Lunes, 20 de abril de 1998 Introducción. Bases de la Patología Mamaria 16,30 - 17,15 h. Introducción al curso. Historia de la patología mamaria y del tratamiento del cáncer de mama. Las unidades de patología mamaria: Composición y funcionamiento. Control de calidad en patología mamaria. Dr. J. Montero Ruiz. [16:47] Buenas tardes, va a comenzar el curso de senologia y patologia mamaria [16:47] en breves momentos tendrá lugar la conferencia del Dr. Montero [16:48] que además pueden ver en la web en la siguiente direccion: [16:48] http://bio.hgy.es/mama/tema1 [16:49] si colocan las dos aplicaciones en la pantalla de su monti [16:49] monitor, podrán ver simultáneamente las diapositivas y leer el texto que las acompaña > ACTUALIZACION EN SENOLOGIA Y PATOLOGIA MAMARIA > INTRODUCCION > HISTORIA DE LA PATOLOGIA MAMARIA > UNIDADES DE PATOLOGIA MAMARIA > CONTROL DE CALIDAD > Juan Montero Ruiz > INTRODUCCION : SENOLOGIA > En los últimos años la Patología Mamaria ha experimentado un importante desarrollo. > Los estudios fragmentados que sobre la misma se realizan durante el período de licenciatura son totalmente insuficientes para cubrir las necesidades asistenciales. > Es necesario crear una nueva Rama de la Medicina que reúna todos los conocimientos imprescindibles para resolver los problemas que la Patología Mamaria tiene planteados en la actualidad y que compendie y matice las constantes aportaciones científicas que imponen una continua, y no siempre fácil, puesta al día. > Su justificación estaba en la creciente demanda de actualización de los conocimientos, así como de integración de las diversas materias, analizadas generalmente de forma parcelar. Paralelamente existía una demanda a nivel asistencial para la atención cada vez más específica a las enfermedades de la mama. > La experiencia obtenida permite ya una perspectiva de análisis y se llega a la conclusión que el éxito de esta formación específica de postgrado radica en la existencia de una demanda por parte de los médicos a nivel nacional y en una oferta que se ha procurado sea de alto nivel con una actualización constante de programas y profesorados, una dedicación intensa a la > formación de los alumnos, teniendo en cuenta que muchos de ellos son profesionales expertos y sin olvidar en ningún momento el clima > universitario y de camaradería que sin duda debe de diferenciar la enseñanza en la Facultad, de otros cursos. > El reconocimiento del interés y la importancia de estos cursos también se hace patente al constatar que en este momento las Universidades de Madrid Central y Autónoma, Valencia y Santiago también los desarrollan. > SENOLOGIA > Hasta hace poco la Patología Mamaria quedaba resumida en la práctica al hecho de que la mujer se notaba un bulto en el pecho, acudía al médico, que > confirmaba esta apreciación clínica y la remitía al cirujano para que se practicara biopsia peroperatoria, que en caso de resultar benigna, > finalizaba la actuación médica y en caso de ser positiva se practicaba una mastectomía radical, complementada generalmente con radioterapia, quedando a la espera de la evolución. > En los últimos años, se ha creado una nueva situación, por la sensibilización tanto del médico como de la población. > En esta nueva situación han influido sobre todo los métodos de exploración complementaria y la constatación de que el tratamiento del cáncer en fases no precoces tiene malos resultados. > Hoy día, además de un diagnóstico correcto del cáncer para dar a la mujer la mejor oportunidad terapéutica con un enfoque global del problema y un control posterior, > se necesita también el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las mastopatías benignas y una serie de actuaciones que pasan por la información, > la formación y la adecuación asistencial, para conseguir el diagnóstico precoz. > Todo ello no se logra con los esquemas asistenciales clásicos. Se necesita una nueva Especialidad o Rama de la Medicina. > Senología, neologismo introducido por el Prof. Gros, quiere ser más amplio que el simple estudio de las enfermedades de la mama, con un sentido integrador y humanista. > "la mama, cuando se humaniza, se convierte en seno" > Una especialidad se justifica por la peculiaridad del órgano a estudiar, la necesidad de métodos específicos para el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades y la repercusión positiva de su aplicación en la práctica. Estas tres circunstancias se dan sobradamente en la Patología Mamaria hoy día. > Aceptada la necesidad de esta nueva Especialidad o Rama de la Medicina, en algunos medios se intenta solucionar con la creación de las llamadas "Unidades funcionales de Patología Mamaria". > En ellas se integran una serie de especialistas relacionados con el problema pero en la práctica la simple suma de especialidades diferentes no da siempre como resultado la solución asistencial. > Es imprescindible que esta unidad esté formada por una parte por médicos con una formación global e intensiva en todos los aspectos de la Patología Mamaria y por otra por especialistas con especial dedicación a la parcela de su especialidad que trata las afecciones de este órgano. [17:00] -uni- Hola, bienvenido a #Biomedicina, canal temático de Medicina, Biología y Ciencias de la Salud. Nuestra web esta en http://bio.hgy.es/biomed. [17:00] -uni- Hello and welcome to the UniNeT Administration and Help Channel: we are here to help you solve any question or problem you might have regarding the use of UniNeT (http://bio.hgy.es/uninet/ ). Enjoy your time with us. > Con estas ideas la formación en Patología Mamaria debe constar de la adquisición de conocimientos teóricos en todas las materias básicas, > la capacidad de correlación entre los signos y las lesiones fundamentales, > el conocimiento de los métodos diagnósticos y terapéuticos así como de la actuación de las diversas especialidades para con todo ello estar en condiciones de forjar un criterio fundamentado ante las diversas situaciones clínicas. > Seguramente ello precisa una forma "diferente" de ver su importancia y problemática, y tal vez este curso, con la participación de todos, se consiga. > Con el ánimo de favorecer todo esto, en el mes de noviembre de 1980 fue fundada la Sociedad de Senología y Patología Mamaria, miembro de la Sociedad Internacional de Senología y que hoy cuenta con más de 700 socios. > BIBLIOGRAFIA > Gómez de la Serna, AHR. Barcelona, 1971. R.- Senos. Editorial > Prats Esteve, M.- "Empezar". Rev. Sen. y Pat. Mam. 1,1-e, 1988. > Prats Esteve, M.- "Senología, ¿Cómo?". Rev. Sen. Y Pat. Mam. 1,141-142,1988 > Prats Esteve, M.- "Senología, ¿Para qué?". Rev. Sen. y Pat. Mam.1,95,1988 > Herrero Giménez, A. "Seno". Rev Sen. y Pat. Mam. e, 53-54, 1995. > Tejerina González de la Rivera, F. "El Seno Femenino". Ed. Diaz de Santos, Madrid, 1997. > HISTORIA DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA > Dr. D. Juan Montero Ruiz, 1998 > I. INTRODUCCION : > El repaso de la evolución histórica de la Patología Mamaria hasta la situación actual nos > permite ver que siempre se ha movido entre dos parámetros: el órgano que es la mama, altamente peculiar y variable en la manera como la percibe la propia mujer y la sociedad y los conceptos médico científicos para curar sus enfermedades. > En cuanto al órgano, la mama es una glándula especialmente preparada para la producción y secreción de la leche con finalidad nutricia para las crías. En este sentido la presencia de este órgano es tan importante que permite la clasificación de sus portadores como mamíferos. > Si la función única de la mama femenina fuera la lactancia como sucede en el resto de mamíferos sus enfermedades tendrían sin duda mucha menos trascendencia de la que tienen. > El problema es que en la raza humana existen otras múltiples funciones que puede discutirse si son primarias o secundarias y adquiridas. > De la antigua premisa anatómica que la "función da la forma" también podríamos deducir que la forma nos indica las funciones. > En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de que ejerza otras funciones. > La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio, esta función catalogable como maternal es lo que para Ch. Gros diferencia la denominación mama aplicable a todos los mamíferos de la de seno propio de la mujer: "La mama cuando se humaniza se convierte en seno". > La mama representa fecundidad ya en las Venus prehistóricas, representa el origen del universo en el mito de la Vía Láctea o en el de Isis. > La mama simboliza feminidad, simboliza belleza. La mama también puede simbolizar sufrimiento por las enfermedades que en ella pueden asentar como se demuestra en el martirio de Santa Agueda tantas veces reproducido en el arte o incluso en la muerte de Cleopatra. > La mama representa sin duda en la raza humana un órgano erótico. Este erotismo