimarse en base a la estricta restricción, quizás porque los bajos niveles de sodio atenuaban el efecto hipotensor del potasio, o porque los altos niveles de potasio y de calcio de la dieta DASH atenuaban el efecto de los bajos niveles de sodio.
Se objetivó que la reducción de la sal disminuía significativamente la PA de personas normotensas.
El efecto del nivel de sodio y de la dieta DASH fue sustancialmente mayor en negros, y por tanto habría que intensificar las medidas de salud pública y los esfuerzos terapéuticos en esta población.
Los autores comentaban que estos resultados deberían resolver la controversia sobre si la reducción de la ingesta de sodio tiene un efecto universal en personas normotensas. Esta controversia, comentaban, parecía ser consecuencia en parte de los aparentemente divergentes resultados e interpretaciones de los ensayos y metaanálisis individuales.
El debate sobre la sal no estaría completo si no se comentasen los resultados del Estudio TOHP II y los datos de estudios que sugirieron un aumento de la morbimortalidad asociada a una ingesta reducida de sodio.
Estudio TOHP II ("Trial of Hypertension Prevention Phase II") 15 : Publicado en 1997, su objetivo era proporcionar una base firme para la prevención de la HTA. Se realizaron intervenciones dirigidas a promover la pérdida de peso, la reducción del consumo de sal, y la combinación de ambas para estudiar su efecto sobre las cifras de PA sistólica, PA diastólica y la incidencia de HTA en un periodo de 3 a 4 años. Comparado con el grupo control, en el grupo de reducción del consumo de sal la PA disminuía 2.9/1.6 mm de Hg a los 6 meses. A los 36 meses el efecto de la medida se reducía, y el descenso de las cifras de PA era de 1.2/0.7. En los 48 meses de estudio, la incidencia de hipertensión fue significativamente menor en todos los grupos de intervención activa con respecto al grupo control.
Estos resultados han podido servir a algunos autores para sugerir que el efecto de la reducción de la ingesta de Na+ se disipa con el tiempo y que la mayor parte de los ensayos realizados son muy limitados en el tiempo como para estimar el verdadero efecto de la reducción de la ingesta de sodio.
Estudios que sugieren la posibilidad de una asociación entre la reducción de sodio y un aumento de la morbimortalidad.
El estudio NHANES I ("The first National Health and Nutrition Examination Survey") 16 sugirió que una ingesta de sodio podría asociarse con un aumento de la mortalidad. NHANES I obtuvo información nutricional (basada en la recogida de datos de 24 horas) de aproximadamente 11300 pacientes. Tras múltiples análisis de regresión, el resultado fue que la ingesta de sodio variaba inversamente con todas las causas de mortalidad incluida las causas de mortalidad cardiovascular.
Sin embargo existen varias dificultades en la interpretación de estos datos. A comentar entre otras:
Dadas estas dificultades, se realizó otro análisis de los datos partiendo de la misma población base del estudio NHANES I. En este estudio, los sujetos con historia previa de enfermedad cardiovascular, o que consumían una dieta con reducido contenido de sal eran excluidos.17 El único objetivo era la incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular, y los participantes eran analizados en función de su peso. Se obtuvieron los siguientes resultados: Había una asociación positiva entre ingesta de sodio y todas las causas de mortalidad, incluyendo muertes por accidente cerebrovascular y eventos coronarios en los sujetos con sobrepeso, pero no en los pacientes con peso normal.
