______________________________________________________________________________________________ Jueves 4 de Junio de 1998, a las 22.30 (hora europea, o GMT-2) Curso "Metodología en Investigación con Medicamentos II.- Aspectos éticos de la Investigación clinica con medicamentos.Principios éticos básicos en los estudios experimentales. Los Comités de Etica. (con diapositivas) Imparte: Dra. María Jesús Coma. Secretaria del Comité Etico de Investigación Clínica del INSALUD de Burgos. ESPAÑA ______________________________________________________________________________________________ [22:44] uni changes topic to "CHARLA: ETICA EN ENSAYOS CLINICOS. Diapositivas en http://bio.hgy.es/curso/Ensayo1" [22:44] Hoy nos va a hablar la secretaria del Comité Etico del [22:45] Hospital Gral Yague de Burgos, en fin [22:45] Que no necesita presentacion. [22:45] Gracias a ella estamos todos aquí hablando de ciencia [22:45] y de muchas cosas mas...Mjesus nos hablara de los [22:45] Aspectos éticos de los estudios clínicos y de lo que [22:45] ella crea oportuno, pero seguro que interesante [22:45] Ya puedes empezar Mjesus , cuando quieras... [22:45] Antes que nada, tengo que agradecer a la Dra. Buil, [22:46] y pedirles que se sienten comodos, porque se trata de un tema muy "polémico".... [22:46] vamos a hablar de etica en experimentacion en humanos, dentro del curso de investigacion clinica [22:47] La Investigación Clínica en seres humanos, es imprescindible para que la Medicina avance: no hace falta demostrar lo evidente. [22:47] Las personas somos los seres mas grandiosos de la Creación, sujetos de derechos y deberes, con una dignidad intrínseca que hay que salvaguardar a toda costa. [22:47] El hombre (y tambien la mujer, claro! ;) ) es un ser racional y libre. Y nadie, y por supuesto tampoco el médico, pueden atribuirse derechos sobre su integridad corporal, su vida o su muerte. Por eso, y dado que no siempre ha sido tratada la vida humana con el suficiente respeto, la Sociedad y el Derecho han ido emanando normas para salvaguardar sus prorrogativas. [22:47] La primera declaración sobre la 'Etica de la investigación clínica' fue consecuencia del conocimiento de los crímenes cometidos en los campos de concentración nazis durante la Segunda Guerra Mundial, que no viene ahora a cuento recordar, pero a todos nos suena con horror el Dr.Mengele, por ejemplo. [22:47] Es, quizás, la influencia del pasmo mental que produce en ¡tanta gente! el conocimiento o el recuerdo histórico de las atrocidades cometidas, lo que hace que chirrien en los oídos de muchas personas las palabras "investigación médica en humanos", o "experimentación clínica" [22:47] La Declaración de la Asamblea Médica Mundial conocida como Declaración de Helsinki, que pueden contemplar graficamente en la dirección http://bio.hgy.es/curso/Ensayo1 con su navegador usual (Netscape, Opera, etc) [22:48] fue el primer documento bien elaborado y ampliamente aceptado con criterios y medidas para proteger a los sujetos que participan en la investigación clínica. [22:48] Ya explicó en la anterios sesion la Dra. Buil, que la Investigación Clínica en seres humanos, puede realizarse de varias formas. [22:48] Un Ensayo Clínico es un experimento planificado para evaluar la eficacia de intervenciones médicas o quirúrgicas. [22:48] Parece obvio que, la primera condición a cumplir para que un ensayo clínico se considere ético es que exista una duda razonable sobre la relación beneficio/riesgo que se puede obtener con cada uno de los tratamientos que se comparan. [22:48] Este criterio parece claro, pero hay que recordar que la interpretación de datos científicos está sujeta a subjetivismo y por lo tanto no siempre ni todos los examinadores de un protocolo de ensayo clínico coinciden necesariamente sobre este punto [22:48] La segunda condición debería ser que el ensayo clínico en cuestión esté bien diseñado. [22:48] Si los resultados que va a producir la aplicación de un protocolo no van a poder ser interpretados de manera adecuada, por problemas de método que son ya reconocibles antes de comenzar el ensayo, no será ético exponer a los pacientes a los riesgos e incomodidades que supone su participación en él [22:48] El llamado Informe Belmont, elaborado por una Comisión del Congreso Norteamericano enunciaba los principios éticos básicos que deben animar la investigación clínica: el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia. [22:48] Recientemente ha sido añadido otro principio a estos tres, el de no maleficencia, y clasifica los cuatro principios básicos en dos niveles: en el primero se situarían los principios de no maleficencia y justicia y en el segundo los de autonomía y beneficencia. [22:49] En los casos en los que pudiera haber un conflicto entre principios situados en diferentes niveles, tendrían prioridad las consideraciones relacionadas con los principios del primer nivel, sobre los del segundo. [22:49] ASPECTOS LEGISLATIVOS Y ECONOMICOS [22:49] En cada pais, hay legislación independiente al respecto. Por lo que se refire a España, la normativa en vigor es Real Decreto 561/1993,11 por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos. En este RD se especifican los elementos (Medicamento, Investigador, Monitor, Promotor, Producto en fase de investigación clínica, Protocolo, Seguro) que intervienen en la investigación, así como las responsabilidades de promotor, monitor e investigador y las atribuciones de los Comités Eticos de Investigación Clínica, las Comunidades Autónomas y la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. [22:49] NORMAS DE BUENAS PRACTICAS CLINICAS [22:49] Las normas de Buenas Prácticas Clínicas son un conjunto de condiciones que debe cumplir un ensayo clínico para asegurar que se ha efectuado siguiendo un protocolo científicamente adecuado, [22:49] respetando los derechos de los pacientes incluidos en el mismo y garantizando la validez de los datos y resultados obtenidos. [22:50] De hecho, en la definición de Buena Práctica Clínica no se suele mencionar la validez científica del protocolo, [22:50] pues se considera incluida en la exigencia de que el ensayo respete los derechos de los pacientes: un protocolo de ensayo clínico no sería éticamente aceptable si no fuera científicamente correcto. [22:50] Precisar lo que se entiende por «científico» es extraordinariamente complejo, por lo que parece suficiente exigir que el protocolo responda a los principios establecidos por la Food and Drug Administration o instituciones similares para calificar el ensayo como «adecuado y bien controlado». [22:50] Estos principios son: [22:50] · los objetivos deben estar claramente definidos, [22:50] · el diseño experimental debe permitir una comparación válida con un grupo de control, [22:50] · el procedimiento de selección de pacientes debe asegurar que los sujetos padecen el proceso que se pretende estudiar, [22:50] · el método de asignación a las diferentes modalidades de tratamiento debe asegurar la formación de grupos comparables, [22:51] · se deben haber adoptado las medidas necesarias para reducir al máximo los sesgos de los sujetos y de los observadores, [22:51] · se debe disponer de métodos adecuados y bien definidos para registrar la respuesta de los pacientes, y [22:51] · los resultados del ensayo deben ser analizados adecuadamente. [22:51] Si nos vais a dar una conferencia magistral sobre etica en ensayos clínicos, esto deja de ser un chat [22:51] Además de estas exigencias se pueden añadir otras dos: [22:51] · demostrar la necesidad de efectuar el ensayo, en relación con el proceso patológico estudiado, [22:51] la necesidad de conocer mejor la eficacia del tratamiento y la existencia de razones que permitan suponer que el tratamiento experimental puede aportar un beneficio adicional, así como [22:51] · incluir un número suficiente de pacientes con el fin de asegurar que el estudio tendrá un poder suficiente de probar la hipótesis de trabajo. [22:51] La segunda parte de la definición se refiere a la protección de los derechos de los pacientes que participan en un ensayo clínico. [22:52] El registro de un medicamento, es decir, la autorización para comercializarlo, tiene por objeto proteger los derechos de la población en cuanto a la calidad, seguridad y eficacia del producto con el que serán tratados en caso de enfermedad. [22:52] Cuando se trata de productos o sustancias cuya seguridad y eficacia todavía no ha sido demostrada (es decir, el producto está en Fase de Investigación Clínica), la protección de los pacientes que serán tratados con tales medicamentos exige una atención todavía más cuidadosa. [22:52] Además, el método específico del ensayo clínico encierra problemas que exigen profunda atención a cuestiones de índole ética: [22:52] · si se trata a un paciente con un medicamento de eficacia no conocida, se impide -por lo general- que sea tratado con un medicamento de eficacia suficientemente demostrada, [22:52] · la asignación de los pacientes a los tratamientos se debe efectuar al azar, por razones edl método científico, impidiéndoles eligir el tratamiento. [22:52] · el paciente, y