[18:26] CURSO MONOGRAFICO DEL DOCTORADO (1997 - 1998) [18:26] ACTUALIZACION EN SENOLOGIA Y PATOLOGIA MAMARIA [18:27] CANCER DE MAMA: GENERALIDADES, EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, [18:27] C.M. ESPORADICO, C.M. FAMILIAR, C.M. HEREDITARIO, CLASIFICACION DE LOS TUMORES. TNM [18:27] Dr. D. Juan Montero Ruiz [18:27] EPIDEMIOLOGIA: [18:27] Las expectativas que se hicieron a lo largo de los años 50, no se han cumplido. Tanto el diagnostico precoz como la evolución de los tratamientos, no se han reflejado en una mejoría de la tasa de supervivencia a 5 años, en los últimos 15-20 años. [18:27] En 1975 se desarrollaron más de 500.000 casos de Ca. en el mundo y se calcula que en el año 2000 serán más de 1000.000 los casos nuevos. [18:27] INCIDENCIA: [18:27] Hoy el cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres de los países desarrollados. Se calcula que en Europa aparecerán unos 130.000 casos al año. Un 20 - 25% de todos los cánceres de las mujeres. [18:28] La probabilidad de padecerlo a lo largo de la vida, si se alcanzan los 74 años se sitúa entre el 5 y 10% según los países. [18:28] La incidencia anual dentro de los países europeos es variable entre el 50 - 70 /100.000 / mujeres / año, en los países nórdicos y occidentales y el 25 - 40 / 100.000/ mujeres / año en los del este y mediterráneos. [18:28] A los largo de la vida se incrementa la incidencia con rapidez hasta los 50 años, posteriormente su incremento se enlentece. [18:28] La tasa de incidencia en todos los países se incrementa desde los años 60 a razón de 1-2% anual. [18:28] ESPAÑA: POBLACION DERECHO TOTAL REFERIDA A 1 DE JULIO, CALCULADA A PARTIR DEL CENSO DE 1991 [18:28] Años Habitantes Mujeres [18:28] 1991 38.919.910 19.859.923 [18:28] 1992 39.007.923 19.906.035 [18:28] 1993 39.086.079 19.948.280 [18:29] 1994 39.149.465 19.984.068 [18:29] 1995 39.209.711 20.019.174 [18:29] 1996 39.270.313 20.055.270 [18:29] 1997 39.323.320 20.088.046 [18:29] 1998 39.371.147 20.118.167 [18:29] 1999 39.418.017 20.147.675 [18:29] 2000 39.465.702 20.177.448 [18:29] 2001 39.513.630 20.207.201 [18:29] 2002 39.561.076 20.236.582 [18:29] 2003 39.607.179 20.265.194 [18:30] 2004 39.650.887 20.292.524 [18:30] 2005 39.690.943 20.317.970 [18:30] 2006 39.726.435 20.341.083 [18:30] 2007 39.757.720 20.362.713 [18:30] 2008 39.781.692 20.380.475 [18:30] 2009 39.795.422 20.392.178 [18:30] 2010 39.799.102 20.398.680 [18:30] 2011 39.791.907 20.399.544 [18:30] 2012 39.773.501 20.394.593 [18:30] 2013 39.743.855 20.383.807 [18:31] 2014 39.703.235 20.367.326 [18:31] 2015 39.652.338 20.345.513 [18:31] 2016 39.592.258 20.318.962 [18:31] 2017 39.524.410 20.288.436 [18:31] 2018 39.450.299 20.254.748 [18:31] 2019 39.371.449 20.218.720 [18:31] 2020 39.289.385 20.181.170 [18:31] [18:31] La incidencia del cáncer de mama en España se sitúa en : [18:31] Tasa bruta por 100.000 mujeres el 49,12 (60,7 - 36,0) [18:32] Tasa estandarizada (población mundial) al 36,26 (43,7 - 29,4) [18:32] INCIDENCIA EN BURGOS: [18:32] Fuente: Renovación del Padrón Municipal de Habitantes a 1-5-1996 [18:32] Provincia : Burgos Total Varones Mujeres [18:32] Total provincial 350.074 175.247 174.827 [18:32] Burgos capital 163.156 78.917 84.239 [18:32] Tasa bruta por 100.000 mujeres/año (el 49,12): 85,87 [18:32] Tasa estandarizada (población mundial) (al 36,26): 63,39 [18:33] MORTALIDAD: [18:33] La mortalidad relativa en Europa en 1990-92 varía del 15/100.000/mujeres en los países del sur al 29/100.000 en los del norte. [18:33] Representa el 19% de las muertes por cáncer en las mujeres [18:33] y aproximadamente 1/3 de la tasa de incidencia. [18:33] TOTAL ANUAL. FALLECIDOS TUMOR MALIGNO DE LA MAMA DE LA MUJER MUJERES TODAS LAS EDADES. [18:33] Año ESPAÑA Burgos [18:33] 1980 3629 34 [18:33] 1981 3644 29 [18:33] 1982 3904 31 [18:33] 1983 3975 42 [18:34] 1984 4231 38 [18:34] 1985 4293 33 [18:34] 1986 4561 42 [18:34] 1987 4895 43 [18:34] 1988 5134 42 [18:34] 1989 5287 51 [18:34] 1990 5398 46 [18:34] 1991 5462 44 [18:34] 1992 5624 64 [18:34] 1993 5902 55 [18:35] 1994 5864 50 [18:35] 1995 6026 73 [18:35] [18:35] TENDENCIA ACTUAL: [18:35] La incidencia y mortalidad del cáncer de mama hasta ahora han ido incrementándose durante este siglo en todos los países. Se piensa que puede ser debido a cambios de conducta durante la gestación y a cambios dietéticos durante la misma y fuera de ella. [18:35] En las dos últimas décadas y sobre todo a partir de 1990 parece que la mortalidad se detiene e incluso disminuye, probablemente debido al aumento de empleo de la mamografía, los programas de detección precoz [18:35] y en definitiva a una mejora en el pronóstico y en las terapéuticas adyuvantes empleadas. [18:35] Incide más en áreas urbanas que rurales. [18:35] El hecho de que las cifras de incidencia se igualen en las poblaciones emigrantes en una o dos generaciones, habla en favor de que los factores culturales, dietéticos y ambientales son fundamentales, [18:36] más que los étnicos, raza, origen, etc. [18:36] El 80% de los C.M. no tienen factores de riesgo. [18:36] En términos generales la incidencia según poblaciones de riesgo es inversa a la del cáncer de cérvix, lo que dificulta efectuar programas de screening conjuntos, como podemos ver en la siguiente tabla: [18:36] DIFERENCIAS CÁNCER DE CERVIX - CÁNCER DE MAMA : [18:36] CA. CERVIX CA. MAMA [18:36] EDAD joven madura [18:36] EST.SOCIAL bajo alto [18:36] EST.CIVIL casada soltera/no hijos [18:36] SEXUALIDAD activa pasiva [18:37] PARIDAD riesgo protección [18:37] VIVIENDA promiscua normal [18:37] INGRESOS bajos altos [18:37] DIETA deficiente suficiente [18:37] FENOTIPO delgada obesa [18:37] BIOLOGÍA No hormonal hormonal [18:37] DETECCIÓN fácil difícil [18:37] METODOLOGÍA sencilla compleja [18:37] PESQUISA itinerante centros fijos [18:37] COSTOS bajos altos [18:38] PREVENCION posible imposible [18:38] BASES citología A.E/Exp.Clínica/Mamografía [18:38] RENDIMIENTO alto variable [18:38] El riesgo de muerte precoz por cáncer de mama es del 10%. [18:38] Dado que el 95% de mujeres tienen al menos un factor de riesgo, es imprescindible conseguir cuales son más útiles y como se combinan entre si, esto seguirá siendo importante en tanto en cuanto no se consigan aislar marcadores biológicos de la susceptibilidad al cáncer de mama. [18:38] En cuanto a la aplicación de los factores de riesgo se refiere, no se debe ser estricto ya que incluso en el grupo de bajo riesgo podemos encontrar casos de Ca. de mama, siendo este grupo de hasta un 60% del total. [18:38] También debemos ser conscientes de que aunque hay factores que actúan sinérgicamente, muchos NO se suman e incluso pueden ser contrarios, por lo deben ser manejados con precaución. [18:38] CANCER DE MAMA EN EL VARON: [18:39] Es raro. Representa el 1% de todos los cánceres de mama es decir un caso por cada 100 mujeres, su incidencia anual es <1/100.000/varones/año. [18:39] La mortalidad es <1% de la mortalidad por cáncer en el varón. [18:39] La media de edad se sitúa entre los 60 y 70 años, 10 años más que en la mujer. [18:39] En el también influyen los antecedentes familiares. [18:39] El 90% de las masas mamarias, son carcinomas, dándose con mayor frecuencia los localmente avanzados y sistémicos. [18:39] Es más frecuente la presencia de receptores hormonales positivos. [18:39] El tratamiento se realizará con los mismos parámetros que en la mujer. [18:39] CANCER DE MAMA Y GESTACION: [18:39] Representa <0,5% de todos los cánceres de mama y entre el 7 y 14% de los cánceres de mama en la época fértil. [18:39] Se dan 3 casos de cáncer de mama por cada 10.000 gestaciones, pero esta incidencia tiende a incrementarse dada la evolución que la edad de gestación va teniendo, cada vez más avanzada. [18:40] HISTORIA NATURAL: [18:40] En el caso del cáncer de mama lo más habitual es que la mujer de edad comprendida entre los 50 y los 55 años descubra por si misma un bulto mamario, no doloroso, de un tamaño que nos referirá como el de una aceituna, nuez, huevo de gallina, etc., [18:40] de consistencia firme, de bordes imprecisos, y que en ocasiones retrae la piel ó el pezón. [18:40] Pasados seis meses, el nódulo ha duplicado su tamaño y frecuentemente está ya adherido a la piel. [18:40] Transcurrido