Alderman publicó en 1995 en Hypertension 18 un estudio en el que informaba de la asociación entre infarto agudo de miocardio e ingesta reducida de sodio. Se midió la excreción urinaria de sodio, potasio y creatinina así como la actividad de renina plasmática en 2937 hipertensos (1900 hombres) que fueron estratificados en cuartiles en función de la excreción urinaria de sodio, y seguidos durante 3.8 años recogiéndose los eventos cardiovasculares. Entre los varones hipertensos, aquellos con la excreción urinaria en el cuartil más bajo tenían un riesgo relativo 4.3 veces mayor de sufrir un infarto de miocardio que los que estaban en el cuartil superior. Sin embargo, surgen varias cuestiones acerca de los resultados de este estudio como son: El pequeño número de eventos que sucedieron durante el periodo de tiempo del estudio ( 55 infartos de miocardio en 3.8 años) y que no se encontró asociación entre infarto de miocardio e ingesta de sodio en mujeres, ni entre ingesta de sodio y accidente cerebrovascular ni en hombres ni en mujeres; además, sólo hubo una recogida de orina por paciente.
Alderman19 ha sugerido que la restricción de la sal en la dieta pudiera tener su efecto deletéreo a través del consiguiente teórico aumento de la actividad de renina plasmática, de la angiotensina II ( con sus conocidos efectos aterogénicos, profibróticos, de proliferación del músculo liso vascular...) y de la aldosterona.
RECUERDO FISIOLÓGICO: HOMEOSTASIS SODIO – VOLUMEN – PRESION ARTERIAL
Por todos es conocido el papel del riñón en el mantenimiento del volumen extracelular (VEC), el volumen circulante eficaz (VCE) y la relación de este con la P.A. sistémica20. El VCE varía habitualmente de forma directa con los cambios del VEC. Ambos parámetros son típicamente proporcionales a los almacenes corporales de Na+ ya que las sales de Na+ son el principal soluto extracelular que actúa "reteniendo" agua en el espacio extracelular (e.c.). Esto implica que la regulación del balance de Na+ ( a través de la alteración en la excreción urinaria de Na+) y el mantenimiento del VCE son funciones estrechamente relacionadas. El organismo responde a las variaciones en el VCE en dos pasos:
· Los cambios son detectados por los receptores de volumen-presión situados en la circulación cardiopulmonar-aurícula, senos carotídeos, arco aórtico y en el aparato yuxtaglomerular de la arteriola aferente y probablemente la médula densa.
· Estos receptores activan una serie de efectores que restauran la normovolemia variando la resistencia vascular sistémica, el gasto cardiaco (G.C.) y la excreción renal de Na+ y agua. Hay por tanto múltiples efectores implicados, influyendo tanto sobre la hemodinámica sistémica como en la excreción urinaria de sodio: tasa de filtración glomerular (GFR), hemodinámica de los capilares peritubulares, Angiotensina II (AII), Aldosterona, péptido natriurético (PNA) , sistema nervioso simpático (SNS) y mecanismo de presión-natriuresis (P-N), siendo este último un fenómeno esencial, que no requiere mecanismos sensores mediados humoral o neuralmente , ya que los cambios en el VCE afectan directamente al G.C. y a la P.A. sistémica.
El concepto de que la presión arterial está determinada por la resistencia periférica total y el G.C. sería válido en la regulación del estado basal cuando los riñones no son funcionantes, o aplicable únicamente en la regulación a corto plazo de la presión arterial.21 Los riñones normales minimizan los incrementos inducidos por la sal en el VEC y los cambios en la presión arterial, de manera que determinan la respuesta de la presión arterial a largo plazo. De hecho, la excreción renal de Na+ es regulada a través de los cambios, medidos en los receptores de presión-distensión anteriormente mencionados, de la presión arterial sistémica. Sin embargo el control a largo plazo de la presión arterial es más complejo ya que está estrechamente relacionado con el VEC-VCE. De hecho es mas importante mantener el balance de fluidos que mantener un nivel normal de presión arterial, y cuando aparece la HTA crónica, pudiera ser un medio de mantener el balance de volumen en el contexto de una función renal anormal.
El mecanismo presión-natriuresis está en relación con el efecto del aumento de la presión arterial sobre la tasa de excreción de Na+. Existe una relación aproximadamente lineal entre la tasa de excreción urinaria de Na+ y la PA media. Esta estrecha relación entre presión natriuresis constituye un importante sistema de retroalimentación negativa.
