Buenas tardes, comenzamos con la exposición del Dr. Alberro. Cirujano de San Sebastian ACTUALIZACION EN SENOLOGIA Y PATOLOGIA MAMARIA SEGUIMIENTO EN EL CANCER DE MAMA. CUIDADOS PALIATIVOS. ATENCION PSICOLOGICA Dr. Juan Montero Ruiz play stop Curso Monográfico del Doctorado: "Actualización en Patología Mamaria-Senología" (1997-1998) MICROCALCIFICACIONES: MANEJO LESIONES NO PALPABLES: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. ESTEREOTAXIA Dr. José Antonio Alberro Adúriz. INTRODUCCIÓN Cada vez con más frecuencia, gracias a los programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama, pero también gracias a la mejor formación e información de los profesionales y de la población femenina, se ha ido generalizando e imponiendo el estudio mamográfico como referente obligado para el estudio mamario y ello nos está llevando a diagnosticar lesiones infraclínicas (opacidades, microcalcificaciones, etc.), que nos están obligando a actuar de una forma dife onar de forma lógica y racional la duda diagnóstica planteada. En efecto, sabemos que el diagnóstico precoz del cáncer de mama puede disminuir la mortalidad de forma significativa (hasta en un 40%) y ello nos estimula para trabajar en esta dirección. El diagnóstico de estos "Microcánceres" es posible gracias a que la tecnología nos está ofreciendo una mamografía de cada vez mayor resolución y a que los radiólogos-senólogos cada vez están más preparados y formados para sospechar, detectar ó localizar esas lesiones infraclínicas, en mujeres asintomáticas, que pueden corresponder a cánceres de mama en estado inicial. Las ventajas de estos diagnósticos precoces son claras y conocidas, lo que está provocando la realización cada vez más frecuente de mamografías sistemáticas en mujeres asintomáticas. Pero ello nos puede llevar a "sobrediagnosticar" lesiones y realizar por ello biopsias no útiles. Es por eso, y para evitar las agresiones yatrogénicas no sólo físicas sino también psíquicas ó emocionales, que debemos resolver esta problemática de "que hacer ante una lesión no palpable" y establecer unas pautas para sentar la indicación de biopsia quirúrgica. Las anomalías infraclínicas de la mama, detectadas sobre todo por mamografía, tienen que llegar a ser el modo de descubrir, de forma privilegiada, un número cada vez más importante de cánceres de mama, en un estadio en el que va a ser más "fácilmente" curable. Las lesiones no palpables se descubren normalmente en: * Mamografías sistemáticas de Screening, en donde se van a descubrir muchas imágenes que en general van a ser benignas pero que van a ser sometidas a exploraciones complementarias. * Mamografías de indicación clínica, al querer estudiar una lesión palpable. * Mamografías de referencia ó de seguimiento, por cáncer de mama, en la que la probabilidad de multifocalidad, multicentricidad y/o bilateralidad es elevada. Una vez confirmada la lesión no palpable, nos toca ya diagnosticarla con certeza. Las lesiones no palpables que nos vamos a encontrar van a corresponder fundamentalmente a: * Opacidades infraclínicas * Microcalcificaciones A) OPACIDADES INFRACLÍNICAS * ESTRELLADAS: a) Estrelladas ó espiculadas con centro denso. Suponen el 20-30% de los cánceres infraclínicos. b) Estrelladas ó espiculadas sin centro denso (distorsiones localizadas) representan el 10-20% de los cánceres infraclínicos. El 60% de estas lesiones biopsiadas son malignas. Estas opacidades irregulares, espiculadas y estrelladas, asociadas ó no a microcalcificaciones, no plantean realmente grandes problemas en cuanto a la indicación, ya que se impone siempre una biopsia quirúrgica. * REDONDEADAS: Representa el 10-20% de los cánceres infraclínicos, pero más del 50% de ellas, cuando se biopsian son benignas. En estos casos se impone evaluar con la máxima precisión cuáles deben ser susceptibles de biopsia quirúrgica, y es en estos casos cuando la evaluación preoperatoria por citopunción ó microbiopsia guiada adquiere la mayor parte de sus indicaciones, ya que una biopsia quirúrgica negativa no es un acto anodino, tiene riesgos, costos y además puede deja n que acaba en una negación para seguir realizando controles periódicos. B) MICROCALCIFICACIONES Constituyen uno de los problemas diagnósticos más difíciles de la Senología. Desde hace ya muchos años los radiólogos están intentando tipificar estas lesiones, que en general no tienen traducción ecográfica, para identificar aquellos focos de microcalcificación susceptibles de corresponder a una patología maligna. La primera clasificación de estas microcalcificaciones fue publicada por la Dra. Le Gal y en ella se dividen estas lesiones en 5 tipos: * Tipo I: Microcalcificaciones anulares, redondeadas, de centro claro ---> 0% Malignidad. * Tipo II: Microcalcificaciones punctiformes regulares, redondeadas, con el centro y la superficie de la microcalcificación de idéntico tono cálcico. ---> 10% Malignidad * Tipo III: Microcalcificaciones "en polvo", muy finas sin poder precisar su forma ni su número, en el límite de la visibilidad ---> 19% Malignidad. * Tipo IV: Microcalcificaciones punctiformes irregulares, poliédricas, en grano de sal ---> 29% Malignidad. * Tipo V: Microcalcificaciones vermiculares, alargadas, en bastoncillos (como un árbol sin hojas) ---> 72% Malignidad. Además de esta clasificación, se han considerado otros factores a la hora de valorar qué tipo de microcalcificaciones son más susceptibles de corresponder a carcinomas: * nº de microcalcificaciones por cm2: Más de 20 por cm2 es más frecuente en lesiones malignas. * nº total de microcalcificaciones: Más de 30 microcalcificaciones en total es sospechoso de malignidad. * Irregularidad de la densidad y del tamaño: Más común en los tumores malignos. * Distribución lineal ó en ramas: Típico de tumor maligno. * Etc. Al final, después de estudiar todos estos parámetros, se ha visto que existen fundamentalmente tres criterios de malignidad ante las microcalcificaciones que son: * Forma vermicular * Distribución lineal ó en ramas de árbol * Tamaño irregular Una vez confirmada esta lesión infraclínica, tanto opacidad ó densidad asimétrica como microcalcificaciones será necesario realizar: * Una nueva exploración clínica, con el máximo interés en la zona topográfica de la lesión mamográfica que nos puede dar datos a favor de su benignidad si, por ejemplo, se trata de una opacidad superficial y de más de 1 cm. y que sin embargo no tiene traducción clínica... * Un nuevo estudio radiológico de las microcalcificaciones ó de la opacidad, realizando exploraciones complementarias con diferentes ángulos, mamografías ampliadas y localizadas que nos permitan estudiar toda la lesión y visualizarla perfectamente, tanto en su tamaño como en su forma, contornos, homogeneidad, halo claro perilesional... * Una ecografía sobre todo para las opacidades intentando descartar un quiste..., aunque también puede darnos datos sobre naturaleza benigna (fibroadenoma, ganglio intramamario, etc.) ó maligna. Una vez realizada esta aproximación diagnóstica, podemos eliminar los quistes y la patología presumiblemente benigna, pero qué hacer entonces con las lesiones no palpables en las que no hemos podido descartar la malignidad?. En estos casos se plantea la necesidad de realizar citopunción y/o microbiopsia guiadas por ecografía ó estereotaxia. Aunque la técnica radiológica más empleada es la mamografía, realmente la técnica más sencilla y barata es la que utiliza la ecografía, pero tiene una limitación, ya que tan sólo se puede aplicar a lesiones visibles con ultrasonidos, lo que elimina a gran parte de los focos de microcalcificaciones y también a ciertas densidades u opacidades asimétricas. Pero es verdad que cada vez el ecografista-senólogo detecta y aprecia más cosas con sus ultrasonidos, y ca En cuanto a la punción con aguja fina para estudio citológico, guiado por eco ó estereotaxia, esta tiene la limitación de la negatividad de la muestra remitida por escasa celularidad en general y que puede ser debida a una técnica defectuosa ó a una lesión poco celular. Por eso en este caso también la punción y la microbiopsia parecen exploraciones complementarias, ya que la extirpación de un cilindro de tejido mamario nos va a dar una mayor seguridad diagnos I.- Guiado Ecográfico: ACTUALIZACION EN SENOLOGIA Y PATOLOGIA MAMARIA SEGUIMIENTO EN EL CANCER DE MAMA. CUIDADOS PALIATIVOS. ATENCION PSICOLOGICA Dr. Juan Montero Ruiz El seguimiento ha sido durante mucho tiempo una rutina médica obligada que se ha ido ampliando y mejorando con nuevas técnicas y pautas. Curso Monográfico del Doctorado: "Actualización en Patología Mamaria-Senología" (1997-1998) MICROCALCIFICACIONES: MANEJO LESIONES NO PALPABLES: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. ESTEREOTAXIA Dr. José Antonio Alberro Adúriz. INTRODUCCIÓN Cada vez con más frecuencia, gracias a los programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama, pero también gracias a la mejor formación e información de los profesionales y de la población femenina, se ha ido generalizando e imponiendo el estudio mamográfico como referente obligado para el estudio mamario y ello nos está llevando a diagnosticar lesiones infraclínicas (opacidades, microcalcificaciones, etc.), que nos están obligando a actuar de una forma onar de forma lógica y racional la duda diagnóstica planteada. En efecto, sabemos que el diagnóstico precoz del cáncer de mama puede disminuir la mortalidad de forma significativa (hasta en un 40%) y ello nos estimula para trabajar en esta dirección. El diagnóstico de estos "Microcánceres" es posible gracias a que la tecnología nos está ofreciendo una mamografía de cada vez mayor resolución y a que los radiólogos-senólogos cada vez están más preparados y formados para sospechar, detectar ó localizar esas lesiones infraclínicas, en mujeres asintomáticas, que pueden corresponder a cánceres de mama en estado inicial. Las ventajas de estos diagnósticos precoces son claras y conocidas, lo que está provocando la realización cada vez más frecuente de mamografías sistemáticas en mujeres asintomáticas. Pero ello nos puede llevar a "sobrediagnosticar" lesiones y realizar por ello biopsias no útiles. Es por eso, y para evitar las agresiones yatrogénicas no sólo físicas sino también psíquicas ó emocionales, que debemos resolver esta problemática de "que hacer ante una lesión no palpable" y establecer unas pautas para sentar la indicación de biopsia quirúrgica. Las anomalías infraclínicas de la mama, detectadas sobre todo por mamografía, tienen que llegar a ser el modo de descubrir, de forma privilegiada, un número cada vez más importante de cánceres de mama, en un estadio en el que va a ser más "fácilmente" curable. Las lesiones no palpables se descubren normalmente en: * Mamografías sistemáticas de Screening, en donde se van a descubrir muchas imágenes que en general van a ser benignas pero que van a ser sometidas a exploraciones complementarias. * Mamografías de indicación clínica, al querer estudiar una lesión palpable. * Mamografías de referencia ó de seguimiento, por cáncer de mama, en la que la probabilidad de multifocalidad, multicentricidad y/o bilateralidad es elevada. Una vez confirmada la lesión no palpable, nos toca ya diagnosticarla con certeza. Las lesiones no palpables que nos vamos a encontrar van a corresponder fundamentalmente a: * Opacidades infraclínicas * Microcalcificaciones A) OPACIDADES INFRACLÍNICAS * ESTRELLADAS: a) Estrelladas ó espiculadas con centro denso. Suponen el 20-30% de los cánceres infraclínicos. b) Estrelladas ó espiculadas sin centro denso (distorsiones localizadas) representan el 10-20% de los cánceres infraclínicos. El 60% de estas lesiones biopsiadas son malignas. Estas opacidades irregulares, espiculadas y estrelladas, asociadas ó no a microcalcificaciones, no plantean realmente grandes problemas en cuanto a la indicación, ya que se impone siempre una biopsia quirúrgica. * REDONDEADAS: Representa el 10-20% de los cánceres infraclínicos, pero más del 50% de ellas, cuando se biopsian son benignas. En estos casos se impone evaluar con la máxima precisión cuáles deben ser susceptibles de biopsia quirúrgica, y es en estos casos cuando la evaluación preoperatoria por citopunción ó microbiopsia guiada adquiere la mayor parte de sus indicaciones, ya que una biopsia quirúrgica negativa no es un acto anodino, tiene riesgos, costos y además puede n que acaba en una negación para seguir realizando controles periódicos. B) MICROCALCIFICACIONES Constituyen uno de los problemas diagnósticos más difíciles de la Senología. Desde hace ya muchos años los radiólogos están intentando tipificar estas lesiones, que en general no tienen traducción ecográfica, para identificar aquellos focos de microcalcificación susceptibles de corresponder a una patología maligna. La primera clasificación de estas microcalcificaciones fue publicada por la Dra. Le Gal y en ella se dividen estas lesiones en 5 tipos: * Tipo I: Microcalcificaciones anulares, redondeadas, de centro claro ---> 0% Malignidad. * Tipo II: Microcalcificaciones punctiformes regulares, redondeadas, con el centro y la superficie de la microcalcificación de idéntico tono cálcico. ---> 10% Malignidad * Tipo III: Microcalcificaciones "en polvo", muy finas sin poder precisar su forma ni su número, en el límite de la visibilidad ---> 19% Malignidad. * Tipo IV: Microcalcificaciones punctiformes irregulares, poliédricas, en grano de sal ---> 29% Malignidad. * Tipo V: Microcalcificaciones vermiculares, alargadas, en bastoncillos (como un árbol sin hojas) ---> 72% Malignidad. Además de esta clasificación, se han considerado otros factores a la hora de valorar qué tipo de microcalcificaciones son más susceptibles de corresponder a carcinomas: * nº de microcalcificaciones por cm2: Más de 20 por cm2 es más frecuente en lesiones malignas. * nº total de microcalcificaciones: Más de 30 microcalcificaciones en total es sospechoso de malignidad. * Irregularidad de la densidad y del tamaño: Más común en los tumores malignos. * Distribución lineal ó en ramas: Típico de tumor maligno. * Etc. Al final, después de estudiar todos estos parámetros, se ha visto que existen fundamentalmente tres criterios de malignidad ante las microcalcificaciones que son: * Forma vermicular * Distribución lineal ó en ramas de árbol * Tamaño irregular Una vez confirmada esta lesión infraclínica, tanto opacidad ó densidad asimétrica como microcalcificaciones será necesario realizar: * Una nueva exploración clínica, con el máximo interés en la zona topográfica de la lesión mamográfica que nos puede dar datos a favor de su benignidad si, por ejemplo, se trata de una opacidad superficial y de más de 1 cm. y que sin embargo no tiene traducción clínica... * Un nuevo estudio radiológico de las microcalcificaciones ó de la opacidad, realizando exploraciones complementarias con diferentes ángulos, mamografías ampliadas y localizadas que nos permitan estudiar toda la lesión y visualizarla perfectamente, tanto en su tamaño como en su forma, contornos, homogeneidad, halo claro perilesional... * Una ecografía sobre todo para las opacidades intentando descartar un quiste..., aunque también puede darnos datos sobre naturaleza benigna (fibroadenoma, ganglio intramamario, etc.) ó maligna. Una vez realizada esta aproximación diagnóstica, podemos eliminar los quistes y la patología presumiblemente benigna, pero qué hacer entonces con las lesiones no palpables en las que no hemos podido descartar la malignidad?. En estos casos se plantea la necesidad de realizar citopunción y/o microbiopsia guiadas por ecografía ó estereotaxia. Aunque la técnica radiológica más empleada es la mamografía, realmente la técnica más sencilla y barata es la que utiliza la ecografía, pero tiene una limitación, ya que tan sólo se puede aplicar a lesiones visibles con ultrasonidos, lo que elimina a gran parte de los focos de microcalcificaciones y también a ciertas densidades u opacidades asimétricas. Pero es verdad que cada vez el ecografista-senólogo detecta y aprecia más cosas con sus ultrasonidos, En cuanto a la punción con aguja fina para estudio citológico, guiado por eco ó estereotaxia, esta tiene la limitación de la negatividad de la muestra remitida por escasa celularidad en general y que puede ser debida a una técnica defectuosa ó a una lesión poco celular. Por eso en este caso también la punción y la microbiopsia parecen exploraciones complementarias, ya que la extirpación de un cilindro de tejido mamario nos va a dar una mayor seguridad di I.