un año, puede aparecer un ganglio linfático axilar, grande, duro, a veces doloroso, que dificulta el movimiento del brazo. Al mismo tiempo, el nódulo primitivo habrá condicionado un edema de la piel adyacente (piel de naranja) y estará adherido en profundidad a la pared torácica. [18:40] Al cabo de varios meses, la mama se ulcera, se forma un mazacote adenopático axilar y frecuentemente aparecen signos demostrativos de metástasis a distancia, como tos y disnea por afectación broncopulmonar o bien dolores óseos, de preferencia en la columna vertebral. [18:40] En este momento es muy frecuente la aparición de ganglios supraclaviculares homolaterales metastásicos, que ya se consideran como M1. [18:40] La muerte se aproxima tras anorexia, impregnación tóxica paraneoplásica, caquexia, pérdida de actividad física, narcosis y un progresivo estado de derrumbamiento global con propensión a todo tipo de infecciones, de las que son típicas las bronconeumonías que resultan terminales, [18:40] y que están facilitadas por las metástasis pulmonares y por la inmovilización en cama, debida al cuadro general o a las fracturas patológicas, y con dolores óseos muy intensos. [18:41] Los recientes conocimientos sobre biología tumoral y cinética celular, permiten afirmar que el cáncer de mama no es una enfermedad localizada, sino una enfermedad sistémica ya desde su inicio. [18:41] En efecto esto no es sorprendente si consideramos que un nódulo mamario de 1 cm. de diámetro, [18:41] ha experimentado ya treinta duplicaciones celulares y que, alcanzadas las cuarenta duplicaciones, sobreviene la muerte del paciente irremisiblemente. [18:41] FACTORES DE RIESGO : [18:41] Introducción: [18:41] La variación geográfica en cuanto a incidencia y mortalidad se refiere, entre los diferentes países, sugiere que el riesgo de cáncer de mama esta determinado por factores ambientales y de estilo de vida. [18:41] Es un hecho que las poblaciones emigrantes al cabo de dos generaciones igualan las tasas de incidencia de la población autóctona. [18:41] Se han identificado muchos factores de riesgo para el cáncer de mama, sin embargo la mayor parte de ellos se asocian con un riesgo moderado "2". [18:41] Factor de riesgo no es equivalente a causal. Por sí mismo no es suficiente para que aparezca C.M. [18:42] FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES : [18:42] 1.- Sexo, 1 varón por cada 100 mujeres. [18:42] 2.- Edad, 90% se dan por encima de los 40 años, con un máximo entre 40 y 74. [18:42] Dándose el 1.2% en menores de 30 años. [18:42] Después la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una gráfica en meseta entre los 45 - 55 años para finalmente aumentar de forma manifiesta. [18:42] El riesgo de desarrollar un Ca. de mama entre los 80 - 85 años es el doble que en la mujer de 60 -65 años. [18:42] 3.- Factores étnicos y raciales: Determinadas razas entre ellas la judía tienen mayor riesgo de tener cáncer de mama, independientemente de otros factores. [18:42] También parece observarse que en el mismo hábitat las mujeres de raza blanca tienen mayor riesgo que las de raza negra. [18:42] 4.- Historia familiar, sobre todo en primer grado y bilateral. [18:42] Estas pacientes tienen un riesgo relativo >50% de padecer Ca. de mama antes de los 70 años. [18:43] En su mayor parte atribuibles a factores ambientales compartidos. [18:43] No está clara la relación de C.M. en el varón como antecedente familiar. [18:43] En la historia familiar de cáncer de mama. hay que distinguir entre cáncer familiar, hereditario y esporádico: [18:43] Cáncer esporádico: Sin antecedentes en dos o más generaciones. [18:43] Cáncer familiar: Cuando en una determinada familia varios miembros de parentesco cercano sufren la enfermedad (abuela, tías, madre), es decir dos o mas casos en parientes de 1º o 2º grado. [18:43] Se cree que se debe a factores circunstanciales, sociales, al azar o por factores genéticos. [18:43] Cáncer de mama hereditario: Este tipo de cáncer de mama presenta un 5% del total frente al 13% del cáncer familiar. [18:43] Es autosómico dominante. Patrón similar al familiar con asociación de otras tipos de cánceres (ver más adelante). [18:43] Una historia familiar de C.M. en 1º o 2º grado se encuentra en un 10-20% de los casos, con un RR de 2-3. [18:43] Cuando se da en hermana y madre y en edad joven el RR sube a 5-10. [18:44] FACTORES DE RIESGO RELATIVOS : [18:44] 1.