Un hallazgo importante del sistema presión natriuresis es que varios sistemas neurohormonales (SNS, SRAA, y pétidos natriuréticos) pueden amplificar o disminuir el efecto básico de la PA sobre la excreción de Na+ y agua.
Otro aspecto importante es que la P-N continúa operando hasta que la PA se restablece en su nivel original, el cual viene determinado por mecanismos múltiples intrínsecos y neurohumorales que controlan la capacidad renal excretora.
Guyton y col 22 propusieron basados en lo anteriormente descrito, que la relación presión-natriuresis debe de estar afectada en la génesis de todos los tipos de HTA tanto clínicos como experimentales. En los pacientes hipertensos se mantiene el balance normal de Na+ y tasas normales de excreción de Na+ (excreción igual a aporte) a pesar del incremento de la presión arterial. En las personas normotensas el mismo incremento de la presión arterial, tendería a incrementar la excreción de Na+ (fenómeno P-N). De esta manera, la P-N estaría "reajustada" en los sujetos hipertensos. La cuestión sobre si este fenómeno de P-N reajustado juega un papel principal en la etiología de la HTA o meramente secundario a la HTA es fenómeno de controversia.
Así, Guyton dice que puede ser útil comparar anormalidades renales y circulatorias y los cambios en la P-N en pacientes hipertensos esenciales con los encontrados en modelos experimentales de presión arterial, en los que la etiología de la HTA esta mucho mejor definida. De esta manera la relación P-N podría afectarse de dos maneras diferentes causando hipertensión:
A).- Un desplazamiento paralelo de la curva P-N hacia PA mas elevadas, como ocurrirá en la HTA causada por un aumento de la resistencia preglomerular (modelo de HTA no sensible a la sal) ( tendría su homologo clínico en la afectación de los vasos preglomerulares debida a arterioesclerosis o a influencias extrínsecas neurohumorales vasoconstrictoras o incluso anormalidades como el "reajuste" del mecanismo de retroalimentación de la mácula densa y en el modelo Goldblat 1clip – 1 riñón).
B).- Una depresión en la curva P-N, como sucedería en los siguientes modelos experimentales de HTA, todos ellos sal sensibles :
Por tanto parece que la HTA esencial se asocia con una P-N anormal, aunque las causas de ello no están del todo claras, y quizás podría ser posible determinar si la HTA se ha iniciado por alguno de estos mecanismos o una combinación de ellos.
Además de todo esto, la exposición crónica a PA elevadas puede causar cambios estructurales renales que alteran su mecanismo de P-N contribuyendo al mantenimiento de la HTA. Así mismo, cualquier trastorno inicial que lleve a elevaciones compensatorias en las presiones intrarrenales debido al incremento en la PA sistémica o a dilatación preglomerular, podrían iniciar cambios patológicos que eventualmente dañarían la membrana glomerular o las arteriolas renales desplazando gradualmente la P-N hacia presiones arteriales más y más altas. 22
HTA Y SAL–SENSIBILIDAD
La restricción de la ingesta de Na+ es la medida dietética prescrita más común. A pesar de ello, y como estamos viendo, la importancia relativa de la sal en el desarrollo y control de la HTA continúa siendo un tema de debate.
Hay múltiples estudios en los que existen evidencias que apoyan la heterogenicidad de la respuesta de la PA, tanto en hipertensos como en normotensos, a las variaciones en el aporte de sal y a las variaciones en el balance del volumen extracelular. Así, en base a la diferente respuesta de la PA a las variaciones en la ingesta de sal, los individuos tanto normotensos como hipertensos, han sido clasificados como sal-sensibles (SS) o sal-resistentes (SR) 23,24,25. Esta clasificación, así como los métodos de valoración para clasificar a los pacientes en SS y SR ("la Sal Sensibilidad no es fácil de probar") y su reproducibilidad 26,27,28 han sido motivo de debate. Sin embargo hay estudios que demuestran:
Factores demográficos asociados con una elevada frecuencia de sal-sensibilidad.
