*** JGuisaso changes topic to "CANCER DE MAMA. Diapositivas en http://bio.hgy.es/mama/tema19" BUenas tardes, en breves momentos, reanudaremos el Curso con todos ustedes, y los 40 alumnos que hay en el aula.... queremos antes que nada advertir, para satisfacción generalizada, que los profesores de este curso, acceden a repetir cada tema, en dias sucesivos, que se anunciarán oportunamente y a una hora mas asequible para cuantos están ahora en sus diversas ocupaciones sin mas, seguimos con el tema 19 QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTARIA EN EL CÁNCER DE MAMA. ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA. QUIMIOTERAPIA INTENSIVA. Dr. A. F. Carro Curso Monográfico del Doctorado: "Actualización en Patología Mamaria-Senología". ÍNDICE I. - Introducción. II. - Quimioterapia Adyuvante. III. - Quimioterapia Neoadyuvante. IV. - Quimioterapia intensiva. V. - Bibliografía. I.- INTRODUCCIÓN Es importante definir, en primer lugar, los conceptos más empleados en este tema. Tratamiento adyuvante, complementario o postquirúrgico: Uso de un tratamiento sistémico después de que un tumor primario sea controlado localmente por otro método (cirugía o radioterapia). Tratamiento neoadyuvante: Es aquel tratamiento quimioterápico preoperatorio que se utiliza para conseguir que un tumor que por su tamaño o por su extensión loco-regional (estadios avanzados, estadio III) no es quirúrgico en ese momento pase a serlo. También sería aquel tratamiento que se emplea en pacientes que de entrada son candidatos a cirugía pero que por otros motivos se piensa que pueden beneficiarse de un tratamiento con QT. Los objetivos que persigue son: aumentar la supervivencia, aumentar el número de pacientes con tratamiento conservador y conocer la sensibilidad del tumor a la quimioterapia. Tratamiento intensivo o de altas dosis: Es aquel tratamiento en el que se utiliza la quimioterapia a dosis y/o con una frecuencia mucho mayores de las habituales. Debido a su alta toxicidad hematológica, precisa de tratamientos como la administración de factores estimulantes de células hemopoyéticas o de rescate como el trasplante autólogo de médula ósea (TAMO). Se emplea en aquellos pacientes que por el estadio o el tipo de cáncer que presentan tienen mal pronóstico. Dosis intensa: Se refiere a niveles de dosis por encima de las dosis estándar y se define por mg/m2. Dosis densa: Es una ratio de dosis en un tiempo. Se define como mg/m2/semana. Su interés radica en que cuanto menor tiempo transcurra entre ciclo y ciclo de quimioterapia (QT), mayor es la efectividad en el tiempo para reducir la población de células cancerosas de un tumor. II.- QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE 1. Definición: Es el uso de QT tras el tratamiento quirúrgico loco-regional, cuando no existe evidencia de enfermedad, y cuyo objetivo es conseguir la curación de la paciente. La razón de su utilización sería la posible existencia de micrometástasis en el momento del diagnóstico. Si no se administra un tratamiento sistémico, esta mínima enfermedad a distancia conducirá a la futura recaída de la paciente. La indicación del tratamiento adyuvante se articula sobre el conocimiento del factor pronóstico más importante de los actualmente conocidos: la afectación ganglionar axilar. 2. Indicaciones del tratamiento: 2.a. Pacientes sin afectación ganglionar axilar La administración de QT es un punto de gran controversia debido sobretodo al buen pronóstico global de este grupo de pacientes. Sin embargo, existen subgrupos de enfermas con un nivel de recaída que llega incluso al 40 % a los 5 años. La Conferencia de Consensus de St. Gallen de 1992 intentó establecer una guía de tratamiento en pacientes con mal pronóstico, es decir, aquellas con: * Tumores mayores de 1 cm, con RH-. * Tumores mayores de 2 cm, con RH+. * Tumores con grado histológico de III/III. La QT complementaria estará indicada en los siguientes casos: 2.a.1. Premenopáusicas: Independientemente del nivel de receptores, se aconseja en estas pacientes la administración de QT, sobre la base de la mayor agresividad tumoral. En pacientes con RH+, se puede considerar la administración posterior de Tamoxifeno. 