- Antecedentes de Ca. de mama unilateral: [18:44] Cuando una mujer ha tenido ya un cáncer de mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces más que el resto de la población. A destacar el carcinoma lobulillar que presenta de 8-10 veces más riesgo de aparecer en la otra mama de forma simétrica. [18:44] 2.- Antecedentes de Ca. de ovario, endometrio, próstata y colon [18:44] 3.- Patología mamaria benigna. Antecedentes de biopsia (ver más adelante). [18:44] 4.- Patrón mamográfico de displasia (hoy ya no parece de utilidad). [18:44] 5.- Menarquia precoz ( < 12 años ) y precocidad de comienzo de los ciclos ovulatorios (<1 año desde la menarquia), para el C.M. premenopáusico. Parece claro el efecto protector de la menarquia tardía. [18:44] 6.- Menopausia tardía (> 50 años). Una mujer con la menopausia natural antes de los 45 años tiene la mitad de riesgo que una de su misma edad con menopausia a los 55. Por cada 5 años de diferencia en la edad de la menopausia el riesgo de CM se incrementa un 17%. [18:44] Parece ser que una ovariectomía antes de los 40 años reduce en alrededor del 75% el riesgo de padecer carcinoma de mama. [18:45] 7.- Edad del primer embarazo a termino (<25 años), tiene valor incluso hasta en > 75 años. [18:45] Algunos autores consideran que tener el primer hijo antes de los 20 años supone disminución del riesgo en un 50% con relación a las nulíparas. [18:45] Cuando la diferencia de edad entre la 1ª menstruación y el primer embarazo es muy breve, el riesgo de padecer cáncer de mama disminuye muy significativamente. [18:45] El embarazo actuaría como factor protector con aumento temprano de SHBG y descenso de prolactina. [18:45] En cuanto al numero de hijos, no está claro que sea un factor de protección, pero de serlo sería con más de 4-5 hijos. [18:45] El tener el primer hijo después de los 35 años parece que aumenta el riesgo tres veces más. [18:45] La nuliparidad también va asociada a un mayor riesgo mientras que la esterilidad pudiera representar un factor protector. [18:45] Se habla de un posible incremento del riesgo en mujeres con abortos antes del primer embarazo a termino. Los posteriores no parecen influir, aunque aún no esta claro. [18:45] 8.- Lactancia materna, no está claro que proteja, pero de hacerlo, solo tendría influencia en las premenopáusicas. Hoy parece que no existe tal valor protector, como se creía. [18:45] 9.- Radiaciones ionizantes, su efecto es directamente proporcional a la dosis e inversamente proporcional a la edad, permaneciendo de por vida. Por encima de 40 años el riesgo se reduce notablemente. [18:46] Lo importante es la edad en la que se recibe la radiación. [18:46] A este respecto y en cuanto a la mamografía se refiere, hay que destacar: [18:46] lº- La baja radiación que produce una mamografía. [18:46] 2º- La importancia y necesidad de hacer mamografías aumenta con la edad (después de los 45 -50 años). [18:46] 3º- La radiación es mucho más negativa en mujeres jóvenes (10-19 años), cuando los órganos están en fase de crecimiento y maduración, no en la senectud que están en fase involutiva (en especial el tejido mamario), [18:46] por tanto el hecho de realizar una mamografía anual podríamos decir que supone un riesgo despreciable. [18:46] 10.- Obesidad, sobre todo la abdominal y visceral, más en casos de mujeres jóvenes (en pubertad), así como en postmenopáusicas. [18:46] Sobre todo por ingesta de grasas animales y carnes. [18:46] Normalmente altera los ciclos menstruales, la secreción de progesterona y estimula el Ca. de mama postmenopáusico, así como empeora el pronostico de éste. [18:46] Es posible que el tamaño mamario tenga mayor valor predictivo de riesgo que la relación peso/talla. Pudiera ser que la talla se relacione con un mayor riesgo de C.M. [18:47] Parece que mujeres con C.M. tienen elevado el HDL - Colesterol. [18:47] 11.