Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax.

Autores:
Dr. Heriberto M. Artaza Sanz.
Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨.
Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente
¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail: hartaza@infomed.sld.cu

Dr. Rafael Mena Pérez.
Profesor Instructor de la Facultad ¨ Enrique Cabrera ¨.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y traumatología.

Introducción.
Recuento anatómico.
Concepto.
Etiología.
Clasificación.
Maniobras clínicas.
Síndromes.
Cuadro clínico.
Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones.
Tratamiento.
Bibliografía.


Introducción:

La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del hombre y aun la natureleza no ha sido capaz de darle solución a algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, como las varices, las hemorroides y el tema que nos ocupa.
Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento del plexo barquial y de los vasos axilares, y compresión del paquete neurovascular en distintas zonas, como los espacios costo-interescalénicos, costoclavicular y tendón del músculo pectoral menor. (1) (2)
Según Adson y Coffey, Galeno y Vesalio fueron los primeros en hacer una descripción detallada de la costilla cervical.
En 1861, Coote efectúa una operación de la costilla cervical, consiguiendo alivio de los síntomas. (3)
Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solución a esta dolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos con la resección parcial de la primera costilla y la sección incompleta del músculo escaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la sección completa del músculo escaleno anterior. (3)
Ochsner, Gage y De Bakey en 1935 son los primeros en darle el nombre de Síndrome del Escaleno Anterior y según ellos, Naffziger fue el primero que recomendó la escalenotomía en ausencia de malformaciones óseas.
Pero no es hasta la década de los 70 del siglo recién culminado, que es aceptado el Síndrome de la Salida Toráxica como una entidad clínica, con principios bien definidos de tratamiento, a los que Roos ha hecho quizás las contribuciones más importantes. (1)
Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de un conocimiento exacto de la anatomía y fisiología de la cintura escapular, para poder realizar un examen físico detallado, para localizar los sitios de compresión.
En nuestra exposición, pretendemos llevarles de una forma amena, haciendo uso de la teoría y de la práctica, para el diagnóstico y tratamiento de esta patología y que les sea de utilidad en su que hacer diario.

Recuento anatómico:

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral.
En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena. (4) (5)

Cocepto:

Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello, como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las vías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular.

Elementos importantes:

1- Compresión orgánica o funcional.
2- Del paquete neurovascular
3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales.
4- Desde el cuello hasta el brazo.

Etiología:
" Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.
" Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.
" Apófisis transversa larga en C7.
" Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera costilla.
" Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.
" Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.
" Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.
" Anomalias del músculo Subclavio.
" Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
" Descenso de la cintura escapular.
" Estrechamiento de la cintura escapular.

Clasificación:

A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular ( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este último existe un componente tanto neurogénico como vascular.

Maniobras clínicas

1. Maniobra de Hiperextensión del cuello:

En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital. (foto #1)

foto#1: Maniobra de Hiperextensión del cuello.

Nota: Es importante señalar que con frecuencia la costilla cervical supernumeraria es bilateral.

2. Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927):
Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico. Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria. (foto #2)

foto#2: Maniobra de Adson.

Nota: En este espacio no se ve comprometida la vena subclavia por que pasa por delante del músculo escaleno anterior, pero en ocasiones con la maniobra aparecen signos venosos por compresión de la vena por el músculo subclavio.

3. Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943):
En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa.

Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3)

foto#3: Maniobra costoclavicular I.

Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso radial. (foto#4)

En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas.

foto#4: Maniobra costoclavicular II.

Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida como Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. (1( (10) (foto#5 y 6)

foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.

Nota: La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo neurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la sintomatología referida.

4. Maniobra de Hiperabducción. ( Wright 1945 ):

A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoides de la escápula y con la maniobra hay tironeamiento del paquete neurovascular. Fig # 1.




fig # 1: Brazo en abducción y tironeamiento del paquete

En esta maniobra se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior. (foto#7)

5. Maniobra de Telford. (Telford y Mottershead 1948):
Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo originándose un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo los síntomas y la disminución o desaparición del
pulso radial. (foto # 8)

foto#8: Maniobra de Telford

Se reconocen cinco síndromes :

1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno).
2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ).
3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943).
4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945).
5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948).