2.a.2. Postmenopáusicas con Receptores Hormonales negativos: Está indicado el tratamiento con QT. La adición de Tamoxifeno es un punto controvertido, aun en investigación. 2.b. Pacientes con afectación ganglionar axilar Los primeros ensayos randomizados que demostraron la eficacia de la QT complementaria en pacientes con axila positiva fueron los del grupo americano NSABP con la administración de melfalán/prednisona, y el grupo de Milán con un esquema de Ciclofosfamida/Metotrexate/5-F luoracilo (CMF). Actualmente ya disponen de un seguimiento de 15 años. Muchos autores coinciden con las indicaciones establecidas para estas pacientes en la conferencia de St. Gallen : 2.b.1. Premenopáusicas Receptores Hormonales positivos y negativos: La QT adyuvante es el tratamiento estándar. La adición de Tamoxifeno en las pacientes con RH+, aunque necesita ser más investigada, puede plantearse como una opción de tratamiento. 2.b.2. Postmenopáusicas con Receptores Hormonales negativos: El tratamiento indicado es la QT complementaria. De nuevo, puede considerarse la adición de Tamoxifeno. Aunque su beneficio no esta completamente demostrado, presenta efectos beneficiosos para la paciente postmenopáusica y entre ellos la reducción de la incidencia de nuevos tumores de mama contralateral. 3. Esquemas de quimioterapia: Las dificultades que existen en aceptar uniformemente un esquema de quimioterapia se basan en la escasa diferencia del beneficio mostrado por los diferentes esquemas conocidos (TABLA I). La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada. Sin embargo, es más difícil demostrar su mayor eficacia en el contexto del tratamiento complementario, ya que dependen de otras variables tales como la homogeneidad del grupo, el número de pacientes y los años de seguimiento. De alguna manera podemos establecer dos grandes grupos de tratamiento según se administre o no Adriamicina. 3.a. Pacientes con ganglios negativos La mayoría de grupos han administrado esquemas de tratamiento sin Adriamicina, demostrando ventajas en la evolución del grupo tratado frente al que no recibió tratamiento. Esta elección probablemente está basada en la cardiotoxicidad y la mayor presencia de alopecia en pacientes tratadas con Adriamicina. En las pacientes con ganglios negativos se ha realizado un gran esfuerzo, que quizás aún no es suficiente, para demostrar qué quimioterapia mejora su evolución. En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz. 3.b. Pacientes con ganglios positivos Existe un mayor número de estudios que investigan este aspecto. El grupo NSABP observa en su estudio donde evalúa 4 ciclos de Adriamicina-Ciclofosfamida (AC) versus 6 ciclos de CMF, como no existen diferencias significativas. De todas formas, establecen como tratamiento estándar el esquema AC, por su menor duración y menor toxicidad. BONADONNA demostró en pacientes con más de tres ganglios afectados, sin tener en cuenta su estado hormonal, que la administración de un esquema con Adriamicina mejoraba la evolución de las pacientes, si ésta se administraba inmediatamente tras la cirugía. En el grupo de 1 a 3 ganglios afectados, la administración de este fármaco se inició tras 4 ciclos de CMF, y no demostró ser entonces superior a la administración única de CMF. Un reciente estudio de MISSET demuestra cómo las pacientes premenopáusicas tratadas con un esquema con Adriamicina presentan una mayor supervivencia a los 10 años. Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos. Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos. El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas. 4. Duración del tratamiento: Se establece en 6 meses (seis tandas) la duración del tratamiento con QT complementaria. En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses. Debemos esperar los resultados obtenidos antes de modificar el tratamiento estándar actual. 5. Intensificación de dosis: La intensificación de dosis se plantea en el grupo de pacientes con más de 10 ganglios axilares afectos, por dos motivos: 1º. Su mal pronóstico (60 % de recaídas a los 3 años). 