en ocasiones el propio médico, desconocen el tratamiento asignado, lo que puede aportar una inquietud adicional sobre los resultados que se espera obtener, [22:52] ·las mismas circunstancias se dan cuando el paciente es informado de que puede ser tratado con un placebo, y, por último, [22:52] · el paciente puede ser sometido a exploraciones que no son imprescindibles o usuales para el tratamiento adecuado de su enfermedad, y que pueden conllevar molestias o riesgos sobreañadidos [22:52] ¿Como nació la DECLARACION DE HELSINKI? [22:53] El primer intento de la era moderna de establecer normas éticas para la experimentación en el ser humano dió como resultado el llamado Código de Nuremberg, [22:53] elaborado al final de la Segunda Guerra Mundial en respuesta a los crímenes cometidos -en ocasiones bajo la apariencia de investigación clínica- en campos de concentración nazis. [22:53] Este código, no obstante, hacía más hincapié en los intereses de la sociedad que en los del propio paciente y se refería a los riesgos de carácter vital, [22:53] pero no a las molestias que puede sufrir un paciente al ser incluido en un ensayo clínico. [22:53] Por este motivo, en 1964 la Asociación Médica Mundial adoptó la denominada Declaración de Helsinki sobre investigación biomédica en el ser humano, [22:53] posteriormente modificada en Tokio en 1975 y ratificada en las reuniones de la Asamblea Médica Mundial de Venecia en 1983 y de Hong Kong en 1989. [22:53] Los principios fundamentales de la Declaración de Helsinki estriban en la necesidad de que el protocolo de ensayo clínico sea aprobado por un Comité Etico y la necesidad de consentimiento previo, libre e informado del paciente antes de ser incluido en el mismo. [22:53] Creo que merece la pena que ustedes la lean una vez mas, que en la actualidad queda así formulada: [22:54] ________________________________________ [22:54] DECLARAClóN DE HELSINKI: [22:54] Recomendaciones para desarrollar la Investigación Biomédica en humanos [22:54] Las presentes recomendaciones se establecieron en la l8th World Medical Assembly, [22:54] Helsinki, Finland, 1964. Posteriores actualizaciones se han realizado en la 29th World [22:54] Medical Assembly, Tokyo, Japan, 1975; 35th World Médica] Assembly, Venice, ltaly, 1983; [22:54] 41 st World Medical Assembly, Hong Kong, 1989, cuya referencia les doy al final de este texto. [22:54] INTRODUCClóN [22:54] La misión del profesional sanitario es salvaguardar la salud de la población, aplicando con celo sus conocimientos al cumplimiento de esta misión. [22:55] La Declaración de Ginebra de la World Association y el Código Internacional de Ética médica fueron los primeros estamentos que regularon la Declaración de Helsinki. [22:55] El propósito de la investigación biomédica con sujetos, humanos debe tener como objetivo mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos, o aclarar la etiología y patogenia de la enfermedad. [22:55] Muchos procedimientos diagnósticos, terapéuticos o profilácticos de la práctica médica habitual conllevan riesgo, pero, evidentemente, el riesgo es superior en la investigación biomédica. [22:55] El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en su último eslabón, debe contemplar la experimentación en humanos. [22:55] En el campo de la investigación biomédica deben distinguirse dos procedimientos fundamentales, con objetivos diferentes: [22:55] l. Esencialmente diagnósticos o terapéuticos para el paciente. [22:55] 2. Puramente científicos, sin implicación directa para la persona sometida a investigación. [22:55] El desarrollo de la investigación ambiental o farmacológica debe realizarse con excepcionales medidas de respeto y atención. De la misma manera que la experimentación de laboratorio debe aplicarse a mejorar la salud de la humanidad, [22:56] la investigación con humanos debe guiarse por unas recomendaciones mínimas, establecidas por la World Medical Assembly en sus diferentes reuniones. [22:56] Estas recomendaciones están sujetas a revisión periódica y como tales, constituyen una guía para la actuación médica en todo el mundo. [22:56] I.PRINCIPIOS BÁSICOS [22:56] 1. La investigación biomédica son sujetos humanos debería confirmar principios científicos generalmente aceptados, basados en experimentación básica correctamente desarrollada y asequible desde la literatura científica. [22:56] 2. El diseño y desarrollo de cada procedimiento experimental que implique a sujetos humanos debería ser formulado claramente en un protocolo experimental. [22:56] Éste debe ser remitido, para su consideración, a un Comité de Evaluación, [22:56] constituido de acuerdo con las leyes y regulaciones de la nación en donde se vaya a desarrollar el estudio, independiente del investigador y promotor. [22:56] 3. La investigación biomédica con sujetos humanos debe ser desarrollada únicamente por personas cualificadas científicamente, [22:57] bajo la supervisión de un profesional clínico competente. [22:57] La responsabilidad para el sujeto experimental debe recaer siempre en el profesional sanitario, nunca en el propio sujeto, a pesar de que haya dado su consentimiento de participación. [22:57] 4. En el único caso que la investigación bioinédica con sujetos humanos puede desarrollarse legítimamente, es cuando la importancia del objetivo sea proporcional al riesgo inherente para el sujeto. [22:57] 5. Todo proyecto de investigación biomédica con sujetos humanos debería contemplar un análisis de los riesgos previstos en comparación con los beneficios esperados para el sujeto y/o el resto de seres humanos. [22:57] El respeto por el derecho del sujeto debe prevalecer siempre a los intereses de la ciencia y la sociedad. [22:57] 6. El derecho del sujeto a proteger su integridad debe respetarse siempre. [22:57] Deben tomarse todas las precauciones para preservar la confidencialidad y para minimizar el impacto del estudio tanto en la integridad física y mental, como sobre la personalidad del sujeto. [22:57] 7. El profesional sanitario debería abstenerse de participar en proyectos de investigación, a no ser que los riesgos puedan ser predecibles y no continuar en la investigación si éstos pueden sobrepasar los beneficios potenciales. [22:58] 8. La publicación de un proyecto de investigación obliga a la precisión en los resultados. [22:58] Debería rechazarse para publicación todo informe de experimentos desarrollados sin tener en cuenta los principios de esta Declaración. [22:58] 9. En cualquier proyecto de investigación con sujetos humanos, cada sujeto potencial debe ser informado adecuadamente de los objetivos, métodos, beneficios y riesgos previstos, con las incomodidades que pueden acarrear. [22:58] El sujeto debe ser informado de que tiene toda la libertad para abstenerse a participar, así como de que es libre a retirar su consentimiento en cualquier momento. [22:58] El profesional sanitario debería obtener el consentimiento informado a participar en un estudio, preferentemente firmado. [22:58] 10. Al obtener el consentimiento informado, el profesional sanitario debería ser muy cauto, si existe un vínculo de dependencia, para evitar situaciones forzadas o de obligación. [22:58] En estos casos, el consentimiento debería obtenerlo un profesional sanitario no relacionado con el proyecto en investigación e independiente del vínculo oficial. [22:58] 11. En las situaciones de incapacidad (física o mental) o incompetencia (menores), el consentimiento debería obtenerse de la persona autorizada legalmente, de acuerdo con la legislación nacional. [22:58] En las ocasiones en que el menor pueda, de hecho, aportar su consentimiento a participar en un proyecto de investigación, debería acompañarse del consentimiento de su representante legal. [22:59] 12. El protocolo de investigación siempre debe contemplar un capítulo de consideraciones éticas y debe indicar que los principios enunciados en la presente Declaración serán cumplidos. [22:59] II.INVESTIGAClóN BIOMÉDICA Y CUIDADO PROFESIONAL (Investigación Clínica) [22:59] l. El profesional sanitario es libre de utilizar una medida diagnóstico o terapéutica nueva en el tratamiento de una persona enferma, [22:59] si a su juicio, ofrece esperanzas de salvar la vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento. [22:59] 2. Los beneficios, riesgos e incomodidad potenciales de un nuevo método deberían contrastarse con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos conocidos. [22:59] 3. En cualquier estudio médico, a cada paciente (incluyendo los del grupo control) debe asegurársele que se le aplica el mejor método diagnóstico o terapéutico probado. [22:59] 4. La negativa de un paciente a participar en un estudio nunca interferirá en la relación médico-paciente. [23:00] 5. Si un profesional sanitario no considera esencial obtener el consentimiento informado, las razones específicas deberían constar en el protocolo experimental que sea remitido al comité de evaluación independiente (I.2). [23:00] 6. El profesional sanitario puede combinar la investigación biomédica con la atención profesional con el objetivo de adquirir nuevos conocimientos