trata de destacarlo la moda variable a través de los tiempos. > La mama como órgano estético también ha estado representado en el arte en toda su historia. > Es importante tener presente que la mama de la mujer es primordialmente un órgano estético "para sí misma" antes que "para los demás". > Creo que se puede afirmar que el hecho de ser en la mujer un órgano permanente le confiere además de la función nutricia de todos los mamíferos estas otras funciones propias de la raza humana y ello debe tenerlo presente quien pretende estudiarla y solucionar sus problemas. > Entrando ya en la historia de las afecciones mamarias propiamente dichas existe un primer gran capítulo relacionado con la lactancia que no sólo incluye las diversas formas y posturas para realizarlo en diferentes razas y culturas sino también las formas de aumentar o abolir la secreción láctea, la sustitución de la leche materna, el diagnóstico y tratamiento de las mastitis, etc... > La mayor abundancia de documentos pertenece sin embargo al cáncer de mama; existen > datos que permiten asegurar que el cáncer de mama ya lo padecían los egipcios, los etruscos, los primeros pobladores del Perú e incluso los dinosaurios. > II . ANTIGÜEDAD : > El archivo médico más remoto proviene del ANTIGUO EGIPTO, en donde se han encontrado varios papiros y dentro de los 6 principales, uno de los que más información contienen en lo que a enfermedades de la mama se refiere, es el Papiro de Edwing Smith, encontrado en Tebas (hoy Karnak y Luxor) en 1862. > Data de unos 1600 años a.C., es un rollo de unos 5 metros, que entre otras cosas contiene 48 casos dedicados a cirugía y en cuanto a mama se refiere habla de abscesos, > traumatismos y heridas infectadas; siendo el nº 45 tal vez el registro más antiguo de C.M. y está titulado como INSTRUCCIONES EN TORNO A TUMORES SOBRE LAS MAMAS, e informa al explorador de que una mama con una tumoración caliente al tacto, es un caso que no tiene tratamiento. > Normalmente éste se limitaba a los dos únicos métodos disponibles por entonces, quemar la lesión con fuego o extirparla mediante instrumentos cortantes. > A pesar de lo primitivo de éstos métodos, permanecieron vigentes por más de 2000 años, ya que debió transcurrir todo éste tiempo para encontrar la primera innovación en el tratamiento del C.M. > III. GRECIA CLÁSICA (450-136 a.C.) : > HERODOTO, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa que tenía un tumor mamario que ocultó durante tiempo por pudor hasta que se ulceró y Demócedes se lo curó. > HIPOCRATES 400 años a.C. habla de Karquinos o Karquinoma que lo relaciona con el cese de la menstruación y dice que no debe tratarse porque acelera la muerte y no sólo son de buen pronóstico los que curan con medicinas. > Describe un caso de una mujer con C.M. y con hemorragia por pezón, que murió cuando dicha hemorragia cesó. Asoció el C.M. con la detención de la menstruación, lo que le hizo creer, la condujo a una ingurgitación mamaria, con nódulos indurados. > También definió con claridad que los casos con C.M. profundo era mejor no intervenirlos ya que su tratamiento conducía a la muerte mientras que la omisión del mismo permitía una vida mas prolongada. > No dejó ningún documento donde se recomendara el tratamiento quirúrgico apropiado para el C.M. > IV. PERÍODO GRECO-ROMANO (150-500 d. C.) : > LEONIDES, médico del 1er siglo d. C., que trabajó en la escuela de Alejandría y es considerado como el primero que efectuó una extirpación quirúrgica de la mama y lo hacia mediante una incisión de piel en la zona sana de la misma, > luego iba aplicando el cauterio para cohibir la hemorragia, todo ello lo continuaba repitiendo hasta la extirpación completa de la mama. Como cuidados postoperatorios indicaba cataplasmas y dietas que evitaran las bebidas frías y los alimentos de difícil digestión. > AURELIUS CORNELIUS CELSUS, 300 años a.C. habla de una forma precoz "Cacoethes" que es el único que puede operarse; > si no se trata pasa a cáncer no ulcerado tributario de tratamiento médico con purgas, sangrías y aplicaciones locales y este pasa al ulcerado para el que el tratamiento quirúrgico da mal resultado. > Enciclopedista y no médico, detalla en su tratado la primera descripción médica del cáncer, mencionando la mama como uno de los lugares de localización de una hinchazón irregular con zonas duras y blandas, dilataciones y tortuosidades venosas, con o sin ulceración y así mismo delimita CUATRO ESTADIOS CLÍNICOS: > 1. Malignidad, aparentemente simple o precoz. > 2. Cáncer sin úlcera. > 3. Cáncer ulcerado. > 4. Cáncer ulcerado con excrecencias y fácil sangrado. > Consideraba el tratamiento como contraindicado en los tres últimos casos. > Es de resaltar que con los Romanos la cirugía y obstetricia alcanzaron un alto nivel, no superado hasta el Renacimiento. Tras Hipócrates el principal médico fue GALENO (131-201 d. C.), que nació en Asia Menor, estudió en Alejandría y ejerció en Roma. > Describió el cáncer de mama como una hinchazón con dilatación venosa parecida a la forma de las patas de un cangrejo. No menciona las metástasis o el proceso por el que acaecía la muerte. Creía que se producía un acumulo de bilis negra (recordemos las cuatro bilis de Hipócrates), y consideraba aconsejable para prevenirlo la practica de purgas y sangrías. Además consideraba que la menstruación en mujeres de menos de 50 años debía en éstos casos ser favorecida mediante baños calientes, ejercicio, masajes y proporcionaba medicamentos (emenagogos) para provocarla. También utilizaba medidas dietéticas. > Afirmaba que para que el proceso fuera curable, debía encontrarse en estadios iniciales en los que la cirugía podía extirpar el tumor y todas sus ramificaciones, consideraba éstas ramificaciones NO como parte del tumor sino como venas dilatadas llenas de bilis malsana. > Al extirpar el tumor mediante una incisión circular, el cirujano debía ser consciente del peligro de hemorragia profusa por los grandes vasos, por otra parte aconsejaba permitir cierto grado de sangrado para permitir salir la sangre oscura, así como estrujar los vasos para vaciarlos del resto de sangre. > Hoy el período antiguo se considera que finaliza con los escritos de Galeno. > IV . MEDIEVO : > Durante éste período permaneció vigente la medicina hipocrática apoyada por las ideas de Galeno y así lo fue hasta la llegada del Renacimiento. En esta época la medicina se conservó en los monasterios. De entonces viene la costumbre de la Iglesia de invocar a uno o más santos para cada enfermedad, siendo Santa Agata la patrona de las enfermedades mamarias, ya que a mitad del siglo III fue martirizada en Sicilia siéndola arrancadas las mamas con unas grandes tijeras de hierro por su oposición al gobernador Quintiliano. Desde entonces el día de Santa Agata se llevan dos hogazas de pan, simbolizando sus mamas, en una bandeja. > RHAZES (860-932), indicaba la escisión quirúrgica del C.M., solo si permitía ser extirpado en su totalidad y si se podía cauterizar la herida. HALY BEN ABBAS, persa que murió en 994, indicaba la extirpación del C.M. > AVICENA (980-1037), conocido como PRÍNCIPE DE LOS MÉDICOS, fue jefe médico del hospital de Bagdag, autor del CANON que permaneció vigente durante siglos. > Recomendaba para el C.M. una dieta de leche y la escisión con cauterio. > En España ABULCASIS (1013-1106), nacido cerca de Córdoba, mantenía la teoría de que no debía quemarse el tumor directamente, sino que primero se le debía extraer la sangre y posteriormente hacer una incisión circular > sobre el tejido sano, dejando sangrar la herida, sin hacer una ligadura rápida aunque si ejerciendo presión sobre el lecho operatorio y solo en caso de sangrado de una arteria importante era cuando se debía ligar ésta. > RAIMUNDO LULIO en el siglo XIII cuando descubrió el cáncer de mama de su enamorada Ambrosia de Castello tuvo tal horror y sentido de piedad que renunció a su cargo de Gobernador en Baleares y se hizo eremita. > En esa época en España se denominaba al cáncer de mama ZARATAN, término proveniente del árabe saratan (cangrejo). > V. RENACIMIENTO : > ANDRÉS VESALIO, (1514-1564), gran especialista en disección y uno de los primeros en romper con la tradición de Galeno. Aplicó sus conocimientos a la cirugía efectuando amplias escisiones mamarias, utilizando las ligaduras en vez del cauterio. > AMBROSE PARE, (1510-1590), llegó a ser el cirujano de cuatro reyes de Francia. Afirmaba que los cánceres superficiales debían ser escindidos, pero se oponía a los horrores de las grandes mutilaciones de mama, empleaba ligaduras en vez de utilizar el cauterio o el aceite hirviendo y usaba placas de plomo con las que comprimía la lesión para disminuir su aporte sanguíneo y así retrasar su crecimiento. > BARTOLOME CABROL, consideraba que la mastectomía no era suficiente y que el pectoral subyacente