2º. El escaso beneficio demostrado por la QT administrada a dosis convencionales. La intensificación de dosis como tratamiento complementario consiste en administrar, tras completar el tratamiento con QT estándar, un tratamiento con dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas. La aplicación en el contexto de enfermedad primaria se basa en el importante número de respuestas conseguidas en enfermedad metastásica. PETERS demuestra a los tres años una supervivencia libre de enfermedad del 72 % de las pacientes, cuando el nivel habitual con tratamiento estándar es del 40 %. Sin embargo, es necesario esperar los resultados de este y otros grupos para confirmar estos datos. III.- QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE 1. Definición: Es la QT que se administra a pacientes con tumores resecables de forma previa al tratamiento loco-regional, con tres objetivos importantes: 1º. Mejorar el pronóstico de las pacientes al intentar el control precoz de las micrometástasis. 2º. Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional. 3º. Observar la respuesta del tumor al tratamiento y establecer la sensibilidad del mismo. Actualmente existen tres grandes grupos de pacientes a los que se administra QT neoadyuvante: a) Pacientes con carcinomas inflamatorios, en los que no es posible el tratamiento quirúrgico inicial por el gran número de recidivas que ello comporta. b) Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución. c) Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva (tratamiento conservador). Inicialmente se administró tratamiento sistémico en pacientes con enfermedad en estadio III (T3 o T4, o N2), para intentar mejorar su mal pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis, y facilitar el tratamiento loco-regional tras la reducción del volumen tumoral. El gran número de respuestas (superiores incluso al 70 % en algunos grupos), junto a la mejor evolución de las pacientes que recibieron tratamiento sistémico, alentó a algunos investigadores a estudiar el papel que tendía una QT administrada de forma previa a la cirugía en tumores más pequeños. La QT neoadyuvante en tumores inicialmente resecables se basa en los resultados obtenidos con QT en los tumores localmente avanzados, estadio III. 2. Esquemas administrados: Los esquemas más utilizados incluyen la Adriamicina por ser el fármaco que administrado en forma de monoquimioterapia consigue una mayor proporción de respuestas objetivas en pacientes menopáusicas. in embargo, un número similar de respuestas ha sido demostrado con regímenes tales como el CMF. 3. Duración del tratamiento: Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida. El número exacto de ciclos está en función nuestro objetivo. Si la finalidad es conseguir la máxima respuesta y la paciente presenta una reducción del tumor a los primeros tratamientos, prolongaremos la quimioterapia mientras no observemos progresión de la enfermedad, o hasta que el tratamiento local sea factible. Si nuestro objetivo es observar la quimiosensibilidad del tumor o realizar un tratamiento conservador, quizás después de 2 ciclos dispongamos ya de la información necesaria. En todo caso, un tratamiento neoadyuvante exige una vigilancia estrecha de la paciente para detectar precozmente una progresión de la enfermedad que nos obliga a modificar inmediatamente nuestro plan terapéutico. IV.- QUIMIOTERAPIA INTENSIVA 1. - Definición La intensificación de dosis consiste en administrar, tras completar el tratamiento con QT estándar, un tratamiento con dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas. La enfermedad metastásica, el carcinoma inflamatorio y localmente avanzado y los estadios II y III con 10 o más ganglios con invasión tumoral representan formas clínicas que, debido a su mal pronóstico y a su quimiosensibilidad, pueden ser objeto de ensayos sucesivos fases I, II y III de Quimioterapia a Altas Dosis (QAD) y Trasplante Autólogo de Médula Osea (TAMO). 