médicos, [23:00] siempre que la investigación biomédica quede justificada por su valor potencial, diagnóstico o terapéutico, para el paciente. [23:00] III. INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA SIN FIN TERAPÉUTICO CON SUJETOS HUMANOS (Investigación Biomédica no-clínica) [23:00] 1. La aplicación puramente científica de la investigación biomédica a un sujeto humano obliga al profesional sanitario a proteger la vida y la salud de los sujetos que vayan a participar. [23:00] 2. Los sujetos experimentales deben ser voluntarios sanos o enfermos en el caso de que el diseño experimental no contemple su patología. [23:00] 3. El investigador, o el equipo investigador, debería discontinuar no proyecto si, a su juicio, pudiera ser perjudicial para el individuo. [23:00] 4. En investigación humana, el interés de la ciencia o la sociedad nunca debe ser prioritario a la salud de los sujetos. [23:01] ________________________________________ [23:01] Hasta aquí, la Declaración de Helsinki. Ni esta, ni su predecesor, el Código de Nuremberg gozan de fuerza legal en Europa. [23:01] Pero no hay que olvidar que el Comité de Ministros del Consejo de Europa aprobó en 1990 una recomendación sobre «Investigación médica en el ser humano», que recoge los elementos básicos de la Declaración de Helsinki. [23:01] La importancia de este documento intergubernamental tal vez no esté suficientemente apreciada. [23:01] El tercer aspecto de la definición hace referencia a la protección contra el fraude en la investigación médica. [23:01] El ser humano es capaz de delinquir y el delito más específico de la investigación es el fraude. [23:01] Todos los que participan en un ensayo clínico -promotor, monitor, investigador y el propio paciente- pueden cometer este delito. [23:02] El promotor puede participar en un fraude si no establece los mecanismos necesarios para evitarlo, es decir, si no dispone de una estructura adecuada de garantía de calidad en investigación clínica. [23:02] Hay que tener en cuenta, no obstante, que éste es un concepto relativamente reciente, dado que las primeras unidades de este tipo no se introdujeron efectivamente hasta 1977. [23:02] Incluso en el momento actual, sólo los laboratorios muy grandes disponen de este tipo de unidades. [23:02] El monitor está en condiciones óptimas para cometer fraude, especialmente cuando se trata de ensayos clínicos multicéntricos, pues es él quien recibe los formularios de registro de casos, quien los codifica y quien redacta el informe del ensayo clínico. [23:02] El investigador puede cometer muchos tipos de fraude en investigación clínica; en realidad existe una amplia bibliografía sobre este tema, como el informe especial publicado en 1985 en el New England Journal of Medicine, [23:02] que expone las irregularidades detectadas por la FDA en inspecciones efectuadas a 41 investigadores que fueron sometidos a un proceso disciplinario. [23:02] Estas irregularidades fueron detectadas en 964 inspecciones realizadas en unos 6 años y condujeron a la descalificación por la FDA de 41 investigadores, lo que da una frecuencia de descalificaciones del 4%, cifra verdaderamente elevada. [23:02] Los resultados de estas inspecciones no son necesariamente representativos, porque no se efectuaron al azar, sino que se eligieron los ensayos que tenían mayor importancia para la eventual concesión del registro de nuevos medicamentos. [23:02] Un caso típico fue publicado en 198O en el Wall Street Journal. [23:03] El, "Dr24" había efectuado doce ensayos clínicos con psicofármacos para varios laboratorios farmacéuticos de gran importancia, tratando en cada ensayo sólo a 3 o 4 pacientes, en lugar de los 60 previstos en el protocolo. [23:03] La esposa del «Dr 24» había cumplimentado los formularios de acuerdo con las siguientes instrucciones: «haz que les vaya mejor a casi todos, unos pocos han de quedar igual y algunos que vayan peor». [23:03] Recientemente la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica ha incrementado sus actividades en este campo, denunciando casos de posible fraude ante el General Medical Council británico. [23:03] Debe mencionarse que en estos casos las sanciones pueden ser muy importantes y que pueden incluso llegar a la suspensión profesional. [23:03] En el caso del paciente, el fraude tiene características especiales: si no sigue rigurosamente la prescripción, falsea los resultados, aunque desde luego, no constituye un delito, pero su negligencia puede influir decisivamente en la evaluacion errónea de un ensayo clínico. [23:03] El problema de la falta de observancia de la prescripción induce a exponer un aspecto de las normas de Buena Práctica Clínica que da lugar a un elevado porcentaje de irregularidades en caso de auditorías o de inspecciones por parte de las autoridades sanitarias: [23:03] la supervisión de la distribución de las muestras de un producto en desarrollo clínico. [23:03] En primer lugar, el investigador está obligado a registrar, con toda exactitud, la prescripción que efectúa a cada paciente incluido en un ensayo clínico y [23:04] además debe efectuar un recuento de las unidades que éste debe devolverle una vez terminado el período de tratamiento. [23:04] La finalidad de este registro estriba, lógicamente, en comprobar el grado de cumplimiento de la prescripción. [23:04] Aunque en realidad parece que este método exagera ampliamente el grado de cumplimiento, sigue siendo exigido porque se trata del procedimiento más simple de los disponibles para dicha finalidad, en todo caso mucho más simple que añadir marcadores biológicos a las muestras, [23:04] efectuar determinaciones de niveles plasmáticos o utilizar dispensadores que registran electrónicamente cada abertura de frasco u otro contenedor que el paciente efectúe. [23:04] Por otra parte, el investigador debe devolver al promotor todas las muestras que no han sido utilizadas; [23:04] esta medida tiene por objeto asegurar que los productos en fase de desarrollo clínico sean administrados exclusivamente a pacientes incluidos en ensayos clínicos. [23:04] Además, el promotor debe llevar un cuidadoso registro de la distribución de las muestras del producto en ensayo clínico. [23:04] Para ello, debe disponer de un documento firmado por el investigador o por el farmacéutico del hospital, en el que se reconozca la recepción de las mismas. [23:04] Esta obligación está condicionada históricamente: en 1960, con ocasión de la tragedia de la talidomida, la FDA tenía constancia de que unos 50 investigadores estaban utilizando este fármaco; posteriormente se comprobó que, [23:05] en realidad, lo habían recibido 1.248 médicos y que se había tratado a más de 20.000 pacientes. [23:05] Aunque en Estados Unidos sólo se produjeron 17 casos de focomelia (en Alemania se registraron más de 4.000), [23:05] este hecho determinó el desarrollo de una estricta normativa en materia de ensayos clínicos con nuevos medicamentos, [23:05] que quedó condensada en el documento A notice of Claimed Investigational Exemption for a New Drug, más conocida como IND, y a una rígida supervisión de la distribución de los productos en fase de desarrollo clínico. [23:05] En conclusión, la calidad de un ensayo clínico depende de un protocolo correcto, de unos formularios de registro de casos adecuadamente diseñados y de que el investigador clínico esté realmente interesado en la pregunta planteada en el ensayo clínico. [23:05] Las normas de Buena Práctica Clínica pueden contribuir a que se cumplan estas premisas, pero, fundamentalmente, [23:05] se trata de un instrumento diseñado para demostrar que el ensayo se ha efectuado de acuerdo con las más estrictas exigencias científicas, [23:05] respetando los derechos de los pacientes incluidos en el mismo y asegurando la validez de los datos y de los resultados obtenidos. [23:06] MEDIDAS PARA GARANTIZAR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE EN LA ACTUAClóN MÉDICA: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO [23:06] En España, la Ley General de Sanidad (Ley 14/86) dispone que los pacientes tienen el derecho de recibir información completa y continuada durante toda la evolución de su enfermedad, para poder decidir si acepta o nó los diversos procedimientos y tratamientos a los que deba ser sometido, y especifica que todos tienen derecho a "ser advertidos de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le aplican pueden ser utilizados en fun [23:06] En todo caso será imprescindible la autorización previa y por escrito del paciente. [23:06] Esta información se hace extensiva a sus familiares en los casos en los que el paciente no puede comunicarse. [23:06] La implantación del consentimiento informado en la práctica clínica en nuestro país está produciendo algunos problemas. [23:06] La cultura de la sociedad anglosajona, donde tiene su origen el consentimiento informado, es muy diferente a la cultura latina y mediterránea. [23:06] Entre nosotros la familia controla mucho más las decisiones de los enfermos y los médicos tenemos un criterio más paternalista de nuestra actuación. [23:06] Sin embargo, en un ensayo