debía ser extirpado. > MIGUEL SERVET (1509-1553), además de la extirpación del músculo consideraba se debían extirpar los ganglios descritos por Paré, esto condujo al desarrollo de la moderna mastectomía radical. > JOHANNES SCULTETUS (1595-1645), otro gran cirujano alemán, que escribió su famoso libro ARMAMENTARIUM CHIRURGICUM, practicaba la intervención mediante grandes ligaduras con enormes agujas traspasando la mama, así podía hacer tracción antes de utilizar el bisturí, posteriormente hacia hemostasia mediante cauterización. > En el siglo XVII ANA DE AUSTRIA madre de Luis XIV murió de un cáncer de mama de cuya evolución nos informan las crónicas del tiempo de una manera detallada así como de los diversos tratamientos empleados. > GODOFREDO BIDLOO, en 1708 utilizaba una especie de tridente con el que traspasaba la mama antes de amputarla. > GERARD TABOR, en su tesis sobre Un Nuevo Método de Extirpación del Cáncer de Mama, publicado en 1721, describe un instrumento parecido a una guillotina que simplificaba la intervención. > VI : SIGLO XVIII > PIETER CAMPER (1722-1789), describió los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna. > PAOLO MASCAGNI (1752-1815), así mismo describió el drenaje linfático pectoral. > A partir de 1715, se separan los oficios de barbero y cirujano, JOHN HUNTER desarrolla la cirugía experimental y la patología quirúrgica. > HENRI FRACOIS LE DRAN (1685-1770), consideraba que el C.M. en estadios iniciales era un proceso local, empeorándose su pronostico cuando aparecía la diseminación linfática, esto tenía la importancia de contradecir la teoría humoral de Galeno que venia perdurando durante 1000 años y que aun permanecería por otros 200. > JEAN LOUIS PETIT (1674-1758), era partidario de la amputación de la mama, con extirpación del pectoral y disección axilar, es decir aparece por primera vez la MASTECTOMÍA RADICAL. > VII. SIGLO XIX > A lo largo del S. XIX, se produjeron dos grandes contribuciones a la cirugía mamaria, la primera fue la introducción de la ANESTESIA en 1846 por WILLIAM MORTON y la segunda fue la introducción de los principios de la ANTISEPSIA por JOSEPH LISTER en 1867. > JAMES ELLIOT, que en 1822 el primer caso de un tumor examinado al microscopio. > SIR JAMES PAGET (1814-1899), en Londres, en 1874 publicó su tratado sobre la ENFERMEDAD DE LA AREOLA MAMARIA QUE PRECEDE AL CÁNCER DE LA GLÁNDULA MAMARIA. En el comunica una mortalidad operatoria del 10% en 235 casos. ALFRED-ARMAND-LOUIS-MARIE VELPAU (1795-1867), en Francia, publicó en 1854 su TRATADO SOBRE ENFERMEDADES DE LA MAMA, en el que refería haber asistido más de 1000 tumores de mama. Comunica una mortalidad del 5%, muy optimista para aquel tiempo. > BEJAMIN BELL (1749-1806), era partidario de extirpar la mama incluso aunque el tumor fuera pequeño, pudiendo en esos casos respetar los pectorales y gran parte de la piel, pero siempre con disección axilar mediante incisión aparte. Esta técnica nos recuerda la CIRUGÍA CONSERVADORA de hoy. > CHARLES MOORE (1821-1879), enunció dos principios: > 1º. El tumor nunca debe ser escindido, sino extirpado por completo. 2º. Las recidivas se producen por diseminación centrífuga desde el tumor primario y no por origen independiente, como entonces se creía. Después hacia tres conclusiones importantes: > - El C.M. ha de ser tratado con extirpación completa del órgano. - La mastectomía debía ser completa incluso en el borde esternal. > JOSEPH LISTER (1827-1912), uno de los más respetados cirujanos de Inglaterra, aunque no consiguió implantar la pulverización de Acido Carbólico en este caso con fines anestésicos (frío), antiséptico y cauterizante. > WILLIAM STEWARD HALSTED (1852-1922), consideraba que la pieza debía extirparse rápido y en su totalidad, incluyendo el pectoral, era partidario de extender la intervención a la fosa supraclavicular y en tres ocasiones persuadido por Harvey Cushing a explorar mediastino. > Pero hay que reconocer que fue él el primero que se apoyó en un fundamento científico y finalmente desarrolló la técnica que seria utilizada durante 100 años y puede que aun dure. Se basaba en: > 1. Una amplia escisión de piel > 2. Extirpación del pectoral mayor > 3. Disección axilar > 4. Extirpación en bloque de todos los tejidos, con un amplio margen. > VIII. SIGLO XX : > Hacia el año 1900, la técnica de Halsted era el método primario de tratamiento de los cánceres operables y ha permanecido así durante más de 80 años, no obstante otros métodos se han ido incorporando como Radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, pero sobre todo el rápido > desarrollo del estudio anatomopatológico, como decía William Osler: " Según sea nuestra Anatomía Patológica así será nuestra practica ". > GEORGE BEATSON en Glasgow en 1896 el primero en practicar una ovariectomia en C.M. avanzado. > Se dice que dos meses después del descubrimiento por WILHELM ROENTGEN en 1895 de los Rayos X, MILE GRUBE irradió a una paciente con C.M. > Tras el descubrimiento del Radio por los CURIE en 1898, este empezó a ser utilizado en clínica. > Fue tras la Primera Guerra Mundial cuando se empieza a cuestionar la mastectomía radical en todas las pacientes como forma de tratamiento en el C.M. > En 1922 GEORGE GASK y GEOGREY KEYNES observan los efectos de las agujas de radio en el C.M. e inician el tratamiento en tumores inoperables y al comprobar los resultados extienden su utilización a estadios precoces, Keynes en 1939, comunica que la escisión local y las agujas de radio tienen una supervivencia similar a la de la mastectomía radical, siendo menos mutilante y con menos edema de brazo. > Un paso importante fue el de BACLESSE en Francia en 1960, que propuso que la TUMORECTOMÍA SEGUIDA DE RADIOTERAPIA en EI y II era tan buena como la técnica clásica. DE WINTER (1959) en Alemania, PORRIT (1964) en Inglaterra y PETERS (1967) en U.S.A, comunican resultados parecidos. > EDWARD DODDS sintetiza el Estilbestrol en 1938 y en 1945 en la Real Sociedad de Medicina de Londres sugiere que los estrógenos y andrógenos tienen valor terapéutico. > En los últimos 30 años se han efectuado numerosos estudios sobre el crecimiento tumoral, identificando receptores para PRL, Estrógenos, Progesterona, etc, siendo marcadores de la dependencia y respuesta hormonal. > HAAGENSEN y COOLEY en 1963 en la Universidad de Columbia en N.Y., OWEN WANGESTEIN en la de Minesota y otros introducen la mastectomía suprarradical, dividiendo la clavícula y seccionando la primera costilla, extendiendo la disección a la fosa supraclavicular y mediastino superior así como extirpación de la cadena mamaria interna, pero lógicamente esta técnica no gano popularidad. > También es un deber el recordar a JEROME URBAN (1914-1991), cirujano de fama mundial que se graduó en la Universidad de Columbia y desarrolló su carrera en el Sloan Kattering Center de Nueva York. Propuso la mastectomía radical ampliada para el cáncer de mama avanzado, técnica que hoy lleva su nombre y que ha dejado de utilizarse dadas las tendencias actuales en lo que a cirugía se refiere. > En el Hospital Middlesex de Londres, PATEY y DISON publican un trabajo en el Britsh Journal of Cancer, haciendo un sumario del tratamiento del cáncer de mama en ese momento e introducen la nueva técnica de la MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA. > En ese año de 1948, McWHIRTER, de la universidad de Edimburgo, consideró que cuando se estudiaban amplias series de pacientes tratadas con mastectomía radical, la tasa de supervivencia a los 5 años alcanzaba 43.7% y su razonamiento era que la radioterapia podía ser tan eficaz como la cirugía para destruir las cc malignas de la axila. > PAUL ERLICH en 1898 aisló el primer agente alquilante y con él acuñó la palabra QUIMIOTERAPIA, durante los años 1903 a 1915 se ocupó en la síntesis de componentes arsenicales, así en 1910 tras 605 experimentos, > encontró un componente llamado SALVARSAN produjo agentes alquilantes y desarrolló una sustancia conocida como MOSTAZA NITROGENADA. Durante el período inmediato análogos de las mostazas nitrogenadas como BUSULFAN, CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUCIL, FENILALANINA, fueron introducidos en el uso diario. > El NATIONAL SURGICAL ADJUVANT BREAST PROJECT, se inició en 1956 comparando cirugía - radioterapia - quimioterapia. > Es de resaltar al grupo de Milán con BONADONNA y VALAGUSA que fue el primero en demostrar que la supervivencia mejoraba con el tratamiento multidroga, comunicando sus datos finales en 1981. Hoy su CMF forma parte básica del tratamiento de C.M. > En 1913 Salomon en Alemania obtiene radiografías de 3000 mamas amputadas y sus historias. > En Leipzig en 1920 se creó una clínica de patología mamaria y en 1927 KLEINSCHMIDT escribe un texto en el que incluye la mamografía como método de diagnostico, pero no fue entonces