- Tratamientos hormonales : [18:47] a.- Anticoncepción hormonal : Su uso de 25 a 39 años no influye. [18:47] Cuando se utilizan antes del primer embarazo, su influencia negativa posiblemente sea por retrasar éste. [18:47] Se ha visto que en mujeres de cáncer de mama la toma de anovulatorios pueda acelerar el crecimiento tumoral. [18:47] Es aconsejable que las mujeres con antecedentes familiares o hereditarios no tomen anovulatorios. [18:47] b.- Terapia Sustitutiva en perimenopausia con estrógenos, parece que el riesgo solo aumenta ligeramente y es posible que sea en casos de patología mamaria previa. Cuando se asocian progestágenos el riesgo puede no estar disminuido, aunque no está claro. [18:47] Tampoco existen datos concluyentes, aunque parece ser que la toma durante más de 10 años hace subir rápidamente la incidencia. [18:47] Ahora se habla de un posible riesgo aumentado con tratamientos por encima de 7-10 años [18:47] No existen datos sobre el riesgo beneficio en las pacientes portadoras de CM y THS. [18:48] c.- Hay evidencias de que unos niveles elevados de estrógenos y testosterona en mujeres postmenopáusicas se asocian con un mayor riesgo de CM. [18:48] 12.- Alcohol, el riesgo es proporcional a su consumo y sobre todo en gente joven. Todavía su influencia no está bien aclarada. [18:48] 13.- Factores dietéticos: [18:48] El hecho de que el cáncer de mama esté aumentando en los países anglosajones y en las capas altas de la sociedad, hace pensar en la forma de vida asociada a algunas costumbres pueden ser factores fundamentales para determinadas mujeres. [18:48] Parece ser que la dieta rica en grasas animales favorece la aparición de niveles altos de colesterol e indirectamente favorece la obesidad. [18:48] Así también este factor aumenta el riesgo en pacientes postmenopáusicas. [18:48] La grasa y la obesidad sería la que a partir del colesterol pondría en marcha la producción de estrógenos vía suprarrenal y como consecuencia la aparición de la carcinogénesis. [18:48] Se han recomendado dietas mediterráneas con pocas grasas y menos de 2000 calorías. [18:48] Un alto consumo de frutas y verduras así como de ácidos grasos insaturados y determinados micronutrientes, parece ser que disminuyen el riesgo, aunque los resultados aun no son muy concluyentes. [18:48] Un ejercicio moderado y continuo parece que reduce el riesgo. [18:49] 14.- El tabaco parece que si aumenta el riesgo, está claro que los carcinógenos ambientales y de la combustión del tabaco, se encuentran el los tejidos mamarios. Existen trabajos que indican un aumento del riesgo relativo así como de la agresividad del tumor. [18:49] Lo que también hacen es alterar el metabolismo de los estrógenos y adelantar la menopausia. [18:49] El papel que juega el Stress aun no está aclarado. Parece no existir relación con el divorcio o la viudedad. Existen indicios de que situaciones de estrés moderado no influyen, pero sí momentos de estrés intenso. [18:49] NO AUMENTAN EL RIESGO : [18:49] Cafeína, diacepan, reserpina, enf. tiroidea, colecistectomía, tintes para el pelo, etc. [18:49] Las prótesis mamarias, no alteran el riesgo de C.M. [18:49] CÁNCER DE MAMA. FACTORES DE RIESGO : [18:49] FACTORES RIESGO RELATIVO [18:50] Hª familiar 1ª grado < 49 ------------> 3.1 *(M+H)14.0 -M: madre, H: hermana- [18:50] > 50 ------------> 1.5 [18:50] Unilateral ----------------------> 1.5 [18:50] Bilateral -----------------------> 5.4 [18:50] Hª familiar (premen. y bilat.) < 50 ---> 5-6 [18:50] > 40 ---> 10.5 [18:50] Ca. M. previo personal-----------------> 5.6 [18:50] Ca. Ovario previo personal ------------> 1-2 [18:50] Ca. Endometr. previo personal ---------> 1-2 [18:50] Menarquia precoz ----------------------> 1.5 [18:51] Menopausia tardía ---------------------> 1.5 [18:51] Nuliparidad ---------------------------> 1-2 [18:51] 1º embarazo > 26 años -----------------> 3 [18:51] Lactancia -----------------------------> 0.5-1 [18:51] Obesidad (postmenopausia) -------------> 2.0 [18:51] Clase social alta ---------------------> 1-2 [18:51] Alta