Trauma craneoencefálico severo y nutrición especializada.

Autor.  Dr. Roberto Henry Knight.

            Especialista en 1er y 2do grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y

            Emergencia.

Institución: Hospital General Docente Agosthino Neto

E. Mail: henry@infosol.gtm.sld.cu.

Ciudad : Guantánamo.

País :      Cuba.

La recuperación  neurológica  del paciente con trauma craneoencefálico   es más rápida  en pacientes con soporte nutricional precoz por lo que consideramos la necesidad de tener en cuenta los siguientes elementos cuando de nutrición especializada y trauma craneoencefálico severo se trata.

.

1.      Respuesta metabólica a la lesión del sistema Nervioso Central.

2.      Respuesta del tracto gastrointestinal.

3.      Sostén especializado  nutricional.

* Vía enteral.

* Vía parenteral.

* Vía mixta .

* Control de laboratorio.

La respuesta metabólica a la lesión

 Se caracteriza por una elevación  del metabolismo basal, consecuencia del  aumento principalmente de la liberación  de catecolaminas.

La liberación hormonal  es similar  a la que se produce  otro tipo  de injuria  en cuanto hace  referencia  al incremento  de otras hormonas  contrarreguladoras como el cortisol y el glucagón los que elevan  e influyen  en el aumento del metabolismo.

El metabolismo basal se ve aumentado  en estos pacientes  hasta un 70 %. Esta respuesta  esta influenciada  por otros factores que pueden incrementarla (esteroides exógenos, convulsiones, actividad motora aumentada, soporte nutricional) o disminuida ( barbitúricos, muerte cerebral, parálisis) y que deben ser tenidos en cuenta con miras a reducir  el Stress hipermetabólico que conduce a rápida  deplección de la masa celular corporal.

No debemos dejar de mencionar  que el hipermetabolismo, el hipercatabolismo y la intolerancia  a la glucosa que  ocurren en el Trauma craneoencefalico  severo  igual o incluso mayor  que en los pacientes  politraumatizados.

Hay que tener en cuenta  que en cuanto  al balance nitrogenado no debe  implicarse  a un pobre ingreso  nitrogenado sino al excesivo egreso fundamentalmente  en los 7 primeros días, en el que puede incidir  el estadío séptico inicial, además el edema cerebral, administración  de esteroides  no obstante; alrededor de 23 gramos  como promedio  que  se egresa  es expresión de las alteraciones  metabólicas  intrínsecas al estado postraumático.

Las alteraciones  metabólicas además se expresan  con la producción  de radicales  libres y la peroxidación  de lípidos los son muy importantes  en la fisiología  de los mecanismos concernientes a la lesión cerebral.

Repuesta al tracto gastrointestinal.

a)      Vaciamiento gástrico alterado.

b)      Ileo paralítico.

c)      Reducción en el control del bolo alimenticio: Esto   se refleja por la afección  en el comportamiento cognoscitivo  de la masticación  lo cual afecta  considerablemente  la absorción oral del alimento.

d)      Reducción en el control lingual.

e)      Presencia de disfagia.

Soporte nutricional.

L    El hipermetabolismo marcado del paciente con trauma craneoencefálico severo  indica la necesidad de iniciar  soporte nutricional  adecuado que impida  el desgaste  proteico de estos pacientes.

L    El rol  de la nutrición en la protección cerebral  está dado por la capacidad de utilización  de los substratos   determinado por el grado del hipermetabolismo.

L    La escala de Glasgow y el gasto energético son inversamente proporcional.

Vía enteral.

Los intestinos hoy se consideran el mayor organismo de la inmunología.

Conocer que una vía suspendida mayor de 72 horas se llama inanición.

Es  importante  la nutrición enteral precoz por que  así  evitamos.

a)      Alteración de la barrera  de la mucosa.

b)      Pérdida de la continuidad de la mucosa intestinal.

c)      Translocación bacteriana.

Además se asocia  a la:

* Recuperación neurológica.

* Menos inflamación.

* Disminuyen las complicaciones.

* En el caso de las gastrostomías  facilitan el acceso enteral preciso, es tolerable y con un bajo índice de complicaciones.

Vía parenteral

El   empleo  de  soporte  nutricional  intravenoso  para   suplir requerimientos energéticos y proteicos, comenzó con los estudios  de Dudrick,  en los cuales se administraron soluciones  hipertónicas de glucosa en una vena central cateterizada en perros  cachorros. Estos  principios  fueron aplicados mas tarde a enfermos  que  no podían recibir nutrientes por alimentación oral debido a fístulas entéricas, intestino corto, y enfermedad inflamatoria intestinal. .