aceptado. > En 1895 VICENZ CZERNY trasplantó un gran lipoma para reemplazar la mama extirpada por un proceso benigno. Un año después TANSINI en la universidad de Padua comunica la primera mastectomía radical con cirugía reconstructiva, utilizando un colgajo musculocutáneo del dorsal ancho. > En 1954 la esponja de alcohol de polivinilo, IVALON, fue introducida por PAGMAN Y WALLACE, pero tenía el inconveniente de ser muy firme y retraerse por lo que no resultó satisfactoria. > En 1963 CRONIN y GEROW utilizan silicona. > Un articulo de 1983 del Medical Anderson Hospital de Houston establece que para estadios I y II, la mastectomía radical y la cirugía conservadora con radioterapia, tienen resultados similares en tasas de supervivencia a 5 y 10 años. > CHARLES MARIE GROS (1910-1984). Matemático, médico, radiólogo y cancerólogo, fue partidario de la Senología como especialidad auténtica de la medicina. En 1960 en el Hospital Universitario de Estrasburgo creó el primer servicio del mundo dedicado al diagnostico y tratamiento de las enfermedades mamarias. > En 1976 creó la Sociedad Internacional de Senología, que hoy agrupa a más de treinta sociedades nacionales. > JEAN MARIE SPITALIER (1922-1990). Desarrolló su carrera en el Centro Contra el Cáncer de Marsella. Como ya hemos dicho fue pionero desde 1960 en el tratamiento conservador del cáncer de mama, habiéndonos dejado una gran estadística de mas de 8000 casos tratados, así como habiendo formado a más de 500 senólogos, termografistas y cancerólogos. > Tras el repaso histórico de la Senología y convencido de su importancia y de que el tiempo hará justicia deberemos recordar a B. Fisher, G. Bonadonna, U. Veronesi, B. Salvadori, etc y en el ámbito nacional a Florencio Tejerina que formó la primera unidad de patología mamaria de España en el hospital provincial de Madrid, a Alfonso Fernández Cid que hizo lo propio a nivel privado en el Instituto Dexeus de Barcelona, > habiendo sobrepasado su comité de patología mamaria los 25 años, así como a Miguel Prats Esteve, fundador de la Sociedad de Senología y Patología Mamaria de España y del primer master en Senología y Patología Mamaria de España, en la Universidad de Barcelona. > En diversas obras literarias se describen operaciones por cáncer de mama e incluso en representaciones artísticas aparecen mamas con signos de neoplasia como en Hendry Stofels modelo y segunda esposa de Rembrandt . Helena Fourment, también modelo y segunda esposa de Rubens, o en la Fornarina por ejemplo. > BIBLIOGRAFIA: > De Moulin, D.- A short history of Breast Cancer. Martinus Nijhobb.Boston 1983 > Gros, D.- El pecho al descubierto. Ed. la Campana. Barcelona, 1988. > Gros D. Les seins aux fleurs rouges Stock. Paris, 1993. > Gruhn J.G. Breast Cancer.The evolution of concepts.field & Wood, Medical Periodicals > Pensilvannia 1994. > Pluchinotta, Storia illustrata dalla Senologia.Fra sciencia e mito.Ciba Geigy Ediciones. > Pluchinotta, A. I. Secoli della Senologia.Del Bisturi al Farmaco.1995. > Pluchinotta, A. Incanto e anatomia del seno. Edizioni Charta. Milano, 1997. > Yalom, M. A History of the Breast. Harper Collins Publishers, London, 1997. > Unidad de patología mamaria (UPM): > Se refiere al equipo multidisciplinario que dedica su tiempo a dar dictamen o consejo sobre los procesos mamarios o bien grupo de profesionales de distintas especialidades relacionadas con la patología mamaria, interesados en ella. En donde se ubica la consulta, dirigida por un especialista en patología mamaria y a su vez coordinador de la UPM. > Las particularidades de la patología mamaria en general y del cáncer de mama en particular, hacen imposible que sea una especialidad unidisciplinaria, siendo un claro ejemplo y casi prototipo de lo que debe ser el manejo multidisciplinario, esto hace que el grupo sea más productivo clínica, económica, ética, social y docentemente. De esta forma se consigue(7): > 1.- Hacer de centro de referencia en Patología Mamaria. > 2.- Aumentar el número de consultas. > 3.- Incrementar los procedimientos diagnósticos, estereotaxia, receptores... > 4.- Aumentar el número de diagnósticos de cáncer de mama y de estadios precoces del mismo. > 5.- Aumentar las técnicas de tratamiento como los diferentes tipos de cirugía, RT, QT, HT, etc... > 6.- Aumentar el número de casos de tratamiento conservador. > 7.- Aumentar el número de reconstrucciones mamarias postmastectomía. > 8.- Las pacientes se sienten mejor. > 9.- Aumenta la relación entre los especialistas que intervienen. > 10.- Aumenta la calidad de la docencia. > 11.- Se crean registros de tumores. > 12.- Disminuyen los costos. > Comité de patología mamaria (CPM): > 8.- Las pacientes se sienten mejor. para entender de un asunto, en este caso, discutir procesos relacionados con la mama, con ánimo de realizar protocolos de actuación tanto en diagnóstico como en tratamiento, así como de velar por su cumplimiento y por el control de calidad. > No es sinónimo de comité de tumores. > Como mínimo estará formado por: > Un coordinador, especializado en patología mamaria, un patólogo/citólogo, ginecólogo / cirujano / plástico, radiólogo / ecografista. > A ellos podrán añadirse: > Oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, asistente social. > Es muy aconsejable la presencia de una secretaria. > Se debe tener muy en cuenta que una unidad de patología mamaria incrementa de forma importante la calidad así como reduce los costos. > Nunca se debe olvidar que somos médicos y a la vez miembros de una sociedad, lo que nos obliga a cuidar los gastos y valorar en todo momento el costo - efectividad(5). > Por otra parte conviene saber también que un servicio donde se ven por debajo de 30 casos al año, la calidad se ve comprometida, es por ello que la patología mamaria debe ser tratada en consultas o clínicas especializadas(1,6). > Medios: > Humanos.- Son necesarios, como mínimo, un especialista en P.M. y una enfermera con conocimientos en dicho campo, así como el personal auxiliar y administrativo correspondiente. > Técnicos.- Sala de espera tranquila y consulta adecuada (1), con todo el material apropiado y específico para una exploración mamaria y ginecológica. Luz apropiada y que pueda ser dirigida si es necesario. > Posibilidad de realizar citología, así como, contar con los medios diagnósticos y terapéuticos para cualquier proceso mamario, como mínimo en imagen, mamografía con equipo moderno, ecografía y estereotaxia; anatomía patológica - citología; hospitalización y quirófano, si es con posibilidad de cirugía ambulatoria mejor; tratamiento oncológico y radioterapéutico; medios para el seguimiento como medicina nuclear, TAC, RNM, etc. > Tiempo.- Nunca será poco el tiempo dedicado a la paciente, saber escuchar, permitir dar explicaciones y relajarse, conseguir un clima de serenidad y seguridad, captar lo que desea saber y lo que no y por encima de todo no aumentar la ansiedad que por otra parte la paciente siempre presenta. > En pocas palabras, calmar y aconsejar. Es frecuente que con escuchar, dar explicaciones y consejos sea suficiente y la paciente quede satisfecha y tranquila. > Se debería emplear un tiempo de 20-30 minutos en la primera visita y de 10-20 en las siguientes. A ser posible con un pariente o amigo como acompañante, sobre todo en la primera visita(2.8). > Es un error pretender resolver el caso en pocos minutos. [17:24] *** MJesus changes topic to "Tema 1: http://bio.hgy.es/mama/tema1" > La citación debería ser en uno o dos días, como máximo en una semana, dada la carga de ansiedad que la patología mamaria genera, a ello contribuyen los medios de comunicación, las diversas campañas y los propios médicos con nuestros miedos e inseguridades; > dicho de otra forma las listas de espera son, especialmente en este caso, un verdadero enemigo. > Es conveniente que la enfermera se encuentre presente en todo momento. > Es absolutamente necesario saber demostrar seguridad y firmeza, nunca ser dubitativos, nunca dejar el caso inacabado o sin diagnóstico, > citando al cabo de pocos días o meses para más seguridad, salvo casos concretos las visitas serán anuales y si se ha de aumentar su frecuencia será porque el caso así lo requiere y no por nuestras dudas. Cuando exista una duda resolverla. > ¡ Mucho cuidado con la patología mamaria!. > El buen médico debe dominar todas las posibilidades de diagnóstico mamario, ser crítico y alcanzar el diagnóstico correcto con el menor esfuerzo posible. La biopsia es el último recurso. > Finalmente dejará marchar a la paciente tranquilizándola, en lugar de dar el consejo de que "no pierda de vista su pecho" tras pruebas diagnósticas con resultados inseguros, sin definir con exactitud, para librarse a sí mismo de cualquier responsabilidad(9). > Por todo lo antedicho, es muy aconsejable el diagnóstico en un solo día o visita. No