clínico, en el que sometemos al enfermo a unas actuaciones en las que no está demostrado que él paciente pueda beneficiarse y que puede suponerle un cierto riesgo o molestias, [23:07] la necesidad de un consentimiento por parte del individuo no es discutible y está plenamente aceptada por la comunidad médica tanto de nuestro país como intemacionalmeiite desde hace muchos años. [23:07] En 1947, con el código de Nuremberg, la necesidad del consentimiento voluntario del sujeto se incorporó en la nomativa internacional sobre investigación en humanos para evitar la repetición de experimentos como los realizados por los nazis en la II Guerra Mundial. [23:07] En España en el Real Decreto 561/1993 de 16 de abril, en cuya normativa se regula la realización de ensayos clínicos con medicamentos, define muy bien las características que debe reunir un ensayo clínico con medicamentos para adecuarlo a las normas éticas en las que se basa la investigación biomédica en humanos. En este Real Decreto, en el artículo 12, se regula la normativa para la obtención de un consentimiento informado en los ensayos clínicos en n [23:07] Artículo 12. Consentimiento informando. [23:07] l. Es imprescindible que el sujeto otorgue libremente su consentimiento informado antes de poder ser incluido en un ensayo clínico. [23:07] 2. Todas las personas implicadas en un ensayo clínico evitarán cualquier influencia sobre el sujeto participante en el ensayo. [23:07] 3. El consentimiento informado es el procedimiento que garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en el ensavo clínico, después de haber comprendido la información que se le ha dado acerca de los objetivos del estudio, beneficios, incomodidades y riesgos previstos, alternativas posibles, derechos y responsabilidades. [23:07] 4. El sujeto expresará su consentimiento preferiblemente por escrito o, en su defecto, de forma oral ante testigos independientes del equipo investigador que lo declararán por escrito bajo su responsabilidad. [23:07] En aquellos ensayos sin interés terapéutico particular para el sujeto, su consentimiento constará necesariamente por escrito. [23:08] 5. En los casos de sujetos menores de edad e incapaces, el consentimiento lo otorgará siempre por escrito su representante legal, tras haber recibido y comprendido la información mencionada. [23:08] Cuando las condiciones del sujeto lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga doce o más años, deberá prestar además su consentimiento para participar en el ensayo, después de haberle dado toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento. [23:08] El consentimiento del representante legal y del menor, en su caso, será puesto en conocimiento del Ministerio Fiscal, previamente a la realización del ensayo. [23:08] 6. En el caso excepcional en que por la urgencia de la aplicación del tratamiento no fuera posible disponer del consentimiento del sujeto o de su representante legal en el momento de su inclusión en el ensayo clínico, este hecho será informado al Comité Ético de Investigación Clínica y al promotor por el investigador, explicando las razones que han dado lugar al mismo. [23:08] En cualquier caso, esta situación estará prevista en el protocolo del ensayo clínico aprobado por el correspondiente Comité Ético de Investigación Clínica e únicamente procederá cuando tenga un específico interés terapéutico particular para el paciente. [23:08] El sujeto o su representante legal será informado en cuanto sea posible y otorgará su consentimiento para continuar el ensayo si procediera. [23:08] Esta circunstancia excepcional sólo podrá aplicarse a ensayos clínicos con interés terapéutico particular para el paciente. [23:08] 7. El sujeto participante en un ensayo clínico o su representante podrán revocar su consentimiento en cualquier momento, sin expresión de causa y sin que por ello se derive para él responsabilidad ni perjuicio alguno. [23:09] Hasta aquí la normativa. Ahora la realidad y práctica clínica: [23:09] La elaboración de la información que hay aportar al paciente recae sobre el médico, que debe hacerlo de manera que se adapte a las peculiaridades del sujeto al que se dirige. [23:09] No se debe usar un lenguaje científico, inasequible al paciente, sino que la información debería ser simple, inteligible y leal. [23:09] El objetivo de esta información es colocar al paciente en condiciones de tomar libremente una decisión respetando su autonomía y no de conseguir el bienestar del paciente a todo trance según nuestros criterios". [23:09] El consentimiento informado en un ensayo clínico tiene unas características que lo hace diferente del consentimiento que hay que solicitar en la práctica clínica diaria, lo que obliga a analizarlo de una manera diferenciada. [23:09] Básicamente el consentimiento informado debe reunir tres características principales: voluntariedad, información y comprensión. [23:09] La voluntariedad, es decir la toma de la decisión de participar de manera libre, es difícil de conseguir pues sujeto debería decidir su participación sin ser sometido a ningún tipo de persuasión, manipulación ni coerción. [23:09] En la relación médico-enfermo es muy difícil eliminar todo grado de persuasión, por muy objetiva que sea la información escrita que le suministremos'. [23:09] En España, como la información escrita que recibe el sujeto y el escrito en que el da su consentimiento deben ser sometidos a la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica y a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, se tiene la garantía que la información será objetiva y recoge todo lo regulado en el Real Decreto. [23:10] Aunque la necesidad del consentimiento en investigación biomédica es indiscutible, la forma de obtenerlo y las características que debe reunir son todavía objeto de análisis. [23:10] La petición del consentimiento puede incidir en el buen desarrollo de los ensayos. [23:10] La exhaustiva información que debemos dar a los sujetos tiene como contrapartida que, en ocasiones, el sujeto desiste de participar en el estudio, por los riesgos a que es sometido, o prefiere uno de los tratamientos a los que puede ser sometido, en la aleatorización. [23:10] La obtención del consentimiento informado se ha convertido en el principal obstáculo para hacer ensayos clínicos en algunos estudios, como en la investigación oncológica con grupos de tratamientos muy diferentes entre sí. [23:10] La incertidumbre que provoca en los pacientes condiciona, a veces, un bajo nivel de enrolamiento". Puede ser verdaderamente difícil dar una información objetiva y comprensible que permita al sujeto decidir por sí mismo, dándole a la vez nuestro apoyo, ayudándole a decidir sin que nuestra opinión influya en su decisión. [23:10] Además, la solicitud del consentimiento informado en un ensayo clínico puede producir sesgos en los resultados. [23:10] En un estudio sobre el paracetarnol, éste tuvo un efecto analgésico diferente en dos ensayos según se le comparaba con placebo o con otro analgésico. [23:10] El tener conocimiento los pacientes que podían recibir no placebo posiblemente produjo una infravaloración del efecto analgésico en los sujetos del estudio comparativo medicación vs. placebo ya que, en el estudio en que se comparaban dos analgésicos, el efecto analgésico del paracetamol fue mayor. [23:11] Esto ocurrió a pesar de que ambos protocolos fueron idénticos, llevados a cabo por el mismo personal y se efectuaron en el mismo tipo de situación y de pacientes (tratamiento del dolor postparto)". [23:11] Hay un problema ético añadido de gran importancia en la solicitud de un consentimiento informado para realizar ensayos clínicos. [23:11] En realidad, al informar al sujeto con la profundidad que es necesario hacerlo al solicitar el consentimiento, añadimos un elemento extraño en el tratamiento establecido de su enfermedad y agregamos ansiedad e inquietud a los padecimientos que ya tiene que soportar, sin que vaya a beneficiarse directamente por participar en el ensayo. [23:11] Esto ha sido calificado incluso de cruel y ha estado sometido a una importante controversia. [23:11] ¿SIEMPRE HAY QUE FIRMAR UN CONSENTIMIENTO INFORMADO? [23:11] Si siempre. Sin embargo hay que considerar tambien que pueden ocurrir motivos de imposibilidad. [23:11] La investigación médica en situaciones de emergencia ha encontrado grandes dificultades para lograr un equilibrio entre los principios éticos que deben regir la actuación médica: alcanzar el máximo de beneficio con el mínimo de daño para las personas -beneficencia y no maleficencia-, y el derecho a decidir voluntariamente sobre lo que se les va a hacer -autonomía- [23:11] así como el conseguir que pueda realizarse investigación médica para avanzar en los conocimientos para que puedan beneficiarse el máximo posible de enfermos -por equidad- [23:12] Todo paciente tiene el derecho a estar debidamente informado de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos a que vaya a ser sometido en el tratamiento de su enfermedad y decidir sobre su realización. [23:12] Paro hay casos especiales. Por ejemplo: los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, muchas veces necesitan actuaciones urgentes que, ante el riesgo de la vida del paciente, impiden informar adecuadamente a los pacientes o a sus allegados, de los fármacos o técnicas empleados, por otro lado, probados como eficaces. [23:12] Pero al mismo tiempo, es necesario poder realizar ensayos que permitan mejorar la actuación médica y conseguir reducir la mortalidad de los enfermos en situaciones urgentes de riesgo vital, incluso con más exigencia que en situaciones en las que el riesgo para la vida es menor. [23:12] La incorporación de nuevas técnicas al arsenal terapéutico que se emplea en Medicina Intensiva se basa, con cierta frecuencia, en estudios experimentales y en el tipo de estudios antes mencionados, [23:12] estudios de pocos casos no comparativos que evalúan el efecto, generalmente a corto plazo, de alguna técnica sobre una de las múltiples alteraciones fisiopatológicas que presentan los enfermos críticos, [23:12] sin comprobar si mejora el pronóstico final del enfermo y si se asocia a una mayor morbilidad. [23:12] En realidad, este tipo de estudios podrían ser equivalentes a las fases mas precoces de una evaluación de un medicamento y la extrapolación de sus resultados a la práctica clínica debería ser muy prudente. [23:12] La gravedad de los pacientes de las unidades de Medicina Intensiva parece que justifican este tipo de actuaciones e, incluso, y hace que se tienda a repetir en muchas unidades del mundo estudios, [23:13] como puede ser la valoración de los efectos de la última técnica presentada en la literatura médica, en una especie de uso compasivo, para incorporarla como último recurso en pacientes en los que los tratamientos convencionales fallan. [23:13] Esta actuación está basada en la hipótesis de que el beneficio que se espera conseguir es superior al riesgo a que se va a someter al enfermo, pero esa opinión puede ser subjetiva y forzosamente debe ser sometida a una valoración externa de un grupo de expertos. [23:13] Esta valoración, para comprobar el posible riesgo/beneficio de la técnica o terapéutica a introducir, tiene que comprobar si el diseño del estudio va a permitir sacar alguna conclusión valorable. [23:13] En los estudios observacionales en los que el investigador no realiza ninguna intervención diferente a la práctica clínica habitual ni introduce para la valoración de los resultados ninguna medición de control adicional, [23:13] el consentimiento de los sujetos no sería necesario siempre que se asegurara la confidencialidad de los datos que garantice el derecho a la intimidad de los pacientes estudiados. [23:13] No obstante, si para la valoración de los resultados en estudios observacionales es necesario someter a los pacientes a procedimientos invasivos y/o molestos, [23:13] que no son imprescindibles para la práctica médica usual, cosa habitual en los estudios sobre pacientes críticos, [23:13] el sujeto sometido a observación tiene que dar su consentimiento y el estudio ser sometido a la aprobación del Comité Ético. [23:13] El grado y forma de información al paciente para obtener su consentimiento informado, tiene particular interés en Urgencias, o en Medicina Intensiva donde los consentimientos se solicitan en momentos de extrema gravedad con riesgo de la vida del sujeto y sin tiempo para reflexionar sobre lo que se solicita". [23:14] Interesa resaltar que el comportamiento ante una información extensa puede ser diferente si se trata de un ensayo o se solicita dentro de la práctica clínica habitual. [23:14] Existen estudios en que se demuestra que una información exhaustiva no aumenta la ansiedad en sujetos a los que se va someter a una cirugía electiva con fines terapéuticos. [23:14] La necesidad de realizar ensayos clínicos es un hecho indiscutible encaminado a conseguir un bien común, pero debemos de ser conscientes que su realización puede producir efectos negativos en el individuo en que se realiza. [23:14] Por lo menos, interrumpe la relación normal entre el paciente y sus médicos, generalmente en los momentos en que esta relación es más necesaria". [23:14] Para garantizar los derechos de los sujetos sometidos a investigación biomédica, los legisladores de todos los países han elaborado unas normativas, pero hay situaciones en las que la obtención del consentimiento informados de los sujetos que participan en un ensayo clínico es muy difícil o imposible. [23:14] Esto sucede cuando son estudios en pacientes incapacitados mentalmente o en situaciones de emergencia en pacientes en coma donde la urgencia impide incluso obtener el consentimiento de sus representantes legales. [23:14] Las normas legales y éticas de investigación garantizan los derechos y seguridad de los pacientes, sin embargo, en situaciones especiales como en la investigación clínica en situaciones de emergencia, pueden obstaculizar, o incluso impedir, la investigación médica. [23:14] En algunos países, entre los que destaca por su influencia en nuestra práctica los EE.UU., el principal obstáculo con que se han encontrado los investigadores en situaciones de emergencia es la imposibilidad de obtener el consentimiento informado. [23:15] Esta dificultad quedó reflejada claramente cuando la Food and Drugs Administration (FDA) americana interrumpió algunos ensayos en Norteamérica, al no permitir su normativa la realización de los mismos sin obtener el consentimiento de los sujetos antes de iniciar el estudio. [23:15] Las circunstancias en las que se ensayan nuevas intervenciones en resucitación cardiopulrnonar hace que la obtención del consentimiento informado sea casi imposible. [23:15] Olson y colaboradores, en una reciente revisión sobre artículos publicados entre 1978 y 1994 sobre investigación en resucitación cardiopulmonar [23:15] encontraron que de 47 artículos que recogían los resultados de estudios no observacionales en humanos, sólo en el 51 % referían que habían sido aprobados por un Comité Ético [23:15] y en el 26 % que habían solicitado el consentimiento de los sujetos sometidos a investigación o justificaban los motivos por lo que no lo habían solicitado. [23:15] Aunque no sea posible solicitar el consentimiento de un sujeto en paro cardíaco, el protocolo tiene que ser sometido a un Comité Ético razonando por qué no se hace o de que forma se resuelve este impedimento. [23:15] La dificultad de hacer estudios en resucitación cardiopulmonar cumpliendo los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki ha motivado que se hayan utilizado vías alternativas al consentimiento informado previo. [23:15] Así, se ha utilizado el consentimiento diferido, solicitándolo cuando es posible a los sujetos o a sus representantes posteriormente a la intervención; o por uso compasivo, cuando se considera que se trata de una situación de peligro grave para la vida del sujeto y no existe tratamiento establecido útil; [23:15] consentimiento implícito, cuando se considera que el sujeto aceptaría si se solicitara teniendo en cuenta la gravedad de la situación, los efectos beneficiosos de la intervención, etc.; [23:16] consentimiento al ingreso en el hospital, consentimiento que se pide indiscriminadamente a todos los admitidos por si tienen un paro cardíaco y la dispensa de solicitar el consentimiento, otorgada por el Comité Ético tras un razonamiento previo cuando se aprueba el protocolo. [23:16] Este último procedimiento sería el que mejor adaptaría a las necesidades de los investigadores, pero ha topado con las normativas de algunos países, particularmente en USA. [23:16] Así, un estudio comparativo sobre utilización del Ambu Cardiopump o RCP manual estándar en casos de paro cardíaco fue terminado prematuramente por la FDA por interpretar que los sujetos estaban expuestos a un riesgo significativo o se usaba la CardioPump y no podían dar su consentimiento". [23:16] La imposibilidad a realizar este tipo de estudios en USA ha generado un debate, que todavía continúa [23:16] LEGISLAClóN NACIONAL E INTERNACIONAL SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN INVESTIGACIÓN EN EMERGENCIAS [23:16] Muy recientemente, y para permitir la realización de este tipo de estudios, la FDA ha propuesto un cambio en la normativa para realizar ensayos clínicos y los ha sometido a la aprobación del Congreso Norteamericano. [23:16] Básicamente estas modificaciones recogen que no es necesario obtener un consentimiento informado en ensayos clínicos cuando se dan las siguientes circunstancias: [23:17] l. Cuando las personas objeto del estudio se encuentran en una situación que amenace su vida y no exista un tratamiento satisfactorio o bien estudiado y es necesario tener una evidencia científica de cual es la intervención más beneficiosa para los sujetos. [23:17] 2. Cuando la situación de los sujetos imposibilita obtener un consentimiento informado y las intervenciones son necesarias que se realicen antes que pueda obtenerse un consentimiento de un representante legalmente autorizado. [23:17] 3. La conveniencia de participar es en interés de los sujetos, ya que la situación que amenaza sus vidas necesita ser tratada y