Así, se ha observado un incremento de la SS con el incremento de la edad, y esta relación parece ser mayor en hipertensos que en normotensos. Los negros tanto hipertensos como normotensos muestran una mayor frecuencia de sal sensibilidad. Así mismo se ha sugerido una mayor frecuencia de sal sensibilidad en sujetos obesos y en la diabetes mellitus. También se ha observado en diferentes estudios que a lo largo del tiempo los individuos SS sufren una mayor elevación de la PA que los SR (es mas probable que se conviertan en hipertensos). 23
Diferente perfil hemodinámico y neurohumoral.
Tras una sobrecarga de sal, los enfermos SS comparados con los SR muestran un descenso del flujo efectivo renal, un incremento de la fracción de filtración y un aumento de la presión capilar glomerular. 29,30
En los pacientes SS se han determinado anormalidades en el sistema renina -angiotensina – aldosterona 31,23. En algunos estudios también se ha implicado al péptido natriurético atrial 32 y al sistema kalikreina-kinina 33 y algunos investigadores han sugerido el papel de algunas alteraciones del sistema nervioso simpático o de sus receptores.34,35,36
Estudios experimentales y en humanos sugieren la participación – alteración del óxido nítrico en la sal sensibilidad 37,38,39,40.
Existen también trabajos que implican un aumento del estrés oxidativo 45,46 en la HTA sal sensible.
Otros investigadores proponen un papel en la sal sensibilidad, a las anomalías en la sensibilidad a la insulina 41,42,43,44, comentándose incluso que la sal sensibilidad y la insulinoresistencia podrían ser condiciones genéticas asociadas 43.
Así mismo se han sugerido anormalidades que implican al transporte iónico 23, quizás no sólo ligadas al sodio sino también al calcio y al potasio, en el músculo liso vascular y en las células tubulares renales, destacando en particular la alteración del intercambiador sodio – hidrogeniones.
Evidencias que apoyan la noción de que la respuesta de la PA a cambios en la ingesta de sal puede estar genéticamente determinada.
Aunque factores genéticos y genes separados se han asociado al desarrollo de hipertensión, es más probable que la combinación específica de diversos polimorfismos o mutaciones en un determinado entorno o asociación con diversos factores externos contribuyan a su desarrollo (HTA- trastorno poligénico).
Estudios experimentales en modelos genéticos de HTA en los que se practicaban transplantes renales han mostrado que la tendencia hereditaria de la HTA reside fundamentalmente en el riñón.
El estudio de defectos genéticos que afectan al manejo renal del sodio y por tanto a la regulación de la PA están proporcionando grandes avances en la comprensión de estas formas genéticas de HTA así como información sobre la fisiopatología subyacente en la HTA SS. Destacamos así 47:
Existen diferencias en el daño orgánico y en la morbimortalidad cardiovascular entre los enfermos SS y SR.