existe una razón para no poder explorar a una paciente y diagnosticarla en una sola visita, si no se consigue es por falta de una organización adecuada. > El objetivo debe ser reducir los tiempos de la primera visita, de esta al diagnóstico y de este al tratamiento. > Uno de los parámetros a utilizar es la relación PMB/PMM como resultado de las biopsias, debiendo alcanzarse la proporción de 1/4(4). > También la proporción de cirugía conservadora/radical. Y en los casos de cirugía radical la indicación de reconstrucción inmediata. > También en los casos de cirugía conservadora si se dispone en tiempo adecuado de la radioterápia oportuna. > Es necesario una buena comunicación y entendimiento, entre todos los que participan en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes. > Para tener una mínima calidad y poder tomar decisiones apropiadas, se debe contar con unos medios mínimos, como una consulta específica a ser posible, mamografía de alta calidad (foco fino), ecografía con posibilidad de punción, estereotaxia, citopatología, quirófanos y radioterapia. [17:26] mjesus ya estamos en el tema 2 > Hoy por hoy, la indicación de QAD y TMO es de protocolo de investigación y casi más una decisión legal o económica, que médica(3). > También se debe tener en cuenta el número de segundas visitas, que ha de ser lo más bajo posible y no menos de cada 6 meses llegado el caso, alcanzando el diagnóstico a ser posible en la primera. Y solo excepcionalmente se aumentará la frecuencia. > UNIDADES DE SENOLOGIA > CONCEPTO > VARIAS PARTES HOMOGENEAS O ESTRICTAMENTE UNIDAS QUE PORMAN UN TODO INDIVISIBLE > OBJETIVOS MEDIOS > SOLUCION POSITIVOS SCREENING INSTRUMENTALES > ATENCION EFICAS A SINYOMATICAS DE INSTALACION > DIAGNOSTICO RAPIDO 1ª VISITA PERSONAL > TRATAMIENTO EFECTIVO COORDINADOR > ENFOQUE GLOBAL ESP.EXPERTOS > SEGUIMIENTO UNIFICADO ENFERMERIA > GRUPOS ESPECIALES SECRETARIA > GENETICO CORRELACION > M. RIESGO ONCOLOGIA > DOCENCIA RADIOTERAPIA > FORMACION C.REFERENCIA > INVESTIGACION MEDICINA PRIMARIA > INFORMACION SCREENING > COMITÉ-PROTOCOLOS > AUDITORIA > PREVISION DE NECESIDADES > NO TODA LA PATOLOGIA A LA UNIDAD > 50 - 100 CANCERES AÑO > COMITÉ-PROTOCOLOS > 1 CANCER CADA 8-10 PROCESOS BENIGNOS > 20 - 40 NUEVAS VISITAS POR SEMANA > VISITAS REFERIDAS > VISITAS CONTROL > CONTROLES ESPECIALES > ACTOS QUIRURGICOS > ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES > 1.- Clinical Examination, Quality Criteria. Redactor: Professor Jean-Louis Lamaraque. June 20th, 1995. > 2.-Management Of Breast Cancer. Refer Women To Multidisciplinary Breast Clinics [Letter; Comment] Yarnold-Jr; Bliss-Jm; Brunt-M; Earl-H; Kaye-S; Mason-M; Mossman-J; Perren-T; Richards-M Bmj. 1994 Mar 12; 308(6930): 714-5 > 3.- I Had a Tough Day Today, Hillary [See Comments] Boren-Sd, N-Engl-J-Med. 1994 Feb 17; 330(7): 500-2 > 4.- The Palpable Breast Nodule. A Cost-Effectiveness Analysis Of Alternate Diagnostic Approaches [See Comments] Layfield-Lj; Chrischilles-Ea; Cohen-Mb; Bottles-K, Cancer. 1993 Sep 1; 72(5): 1642-51 N-Engl-J-Med. 1994 Feb 17; 330(7): 500-2 Evolving Relationship. Hoda-Sa; Cody-Hs-3rd; Peterson-P; Moore-A. Am-J-Clin-Pathol. 1995 Apr; 103(4 Suppl 1): S17-20 > 6.- Resident Training In a Multidisciplinary Breast Clinic. Nielsen-Pe; Kiley-Kc; Rosa-C. J-Reprod-Med. 1993 Apr; 38(4): 278-80, > 7.- Benefits Of a Multidisciplinary Approach To Breast Care. August-Da; Carpenter-Lc; Harness-Jk; Delosh-T; Cody-Rl; Adler-Dd; Oberman-H; Wilkins-E; Schottenfeld-D; Mcneely-Sg; Et-Al. J-Surg-Oncol. 1993 Jul; 53(3): 161-7 > 8.- Psychosocial-Sexual Issues. Small-Ec. Obstet-Gynecol-Clin-North-Am. 1994 Dec; 21(4): 773-80 > 9.- Atlas de Patología de la Glándula Mamaria. 2ª Edición. Barth Y Prechtel. > 10.- Errores a evitar en el planteamiento futuro de la Senología. Prof. M Prats. II curso de patología mamaria, ERRORES A EVITAR, control de calidad. Barcelona 13 y 14 de Marzo de 1998. > CONTROL DE CALIDAD EN SENOLOGIA > Dentro del concepto de CC se incluyen diversos aspectos (1): > - Competencia clínica: se define como la capacidad profesional para ofrecer asistencia satisfactoria evaluando los conocimientos, habilidades y actitudes del profesional en un momento dado. Los componentes de la competencia clínica son: > - conocimientos: ciencias básicas y clínicas. > - habilidades: recogida de datos, exploraciones complementarias, juicio clínico y toma de decisiones, situaciones de emergencia, informes, presentación de casos y técnicas especiales. > - actitudes: relación con el paciente y el resto del equipo, sentido de la responsabilidad, interés por las medidas preventivas, por el autoaprendizaje y la docencia. La competencia clínica es una condición necesaria, pero no suficiente para que exista calidad. > - Calidad Asistencial: es la satisfacción de las necesidades y las aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos. Es el resultado final de un conjunto de acciones encaminadas a obtener un fin, el buen nivel de respuesta a las demandas de los pacientes. > - Gestión de calidad: Fentiman elaboró un catálogo sobre calidad, en el que destaca: 1. la calidad depende de todos. 2. la calidad es la forma más rentable de mejorar la productividad. 3. la calidad y el coste son una suma, no una diferencia. Para abaratar un proceso ha de mejorarse la calidad. 4. la calidad ha de definirse en función de las necesidades y del confort de los pacientes. > - Política de calidad, las pautas a seguir son: > 1. establecer un nivel de calidad para un determinado proceso atendiendo a los conocimientos y tecnología actuales. > 2.Controlar si los niveles marcados se cumplen. > 3.Protocolización de criterios a medir y de estándares a alcanzar. > 4.Evaluación continuada, sistema de recogida de datos y medidas correctoras. > - Resultados clínicos: evaluados a través de: índices de mortalidad, dificultad de tratamiento, calidad de vida, complicaciones o reingresos, reintervenciones etc. > - Recursos utilizados: costes, duración de la estancia, intensidad de la terapéutica, tiempo de la enfermedad. > - Satisfacción del paciente: se trata de ver si el paciente lo acepta y sale beneficiado. > El ámbito multidisciplinario de la Senologia nos exige una idea global de control de calidad, no sólo a nivel de procedimientos diagnósticos ( técnicas de imagen, citología, estudio anatomopatológico..) sino también en la recogida de datos en las historias clínicas, en el proceso terapéutico (quirúrgico, radioterapéutico y oncológico)y por supuesto también en toda campaña de screening. > El objetivo final perseguido es curar el cáncer de mama o al menos mejorar la supervivencia, para ello son imprescindibles dos objetivos intermedios: un diagnóstico precoz y correcto y un tratamiento adecuado. > La idea es conformar un documento de CC y definirlo por objetivos: el primer objetivo sería el tener asegurada la derivación a una unidad de mama de las pacientes que acuden a un centro de atención primaria, y que de hecho se produzca sin demora, para lo cual los responsables de la unidad deben remitir a los centros de atención primaria el procedimiento detallado de derivación de las pacientes. > El segundo objetivo sería que esas unidades de mama estuviesen atendidas por senólogos, es decir, por profesionales especializados en la materia y que estos buscasen el orientar en una misma jornada, por medio del triple test diagnóstico ( exploración clínica, estudio mamográfico y citológico) el diagnóstico y tratamiento de la paciente. > El tercer objetivo exigiría un control de calidad en cada uno de los eslabones de la cadena: imagen, citología, anatomía patológica, cirugía, laboratorio, radioterapia y tratamientos oncológicos. > Diversos trabajos demuestran que el pronóstico de las pacientes puede variar según el distrito en el que vivan y cual sea su hospital de referencia así como en función del equipo de cirujanos que opera a la paciente, según sean expertos, o no, en mama (3). > CONTROL DE CALIDAD EN LA CADENA DE OBTENCION DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: > CONTROL DE CALIDAD EN MAMOGRAFIA : > Desde Enero de 1996 existe un Real Decreto que regula específicamente los estándares de calidad en radiología y que en su articulo sexto se ocupa exclusivamente de la mamografía. Las fases del CC en la cadena de imagen deben incluir(4,5,6): > - La planificación de la unidad, teniendo en cuenta las necesidades de generarla: ¿a quien se dirige, cribaje o diagnóstico?; ¿habrá coordinación con otros servicios?, etc. > - la educación y entrenamiento del personal técnico, siendo imprescindible la formación continuada y los controles periódicos del personal. > - Selección del equipo. Nivel de calidad y test de control, previamente y después de la instalación de la unidad. > - Comprobación del rendimiento y calidad de los equipos ( de mamografia, ecografía, TAC, RMN