1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria:

La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio interes-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y el plexo braquial. fig # 3

Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudio radiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólico producido por la compresión de la arteria subclavia y con frecuencia encontramos un aneurisma post-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3

fig # 3:

En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello.

2. Síndrome del Escaleno Anterior: Por el triángulo Inter.-escalénico pasan el plexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio, puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 3

3. Síndrome Costoclavicular. ( Falconer y Weddell 1943)

Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, apareciendo los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior, circulación colateral venosa a nivel del hombro. fig # 4
El diagnóstico se realiza con la maniobra costoclavicular I y II. (foto # 4 y 5)

fig#4: Paso del paquete por el espacio costo clavicular

4. Síndrome de Hiperabducción. (Wright 1945)

A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoideo de la escápula.
fig # 1 y 4

El diagnóstico se realiza con la maniobra de hiperabducción del brazo. (foto#7)
La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelen ser menos acentuados los síntomas y signos venosos.

5. Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948)

Este síndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo la disminución o desaparición del pulso radial.

fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por los troncos de origen del nervio mediano.

Características generales:

Se presenta preferentemente en mujeres alrededor de lo 40 años, que adopte posiciones viciosas, con hábito externo de hombros caídos y es más frecuente en lado derecho por la distribución anatómica.

Cuadro clínico:
Síntomas:

En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunas particularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen en neurológicos y vasculares (venosos y arteriales).

Síntomas neurológicos subjetivos:

1- Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembro superior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, el dolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de la extremidad y cuello.
2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el cuello.
3- Impotencia funcional.

Síntomas neurológicos objetivos:

1- Atrofia de los músculos interoseos de la mano.

Síntomas vasculares subjetivos:

1- Enfriamiento de los dedos.
2- Intolerancia al frío.
3- Parestesias.
4- Dolor.

Síntomas vasculares arteriales objetivos:
1- Cambios de la coloración de la mano: Palidez, cianosis y fenómenos de Raynaud.
2- Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o provocado por las maniobras clínicas, esto puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos.
3- Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen como características tener una localización muy distal, ser pequeñas y muy dolorosas.
4- Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra e infraclavicular.

Síntomas vasculares venosos objetivos:

1- Edema del miembro superior.
2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clínicas.
3- Circulación colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa.

Diagnóstico por exámenes complementarios:

" Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento de vértebras, etc.
" Radiografía de tórax.
" Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras).
" Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidad significativa.
" Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector axilo-subclavio.
" Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar cuando exista una diferencia de presión entre de los dos brazos de más de 20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales.
" Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar el procedimiento quirúrgico.
" Termografía, cuando se combinan con los estudios doppler del flujo sanguíneo y fotopletismografía ayudan a localizar el sitio de la compresión. Los cambios globales de toda la mano sugieren compromiso vascular o autonómico reflejo, mientras que una distribución más dermatomal sugiere compromiso neurológico específico. Permite monitorear la respuesta al tratamiento y documentar de forma objetiva la mejoría.





Diagnóstico diferencial:

Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante al del Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax.

" Artrosis cervical.
" Arteritis específicas.
" Arteritis inespecíficas.
" Espondilosis cervical.
" Bursitis del hombro.
" Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc.
" Drogas (ergotismo).
" Tendinitis del bíceps.
" Miofascitis el trapecio.
" Periartritis escápulo-humeral.
" Epicondilitis.
" Neuropatías del nervio Cubital o Mediano.
" Neuritis braquial.
" Braquialgia parestésica nosturna.
" Amiotrofia neurálgica del hombro.
" Acroparestésias primarias.
" Arterioesclerosis Obliterante.
" Enfermedad del martillo neumático.
" Enfermedad de Raynaud.
" Arteritis por muletas.
" Tumor de Pancoast.