ingesta de grasas ----------------> 1.5 [18:51] A.H.O. --------------------------------> 1 [18:51] Tratam. estrogénicos ------------------> 1.5 [18:51] Tamaño de las mamas: pequeño ----------> 1 [18:52] mediano ----------> 1.1 [18:52] grande -----------> 1.5 [18:52] Hiperplasia Sin Atipia (H.S.A.) -------> 1.6 [18:52] Hiperplasia Atípica (H.A) -------------> [18:52] Calcificación -------------------------> 1.8 [18:52] H.S.A. + Hª familiar ------------------> 2.1 [18:52] + calcificación -----------------> 1.9 [18:52] H.A. + Hª familiar -------------------> 8.9 [18:52] + calcificación -----------------> 6.5 [18:52] +nuliparidad --------------------> 4.9 [18:53] +1º embarazo >26 años -----------> 4.5 [18:53] Quistes -------------------------------> 1.6 [18:53] Quistes + Hª familiar -----------------> 3.0 [18:53] C.M. contralateral --------------------> 3.0 [18:53] Sólo algunas displasias tendrían riesgo de evolucionar hacia el carcinoma in situ [18:53] Se consideran displasias de alto riesgo aquellas que presentan elementos de proliferación. [18:53] Las pacientes con hiperplasia sin atipia tienen un RR 1-2, con hiperplasia atípica el RR es de 6-8, este riesgo es para ambas mamas y no solo para la zona operada. [18:53] Pacientes no tratadas de Ca in situ un tercio de ellas desarrollaran un Ca. invasivo en esa mama en 10-18 años. [18:53] Cuando el carcinoma es lobulillar un 15-20% desarrollaran un Ca de mama en la misma y un 10-15% lo harán en la contralateral. [18:54] El riesgo de desarrollar un cáncer contralateral tras un cancer de mama invasivo es de 0,5-1% anual, [18:54] manteniéndose constante durante 2 años. [18:54] ESTIMACIÓN DEL RIESGO DEL CA. DE MAMA (Colegio Americano de Patólogos): [18:54] Riesgo NO aumentado: [18:54] Enfermedad no proliferativa [18:54] adenosis esclerosante florida [18:54] ectasia ductal [18:54] hiperplas. mod. epit(corrien.) [18:55] Riesgo ligeramente elevado (1.5-2): [18:55] Enf. Prolif. sin atipias [18:55] Hiperplasia corriente florida [18:55] Riesgo moderadamente elevado (4-5): [18:55] Hiperplasia ductal atípica [18:55] Hiperplasia lobular atípica [18:55] Riesgo alto (8-9): [18:56] carcinoma lobulillar in situ [18:56] carcinoma ductal in situ (no comedocarcinoma) [18:56] INCIDENCIA DE LOS F.R. SOBRE LA POBLACIÓN DE RIESGO (en % aproxim.) [18:56] Alta ingesta de grasas 27% P.M.B. 14% [18:56] Menarquia precoz 5-20% Obesidad 12% [18:56] Primer embarazo 18% Menopausia 10% [18:56] Hª familiar 17% Lactancia 9% [18:56] Nuliparidad 14% Trto. Estrogénico 6% [18:57] FACTORES DE RIESGO POSIBLES [18:57] Alto consumo de alcohol Anticonceptivos inyectables [18:57] Alta ingesta de grasas Trto. Sustitutivo hormonal (> 7-10 años) [18:57] Alto consumo de carne Patrones mamográficos [18:57] A.H.O. antes 1º embarazo Lactancia (puede reducir pero no esta claro) [18:57] CLASIFICACIÓN DEL RIESGO [18:57] Ligero 1.5-2 [18:57] Moderado 4-5 [18:57] Alto >9 [18:58] MANEJO DE LA PACIENTE DE RIESGO [18:58] Se considera como elevación del riesgo un RR > 2. [18:58] Normalmente las comparaciones se efectúan frente a mujeres sin riesgo, o con la población general. [18:58] No se conoce claramente como afectan al riesgo las mamas dolorosas y los patrones mamográficos patológicos. [18:58] El manejo clínico dependerá de : [18:58] riesgo relativo [18:58] grado de ansiedad [18:58] posibilidad de seguimiento [18:58] autoimagen [18:59] [18:59] Es necesario ser cautos en el manejo de la información que la determinación del riesgo proporciona, pues podría generar gran ansiedad [18:59] y por otro lado no nos da una guía práctica en cuanto a pautas se refiere. [18:59] Sobre todo es útil para agrupar poblaciones según riesgo relativo. [18:59] Tampoco se deben efectuar previsiones a muy largo plazo, hoy se considera que dicha previsión no debe sobrepasar los 10 años. [18:59] Por supuesto que esto sería variable según procesos, [18:59] pero en cualquier caso no más de 10-15 años, ya que éstos factores de riesgo son variables y pueden surgir modificaciones en poco tiempo, [18:59] (familiares, personales, etc.) [18:59] CALCULO DEL RIESGO: [19:00] * Incidencia de Ca. de mama con ese factor de riesgo = mujeres con ese F.R. y Ca de mama / todas las mujeres con ese F.R. [19:00] * Incidencia del Ca. de mama general = mujeres con Ca. mama en población gral./incidencia de Ca. general [19:00] * R.R.