o dispositivos de estereotaxia), habrá que tener en cuenta el conjunto placa - chasis - pantalla, la procesadora de imagen, la reveladora, el negatoscopio (mínimo de 5000 lux), el almacenaje y archivo. > - Establecimiento de controles de calidad rutinarios de todo el proceso, desde la citación de las pacientes hasta la calidad de las exploraciones. > - Control de calidad en el rendimiento diagnóstico, mediante una auditoría final del proceso diagnóstico, con rendimientos y comprobación final de la certeza de los diagnósticos. > Algunas especificaciones de CC en el diagnóstico mamográfico entre otras: > 1. En mamas densas es mejor emplear filtros de rodio. > 2. La compresión de la mama debe ser vigorosa y con ello se conseguirá una disminución de la atenuación y cantidad de radiación dispersa, uniformizar el espesor de la mama, aumentar el contraste y la resolución y disminuir la dosis de irradiación. > El pectoral se debe visualizar siempre hasta la altura del pezón ya que sino estaremos perdiendo una posible patología de la parte posterior de la mama. > 3. Se debe seguir una sistemática de lectura por cuadrantes, comparando entre si las dos proyecciones, y éstas con estudios previos, en condiciones idóneas de luminosidad de la sala y negatoscopio, valorando siempre los signos por el más grave; realizando proyecciones localizadas, con compresiones selectivas... y si persistiesen dudas pidiendo una doble lectura. > Toda imagen debe adjudicarse a una patología o entidad conocida o variante normal, y de no ser así ponerla bajo sospecha y recurrir a otras técnicas diagnósticas, respondiéndose siempre esto último en el informe mamográfico.(4) > Aún cumpliendo todos los estándares de calidad se admite que un 8-10% de diagnósticos no son alcanzables por mamografia. > Control de calidad en ecografía mamaria: > Destacaríamos los siguientes puntos: > 1)el transductor debe ser de frecuencia entre 5 y 7.5 Mhz. > 2) el mínimo campo visual ha de ser de 5 cm. > 3)la profundidad debe situarse entre los 0.5 y los 4 cm. > Se deberían utilizar fantomas (7). > CONTROL DE CALIDAD EN CITOLOGIA MAMARIA: > 1) La técnica de la toma debe ser correcta, y si es necesario, hacer punciones ecoguiadas en lesiones pequeñas. No se debe equiparar citología no valorable con citología negativa. > 2) La muestra debe someterse a un procesado adecuado por parte de los técnicos y ser interpretada por citopatólogos expertos. > 3) Hay lesiones de diagnóstico citológico difícil: papilomas - ca. papilar, cicatrices radiales, cambios postradioterapia, lesiones muy desmoplásicas o con gran componente inflamatorio, hiperplasias epiteliales, ca. bien diferenciados, y en general toda lesión menor de 1 cm. > 4) El informe del citopatólogo debe contener una información útil de orientación diagnóstica y esta debe ser comprobada siempre mediante estadísticas que muestren una correlación de resultados (8, 9,10). > CONTROL DE CALIDAD EN LA BIOPSIA ESTEROTAXICA: > 1) El primer control de calidad comenzaría en la propia indicación de la microbiopsia. Estaría únicamente indicada en lesiones sospechosas no palpables identificables en las dos proyecciones +/- 15º obtenidas sobre la misma placa para estudio en el aparato de estereotaxia. Las lesiones de localización muy posterior y las mamas cuyo espesor tras compresión sea menor de 2 cm. son muy problemáticas para la obtención de buenos resultados con microbiopsias. > 2) Es imprescindible la calibración exacta del sistema de forma periódica. [17:38] ya estoy aqui > 3) No es necesaria la incisión cutánea y es preferible el empleo de agujas gruesas( de 14G o 16G) y la obtención de 3 a 5 cilindros de tejido en una sola punción. Es imprescindible la compresión intensa centrada en el punto de la lesión y se requiere la colaboración de la paciente para que no se movilice. > El objetivo fundamental de la microbiopsia es reducir el número de biopsias quirúrgicas(11 ) > CONTROL DE CALIDAD EN ANATOMIA PATOLOGICA: > 1) El anatomopatólogo debe ser experto en patología mamaria y mantener una fluida relación con el clínico. > 2) Debe establecerse el grado de relación: macro - microscópica, bio. peroperatoria - bio. definitiva, bio. previa - bio. actual, bio.- autopsias, diagnóstico anatomopatológico dgto. de interconsultas. Hay que hacer revisiones retrospectivas del porcentaje de biopsias y citología, y revisiones prospectivas de diagnósticos complejos. > 3) Debe existir un suficiente grado de adecuación del contenido descriptivo del dictamen anatomopatológico en relación con los hallazgos macro y microscópicos y la naturaleza del cuadro clínico y las posibles actuaciones terapéuticas posteriores. > De tal manera que el informe anatomopatológico debe incluir inexcusablemente los siguientes datos: > - del estudio macroscópico. > - del estudio microscópico. > - Hay que reseñar también el tamaño microscópico del tumor, el patrón de crecimiento periférico y los márgenes. Con respecto al estudio ganglionar hay que señalar el tamaño del más grande metastatizado y el porcentaje ocupado por la metástasis y si existe infiltración o no de la cápsula ganglionar y del tejido adiposo subyacente. > Se debe reflejar también el resultado de las técnicas de inmunohistoquímica: receptores hormonales, C-erb B2, P 53 ... > 4). Es fundamental el tiempo transcurrido entre la recepción de la muestra en el laboratorio y la disposición del dictamen por parte del clínico. > 5) Es imposible realizar diagnósticos por biopsias peroperatorias de: ca. in situ y ca. microinvasor, así como hacer el diagnóstico diferencial entre: lesiones papilares benignas y carcinoma papilar y entre hiperplasia ductal atípica y ca. intraductal bien diferenciado. > CONTROL DE CALIDAD EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: > Hay dos hechos prácticos importantes: > 1) Es aconsejable el seguimiento de los marcadores tumorales siempre en el mismo laboratorio para cada enferma. > 2) En las monitorizaciones terapéuticas de los marcadores se deben valorar solo modificaciones superiores al 50% del valor preterapeútico. > CONTROL DE CALIDAD EN CIRUGIA: > A) Cirugía de lesiones no palpables: > 1)Se utiliza principalmente en lesiones no palpables del tipo de nódulos, distorsiones arquitecturales o grupos de microcalcificaciones. > Previamente se localiza la lesión por arpón colocado mediante dispositivo de estereotaxia o por el más novedoso método mixto de arpón tinción. > 2) En estos casos se persigue que la cirugía sea definitiva, por lo que es fundamental dar unos márgenes de resección adecuados, pero siempre teniendo en cuenta que el volumen de la pieza extirpada debe ser inferior a 20 gr., ya que en el mejor de los casos el ratio de lesiones bg/mg en biopsias quirúrgicas es de una de cada dos. > 3) Es imprescindible realizar radiografía de control de la pieza extirpada. > 4) Se debe enviar la pieza correctamente orientada al anatomopatólogo. > 5) El estudio de la pieza debe hacerse, preferiblemente de forma diferida y no extemporánea. > B) Cirugía mamaria: > 1) las unidades especializadas de cirugía mamaria deben atender al menos, 100 nuevos casos de cáncer de mama al año, lo que supone un volumen de 1000-1500 pacientes /año. > 2) En los centros especializados en patología mamaria el porcentaje de lesiones benignas operadas es menor(3). > 3) la tasa de recidivas locales es significativamente inferior en el caso de intervenciones realizadas por cirujanos con experiencia y dedicación preferente a la cirugía mamaria. > 4) Se deberían establecer unos protocolos de indicaciones quirúrgicas que podrían ser en esencia: > En tumores de tamaño inferior o igual a 2 cm, según Veronesi, o menor o igual a 5 cm., según Fisher, se hará cirugía conservadora seguida de radioterapia con un boost en lecho tumoral y áreas ganglionares. > No son contraindicación para el tratamiento conservador: el tipo histológico, la localización, ni la existencia de afectación ganglionar axilar. > Si son contraindicación, la multifocalidad y la multicentricidad tumoral, así como son una contraindicación relativa: la edad avanzada y el domicilio alejado de la paciente, así como las mamas muy densas en mujeres jóvenes, que nos pueden dificultar el seguimiento radiológico. > Tanto en el caso de la cirugía conservadora, como en el de la mastectomía, debemos perseguir siempre el vaciado axilar completo, que incluya los tres niveles de Berg, que marcaremos diferenciándolos para su estudio anatomopatológico. > En caso de hacer un vaciamiento axilar parcial (sólo los niveles I y II de Berg) se habrá de marcar con clips metálicos el límite superior del vaciamiento, para que en caso de ser una axila positiva se complete la irradiación por encima de ese limite. > Un parámetro de control de calidad en el vaciamiento exilar es el número de ganglios extirpados: la media debe estar por