Complicaciones:

Las complicaciones pueden tener una etiología arterial, venosa, neurológica y tróficas.

" Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas post-estenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular.
" Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior, tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter.
" Neurológico: Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y lumbricales y síndrome de Horner.
" Tróficas: Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de los dedos y mano.


Tratamiento:

Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior del tórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico tiene consecuencias peores para el paciente en muchos casos.

El tratamiento médico o conservador es de elección y lo dividimos en Fisioterapéutico y medicamentoso.

Fisioterapia, encaminado a:

" Fortalecer los músculos del cinturón escapular.
" Fortalecer los músculos anteriores del abdomen.
" Reducción de peso en los obesos.
" Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño.

Programa de ejercicios:

1- En posición vertical, efectuar movimientos de rotación de los hombros hacia adelante y hacia atrás, con los brazos caídos, se puede realizar con peso (1,5 Kg).
2- En posición vertical, elevar los brazos hasta los hombros, cargados con 1,5 Kg, después seguir elevando los brazos haciendo un círculo, hasta juntarlos sobre la cabeza.
3- Colocar las dos palmas de las manos a los dos lados de la esquina de una habitación a la altura de los hombros, con los codos doblados, la musculatura del abdomen se contrae al llevar la caja torácica hacia delante con la inspiración y volver a la posición inicial, por la fuerza de los brazos en la espiración.
4- Inclinar la cabeza lateralmente, llevando la oreja hacia el hombro sin elevar este.
5- Elevar al máximo la cabeza estando boca abajo y con los brazos unidos detrás de la espalda.
6- Tumbado boca arriba y con un almohadón bajo las escápulas, inspirar lentamente y mover los brazos sobre la cabeza hacia atrás y realizar el movimiento inverso durante la espiración. (2)

Tratamiento médico:

" Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1).
" Vasodilatadores y espasmolíticos.
" Analgésicos.
" Relajantes musculares.
" Bloqueos del ganglio estelar.
" Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con el tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder en dependencia al sitio de compresión, por lo que en:

1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección del tendón del músculo Pectoral Menor.
2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, también se reseca.
3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio y también se debe desinsertar.

Nota: Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:

" Más estética.
" Más fácil de realizar.
" Se pierde menos sangre.
" Hay mejor control de los vasos principales.
" Menos molestias en el postoperatorio.
" Y se puede resecar todo perfectamente.

Algoritmo Diagnóstico

Bibliografía:

1. Cooley, D.A.: Técnicas en Cirugía Vascular. Editora Médica Panamericana S.A. 1982; pag 48-53.
2. Bollinger, A.: Angiología. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982. pag 137-141.
3. Martorell,F.: Angilogía. Enfermedades vasculares. Barcelona, Salvat Editores. 1967.
4. Testut, L.: Tratado de Anatomía Humana. Barcelona, Salvat Editores. 1959; pag 902,903.
5. Netter, H.F.: Atlas de Anatomía Humana. Barcelona. Masson, S.A. 1999.
6. barker,A.: Peripheferal Vascular Diseases. Philadelfia and London. 1966; pag 201-224.
7. Arnold, K.: Enfermedades de las arterias, venas, capilares y vasos linfáticos de las extremidades. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1968; pag 134-135.
8. Heberer, G. Et al.: Enfermedades de la Aorta y de las grandes arterias. Barcelona. Editorial Científico Médica. 1970.
9. Rouviere, H.: Anatomía Humana. Habana. Cooperativa del libro. 1961
10. Angiología y cirugía Vascular. Editorial Ciencias Médicas. 1988; pag 145-162.
11. Brunet, P. Et al.: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de la salida torácica e influencia en la vida militar. Rev. Med. Militar. 1982; 11: 89.
12. Roos, DB.: Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
13. Roos, DB.: Thoracic outlet síndrome update 1987. The American Journal of Surgery. 1987; 154: 568-573.