= incidenc. de Ca. de mama con ese F.R./Incid. de Ca. gral [19:00] PAUTAS A SEGUIR SEGÚN RIESGO: [19:00] [19:00] R.R. Ligero (1.5-2) [19:00] Autoexploración [19:00] Mamografía anual [19:00] Exploración clínica anual [19:01] Consejo médico: dieta, estilo de vida... [19:01] R.R. Moderado (4-5) [19:01] Autoexploración [19:01] Mamografía anual [19:01] Exploración clínica cada 6 meses [19:01] Profilaxis: TMX, Agonistas (hoy en investigación) [19:01] R.R. Alto (>9) [19:01] Tratamiento individualizado, eventualmente quirúrgico [19:02] Hoy por hoy, lo lógico es aplicar junto a factores de riesgo, aspectos individuales como clínica, antecedentes personales, exploración clínica, presencia o no de nódulos, etc y con todo ello nos haremos una idea de la frecuencia con que debemos efectuar el screening. [19:02] La relación F.R. - Pronostico (supervivencia), no está clara, en principio parece que no influyen, tan solo la obesidad tiene efecto adverso. [19:02] CONCLUSIONES SOBRE FACTORES DE RIESGO: [19:02] Los factores de riesgo más importantes son: Sexo, edad, historia familiar, origen étnico. En segundo lugar tendríamos: menarquia, edad del primer embarazo, patología mamaria benigna, ingesta de grasas y en tercer lugar: menopausia, obesidad y tratamientos estrogénicos. [19:02] La lactancia puede tener efecto protector en premenopáusicas, pero se anula en postmenopáusicas y esto hoy es discutible. [19:02] Algunos factores de riesgo multiplican su efecto, historia familiar e hiperplasia atípica, pero esto no es aplicable a todos. [19:02] Para una adecuada selección, es mejor tener en cuenta junto a factores de riesgo, la clínica, síntomas, etc. [19:02] CÁNCER DE MAMA FAMILIAR. PREDISPOSICIÓN AL CANCER DE MAMA [19:03] Ya desde la época de los Romanos (100 a.C.) se viene considerando la relación familiar del Ca. de mama. [19:03] DIVISIÓN SEGÚN ANTECEDENTES : [19:03] Ca. mama ESPORÁDICO : Sin antecedentes familiares en 2 generaciones. [19:03] Ca. mama FAMILIAR : Con antecedentes familiares 1 ó más en primer o segundo grado. [19:03] Ca. mama HEREDITARIO : Con antecedentes de Ca. de mama y con otros tipos de cáncer relacionados. Es autosómico dominante. [19:03] CARACTERÍSTICAS DEL CANCER DE MAMA HEREDITARIO: [19:03] Autosómico dominante [19:03] Alta incidencia y distribución [19:03] Mayor frecuencia en premenopáusicas [19:03] Aparición precoz (jóvenes) [19:04] Bilateralidad alta 10-40% : [19:04] 20-40 años 15% [19:04] 40-45 años 10% [19:04] > 45 años 5% [19:04] Asociado a otras localizaciones [19:04] FRECUENCIA : [19:04] C.M.E. 68% [19:04] C.M.F. 23% [19:04] C.M.H. 9% [19:04] En términos absolutos, el CMH se da en un 9%, pero podría alcanzar valores mucho más elevados ya que probablemente muchos CMF, cuando se puedan estudiar adecuadamente pasaran a ser CMH. [19:05] Debemos pensar que cada mujer con Ca. de mama, puede estar representando a una familia con mayor o menor grado de riesgo de CMF o CMH. [19:05] DESARROLLO BIOLÓGICO DEL C.M.H. : [19:05] La media de edad del Ca. de mama es de 62 años y está bajando, pero en el CMH la media se encuentra entre los 40-42 años, siendo poco probable entre los 20-30 años. [19:05] Es un proceso heterogéneo en el origen, que con alta frecuencia se asocia a otros tumores, por ejemplo: [19:05] S. de Lynch: Cuando varios miembros de una misma familia presentan elevado número de cánceres en especial de mama y ovario, también pueden presentarse de colon, endometrio... [19:05] Se asocia con una alteración genética del gen BRCA-1 [19:05] S. Mama - Ovario: Autosómico dominante, en jóvenes, edad media 50 años, se encuentra repetido en el árbol genealógico. [19:05] S. Li Fraumeni, también conocido como S. SBLA: CM < 35 años, bilateral y asociado a otros tumores como: Sarcoma de tejidos blandos - Ca. mama - Ca. Pulmón - Leucemia - Laringe - Endometrio - corticosuprarrenal. [19:05] En relación