Así, los autores de varios estudios han concluido que la ingesta de Na+ es uno de los principales determinantes de la masa ventricular izquierda y que participa en el proceso hipertrófico independientemente de otros determinantes 51,52,53,54 . Los pacientes sal sensibles presentan hipertrofia ventricular izquierda (HVI) más frecuentemente que los sal resistentes 54,55,56. Es también interesante el estudio de Schmieder et al 51, en el que se relacionaba la ingesta de Na+ tanto con la masa ventricular izquierda como con el espesor de la pared; los autores encontraron la mayor correlación con el espesor de la pared sugiriendo un mayor efecto sobre esta, que sobre la masa ventricular izquierda. La ingesta de Na+ puede por tanto inducir no sólo una hipertrofia ventricular izquierda, sino también una remodelación concéntrica. Desde un punto de vista pronóstico, la hipertrofia concéntrica se asocia con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Leenen y Yuan, en un estudio en ratas Wistar Kyoto 57, que presentan una HTA insensible al sodio, encontró que la estructura cardiaca es sodio sensible y que una ingesta elevada de sal causaba una respuesta hipertrófica y una remodelación concéntrica. De la Sierra y col 55 mostraron que para un mismo nivel de PA los pacientes sal sensibles presentan una mayor prevalencia de HVI y un peor perfil lipídico que los sal resistentes, lo que les puede conferir un riesgo de morbimortalidad cardiovascular más elevado. Por tanto la presencia más probable de HVI en pacientes sal sensibles les confiere un mayor riesgo cardiovascular 54,55,56.
Draaijer et al 58 demostraron en un estudio que la compliance y distensibilidad arterial en hipertensos bordeline SS está reducida con respecto a los SR, bajo condiciones de una ingesta regular de Na+. Sullivan y col. 59 también presentaron resultados que indicaban que la sal sensibilidad en hipertensos bordeline se acompañaba de una elevación de la resistencia vascular y una disminución de la microcirculación.
Modelos animales de HTA sal sensibles (ratas Dalh sal sensibles) se asocian con alteraciones de la hemodinámica glomerular que resultan en un aumento de la presión capilar glomerular, microalbuminuría, glomeruloesclerosis y proteinuria 60.
En pacientes sal sensibles se ha apreciado una mayor frecuencia de microalbuminuria que puede interpretarse como un marcador de afectación renal y potencialmente puede utilizarse como indicador pronóstico de enfermedad renal progresiva, así como marcador de complicaciones cardiovasculares. A su vez la microalbuminuria podría ser utilizada como marcador de riesgo cardiovascular y daño renal temprano en la HTA esencial en pacientes sal sensibles. 44,60,61,62,63
En diversos estudios en pacientes sal sensibles se ha apreciado también una mayor concentración de lípidos séricos aterogénicos lo que también les conferiría un mayor riesgo cardiovascular 61,44.
Estudios en animales y en humanos han asociado la resistenca a la insulina y la sal sensibilidad, pudiendo también contribuir al mayor riesgo cardiovascular de estos pacientes 42,43,44.
Así mismo, existen estudios en los que se observan unos mayores niveles de moléculas como la endotelina-1, selectina E y factor de Von Willebrand , que apoyarían la posibilidad de un mayor daño endotelial 63 en sujetos SS y por tanto un riesgo aumentado de desarrollar daño cardiovascular relacionado con HTA.
En un estudio publicado recientemente se ha observado que en la HTA sal sensible existe un aumento de la adherencia de los monocitos al endotelio (paso inicial en el desarrollo aterogénico), posiblemente secundario a un defecto en la liberación-producción endotelial de óxido nítrico 64.
Autores como Messerli han publicado que, a tenor de los estudios experimentales y clínicos, la ingesta de sal, fundamentalmente en sujetos sal sensibles, afectaría directamente a la compliance de grandes arterias, en la enfermedad cerebrovascular y en la enfermedad renal hipertensiva 54.
Comentaremos también que en algunos estudios los pacientes sal sensibles presentan con mayor frecuencia un patrón non dipper 65 durante la monitorización ambulatoria de la presión arterial, que a su vez parece asociarse con un riesgo más elevado de morbimortalidad cardiovascular.
Weinberger y col. 66 han publicado recientemente el primer estudio que muestra que la sal sensibilidad incrementa el riesgo de mortalidad cardiovascular, incluso en pacientes normotensos (sus resultados proporcionan una evidencia única de la relación entre SS y mortalidad que es independiente de la existencia de cifras de PA elevadas). El estudio encontró que factores de riesgo ya conocidos como el índice de masa corporal, la PA Sistólica, la PA Diástólica y la Presión de Pulso, también aumentaban la probabilidad de muerte.