los riesgos a que van a ser sometidos son razonables teniendo en cuenta los beneficios que se esperan conseguir y los riesgos que se sabe tiene el tratamiento existente. [23:17] 4. El ensayo no podría llevarse a cabo sin la dispensa de obtener el consentimiento. [23:17] 5. Se tomarán medida adicionales para garantizar los derechos y la seguridad de los sujetos objeto del estudio: consultas previas con los representantes de la comunidad a la que pertenecen los sujetos, [23:17] notificación pública antes de empezar el estudio, notificación de los resultados al terminarlo y supervisión por parte de un comité reconocido independiente que supervise los resultados y la seguridad del estudio. [23:17] Una de las principales dificultades que tienen la aplicación de estas normas para conseguir un acuerdo de todas las partes implicadas es la cuantificación del riesgo razonable. [23:17] No obstante, este enfoque tiene más posibilidades de llegar a un acuerdo que lo que estaba regulado hasta ahora que recogía el término de riesgo mínimo. [23:17] Otro de los problemas que puede surgir en la práctica es la dificultad que pueden tener los miembros de la comunidad no sanitarios para hacer una valoración apropiada ante problemas complejos en los que incluso los médicos tenemos problemas para llegar a una decisión razonada. [23:18] Es importante resaltar que nuestra legislación sobre el consentimiento informado en la realización de ensayos clínicos se adelantó a resolver esta problemática autorizando de manera excepcional la realización de ensayos sin solicitar el consentimiento informado cuando se cumplían unos requisitos que, básicamente, [23:18] son los mismos a los que ha llegado la FDA, requisitos que están recogidos en el Real Decreto 561/1993 de 16 de abril. [23:18] No obstante, los ensayos de estas características son muy poco numerosos. [23:18] En nuestro país la realización de ensayos con medicamentos en los que se haya aplicado este artículo ha sido sólo de tres desde la aprobación del Real Decreto en 1993 (Subdirecciones de Medicamentos y Productos Sanitarios). [23:18] La importancia del consentimiento informado supervisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica para garantizar los derechos de los sujetos sobre los que se va a realizar un ensayo clínico es una obligación ética y legal que debemos tener en cuenta siempre que hagamos una investigación clínica. Cuando por las características del ensayo esto no sea posible, por ejemplo, en situaciones de emergencia, nuestro razonamiento para no solicitar [23:18] vestigación éticamente correcta. [23:18] _________________________________ [23:18] Bien, esto es sobre los estudios con medicamentos farmaceúticos. [23:19] Pero, respecto de los productos sanitarios? [23:19] ECHEMOS UN VISTAZO A LA COMUNIDAD EUROPEA [23:19] A finales de 1986, año en el que España se adhiere a la Comunidad Económica Europea, se inician, a nivel comunitario, determinados movimientos de las principales asociaciones empresariales del sector de aparatos, [23:19] equipos y dispositivos médicos, que se dirigen a la Comisión Europea exponiendo la problemática que encuentran sus productos cuando pretenden comercializarse en los distintos Estados Miembros. [23:19] De esta manera se elabora un estudio documentando el diferente alcance de las regulaciones en unos y otros Estados, los distintos procedimientos administrativos que deben satisfacerse y los gastos adicionales que todo ello conlleva para este sector industrial. [23:19] Las conclusiones de este estudio evidencian claramente los beneficios que se derivarían de una armonización de legislaciones, siendo la mejora de la competitividad de la industria europea frente a la mundial (fundamentalmente norteamericana y japonesa) uno de los más destacados. [23:19] Estas conclusiones encajan perfectamente con los objetivos propuestos por las instancias comunitarias en el programa del Mercado único previsto para 1992, [23:19] por lo que el sector de dispositivos médicos queda incluido en los programas de armonización de legislaciones, siendo la Dirección General III "Asuntos Industriales y Mercado Interior", la encargada de su desarrollo. [23:19] Dada la amplitud de¡ objeto a armonizar se reparte el trabajo en tres directivas; primero se acomete lo que se prevé reviste mayor complejidad: los implantes activos (marcapasos, desfibriladores ... ) [23:20] ya que su condición de implantables los hace presentar especiales riesgos en su aplicación al organismo y su funcionamiento depende de una fuente de energía cuya precisión y seguridad debe quedar garantizada. [23:20] El resultado de este trabajo es la Directiva 90/385/CEE, adoptada el 20 de junio de 1990, aplicada en España por el Real Decreto 634/1993 de 3 de mayo sobre productos sanitarios. [23:20] La segunda directiva se ocupará del resto de dispositivos, siendo la diversidad de su ámbito el mayor reto para la consecución de un texto que module su aplicación en virtud de la complejidad y el riesgo para la salud que presentan los distintos productos. [23:20] Este escollo se salva mediante la definición de unas regias de clasificación, que teniendo como criterio principal la invasividad del producto frente al organismo, los sitúan en clases, por orden creciente de riesgo esperado: Clase I, clase lla; clase llb y clase Ill. [23:20] La Directiva 93/42/CEE adoptada el 14 de junio de 1993, y transpuesta por el Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo por el que se regulan los productos sanitarios, contiene esta regulación. [23:20] Finalmente, la tercera directiva se refiere a los diagnósticos "in vitro", abarcando, tanto los reactivos, como el instrumental y los materiales para efectuar determinaciones sobre muestras del cuerpo humano encaminadas a proporcionar datos sobre el estado de salud, sobre una enfermedad o sobre una anomalía congénita. [23:20] Esta directiva se encuentra todavía en discusión en el seno del Consejo de las Comunidades Europeas. [23:20] Estas directivas de diseñan tomando como patrón el modelo llamado del "Nuevo Enfoque', desarrollado en 1985 para productos industriales; [23:21] modelo que se aparta por completo del existente en medicamentos ya que la evaluación de la conformidad de los productos no es realizada por las autoridades sanitarias nacionales o comunitarias, [23:21] sino por los llamados Organismos Notificados, entidades públicas o privadas designadas por las autoridades para tal fin en razón de su capacidad técnica e independencia. [23:21] Otra diferencia importante es que rige el reconocimiento mutuo absoluto de evaluaciones, con lo cual un producto sólo es evaluado una vez, por un organismo, en la Comunidad Europea, [23:21] pudiendo circular libremente por todos los Estados de la Unión. [23:21] Para ello el producto incorpora un distintivo: el marcado CE, que actúa como pasaporte intracomunitario. [23:21] A pesar de sus diferencias, las directivas de productos sanitarios incorporan también determinados elementos que podemos encontrar en las de medicamentos, con lo cual el modelo industrial se adapta al campo de la salud, [23:21] configurándose así una legislación de características propias. los elementos "sanitarios" más destacados son el sistema de vigilancia, similar al de famacovigilancia de medicamentos, [23:21] por el cual se detectan y evalúan centralizadamente los incidentes adversos acaecidos con productos sanitarios, [23:21] desencadenándose, en su caso, la red de alerta sanitaria; y la regulación de las investigaciones clínicas. [23:22] En productos sanitarios, como en medicamentos, es necesaria la investigación sobre los efectos en el organismo humano. [23:22] Hasta que no se reproducen las condiciones previstas para la utilización de ciertos productos sanitarios mediante un experimento -ensayo clínico- cuidadosamente planteado, un número de veces suficiente para que alcance una significación estadística, [23:22] no poseeremos la certeza de que el producto ofrece las prestaciones previstas y de que sus posibles efectos secundarios o riesgos inherentes son aceptables en relación con los beneficios conseguidos. [23:22] Los productos sanitarios objeto de investigaciones clínicas poseen un estatus especial en relación con el resto de los productos sanitarios: [23:22] a) Su utilización en tales investigaciones no constituye una comercialización, ya que no han demostrado todavía su conformidad con todos los requisitos de seguridad y eficacia, puesto que parte de ellos son justamente el objeto de las investigaciones. [23:22] b) No poseen, por tanto, el mercado CE. En su lugar deben incluir una leyenda en su etiquetado identificadora de su estatus: "Exclusivamente para investigaciones clínicas". [23:22] Esta leyenda debe figurar en las lenguas nacionales de los países donde van a realizarse las investigaciones. [23:22] e) La evaluación de las condiciones de realización de las investigaciones clínicas, su autorización y su inspección, corresponden a las autoridades sanitarias de cada Estado Miembro y no a los Organismos Notificados. [23:23] Debido a ello no están sujetas al régimen de reconocimiento mutuo: cada autoridad nacional debe autorizar aquellas investigaciones que van a tener lugar en su territorio, aunque ya hayan comenzado en otros hospitales de otros Estados Miembros, en el marco de un ensayo multicéntrico. [23:23] d) Al no tratarse de una comercialización no se benefician del llamado "período transitorio" de las directivas que supone un plazo de adaptación a las nuevas condiciones impuestas. [23:23] A partir de la fecha de entrada de vigor de las directivas, las investigaciones clínicas que se inicien deben ajustarse a todas las condiciones, [23:23] respetándose aquellas investigaciones ya iniciadas, que pueden continuar su curso sin necesidad de detención o adaptación. [23:23] Tanto en implantes activos, como en productos sanitarios, estas disposiciones ya están en vigor en España. [23:23] En ambos casos, por tanto, las investigaciones clínicas que se realicen deben ajustarse a las consideraciones éticas, metodológicas y administrativas que a continuación se exponen: [23:23] 1.