con la mutación del gen p53. [19:06] Enf. de Cowden: Enfermedad de los hamartomas múltiples, asociada a dermatosis múltiple, mastopatías y cáncer de mama. [19:06] Ataxia telangiectasia: (AT o ATM): Trastorno autosómico recesivo con ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculo cutáneas, leucemia, linfoma, así como una sensibilidad extrema a las radiaciones ionizantes. [19:06] Asociación con cánceres digestivos [19:06] Asociación con cánceres de endometrio [19:06] Paradójicamente tiene mejor supervivencia que el Ca. mama esporádico. [19:06] Cuando el Ca. de mama aparece en < 40 años es frecuente la asociación familiar. [19:06] Cuando hay familiares con Ca. mama precoz, el riesgo de Ca. de mama precoz aumenta, por lo que cuando existen éstos antecedentes es aconsejable comenzar el screening así mismo precozmente. [19:06] En éstos casos se indican controles mamográficos 5 años antes de la edad de aparición del cáncer en los parientes. [19:06] Los BIOMARCADORES todavía no diferencian CMH de CMF. [19:06] En el Ca. de mama hereditario se dan más las formas medulares [19:07] No suele haber diferencias en el grado histológico. [19:07] Si hay diferencias en el grado mitótico, > CMH. [19:07] El Ca. mama hereditario suele ser menos agresivo. [19:07] Con citometría de flujo se determina la Diploidía o Aneuploidía, no hay estudios comparativos CMH/CMF. [19:07] el Dr. Montero está acabando [19:07] Tampoco hay estudios diferenciales endocrinológicos, ni de receptores hormonales. [19:07] En el Ca. de mama hereditario están disminuidos el Sulfato de Androstendiona, estrona, estradiol y la conjugación estrogénica. [19:07] Si hay alguna pregunta, adelante... [19:07] En Octubre de 1994 se comunicó la localización del BRCA-1, gen que se encuentra en el cromosoma 17 y que es responsable del 50% de los C.M. hereditarios. [19:07] También se ha localizado el BRCA-2 en el brazo largo del cromosoma 13. [19:07] Cuando el CM es de comienzo temprano o bien el Ca. de ovario, o ambos, con incidencia de múltiples cánceres epiteliales en la familia, podemos decir que más del 90% de estos casos son debidos a mutaciones del BRCA-1 o BRCA-2. [19:07] El riesgo de CM en los portadores del BRCA-1 se sitúa en 50% a los 50 años y en un 85% a los 70 años. Es preciso decir que los datos obtenidos de familias con mutación del BRCA-1 no son extrapolables a portadoras esporádicas de dicha alteración. [19:08] Cuando al alteración es del BRCA-2 el riesgo a los 60 años es del 60% y del 90% a los 80 años. [19:08] Hoy por hoy la determinación genética de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2 solo se debe realizar dentro de estudios de investigación y no como screening, dado que las estrategias de consejo genético, psicosociales, legislativas, [19:08] de prevención e incluso médicas están estudiándose y por lo tanto en investigación. [19:08] Se han observado tanto en CMH como en CME, la expresión de oncogenes y productos de oncogenes, así como cambios somáticos de éstos oncogenes en forma de alelos polimorfos. [19:08] La citometría revela la presencia de imágenes cromosómicas anormales. Por análisis de bandas se comprueban alteraciones en los cromosomas 1, 6, 7, y 11. [19:08] Desde el punto de vista genético los análisis que hoy normalmente se efectúan son: [19:08] Análisis de segregación [19:08] Ligamento [19:08] Pérdida de heterocigosis [19:08] Preocupaciones Prácticas: [19:09] Valoración del riesgo individual: [19:09] Para los médicos que a diario atienden a mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y que están preocupadas por el riesgo que puedan tener, [19:09] la primera fase del asesoramiento incluye la elaboración de una historia familiar cuidadosa y detallada en la que se incluiría: [19:09] - nº de parientes afectados, llegando si es posible, a los parientes de segundo y tercer grado y a tres generaciones. [19:09] - Tipos de tumor. [19:09] - Edad en el momento del diagnóstico. [19:09] Como los síndromes de cáncer hereditario se pueden trasmitir a través de los varones de la familia, la historia debe de incluir la línea paterna. [19:09]