Basados en estudios previos, Weinberger y col. estimaron que en la población USA, aproximadamente el 26% de los normotensos y el 58% de los hipertensos son sal sensibles.
Un estudio de Morimoto 67 y col. también mostró la sal sensibilidad como un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes japoneses con HTA.
CONCLUSIÓN
El problema de la relación entre la sal y la presión arterial, es su tremenda complejidad, interviniendo múltiples variables: Relación del sodio con el mantenimiento del volumen extracelular – volumen circulante eficaz, relación del potasio con la vasodilatación – vasoconstricción, el calcio y el mantenimiento del tono del músculo liso vascular, la ingesta calórica que a su vez estimula el sistema nervioso simpático, factores endoteliales vasoconstrictores y vasodilatadores, factores de crecimiento, ejes neurohumorales...Y para complicar aún más todo, la interrelación de estas variables difiere con la edad, el sexo, e incluso la raza. Así muchos investigadores creen que la condición conocida como sal-sensibilidad explica porqué la PA de algunos individuos y no la de otros aumenta con la ingesta aumentada de sal 2. De esta forma, los grupos afroamericanos, las personas ancianas, obesos y los pacientes con HTA (probablemente cerca de la mitad de los pacientes hipertensos) o Diabetes Mellitus son más sensibles a los cambios de la sal en la dieta.
Estudios experimentales y clínicos nos ofrecen múltiples datos acerca del posible mayor riesgo cardiovascular de los pacientes que muestran esta mayor sensibilidad a la sal. Particularmente interesante es la relación independiente de la ingesta de sal con la masa ventricular izquierda.
Los resultados del estudio DASH 14 publicados en Enero de 2001 probaban que la reducción del sodio, aunque limitada en el tiempo, disminuía significativamente la PA también en normotensos (efecto universal). Estos resultados podrían aplicarse sobre una población muy amplia: Aproximadamente el 50 % de la población adulta y el 80% de la población de mas de 50 años tienen una PA mayor o igual de 120/80 (que es el límite superior de la PA óptima).
Los investigadores del estudio DASH 14 comentaban además que la variación en los resultados en personas normotensas en ensayos y metaanálisis previos podía estar causada en gran parte por diferencias en los diseños, calidad y poblaciones estudiadas, así como la subjetividad implicada en la elección de los estudios a incluir en los metaanálisis y además por la adherencia variable a la prescripción reducida de Na+, diseños de ensayos inadecuados, muestras pequeñas o limitaciones en el análisis o la presentación de los datos, más que en la falta del efecto biológico del sodio sobre la PA.
Numerosos estudios epidemiológicos , además del DASH, apoyan la restricción del consumo de sal.
A pesar del estudio observacional publicado por Alderman 18 alertando acerca de los posibles efectos adversos cardiovasculares en relación con la restricción severa de sodio, el Joint National Committee VI 68 y las directrices de la Organización Mundial de la Salud 69 piensan que no existen pruebas de que los niveles disminuidos de ingesta de sodio presenten ningún riesgo.
Así, estas dos organizaciones recomiendan en sus publicaciones la restricción moderada de sodio como parte de la terapia no farmacológico de la HTA. Recomiendan conseguir una reducción moderada con niveles que no superen los 100 mmol / día de sodio (Aproximadamente 6 gramos de ClNa o 2.4 gramos de sodio / día), conscientes de la dificultad de conseguirlo ya que la mayor parte del sodio dietético proviene de los alimentos procesados con sal (hasta el 75% – 80%). De aquí los esfuerzos por reducir la ingesta de sodio deberían dirigirse tanto sobre la selección de alimentos pobres en sodio, y quizás mas importante en aumentar la disponibilidad de productos bajos en sodio. 68,69
Se debe comentar además que la reducción de sal en la dieta mejora el control de la PA conseguido por algunos fármacos antihipertensivos como los IECA 70 o ARA II, evitándose algunos de los efectos secundarios (fundamentalmente metabólicos) derivados de la suma de un diurético a estos tratamientos.