-Consideraciones éticas [23:23] Al igual que en medicamentos, la Declaración de Helsinki y sus ulteriores enmiendas son la base de la conducta ética en las investigaciones clínicas con productos sanitarios. [23:23] La referencia explícita a este Código se encuentra en el RD sobre productos sanitarios [23:24] Esta Norma EN 540 es el documento más explícito de que se dispone a nivel comunitario sobre investigaciones clínicas con productos sanitarios. [23:24] Esta Norma Europea tiene la finalidad de proteger a los sujetos y asegurar una conducta científica en las investigaciones clínicas. [23:24] La Norma sirve, por tanto, de guia o recomendación, no teniendo carácter legal o de obligación. [23:24] Al poseer el estatus de norma armonizada ha sido aprobada como tal por la Comisión Europea declarando así que el seguimiento de esta Norma proporciona la presunción de que las investigaciones clínicas han sido realizadas de acuerdo con lo señalado en las directivas de productos sanitarios. [23:24] Los "Requisitos genenerales" contienen, fundamentalmente, los aspectos éticos o de protección de las personas. Son los siguientes: [23:24] 4.1. La Declaración de Helsinki y sus ulteriores enmiendas son la base de la conducta ética en las INVESTIGACIONES CLíNlCAS. Deber aplicarse por todas las partes involucradas y a lo largo de la INVESTIGACIÓN CLÍNICA desde el primer reconocimiento de su necesidad y justificación hasta la publicación de los resultados. [23:24] 4.2. En todo momento a lo largo de la INVESTIGACIÓN CLÍNICA deberá mantenerse la confidencialidad por todas las partes involucradas. Todos los datos deberán estar protegidos contra los accesos no autorizados [23:24] 4.3. Todos los acuerdos deberán reconocerse por escrito y firmarse por todas las partes que les atañe. [23:25] 4.4. Todas las partes deberán estar debidamente calificadas para el cumplimiento de sus tareas. [23:25] 4 5 En el caso de riesgos imprevistos o incrementados para los SUJETOS, deberá considerarse la suspensión o finalización de la INVESTIGACiÓN CLINICA. [23:25] 4.6. La INVESTIGAClóN CLíNlCA deberá diseñarse para recoger los datos qiie demuestran si el PRODUCTO es adecuado para la(s) población(es) para la(s) que esta destinada. [23:25] 4.7. Una INVESTIGACióN CLíNlCA no deberá empezar basta que, de acuerdo con la política nacíonal, se reciba la opinión o la aprobación de los COMITÉ(S) ÉTICO(S) [23:25] 4.8. Todas las personas irivolucradas en una INVESTIGACIÓN CLÍNICA, deberán evitar ejercer cualquier influencia indebida o inapropiada en el SUJETO. [23:25] 4.9. AL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGAClóN deberá facilitarse la información necesaria para volorar si los riesgos de los SUJETOS, que no pueden derivar en ningun beneficio erapeútio directo, pueden justificarse por el beneficio colectivo", [23:25] Esta Norma es una guía, y su aplicación es, por tanto, voluntaria. El Real Decreto 561/1993 es, en cambio, obligatorio. Esta es, quizás, la diferencia más ostensible de la situación de nuestro país en relación con los otros estados europeos. [23:25] En España es obligatorio aplicar los principios éticos y metodológicos con el detalle con que se encuentran especificados en el Real Decreto, en otros países hay que respetar los principios generales éticos y de método que aparecen en la directiva pero la forma en que esto se realiza puede diferir de lo expresado en la Norma EN 540. [23:25] y ahora, para terminar, algunas referencias bibliográficas: [23:26] 4 pero pocas! [23:26] Abad Luna MC. Regulación de los Ensayos Clínicos con productos sanitarios. Madrid: Ediciones Ergon, S.A, 1997;41-54 [23:26] Carlos Ballvé Normas de Buenas Prácticas Clínicas. En: Laporte JR. Principios básicos de Investigación el Clínica. Ed Ergon S.A. Mdadrid, 1993 [23:26] Declaración ética de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Boletín de la Federación Panamericana e ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. junio 1993:12-13. [23:26] Declaration of the Council of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Ethical guidelines. Intensive and Critical Care Digest 1992; 11:40-41. [23:27] Directiva 90/385/CEE del Consejo, de 20 de junio de 1990, relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados Miembros sobre los productos sanitarios iniplantables activos. D.O. o' L 189 de 20 de julio de 1990. [23:27] Directiva 93/42/CEE del Consejo, de 14 de junio de, 1993, relativa a los productos sanitarios. D.O. o' L 169 de 1 2 de julio de 1993. [23:27] Francisco J. de Latorre Arteche. El ensayo Clínico en Medicina Intensiva. Madrid: Ediciones Ergon, S.A, 1997;19.28 [23:27] Galende l. Problemas éticos de la ufilización de seres humanos en investigación biomédica. Consecuencias sobre la prescripción de medicamentos. Med Clin (Barc) 1993; 101:20-23. [23:28] Karlawish JHT, Hall IB. The controversy over emergency research resolution. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:499-506. [23:28] Laporte IR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid: Ediciones Ergon, S.A, 1993;3-39. [23:28] McCarthy CR, Ethical considerations of new guidelines for emergency research. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153:507 508. [23:28] Ministerio de Sanidad v Consumo. Real Decreto 567 /1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos. BOE 1993; 114:14346-143 (BOE de 13 de mayo). [23:28] Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios. BOE 1996; 94:14670-14702 (BOE de 24 de abril). [23:29] Olson CM, jebe KA. Reporting approval by research ethics committees aDd subject'consent in human resuscitation research. Resuscitatioiz 1996; 31:255-263. [23:29] Sainz A, Quintana 0. La información al paciente. El enfermo atribulado. El País, 4 de enero de 1995,20. [23:29] Schwartz 5, Malageiada IR. 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[23:30] plas plas plas plas plas plas plas [23:30] plas plas plas plas plas plas plas [23:30] plas plas plas plas plas plas plas [23:30] plas plas plas plas plas plas plas [23:30] que levanten el pié derecho [23:30] muy bien [23:31] que bonito [23:31] | [23:31] gran discurso [23:31] 4 gracias gracias.... en realidad ..... solo he recopilado [23:31] plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,pla s,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas,plas ,plas,plas,plas,plas,pl [23:31] as,plas, [23:31] genial!! [23:31] muy interesante [23:32] Mjesus una pregunta.. [23:32] ¡ya podeis despertar!! [23:32] facilita eh?? [23:32] Venga, venga. [23:32] plas, plas plassssssssssssss [23:32] plas, plas plassssssssssssss [23:32] me ha llamado la taencion una cosa.. [23:32] plas, plas plassssssssssssss [23:32] gracias Magnolia! [23:33] has dicho que el consentimiento informado no debe realizarlo de Investigador???? [23:33] solicitarlo [23:33] sino otra persona neutral? [23:33] aja [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:33] 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas [23:34] Muy bien ;-) [23:34] pues en verdad... en puridad.... supone un gran condicionante para el enfermo, porque se trata del mismo médico que trata al enfermo [23:34] pero si es el el primero que lo ve? [23:34] y.... por otro lado, el investigador tiene interés en hacer ese experimento, con lo cual.... pondrá las cosas color de rosa [23:34] Una pregunta de como donde terminan los limites de la etica empiezan los limites de la logica. Estamos en un momento de desarrollo practico de la etica en la investigacion clinica [23:35] a favor de participar [23:35] En este momento se esta aplicando unos consentimientos informados y una regulaciones cada vez mas restrictivaa para la investigacion [23:35] habiendose llegado al caso que el consentimiento informado deba darse tambien para el uso secundario de los datos [23:35] otra cosa, es luego la realidad de la vida, de la practica clinica..... ¿cuantos médicos tiene acceso al enfermo pòr ejemplo en condiciones de poder planteárselo? [23:36] crees que el desarrollo de la etica en la investigacion clinica puede estar reñida con la propia investiacion? [23:36] Nosotros nos hemos