Clasificación de nutrición parenteral.

1.-De acuerdo a la vía.

A)Nutrición  central.

b)Nutrición periférica.

2.-De acuerdo al aporte de lípidos.

a)Nutrición completa.

b)Nutrición total.

Ø      Cuando la sustancia que utilizamos es de  alta osmolaridad debemos utilizar la vía central por Ej. Dextrosa 30 %.

Ø      Cuando la nutrición es hipocalórica  podemos utilizar  la vía periférica.

Ø      Cuando utilizamos  lípidos diariamente como fuente de energía  es completa.

Ø      Cuando los lípidos se utilizan con el objetivo de aporte de  ácidos grasos  esenciales   se llama  total 1 a 2  veces a la semana.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.

1.      Terapeútica primaria, cuando la nutrición enteral no, puede utilizarse  Ej. Fístula intestinal, síndrome  de intestino corto.

2.      Terapeútica alternativa, cuando se utiliza para aportar más nutrientes. Ej. Enfermedad inflamatoria intestinal.

3.      Específica  en Unidades de Cuidados Intensivos por Ejemplo.

a)      Pancreatitis.

b)      Enteritis necrotizante.

c)      Formas graves de absorción intestinal.

d)      Traumatismo  craneoencefálicos graves.

e)      Politraumatismo.

f)        Pacientes en coma siempre y cuando sean recuperables.

g)      Tétanos.

h)      Guillain Barré.

i)        Insuficiencia renal Aguda.

Contraindicaciones de la nutrición parenteral

1.      Desequilibrio hidromineral.

2.      Desequilibro hemogasométrico.

3.      Inestabilidad hemodinámica.

4.      Alteraciones metabólicas importantes.

QUE LE VAMOS A DAR ?.

I)                   Agua.

II)                 Electrolitos.

III)              Vitaminas.

IV)              Carbohidratos.

V)                Proteínas

VI)              Grasas.

1 gramo de carbohidratos.= 4 cal.

1 gramo de proteínas         = 4 cal.

1 gramo de grasa               = 9 cal.

Las proteínas son las únicas que contienen nitrógeno y es el marcador del  estado metabólico  del paciente.

6.25 g de proteínas  = 1 gramo de Nitrógeno.

Los lípidos se utilizan mas como fuente de energía en los traumas craneoencefálicos.

La glucosa  debe utilizarse con cautela  pues los niveles deben de estar por debajo de 150 mg / dl . para prevenir   la anaerobiosis intracelular por acumulación de lactato.

Control del laboratorio en el soporte nutricional.

Es esencial un laboratorio para controlar la valoración nutricional  para comprobar la adaptabilidad de la terapia nutricional.

* La prealbúmina en plasma y la proteína de enlace  con retinol muestran un aumento  de valores basales durante el periodo tanto de la nutrición enteral como parenteral pero considerablemente  mayor en el grupo de pacientes que reciben nutrición enteral precoz.

* Es importante el control circandiano tanto de la insulina como el cortisol.

* Existe un control diario, cada dos días y cada tres días que es de la siguiente manera.

Pasos a seguir para nutrición especializada.

1.    Cálculo del volumen a administrar: 1500 ml / m2 de superficie corporal  + BHM  del día anterior.

2.-Cálculo  energético según la ecuación de Harris Benedit. aunque existen otras ecuaciones.

GEB (mujeres ) = 665.0 + ( peso ´ 9.6 ) + ( Talla ´ 1.8 ) - (edad ´ 4.6 )

GEB ( Hombres ) = 66.0 + ( peso ´ 13.7 )  + ( talla ´ 5.0 ) - (edad  ´ 6.7 )

A lo anterior añadir  para el cálculo  diario de necesidades calóricas.

GED = GEB  ´ Factor agresividad  ´ Factor agresión ´ Factor térmico.

Factor actividad: Encamado : 1.2

                             No encamado:1.3

Factor agresión: Sin  complicaciones =1

                             Cirugía Menor        =1.1

                             Cirugía mayor        =1.2

                              Infección leve       =1.0 a 1.2

                              Infección moderada             =1.2 a 1.4

                              Infección severa                  =1.4 a 1.8

                              Peritonitis                            =1.4

                              Politraumatizado                 =1.4

Trauma craneoencefálico  =1.6

                              Quemaduras < 20 %           =1.0 a 1.5

                              Quemaduras  20 a 40 %     =1.5 a 1.6

                              Quemaduras  > 40 %          =1.8 a 2.0

Factor térmico       Temp: 38°C                    =1.1

                                           39°C                    =1.2

                                           40°C                    =1.3

                                           41°C                    =1.4

Nota :Se toma el peso ideal ( en Kg) utilizando la fórmula talla ( cm) - 100.