2. - Altas dosis con factores de estimulación El factor limitante principal de la QT a altas dosis es la toxicidad hematológica. Los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos de la hematopoyesis con la inducción de tecnología de DNA recombinante han permitido el desarrollo de citokinas activas hematopoyéticas para el uso clínico. Tenemos la posibilidad de realizar una aceleración de la frecuencia de administración por la disminución de los intervalos entre dos ciclos de QT. Con la asociación de factores de crecimiento puede ser un aporte valioso parta conseguir un intervalo lo más corto posible sin bajar la posología de la QT. Con esto conseguiremos una dosis densa más alta. Por otro lado, la utilización sola de factores de crecimiento de granulocitos no permite realizar un aumento de dosis muy importante, limitándose la posología a 2 ó 3 veces la QT estándar, en comparación a la altas dosis + TAMO que permiten de 5 a10 veces. 3. - Altas dosis con TAMO El uso del tratamiento con QT a altas dosis con rescate de trasplante autólogo de médula ósea en el cáncer de mama viene dado por el hecho de que sólo el 30% de las pacientes con 10 o más gg + permanecían libres de enfermedad después de 5 años con tratamiento de QT convencional. Las indicaciones de la QT a altas dosis parecen posicionarse en tres direcciones: - Fase adyuvante: para pacientes de mal pronóstico, en particular gg + > 5 ó 10. - Cáncer de mama inflamatorio: en los cuales existen tumores de crecimiento rápido y con factor importante de quimiosensibilidad. - En fase metastásica: los mejores resultados se obtienen en pacientes que responden bien a la QT convencional, con pocas lesiones metastásicas, buen estado general y relativamente jóvenes (<55 años). Es en la fase adyuvante donde se piensa obtener los mejores resultados. No es posible establecer cuál es el mejor régimen de QAD. La mayoría se basan en combinaciones intensivas de agentes alquilantes que habitualmente incluyen Ciclofosfamida y Tiotepa, algunos contienen BCNU, y otros añaden Mitoxantrone, Cisplatino o Carboplatino. La toxicidad inmediata ha disminuido significativamente en los últimos 5 años. La ratio de mortalidad a los 100 días ha caído desde el 35%, en los años 80, hasta el 3-5% en los estudios actuales, y algunos pacientes se tratan en régimen ambulatorio. La media de hospitalización es de 5 días, aunque el 30% requiere hospitalizaciones largas. La toxicidad a largo plazo incluye toxicidad pulmonar, microangioapatía, síndrome mielodisplásico y leucemia aguda. La calidad de vida parece comparable a los pacientes tratados con quimioterapia convencional. La tasa de supervivencia parece aumentar con QT a altas dosis con soporte de TAMO, pero es necesario esperar a los resultados de los estudios randomizados para confirmar la impresión. V.- BIBLIOGRAFÍA 1. - Antman K and Gale RP. Advanced breast cancer: High-dose chemotherapy and bone marrow autotransplant. Ann Intern Med, 1988, 108: 570-574. 2. - Bonadonna G. Evolving concepts in the systemic adyuvant treatment of breast cancer. Cancer Res 1992; 52: 2127-2137. 3. - Bonadonna G and Valagussa P. Adyuvant system chemotherapy for primary breast cancer. J Clin Oncol, 1985, 3: 259-275. 4. - Coiffier B, Philip T, Burnett AK et al. Consensus conferencie on intensive chemotherapy plus hematopoietic stem cell transplantation in malignancies. Annals Oncol 1994; 5: 19. 5. - Fisher B, Wickerhan DL, Redmond C.Recent developments in the use of systemic adyuvant therapy for the treatment of breast cancer. Seminars in Oncology 1992; 19: 263-177. 6. - Glick JH, Gelber RD, Goldhirsch A, Senn HJ. Meeting Highligths: adyuvant therapy for primary breast cancer. J. Nat Cancer Inst. 1992; 84: 1479-1485. 7. - Harris JR, Morrow M, Bonadonna G. Cancer of the breast. En DeVita V, Hellman S, Rosenberg SA. Ed. Cancer, Principles and Practice Oncology. Filadelfia, JB Lippincott Company; 1993: 1264-1332. 8. - High-Dose chemotherapy, 5th International Conference Highlights, St. Gallen, Switzerland, March 1-4, 1995. 9. - Hortobaygi GN. The role high-dose chemotherapy with autologous bone marrow trnsplantation in the treatment of breast cancer. Bone Marrow Transpl. 1988: 3:525-530. 10. - Morrow M, Hoffman PC, Weichselbaum RR. Special Therapeutic problems. En: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW, de. En: Breast Diseases. Filadeldelfia, JB Lippincott Company 1991: 767-848. 