enfentado varias veces a ese problema... [23:36] ¿que pasará el día que el enfermo alegue que "la solicitud del medico..... me condiciono" ? [23:36] Y me temo que no tiene buena solución. [23:38] pero el enfermo puede salir del ensayo en el momento que quiera.. [23:38] el desarrollo de la etica, si que puede estar reñido con la propia investigación.... por supuesto! pero deberiamos quitarnos el complejo de inferioridad que sentimos ante palabras grandiiosas como Ciencia, Investigación.... la palabra verdaderamente grande e insuperable es "el hombre" (bueno, y "la mujer") [23:39] Veamos... si es el propio médico el que pide el consentimiento, el médico tiende a forzar la mano y el paciente se siente obligado. [23:39] Si lo pide otro, el paciente desconfía... [23:39] si, claro.... puede salir del Ensayo cuando quiera, e incluso no entrar. El problema es "no, no qiero señor doctor" ... [23:39] su medico, te refieres? [23:39] o cualquier medico? [23:39] Su médico vs cualquier otro no implicado. [23:40] si, su medico.... que suele ser el investigador [23:40] En la UCI se plantea además otro tipo de problemas... [23:40] cuantos medicos de familia son investigadores? [23:41] en españa, pocos [23:41] hola [23:41] pues no se, pero "mi " medico esta como mediador entre el sisitema y yo. Es el que me esta a mi lado [23:41] me aconseja etc. [23:42] Exacto. [23:42] como paciente confio en su conocimineto [23:42] pero, al medico investigador , no lo conozco para nada [23:42] a quien escucho? [23:42] * MJesus echa en falta ... esa medicina de la que habla magnolia!! [23:43] la basada en la confianza!! [23:43] quedan muy pocos!!! [23:43] bueno.... sip. [23:44] El problema a mi modo de ver, nace de lo siguiente, que me gustaría traer aqui: [23:44] ¿cuantos ensayos clinicos se harían si el investigador no tuviera una "sustanciosa" compensacion economica? [23:45] ¿cuanta tendenciosidad nace del afan crematistico del investigador? [23:45] exacto MJesus [23:45] y eso es unethical!!! [23:46] todos hemos hecho barabaridades, sin ser investigadores!!! [23:46] bueno... los limits eticos de ese tema.... podrian tratarse a fondo alguna vez.... pero ¿hay interés en hacerlo? [23:46] ¿pot parte de quien? [23:46] y no valdria la pena que se hagan menos ensayos pero más válidos y con menos "sesgos" [23:47] bueno... una hipotesis de trabajo podria ser... cuantos ensayos se harian si los emolumentos del investigador no acabaran en su bolsillo mas ala de un limite estrictamemnte compensador [23:48] Hmmmm [23:48] la libertad del investigador depende de los limites impuestos por , quien???? [23:48] o que??? [23:48] es que ....hemos llegado a ver hasta pagosde 600.000 pts al investigador por cada paciente [23:49] los investigadores de los ensayos que promueve la industria,, son remunerados (generalmente de foma sustanciosa) pot la propia casa fabricante [23:50] de todas formas, creo que podemos sacar algunas conclusiones: [23:50] yo al menos las saco: [23:50] y al paciente, quien es su "advocate"??? [23:50] 1.- el enfermo o voluntario de un ensayo tiene sus riesgos sufivcientemente cubiertos, y esta bastante protegido por la ley [23:51] 2.- es necesaria la investigacion si queremos que la medicina avance [23:51] 3.- el panorama general, al menos en españa, es muy bueno [23:52] 4.- los desaprensivos que traten de hacer experimentos con disminuidos sociales, de forma antietica, no obtiene beneficios, al dnegarles la comercializacion y el registro del producto [23:52] y a publicacion de los resultados [23:52] ¿caso mengele? [23:53] 5.- en todas partes hay desaprensivos..... pero la proporcion en el ambito sanitario es necesariamente baja, y sigue bajando [23:53] si, el caso mengele dio origen a las declaraciones de principios legales que protegen a los sujetos del ensayo [23:54] ¿Y cuando el ensayo no existe oficialmente? [23:54] 6.- en muchos casos, ambitos y organizaciones (como aqui ahora por ejemplo), se activa un debate sobre los cada vez mejor delimitados limites eticos, que por ejemplo, en suiza, esta a punto de ir a referendum [23:54] 2Signoff PANSAMAN (ppc54@cod-199-b1.codetel.net.do) (Ping timeout for PANSAMAN[cod-199-b1.codetel.net.do]) [23:54] Ramon... eso es como el fraude a hacienda: un delito tipificado en la legislacion vigente [23:55] Pues, existe, como el fraude a Hacienda... [23:55] pero ese ensayo, no podrá ni publicarlo, ni servira para comerciallizar el producto en nigun pais occidental (que es donde esta el negocio) [23:56] Sí que podrá: si es una tesis, por ejemplo. [23:56] existe [23:56] si, tienes razon.... pero nadie lo da como un trofeo, sino como un baldon [23:57] nadie? [23:57] Hmmmmm [23:57] bueno, en una universidad tercermundista con un tribual desaprensivo, podra. Pero luego la publicara en la gaceta medica de su pueblo [23:57] Hay otra forma de "ensayo encubierto" típico en la UCI y que además nunca lleva a ninguna parte... pero se hace. [23:57] cual?? [23:57] depende claro, la nueva vacuna del sida se va a probar en usa [23:58] y luego vendra otro , tomara la idea y la continuara, y asi....... [23:58] pero tambien la van a probar en tailandia, estan esperando la autorizacion [23:58] Por ejemplo, yo invento una modificación en la programación de un respirador. [23:58] ... y la pruebo. [23:58] Nadie se entera. [23:59] pos que bien ¿y eso, para que vale? [23:59] Y yo en realidad, ni siquiera sé el riesgo... es pura especulación, claro. [23:59] Pero es muy fácil de hacer. [23:59] No vale para nada... [23:59] Salvo para el propio ego. [0:00] bueno Ramon.... [0:00] eso puede hacerse claro [0:00] pero siempre hay alguien con quien se "experimenta" , no? [0:00] Lo que quiero decir es que los "francotiradores" siempre son incontrolables. [0:00] lo que pasa es que... la mayoria de los medicos estamos por vocacion, tratamos de hacer el bien a los enfermos [0:00] buenas.. [0:01] y eso nos mueve a tratar de hacer "lo imposible" por mejorar al enfermo [0:01] para que nadie se pase en su afan, hay normas y regulaciones [0:01] la vocación puede llegar a agotarse, [0:01] si? [0:01] o es el enfermo un caso mas? [0:01] o no existir. [0:01] cuando el afan es solo egoismo y ganas de fastidiar... pùes casos extremos ya conocemos alguno [0:02] luchar contra la administracion,escasez de medios,... [0:02] pero ese es cosa de jueces como quien dice [0:02] lo sería... si se pudiera. [0:02] bueno... los medicos entramos en medicina por vocacion, seguimos en ella por vacacion y nos moriremos con vocacion [0:02] aunque la neguemos [0:03] ¿vacación? ;-)) [0:03] jajajaj vocacion [0:03] y la prueba es la siguiente: [0:03] algunos, quizas, MJesus. [0:03] preguntad a vuestas amistades, familiares .... si os aguantan cuando nos juntamos 3 o 4 medicos: [0:03] solo sabemos hablar de ..... medicina [0:03] porque es lo que nos gusta [0:04] a veces, si, para quejarnos, despotricar contra el seguro, el jefe etc [0:04] mjesus, pregunta a vuestras amistades, familiares... si os aguantan cuando nos juntamos 3 o 4 informaticos: [0:04] pero.... ya veis... podiamos juntarnos 4 medicos y hablar de futbol, toros, arte, musica,..... [0:04] pues lo mismo [0:04] Bueno, me voy a tener que ir, ésto... [0:04] ¿publicarás la charla? [0:05] * Mmagnolia se va pa' Espana!!!! [0:05] pero puedes ver juntos a 3 o 4 carniceros, arquitectos, fontaneros, bailarinas... y te aseguro que se las aguanta ¡¡muy bien!! [0:05] es mas.. ¿quien a aguanta a cinco constructores juntos? :))) [0:05] si, sale en la web del curso mañana mismo [0:05] MJesus me ha encantado!!! [0:05] gracias sacha..... [0:05] igual te la pirateo ;-) tiene mucho datos interesantes. [0:06] eres un solete [0:06] Ramon: no me la iratearas, porque te la doy de mil amores [0:06] :)) [0:06] aparte de que se publica [0:06] pero seria un buen debate para intensivistas el tema del consentimiento ese [0:07] Sería la guerra... [0:07] osea, primero que firma, y luego si aceptas le sacas de la parada cardiaca [0:07] jejejejej, tabajo para abobados :-)) [0:07] Todo son problemas allí. [0:07] o que se espere al trobolitico.... el pobre infartado.. hasta leerse los 3 folios del informe [0:07] Tampoco podemos hacer un doble ciego muchas veces... [0:07] a ver si esta de acuerdo [0:07] Así que nos quedamos tuertos :-( [0:08] jajajajajja [0:08] esto... ¿puedo piratear yo (hacer de las mias) le wew? [0:08] 12 sabeis que es un estudios doble ciego? [0:08] no [0:08] como que no!! [0:08] 12 dos traumatologos mirando un electrocardiograma [0:08] ¿¡? [0:08] no estuviste en mi charla pillin? [0:09] muy bueno este tema MJesus [0:09] jejeje [0:09] jajajajajaa [0:09] jejjee pobres!!! [0:09] eso lo tienen que aguantar todos los residentes de trauma cuando rotan por la UCI [0:09] bueno... ¿y un anestesista.... para compensar? [0:09] os dejo que es muy tarde adiosssssssssss [0:09] jejeje [0:09] Amén de una conferencia sobre medicina integral... [0:09] un tio medio dormido sentado al lado de otro medio despierto [0:09] ¡No huyas! [0:09] jajajajaja [0:10] es un tópico [0:10] jajaja [0:10] * bearpaw alucina [0:10] un anestesista es un sujeto capaz de arreglar un submarino con esparadrapo