encima de: 15 ganglios. > 5) Otros estándares de calidad en cirugía mamarla son: > - la existencia o no de secuelas sensitivas en los nervios intercostobraquiales. > - el porcentaje de seromas que no debe superar el 10-20%, el de hematomas el 1% y el de infecciones otro 1%. > - el porcentaje de cirugía conservadora versus cirugía radical. > - el porcentaje de enfermas con reconstrucción inmediata. > 6) El control de calidad en cirugía debe ser minucioso desde el propio estudio preoperatorio, pasando por los cuidados de enfermería y el acto quirúrgico. > Se debe ser especialmente cuidadoso en la nomenclatura del acto quirúrgico, para poder hacer estudios comparativos de resultados. > CONTROL DE CALIDAD EN ONCOLOGIA: > 1) Se debe distinguir la quimioterapia de efectividad demostrada, de aquella otra quimioterapia que forma parte del ensayo clínico. > 2) Se deben dar las dosis necesarias de quimioterapia y no por temor a efectos secundarios, emplear dosis subóptimas. > 3) En pacientes con enfermedad terminal se debe considerar la calidad de vida como prioritaria sobre la "cantidad de vida". > 4) Parecen no existir diferencias en la tasa de detección de recidivas entre las pacientes sometidas a controles evolutivos simples (exploración clínica y mamografía), frente a aquellas otras sometidas a un seguimiento exhaustivo (clínica, mamografia, analítica con marcadores tumorales, gammagrafía ósea y RX. de tórax). > 5) Se debe dar una correcta información al paciente de todas las opciones terapéuticas entre las disponibles. > CONTROL DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA: > El establecimiento de un nivel de calidad nos obligará a cumplir unas normas externas (disposiciones oficiales, protocolos internacionales de actuación terapéutica y diagnóstica... > así como unas normas internas, que serán revisables, de participación del equipo, protocolos de tratamiento multidisciplinario aceptados de forma consensuada, índices de control, etc. que permitan establecer objetivos y comparar períodos mediante diferentes indicadores. > Entre los indicadores más utilizados están: el número de radiografías de verificación, el número de cortes dosimétricos, > la relación de incidencias, la relación dosis/tiempo total de tratamiento, la relación de sobreimpresión mediante electrones o braquiterapia, > la toxicidad aguda cutánea, la toxicidad crónica: pulmonar, braquial, fibrosis dérmica, etc., la valoración estética postradioterapia, el índice de control local y regional, y el porcentaje de: pacientes perdidos en el seguimiento. > Además es importante conocer si la calidad intrínseca, conjunto de procedimientos adecuados al fin perseguido, se ajusta a la calidad aparente, que es la percibida por el enfermo, para lo cual debemos pasar hojas de sugerencias, reclamaciones, etc. > Algunos puntos concretos del control de calidad en radioterapia son (1): > 1) El equipamiento mínimo adecuado debe ser: un simulador, un TAC, un equipo de dosimetría tridimensional y una unidad de cobalto 60 o un acelerador lineal de electrones de 4-6 Mev. > 2) La técnica isocentrica es la más adecuada para conseguir una correcta distribución y dosis de irradiación. > 3) Se deben dar sesiones de tratamientos diarios, cinco días por semana y tratando todos los campos cada día, con una radiografía de verificación semanal. > 4) En la irradiación de la cadena de la mamaria interna son necesarios haces de electrones. > 5) Es necesaria una radiografía de control de las puertas de entrada de los campos tangenciales en la mama y de los campos directos sobre las áreas ganglionares. > 6) Es necesario rellenar correctamente la hoja de tratamiento. > CONTROL DECALIDAD EN EL SCREENING DE MAMA: > Los programas de screening son beneficiosos siempre que se realicen con criterios de alta calidad para minimizar los efectos adversos y maximizar los beneficios potenciales. > Mejorar la calidad supone una buena aceptación del programa, pasando por una buena técnica mamográfica y una gran capacitación de los profesionales sanitarios que redunde en: > calidad en el análisis radiológico, en el informe patológico, en el almacenamiento de la información y en la propia organización y gestión del programa de screening. > El objetivo de estos programa es reducir la mortalidad por cáncer de mama siendo necesarios indicadores que permitan evaluar la eficacia del programa y orienten la gestión y el control de calidad de cada una de las actividades, procedimientos y técnicas utilizadas. > 1)Con respecto a la técnica mamográfica: > La mamografía debe ser nítida, bien contrastada, sin interferencias y obtenida con una mínima dosis de irradiación. > No se debe cometer el error de mandar tests complementarios que no contribuyen al objetivo previsto, que únicamente debe ser la reducción de la mortalidad. > El funcionamiento del equipo debe ser revisado periódicamente para verificar una técnica satisfactoria. > 2) Con respecto a la capacitación de los profesionales sanitarios: > El conseguir unos niveles estándar de calidad en la realización e interpretación mamográfica, está relacionado con los procedimientos de titulación y acreditación. > La validez de la lectura mamográfica está relacionada con un entrenamiento suficiente y un volumen mínimo de lecturas anuales. > Son por tanto necesarios los programas de formación continuada, los sistemas de doble lectura y la comunicación con patólogos, cirujanos, epidemiólogos y coordinadores de la campaña de screening. > Entre los indicadores de calidad que determinan el logro de objetivos están: > - la tasa de repetición de mamografías por cuestiones técnicas. > - la tasa de detección de cáncer. > - la tasa de detección de cánceres menores de 1cm. > - la tasa de cánceres de intervalo. > - el valor predictivo de indicación de biopsia. > - el grado de participación o de adhesión al programa, etc. > Todos estos indicadores deben ser evaluados, buscando una disminución en el número de pacientes remitidas a nuevas pruebas o a pruebas invasivas y una disminución en el número de cánceres no detectados. > 3) Con respecto a la organización y gestión del programa: La efectividad de los programas de cribaje depende, en gran medida, de su forma de organización y gestión. > Los resultados obtenidos, en términos de reducción de la mortalidad, no son observables hasta una vez transcurridos cinco a diez años. Es necesario disponer de un apoyo institucional para poder asegurar: > - una alta tasa de participación en la campaña. Debemos perseguir que esta sea del 100% y aunque ello sea utópico, en cualquier caso no son admisibles participaciones inferiores al 70% de la población diana. > - Otro punto importante es facilitar la accesibilidad del recurso, mediante unidades móviles. > - los recursos para la confirmación diagnóstica y el tratamiento de las pacientes en un tiempo razonable. > El responsable del programa debe evaluarlo continuamente: > - la tasa de recitaciones. > - el intervalo de tiempo entre la detección y la referencia a la unidad de confirmación. > - el tipo y número de pruebas adicionales que se mandan. > - el número de citologías por PAAF. > La calidad del programa depende de la obtención y registro de datos de las actividades y los resultados. > BIBLIOGRAFIA: > 1.European School of Oncology. Curso "Errores a evitar en patología mamaria". Conclusiones para la calidad. Barcelona 16 Marzo 1996. > 2. XXI Congreso Nacional de Cirugía. Control de calidad en cirugía senológica. noviembre de 1.996. > 3. "Specialist breast surgeons perform less benign breast operations". KB. Hosic; A. Cope; P. Li Ting d al. The Breast (1994) 37 P15-P17. > 4. "Control de calidad en mamografia ". Guía práctica Xunta de Galicia 1995. > 5. "Physicists in mammography, a historical perspective". Rothenberg, LN.; Haus, AG.: MedPhys. 1995. Nov Pe: 19P3-1934. > 6. "The mammography quality standards act of 1990. History and philosophy". Houn, F.; Elliott, ML.; Mc Crohan, JC. Radiol-Clin-North-Am. 1.995. Nov. 1059-1065. > 7. "Phantom studies of ultrasound equipment for quality improvement in breast diagnosis". Madjar, H.; Mundinger, A.; latterman, U.: et al. Ultraschall Med. 1.996. Apr. 17(P): 85-95. > 8. "Diagnostic pitfalls of fine needle aspiration cytology for breast disease". Kerin, MJ.; Mc Anena, OJ.; Waldron, RP. et al. Ir-Med.J. 1.993. Mayo 86 (3):100-101. > 9. "Analysis of the causes of false negative cytology reports on breast cáncer fine needle aspirates." Cariaggi, MP.; Bulgaresi, P.; Confortini, M. et al. Cytopathology. 1.995. Jn. 6(3): 156-161 > 10. "Performance of fine-needle aspiration cytology of the breast multicenter study of P3.063 aspirates in the italian laboratories". Ciatto, S.; Bonardi, R.; Cariaggi. MP. Tumori 1995. Jan-Feb. > 11. "Quality assurance in stereotactic punch biopsy using a phantom". Kramer, S.; Schuls-Wendtland, R.; Lang, N. Aktuelle-Radiol. 