11. - Peters WP, Ross M, Vredenburgh JJ, and cols. High-Dose chemotherapy and autologous bone marrow support as consolidation after standard dose adyuvant therapy for high-risk primary breast cancer. En: Salomon SE, de. Adyuvant therapy of cancer (VII). Filadelfia, JB Lippincott Company; 1993: 207-213. 12. - Vose JM and Armitage JO. Clinical applications of hematopoietic growth factors. J Clin Oncol, 1995, 13, 1023. TABLAS Tabla I. Esquemas y Pautas más empleados en Quimioterapia Adyuvante. CMF Ciclofosfamida Metotrexate Fluoracilo 100 mg/m2/oral 40 mg/m2/I.V. 600 mg/m2/I.V. días 1-14 días 1-8 días 1-8 FAC Fluoracilo Adriamicina Ciclofosfamida 500 mg/m2/ I.V. 40 mg/m2/I.V. 500 mg/m2/I.V. días 1-8 día 1 día 1 AMF Ciclofosfamida Adriamicina Metotrexate Fluoracilo 50 mg/m2/oral días 1-14 20 mg/m2/I.V. días 1-8 20 mg/m2/I.V. días 1-8 300 mg/m2/I.V. días 1-8 ANEXO 1 St. Gallen 1998 Comentarios a propósito de la VI Conferencia de Consenso Internacional sobre el tratamiento primario del Cáncer de Mama. El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea. La elección de los tratamientos primarios disponibles hoy en día se basa en las características del paciente, el tumor y la respuesta al tratamiento. Hemos aprendido que el ambiente médico y social en el que las pacientes reciben tratamiento contribuye a esta heterogeneidad en lo relativo a la interpretación de los datos disponibles sobre el pronóstico y la relación coste-beneficio de los tratamientos. La totalidad de nuestros conocimientos sobre la selección de los tratamientos deriva de los resultados de series de casos y ensayos clínicos aleatorizados. Estos últimos proporcionan datos sobre la eficacia terapéutica relativa en una población de pacientes concreta. En diferentes momentos a lo largo de esta última década se han comunicado las reflexiones y conclusiones de diferentes grupos de consenso para elaborar unas directrices y recomendaciones para la selección de tratamientos complementarios en las pacientes con cáncer de mama. En el año 1995 se establecieron las directrices que han servido de orientación para la asistencia cotidiana de las pacientes. A finales del mes de febrero de 1998 se celebró la VI Conferencia de consenso basada en los acuerdos de la reunión precedente (1995) cuyos resultados no pretenden ser criterios rígidos de decisión terapéutica sino elementos de reflexión para poder orientar adecuadamente a las pacientes en la toma de decisiones de un tratamiento complementario. A diferencia de ediciones precedentes una de las recomendaciones planteadas fue que las mujeres debían tener un papel marcado para asumir una opción de tratamiento y los profesionales que las asisten debían velar para que dicha decisión fuera meditada y consensuada. 1. - Definición de las categorías de riesgo en pacientes con cáncer de mama Ganglios Negativos. En la presente edición los panelistas convocados mantuvieron la clasificación de los grupos de riesgo en las enfermas sin afectación ganglionar en los siguientes apartados: Tabla 1: Categorías de riesgo en pacientes con c. mama Ganglios Negativos. Factores Riesgo Mínimo Riesgo Intermedio Riesgo Elevado Tamaño tumoral ? 1 cm 1,1-2 cm > 2 cm Receptor de Estrógenos + (o) + (o) - (y) Receptor de progesterona + + - Grado 1 1-2 2-3 Edad > 35 años ? 35 años Se ha considerado como factor de alto riesgo la edad inferior a los 35 años. Por otra parte para clasificar un tumor con receptores hormonales negativos, deben ser negativos tanto los receptores de estrógenos como los de progesterona. 2. - Tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama con Ganglios Negativos y Ganglios Positivos. Tabla 2. Tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama Ganglios Negativos y Positivos. GRUPO DE PACIENTES GANGLIOS NEGATIVOS GANGLIOS POSTIVOS RIESGO MÍNIMO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO PREMENOPAUSICAS PREMENOPAUSICAS PREMENOPAUSICAS PREMENOPAUSICAS Reg+ ó RPg+ No tratamiento ó TMX TMX± QT Ablación ovárica Análogos GnRH* QT+TMX Ablación ovárica Análogos GnRH* QT± TMX Ablación ovárica ± TMX* Análogos GnRH* QT± Análogos GnRH*±TMX* Reg- y RPg- NA NA QT QT POSTMENOPÁUSICAS POSTMENOPÁUSICAS POSTMENOPÁUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Reg+ ó RPg+ No tratamiento ó TMX TMX± QT TMX± QT TMX± QT Reg- y RPg- NA NA QT QT ANCIANAS ANCIANAS ANCIANAS ANCIANAS Reg+ ó RPg+ No tratamiento ó TMX terminada la charla hay preguntas??? TMX± QT TMX± QT TMX± QT Reg- y RPg- NA terminad la charla hay preguntas??' NA Valorar QT QT *Opciones pendientes de valoración en estudios clínicos. NA: No aplicable. QT= Quimioterapia. TMX= Tamoxifeno En la edición de 1998, los panelistas argumentaron la importancia de la asociación hormonoterapia y quimioterapia en algunos subgrupos de enfermas, sobre la base de los resultados obtenidos en distintos estudios prospectivos aleatorizados. Sin embargo, aún está por definir, el papel de los análogos de GnRH asociados a quimioterapia o al tamoxifeno en mujeres premenopáusicas. La duración óptima del tamoxifeno y la dosis recomendada es de 20 mg/ día durante 5 años. Por otra parte, los esquemas de quimioterapia complementaria recomendados son el CMF durante 6 meses (administrando la ciclofosfamida por vía oral durante 14 días o bien por vía endovenosa, el tamoxifeno debe darse con la quimio o tras ella??? con la administración de los dos fármacos restantes los días 1º y 8º cada 28 días), o bien el esquema de Adriamicina y ciclofosfamida durante cuatro ciclos según el esquema del grupo del NSABP. _____________________________ Tabla 3: Factores de investigación recientes/implicaciones en la asistencia Datos Implicaciones en la asistencia/tratamiento Estado del Receptor El estado del receptor hormonal puede evaluarse mediante técnicas bioquímicas, pero en la mayoría de centros se estudia con técnicas de inmunohistoquímica. Se consideran como receptores positivos aquellos casos que presentan un 10% o más de núcleos de células tumorales teñidas. Se considera como receptor negativo solo sí, el receptor de estrógeno y el de progesterona son negativos. c-erbB2 Se considera un marcador de uso investigacional Respuesta a la quimioterapia primaria Este parámetro ha sido considerado como un factor predictivo en las pacientes que recibían quimioterapia primaria, siendo tanto un marcador de quimiosensibilidad, como un factor pronóstico. Ganglio axilar centinela Se considera una alternativa en régimen de investigación. Definición paciente sin afectación ganglionar Se consideran 10 ganglios negativos, el mínimo Nº de ganglios axilares para considerar una paciente sin afectación ganglionar Quimioterapia Primaria previa a cirugía. 1. Debe contemplarse en los tumores de gran tamaño 2. En tumores de tamaño tumoral pequeño deben considerarse en función de otras variables biológicas 3. La quimioterapia primaria puede ser una herramienta útil para investigar nuevas combinaciones de tratamiento. Radioterapia complementaria tras mastectomía 1. Recomendada en pacientes con más de 4 ganglios positivos afectos 2. No se recomienda en pacientes con 1-3 ganglios positivos. 3. No se recomienda en pacientes sin afectación ganglionar. 4. No se recomienda la irradiación de la cadena mamaria interna Quedan aún por definir múltiples cuestiones, entre las que debemos citar: el papel de los inhibidores de la aromatasa, de los taxanos y de la quimioterapia a dosis altas en la terapia adyuvante del cáncer de mama. Es de esperar que con los resultados de diferentes estudios prospectivos que se están desarrollando en la actualidad, el próximo consenso que tendrá lugar en St. Gallen del 21 al 24 de febrero del 2001 permita mejorar algunas de las estrategias terapéuticas planteadas. Comentario elaborado por: Dr. A.Barnadas Molíns. Hospital Universitario Germans Trías i Pujol. Barcelona Panelistas: J. S. Abrams, M. Baum, F. Boccardo, A. Coates, B. Fisher, R. D. Gelber, J. H. Glick, A. Goldhirsch, A. Howell, M. Kaufmann, J. Kurtz, H. T. Mouridsen, M. J. Piccart, K. Pritchard, W.C. Wood. VI International Consensus Conference on Primary Treatment of the Breast: Update 1998. St. Gallen. ______________________________________ ESO ES TODO... GRACIAS POR SU ATENCION > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > hay preguntas?? Ha dado comienzo la exposición del Dr. Alonso Alvaro 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas 3plas 9plas 8plas