- Guiado Ecográfico: Se está utilizando cada vez más esta técnica tanto para el diagnóstico diferencial entre sólido y quístico como para el de maligno y benigno, aunque esto no va a ser fácil en las lesiones de muy pequeño tamaño. a) Citopunción ecoguiada La ventaja de esta técnica es que estamos viendo la punción a través de la imagen que queremos estudiar. Esta punción puede ser tangencial u oblicua a la sonda de 7,5 Mhz empleándose más esta última pues permite la total visualización de la aguja (técnica de Fornage-Peetrons). La técnica es fácil, poco dolorosa, y tiene muy pocas complicaciones. El inconveniente es la muestra insuficiente que no nos permite, por la escasa celularidad, eliminar una lesión maligna. b) Microbiopsia ecoguiada Al igual que la citopunción, es fácil y rápida, pero la prueba es peor tolerada por la paciente ya que es más dolorosa en general, aunque el resultado es más fiable y nos da más datos sobre la naturaleza de la lesión que estamos estudiando. II.- Guiado Estereotáxico La localización estereotáxica es posiblemente hoy en día la técnica más fiable y reproductible para la realización de citopunción ó de microbiopsia de las lesiones no palpables. Es una técnica cada día más fácil, y está consiguiendo una sensibilidad y especificidad superiores al 90%, sobre todo desde que se utilizan pistolas automáticas. Este aparato de estereotaxia es un accesorio que se adapta al mamógrafo convencional, aunque existe también fijo, en una mesa adaptada, donde la paciente está tumbada boca abajo y que tiene una abertura para dejar el paso de las mamas. Tanto si se trata de microcalcificaciones como de opacidades, el punto adecuado para la punción debe ser el centro de la anomalía radiológica. Una vez localizada la lesión, en las 2 proyecciones a ± 15º, se puede realizar la punción. Esta puede venir precedida de una anestesia local en la zona, aunque otros equipos no lo creen necesario, ya que consideran que con la compresión es suficiente. A pesar de su precisión, y de la ventaja de esta técnica aunque la anomalía sea sólo visible en una localización, se describen varias causas de fracaso y que pueden motivar el que la aguja no esté en el centro de la lesión: * Falta de experiencia y mal manejo del aparato: Como todo método necesita entrenamiento y experiencia para que la técnica sea rigurosa y exacta. * Movimiento de la paciente: En efecto la exploración puede durar tiempo, y la paciente puede realizar pequeños movimientos que modifiquen las coordenadas de la localización. Es importante la colaboración de la paciente e informarle bien. * Flexibilidad de la aguja: Parece que la utilización de agujas más rígidas y una doble guía de punción reducen este inconveniente, que sin embargo persiste en las mamas muy fibrosas. * Imagen radiológica difícil de definir en las dos proyecciones. * Situación de la lesión, sobre todo si está en posición prepectoral, y lo mismo ocurre en las lesiones superficiales ó cercanas al pezón. a) Citopunción estereotáxica Como en las citopunciones ecoguiadas, un mayor inconveniente es el riesgo de muestra poco celular ó falsamente negativa. Por ello hoy en día cada vez más se utiliza esta técnica conjuntamente con la microbiopsia. b) Microbiopsia estereotáxica Se realiza utilizando una pistola automática, y su sensibilidad y especificidad ha mejorado mucho la de la citopunción, ya que se recogen auténticos cilindros de tejido mamario, en los que incluso, si se realizan radiografías, se pueden reconocer microcalcificaciones. Además esta toma de tejido mamario va a permitir un estudio anatomopatológico más exacto, sobre todo si es un tumor infiltrante, así como el estudio de receptores hormonales y de marcadores La aguja utilizada para estas biopsias será de mayor calibre cuanto menor sea la zona a biopsiar: - 14 G para lesiones de pequeño tamaño: 1,75 mm. de diámetro interno. - 16 G la más frecuente: 1,30 mm. de diámetro interno. - 18 G para lesiones extensas y de mayor tamaño: 0,95 mm. de diámetro interno. La fiabilidad de esta técnica es muy alta, sin embargo la positividad va a depender del nº de tomas de biopsia (por lo menos 3), del tamaño de la lesión (mejor si la lesión es > de 1 cm), y del tipo de histología ya que es difícil diagnosticar los Ca. "in situ" con certeza. Asimismo si la lesión es profunda, puede ser de difícil acceso estereotáxico. Además de la aplicación de anestesia local, ciertos autores aconsejan la realización de una antibioterapia profiláctica, actitud ésta que no está generalizada. Complicaciones de estas técnicas de punción y microbiología Son poco frecuentes, y responden al riesgo inherente a la "manipulación" de tejidos: * : No parece justificar el empleo de profilaxis antibiótica sobre todo si se realiza con una técnica de rigurosa asepsia. * Hematomas: Mayores cuanto mayor es la aguja que se utiliza (sobre todo 14 G). * Reacciones vagales: Sobre todo en las estereotaxias, debido sobre todo a la duración y posición incómoda de la exploración. * Dolor: Se discute la necesidad del uso de Anestesia Local, sobre todo para las microbiopsias. * Neumotórax: Es muy poco frecuente, y quizás más en relación a exploraciones ecoguiadas. * Diseminación neoplásica: Se ha descrito en punción con aguja 14 G, aunque el riesgo hipotético es prácticamente nulo. Una vez realizada esta "aproximación" diagnóstica va a ser el senólogo, basándose en el estudio y conclusiones radiológicas, así como en el dictamen citológico y/o histopatológico el que va a sentar definitivamente la actitud a seguir ante las diferentes lesiones no palpables. Tenemos que recordar que la posible realización de biopsia quirúrgica debe de ser bien "fundamentada", para evitar el máximo de "biopsias blancas" ó negativas dados los múltiples problemas e inconvenientes que el gesto quirúrgico puede acarrear. Y además tenemos que considerar que en estos estudios masivos de población por mamografía, se diagnostican multitud de lesiones mamográficas no palpables, con lo que una excesiva realización de biopsias quirúrgic * Un impacto emocional, generando miedo y angustia... * Unas posibles complicaciones: hematomas, seromas, abscesos, etc. * Unas secuelas físicas y estéticas. * Un riesgo por la anestesia general ó local. * Unos ingresos hospitalarios. * Unas cicatrices que pueden dificultar el seguimiento y controles posteriores. * Unos costos... Tras el estudio diagnóstico, nuestra actitud terapéutica dependerá de si el resultado es de: * Malignidad. * Benignidad. * Patología "no conclusiva" I) Patología Maligna * En estos casos el planteamiento quirúrgico se impone. * Se realizará previa localización preoperatoria por estereotaxia, compresor fenestrado ó ecografía y la colocación de un arpón. * La cirugía se realizará bajo anestesia general, con la intención de llevar a cabo, si la lesión es pequeña una resección local amplia con márgenes libres en vista de un posible tratamiento conservador. * Se intentará realizar asimismo un estudio intraoperatorio (sobre todo en los nódulos), para determinar el tamaño de la lesión, valorar si los bordes están libres, y, si la lesión tumoral es infiltrante, para realizar en el mismo acto operatorio un vaciamiento axilar. * Si la lesión maligna es extensa se realizará una mastectomía valorándose la posibilidad de reconstrucción mamaria inmediata. II) Patología Benigna * Si consideramos que la técnica radiológica, y/o ecográfica, así como la citopunción y/o microbiopsia son de total fiabilidad, debemos de llevar a cabo un seguimiento y vigilancia de estas pacientes, con el ritmo y frecuencia anual habitual ya que tan sólo en menos del 2% de estos casos puede aparecer un carcinoma durante el seguimiento, y no parece que este posible retraso en el diagnóstico vaya a empeorar el pronóstico de la enfermedad.