1.996. Mayo & (3): 153-5. > 12. "Quality control in mammography: practical implications". De luyck, I.; Goes, E.; Mol, H. et al. J. Belge Radiol. 1.995. Feb 78(1): e4-8. > ANEXO I > Biopsia peroperatoria .- Obtención de todo o parte de un tumor, para su estudio anatomopatológico, durante el acto quirúrgico en el que se ha de proceder al tratamiento. > Aunque se puede encontrar como sinónimo de biopsia extemporánea, en el diccionario de la lengua se define extemporáneamente como : adv. m. Fuera de su tiempo propio y oportuno. > Tram .- Isla de piel, grasa y músculo recto anterior, con la vascularización proporcionada por la arteria epigástrica superior del músculo recto anterior del abdomen, rama terminal de la arteria mamaria interna, contralateral y sus conexiones con la arteria epigástrica inferior, rama de la arteria ilíaca externa. > Existen tres variantes, el colgajo de recto vertical, el TRAM con pedículo único y el TRAM con pedículo doble. > Vaciamiento axilar.- Linfadenectomía axilar completa es la extirpación de los ganglios axilares de los tres niveles (de Berg) que la componen, ya sea en solución de continuidad en el tratamiento conservador o sin solución de continuidad el la mastectomía radical. > Radicalidad .- Con intención radical. Radical fundamental, de raíz. > Localización .- Técnica radiológica que permite localizar lesiones no palpables, como paso previo a la cirugía o punción. > Pieza orientada .- Orientación de una pieza de resección quirúrgica en las tres dimensiones espaciales. > Tumorectomía .- Exéresis o extirpación de un tumor, con mínimo margen, sin cumplir condiciones oncológicas. > Tumorectomía ampliada: Extirpación del tumor con un margen, generalmente llamado de seguridad, de 1 o 2 cm. Sinónimo de segmentectomía. > Lobulectomía .- Extirpación de un lóbulo mamario. Un lóbulo esta compuesto por grandes y pequeños lobulillos glandulares, es una unidad funcional, que posee un canal excretor propio o conducto galactóforo de primer orden. Cada mama contiene de 15 a 18 lóbulos. > Cuadrantectomía .- Extirpación del cuadrante mamario donde se sitúa la lesión, con cierta cantidad de piel y de fascia subyacente. > Mastectomía .- Extirpaci6n de la mama. Resección de un huso de piel que incluye el complejo areola - pezón y extirpaci6n de la glándula mamaria con la aponeurosis prepectoral, siguiendo los limites desde la clavícula, inserción del músculo recto anterior y borde externo del músculo dorsal ancho. > Unidad funcional multidisciplinaria .- Grupo de profesionales de distintas especialidades que trabajan conjuntamente ( tiempo y espacio) en el diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria, realizando protocolos de actuación y velando por su cumplimiento y control de calidad. La UPM debería estar constituida por profesionales de las siguientes especialidades: > * Senología (cirugía y/o ginecología) > * Radiología > * Anatomía patológica. > * Oncología médica > Opcionales (dependiendo de la ubicación de la UPM) : > * Radioterápia > * Psicología > Comité .- Comisión de personas encargadas para un asunto. > Microbiopsia.- Obtención de un cilindro de tejido, mediante la punción con un trocar, generalmente de 18, 16 0 14 G, para su estudio anatomopatológico. La punción puede realizarse directamente (en el caso de nódulos palpables), ecoguiada (dirigida por ecografía)o dirigida por estereotaxia: Técnica radiológica, de localización tridimensional, en la que mediante un sistema especial aplicado a un mamógrafo, se localizan con extraordinaria precisi6n, las lesiones no palpables. > Biopsia incisional.- Obtención de un fragmento de un tumor o zona sospechosa par su estudio anatomopatológico. > Biopsia excisional - Extracción del tumor por completo para su estudio anatomopatológico. > En internet en la dirección bio.hgy\~jmontero\index.htm, se dispone de un diccionario de Senología en el que se incluyen todos estos términos. > No olvides el signo que va delante de jmontero (~~~ ). Se pone con la tecla alt y los números 0126 (alt 0126) > CONTROL DE CALIDAD EN LA ENSEÑANZA DE LA SENOLOGÍA : > Aprobado por Manomed > Introducción : > La necesidad de enseñar Mastología - Senología. > Actualmente el estado de conocimientos en Patología Mamaria sobrepasa cuanto se haya podido aprender desde especialidades circundantes. > Se impone impartir una enseñanza pluridisciplinaria y globalmente integradora de los continuos avances en los diferentes ámbitos de esta nueva Rama de la medicina convierten la puesta al día del médico dedicado a ella, en una necesidad permanente. Las enseñanzas de Mastología - Senología deben ir dirigidas hacia la adquisición de conocimientos bajo la perspectiva de la globalidad, implicando una profunda labor personal; > que viene dada, por un lado, en función de la especialidad de cada médico, y por otro, por la tarea que dicho profesional deba desempeñar ulteriormente en el ámbito de la Patología Mamaria. > Es preciso establecer niveles de enseñanza homologados que conduzcan a la obtención de títulos que amparen contenidos homogéneos, con el debido reconocimiento oficial. > La mayoría de cursos que se imparten hoy día no alcanzan las expectativas arriba descritas, a falta principalmente de programa global. > Hay que admitir que, aunque la Patología Mamaria no exista aún como especialidad, desde el punto de vista práctico sí que existe. > El hecho de situar la Patología Mamaria en la categoría de especialidad, resolvería sin duda problemas tan frecuentes como el del uso indiscriminado de la palabra "especialista" hoy en día aplicada con escaso rigor a cualquier médico en posesión de algún título, - e incluso sin disponer de él - (Certificado / Master / Diploma / Compétence ). > Este problema también se presenta con frecuencia con Unidades de Patología Mamaria, Centros Médicos...etc. > La Asociación Manomed tiene por objetivo principal, según el artículo 2 de su Protocolo, "emprender cualquier acción licita que conduzca directa o indirectamente a la promoción de la Calidad y la Fiabilidad en el ámbito de la Patología Mamaria". > Es por ello que el establecimiento de un control de calidad en la enseñanza que se imparta a médicos y técnicos implicados en cualesquiera de los aspectos anteriores, > así como la implantación de controles y homologación de métodos de dicha enseñanza e inherente evaluación de conocimientos, constituye para Manomed un objetivo prioritario. > Objetivos > La experiencia nos enseña que la práctica correcta de la Senología sólo puede alcanzarse trabajando con un equipo humano altamente cualificado, > que funcione de forma realmente multidisciplinaria; para lo cual el nivel de conocimientos de sus componentes debe estar en niveles similares. > Si la creación de una nueva especialidad está justificada en primer lugar por la característica del órgano a estudiar de ser altamente específico, > en segundo lugar por la necesidad de disponer de medios especiales para su estudio y en tercer y último lugar por la importancia que adquieran las enfermedades susceptibles de afectar dicho órgano, > y por el hecho de que tal importancia se vea alterada por la dedicación que tal especialidad genere, no hay duda que estas condiciones se dan en la actualidad para la Mastología -Senología, de la misma manera que se dieron en la creación de otras especialidades anteriormente creadas. > En la línea actual de creación de nuevas áreas específicas de conocimiento, la SENOLOGIA se plantea como una necesidad. > El Mastólogo - Senólogo es por definición un médico suficientemente cualificado para identificar, prever y tratar las diversas enfermedades mamarias mediante un enfoque global y humanista de la Patología Mamaria. > El concepto de Mastólogo-Senólogo se refiere pues a aquel médico cuyos conocimientos estén integrados en la fisiología y patología mamarias, de forma que le capaciten para participar en la investigación, prevención, detección precoz, > diagnóstico y tratamiento de dichas enfermedades mamarias, bajo un prisma multidisciplinario. > Dicho especialista precisará de unos conocimientos amplios, tanto a nivel teórico como práctico, de cada una de las áreas implicadas en la Patología Mamaria, a pesar de que no llegue a ponerlas todas en práctica, como ocurre en otras especialidades médico - quirúrgicas. > Como la Senología tiene una raíz vocacional puramente multidisciplinaria, no sólo los Senólogos, sino el resto de especialistas que colaboren en el mismo equipo deben estar en posesión de conocimientos profundamente amplios sobre sus áreas específicas respectivas tanto a nivel teórico como práctico.(Ej.: Cirugía, Ginecología, Anatomía Patológica, Radiología, Radioterapia, técnicos en Radiología, epidemiólogos y economistas sanitarios...etc). > F I N > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas