Craneotomía Fronto-Temporal / Orbito-Cigomática. Técnica Quirúrgica

Autores :     Dr. Gerardo López

                    Dr. Ramsés Fernández

                    Dr.  Orlando Cruz

                        Dr. Aldo Spallone

Email: gerardo@assets.com.cu

Servicio de neurocirugía CIREN-CIMEQ.

INTRODUCCION

La fascinación de la cirugía cerebral está constituida en si misma por sus dificultades. Más que en otros tipos de cirugía, solamente la apertura y el cierre en neurocirugía es considerado un proceder mayor por incluir un abordaje dificultoso, a través de estructuras excepcionalmente duras y resistentes para poder alcanzar órganos vitales sin traumatizar. El tratamiento quirúrgico de las lesiones en si mismo en ocasiones consume menos tiempo que la exposición de estas y el cierre. El reciente interés mundial en desarrollar estrategias para la solución de complejos problemas quirúrgicos relacionados con la base del cráneo ha llevado a la creación de una subespecialización dentro de la práctica quirúrgica, la cirugía de la base del cráneo, con una estrategia fundamental que consiste en alcanzar lesiones basales con el mínimo de retracción cerebrovascular. Los neurocirujanos han unido fuerzas junto a ORL, cirujanos de cabeza y cuello, cirujanos plásticos radiólogos y anatomistas con el objetivo de abordar lesiones previamente intratables. El conocimiento detallado de la microanatomía y de las características morfométricas de varias regiones de la base del cráneo es un requisito indispensable, así como una técnica microquirúrgica depurada. El avance más importante en el tratamiento de lesiones localizadas en fosa media y fosa posterior ha sido la evolución de múltiples abordajes quirúrgicos latero-basales y la habilidad de estos par alcanzar lesiones tumorales o vasculares complejas. El objetivo de este trabajo es revisar el abordaje fronto-temporal orbito-cigomático usado en la cirugía receptiva de tumores de la base del cráneo, localizados en fosa media (seno cavernoso) y posterior (región petroclinoidea) y lesiones vasculares (aneurismas complejos y fístulas carotidocavernosas).

TECNICA QUIRURGICA

Craneotomía Fronto-Temporal Orbito-Cigomática

Después de colocado el paciente en decúbito supino con rotación contralateral de la cabeza (30-45 grados), deflexión 15 grados, se utiliza una incisión unilateral fronto-temporal o bicoronal. La porción más baja de la insición se extiende 1 cm por debajo del arco cigomático inmediatamente anterior al trago (Fig 1). El complejo cigomático se expone por disección subperiostica (Fig 2). Para evitar daño de la rama temporal del facial, se realiza disección profunda de la fascia temporal superficial evitándose pérdida de la función del músculo frontal y orbicular con resultados cosméticos favorables  que atraviesa el espacio subgalear (Fig 3 y 4). Se realiza una craneotomía fronto-temporal que incluye en un flap oseo único el proceso cigomático del frontal, la pared lateral de la órbita  y porción lateral del techo y el arco cigomático (Fig 5 y 6).

Con la ayuda de fresas se rebaja el ala menor del esfenoide hasta la fisura orbitaria superior y clinoide anterior, el piso de la fosa craneal media, hasta exponer en el espacio epidural el agujero oval, redondo mayor y menor, liberando la segunda y tercera rama del facial, y coagulando la arteria meningea media (Fig 7) .

Seguidamente se puede realizar la exposición de la carótida petrosa, rebajar la punta del peñasco para ganar accesibilidad a la región petroclinoidea y el seno cavernoso posterior. Después de la apertura dural, la flexible naturaleza de este acceso permite al cirujano muchos corredores quirúrgicos a ambos lados de la arteria carótida supraclinoidea y la arteria comunicante posterior, superior e inferior al tercer nervio craneal, incluyendo la apertura del tentorio; permite también abordar la región superior del clivo, la bifurcación de la basilar, la región selar y el seno cavernoso. Al final del proceder el complejo cigomático junto al flap de la craneotomía son recolocados y fijados, seguido de un cierre por planos del músculo, galea y piel.

DISCUSION

Ventajas.

·      Mejor visibilidad del área de interés con menor retracción del cerebro.

·      Amplia exposicion de la base de la fosa craneal media.

·      Posibilidad de abrir el tentorio y accesar lesiones supra-infratentorial.

·      Flexibilidad para seleccionar varios corredores microquirúrgicos en el abordaje de aneurismas complejos del polígono, fundamentalmente el de la bifurcación de la basilar.

Desventajas

·      Mayor tiempo quirúrgico

·      Entrenamiento y familiaridad del neurocirujano con los abordajes de la base del cráneo.

Complicaciones

·      Enoftalmo

·      Atrofia del músculo temporal

·      Fistula de LCR

CONCLUSIONES.

En la ultima década ha existido un progreso significativo en la efectividad y seguridad de la cirugía de la base del cráneo. El abordaje descrito permite una excelente visualización de áreas difíciles, con mínima retracción pudiéndose accesar con mas facilidad lesiones vasculares y tumorales complejas de la base del cráneo, con significativa ventaja en relación con los abordajes convencionales,

 Las técnicas subfaciales de disección contribuye a preservar la rama temporal del facial, con excelente  resultados cosméticos. En nuestra experiencia aunque limitada  aun, es suficiente para afirmar que este abordaje debe formar parte del arsenal quirúrgico de un neurocirujano que se enfrente a lesiones tumorales y vasculares complejas de la base del cráneo.

Figura 5 , 6