3.-Cálculodel Nitrógeno:

Nitrógeno = Calorías calculadas / 110 = gr de N a administrar.

4.-Carbohidratos a administrar.

50 a 60 del total de calorías ( no mas de 4 mg / kg / min.)

5.-Grasas.

50 o 40 % del total  de calorías.

6.-Electrolitos.

Na : 3-5 meq / 100 ml

K :  2 meq / 100 + 20 meq / 1000 Kcal.

Mg: 0.1 meq /  kg + 8  meq / 1000 Kcal.

Ca:  0.2 -0.4 meq / kg.

7.-Oligoelementos y vitaminas en días alternos.

8.- Otros: Heparina, insulina y cimetidina.

Nota :La insulina se comienza su cálculo   a razón de 1 unidad por cada 5 gramos  de glucosa, que puede  aumentarse  progresivamente  debe  de tenerse en cuenta  tanto la glucosa  administrada por vía oral como la vía enteral.

Productos en el mercado.

* Carbohidratos.

Dextrosa 10 % ... 10 g.....100 ml......40 kcal_100 ml

Dextrosa 30%.....30 g......100ml......120 Kcal-100  ml

Dextrosa 50%.....50g-----100ml......200kcal-100 ml

Sorbitol

Xilitiol

Fructuosa.

* Grasas

Lipofundin

S 10 .......1110 cal

S 20------2100 cal

LCT-MCT (10)----1058 CAL

LCT-MCT (20)----1908 CAL

* Proteinas.

Aminoplasmal  L 3 con 4 g de nitrógeno

Aminoplasmal L 5  con 8,08 g de nitrógeno

Aminoplasmal L 10 con 16.06 g de nitrógeno

COMO EVALUAR EL APOYO NUTRICIONAL

1.      Peso del paciente: Aunque no lo pueda pesar  el examen físico me dice si se está emanciando o no.

2.      Indice de parámetro nutricional.

3.      Coeficiente respiratorio.

4.      Balance nitrogenado.

El coeficiente respiratorio  es resultado  de dividir   el CO 2    que se produce  entre el O2  que se consume  en condiciones normales  tiene un valor  de 0.8  si esta por encima  es alto y por debajo  es bajo.

FORMULA        PeCo2 / Pio2 – PeO2

Bolsa de Douglas  por 3 minutos  se manda a espirar  al paciente  por una boquilla  hacia la bolsa luego se extrae  el gas  de la  bolsa  y se envía al Laboratorio.

El valor            RQ   se interpreta   de la siguiente manera  cuando RQ mayor de 0.8  indica  producción  de CO 2  elevada   quiere decir una producción elevada de CHO  la conducta sería disminuir  el aporte de CHO.

Si RQ  menor de 0.8   indica  que la producción de CO2  está disminuida  lo cual  infiero  que el aporte de  calorías  es insuficiente y tengo que aumentar  el aporte de CHO.

Inconvenientes del coeficiente  respiratorio.

1.      Toma de la muestra.

BALANCE NITROGENADO.

Hacer suma algebraica  del Nitrógeno que ingresa y el Nitrógeno que egresa. El N que egresa  es urinario, fecal, y por la piel  que en sentido general es de 2 g por día.

El N nos los da el laboratorio  con orina de 24 horas, con la precaución N uréico por diuresis  en litros por una constante da el nitrógeno   urinario.

Normalmente es de 12 g / día.

Ej. Si es 13  quiere decir  que el paciente está hipercatabólico, que no he logrado  revertir  la catabolia  y la nutrición está insuficiente.

Si el balance nitrogenado es positivo  quiere decir que he revertido  el estado de catabolia a un estado de anabolia.

INCONVENIENTES.

2.      Recoger la orina de 24 horas  y luego esperar 3 días para el resultado.

BALANCE DEL POTASIO.

Potasio de ingreso menos el potasio de egreso lo cual puede inferir el balance nitrogenado ya que el potasio es un catión intracelular lo cual en situaciones de strees el potasio sale del espacio intracelular al espacio extracelular.