Exponemos brevemente algunas de las razones que podrían explicar el fracaso en el cumplimiento de una dieta pobre en sal:
Como hemos dicho la relación de la sal con la comida es una relación oral y por tanto maternal, establecida en el sentido maternal, freudiano. Así, cuando hay que hacer una dieta- en este caso sin sal- hay que establecer una regresión hacia la infancia para establecer una nueva relación con la comida. Por eso los enfermos tienden hacia la infantilización y, por tanto, hacia el engaño.
Hacer la dieta sin sal significa pues una renuncia, un proscripción y lo prohibido nos atrae, y esto sin ningún apoyo social sino sólo sostenido por la palabra médica, entendiendo esta como un discurso legal, imperativo: "Porque lo dice la ley médica".
La dualidad entre el alimento como fuente de gozo y relación y la prohibición como algo potencialmente dañino, lleva a una confrontación individual, con las fases de renuncia, vicio (desorden) y sentimiento de culpa, lo que provoca en los pacientes un pequeño infierno diario.
Además, para superar esto no existe, como hemos dicho, ningún apoyo e incluso el discurso médico es poco estructurado porque oscila entre el mensaje liberal que banaliza el cumplimiento de la dieta y el rígido que demoniza su falta de cumplimento.
Por otra parte no deberíamos de olvidar, aunque esta idea posiciona opiniones, que en este gran debate de la sal hay implicaciones económicas importantes. La industria alimentaria ha luchado siempre por mantener vivo este debate-controversia. La sal común es la principal fuente de sabor de los alimentos procesados. Los paneles de cata de alimentos pobres en sal muestran que estos son "menos apetecibles". Parece que habitualmente no existe una buena alternativa a la sal para "mejorar" el sabor de los alimentos procesados, y la opción de utilizar ingredientes naturales para este cometido resultaría más caro 71. Es decir, parece que existen importantes intereses comerciales para continuar añadiendo cantidades innecesarias de sal a los alimentos procesados : Por una parte parece crearse una "dependencia" del gusto por los alimentos con elevadas cantidades de sal, que así continuarán demandándose, con resultados comerciales positivos. Además el elevado contenido en sal de ciertos alimentos como las carnes procesadas, permite una mayor capacidad de aumentar su contenido en agua, con aumento de los beneficios comerciales. Por otra parte, otro de los principales grupos comerciales interesados en mantener la ingesta elevada de sal es la de los fabricantes de bebidas refrescantes y cervezas, ya que la cantidad de sal de la dieta es uno de los principales determinantes de la sed y por tanto del consumo de estos productos 1.
CONSIDERACIONES GENERALES: Reducir la ingesta de sal para la mayoría de la población hasta unos niveles de, al menos, 100 mmol /día (6 grs de sal o 2,4 gramos de sodio). La terapia hipotensora, particularmente cuando se usan inhibidores del encima de conversión o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se potencia marcadamente con esta medida. No todos los sujetos sal sensibles son hipertensos, ni todos los hipertensos son sal sensibles. Sin embargo, hay un escaso éxito en las campañas comunitarias en la reducción de la sal. Para que la reducción de la sal en la dieta sea eficaz la restricción debe ser duradera y, por tanto, es fácil que los pacientes la abandonen. La mayor parte de la sal que ingerimos proviene de los alimentos procesados o precocinados. Las personas comen cada vez más a menudo fuera de casa y por tanto comen con más sal. La dieta sin sal es más eficaz en la población anciana, en hipertensos, diabéticos y en los obesos. La industria de la alimentación favorece el consumo de sal haciendo las comidas más sabrosas con la adición de sal o derivados que contengan sodio. Además, añadir otros aditivos suele ser más caro. |
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