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ANEURISMAS DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR.
COMPORTAMIENTO EN CAMAGÜEY EN LA ÚLTIMA DÉCADA (1992-2002)

 
   AUTORES:                         Fredy G. Gutiérrez Muñoz  *
                                                Milton M. Martínez Madrigal  *
             Neité Vega Marrero  ** 

                                                Marco A de Argollo Mendes *

 

   TUTOR:                              Dr. Sergio Vega Basulto

Especialista de 2do  grado en Neurocirugía.

Profesor Titular de Neurocirugía.

Jefe del Servicio de Neurocirugía.

 

* Alumno ayudante de Neurocirugía; Cuarto Año de Medicina

** Alumno ayudante de Neurocirugía; Tercer Año de Medicina.

 

Enviar e-mail a: nvega@reduc.cmw.edu.cu 

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, tomando como muestra 22 pacientes con Aneurismas Intracraneales del Territorio Posterior, que fueron atendidos por el Servicio de Neurocirugía del Hospital “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey durante la última década (Enero de 1992 – Enero del 2002).

El grupo etáreo comprendido entre los 50 a 59 años fue el más afectado. Las localizaciones más frecuentes corresponden al de la bifurcación de la arteria basilar y al de la arteria cerebelosa posterior inferior. Los aneurismas de tamaño pequeño predominaron en nuestro estudio; además se encontró una gran incidencia de aneurismas múltiples. Los abordajes quirúrgicos más utilizados fueron el transilviano y el subtemporal. En la gran mayoría de los casos se logró una recuperación completa; la mortalidad total fue de un 9.1%. 

INTRODUCCIÓN

 

Los aneurismas de la circulación posterior constituyen del 10 al 15% de todos los aneurismas intracraneales, ellos pueden representar el reto más desafiante de la cirugía cerebrovascular. (1,2) La mayoría de estos se sitúan normalmente cerca del tronco encefálico, lo que hace la cirugía sumamente difícil y arriesgada. (3)

 

Los aneurismas de la circulación posterior pueden ser divididos anatómicamente en seis grupos, cada uno requiere un enfoque especial y una estrategia. En la parte inferior el grupo consiste en aneurismas que se originan en la parte intracraneal de la arteria vertebral, incluyendo las localizados en el origen de la arteria cerebelar postero-inferior (PICA). El próximo grupo incluye los aneurismas de la unión vertebrobasilar. Este grupo se continúa con los aneurismas de la arteria cerebelar anteroinferior (AICA) y del tronco de la basilar, de la arteria cerebelar superior (SCA), del top de la basilar (incluyen aquéllos que se originan en la bifurcación de la arteria basilar y las del origen de las arterias cerebelosas superiores), y de la arteria cerebral posterior (PCA). (4,5)

 

Los  aneurismas saculares, localizados en el segmento periférico de la circulación posterior son extremadamente raros. (6,7,8)

 

La incidencia de aneurismas múltiples y de aneurismas asociados con las malformaciones arteriovenosas son las mismas que sus homólogos de la circulación anterior. Los aneurismas gigantes ocurren en la circulación posterior tan frecuentemente como en la anterior, y la incidencia para su lugar de origen sigue el modelo para de los aneurismas pequeños (1,2)

 

La angiografía sigue siendo el examen de oro para el diagnóstico y la planificación quirúrgica de estas lesiones. (9)

 

La primera opción para el tratamiento de aneurismas de la circulación posterior es el clipaje quirúrgico. Esta opción se sigue por otras intervenciones directas (wrapping, trapping), o por métodos indirectos. (2) Varias técnicas endovasculares (ballons o coils) pueden ser útiles (10,11,12), pero las indicaciones para ellos están limitadas, entonces queda la cirugía como el tratamiento de elección.

 

Los principios generales para el tratamiento de los aneurismas de sistema vertebrobasilar consisten en una elección cuidadosa del abordaje apropiado, la posición adecuada del paciente, la descompresión máxima del cerebro, el uso de magnificación y monitoreo intraoperatorio, y una selección adecuada de los clips. La combinación de todos estos aspectos, junto con un análisis completo del preoperatorio, así como de los resultados imagenológicos (sobre todo el tamaño y localización del aneurisma, la forma del saco aneurismático, el tamaño del cuello aneurismático, y la relación del aneurisma con las estructuras vecinas tanto nerviosas, vasculares, meningeas y óseas), es esencial para una curso quirúrgico óptimo. (2)

 

OBJETIVOS

 

OBJETIVO GENERAL:

 

Realizar un estudio del comportamiento de los aneurismas del territorio posterior, en  el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech”, durante la última década.

 

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

  1. Distribuir a los pacientes con aneurismas del territorio posterior según grupo de edades.
  2. Determinar las localizaciones más frecuentes de las lesiones.
  3. Determinar el tamaño de los aneurismas estudiados.
  4. Identificar la presencia de pacientes con aneurismas múltiples en la serie.
  5. Identificar el abordaje quirúgico utilizado para el tratamiento los pacientes.
  6. Exponer los resultados quirúrgicos según la escala de pronóstico de Glasgow.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, tomando como muestra 22 pacientes con Aneurismas Intracraneales del Territorio Posterior, que fueron atendidos por el Servicio de Neurocirugía del Hospital “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey durante la última década (Enero de 1992 – Enero del 2002).

Todos los casos fueron estudiados con Tomografía Axial Computadorizada (TAC) y/o análisis angiográficos completos para determinar la localización, número y tamaño de los aneurismas que se clasificó en pequeños (menos de 12 mm de diámetro), grandes (12 a 24 mm) y gigantes (más de 24 mm). Los resultados de nuestro trabajo fueron evaluados utilizando la escala de pronóstico de Glasgow. Todos los casos fueron intervenidos quirúrgicamente, el abordaje se recogió del informe operatorio de cada paciente.

Se empleó la técnica de revisión de historias clínicas, para lo cual se utilizó una encuesta que se anexa al final.

La valoración estadística de los datos del estudio se efectuó mediante la base de datos ACCESS 2000 y EXCEL 2000 en Computadora INTEL PENTIUM III, donde se realizó distribución de frecuencia, test de hipótesis y proporción, y chi cuadrado. Se utilizaron los aportes del departamento de estadística de este hospital.

Los resultados se presentan en tablas y gráficos.

 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

 

La serie de casos reportados está constituida por 22 pacientes.

 

La Tabla No. 1 refleja la distribución de los pacientes según grupo de edades; encontrándose mayor frecuencia en el grupo etáreo de 50 a 59 años, con 12 pacientes para un 54.4 %, seguido del grupo de 40 a 49 años con sólo 4 pacientes (18.3%), 3 pacientes pertenecían al grupo de 30 a 39 años, 2 al de 20 a 29 años, sólo 1 al de 60 a 69 años, no se reportaron pacientes mayores de 70 años. La literatura reporta resultados diversos en cuanto a las edades de presentación de estas lesiones, pues incluso se reportan casos en niños, aunque son raros. (13,14)

 

En cuanto a las localizaciones, la Tabla No. 2 revela que la mayoría de los pacientes con aneurismas del territorio posterior, tenían sacos ubicados en la BBA con 14 casos para un 63.6%, seguidamente 6 casos tenían aneurismas en la PICA (27.3%), y sólo 2 en la PCA (9.1%), cabe señalar que no se reportaron casos de aneurismas en la SCA y en la unión vertebrobasilar. La literatura coincide con nuestro estudio en cuanto al predominio de los aneurismas en el territorio de la bifurcación de la arteria basilar y de los aneurismas de la PICA, además hacen hincapié en que los aneurismas que se originan a lo largo de las arterias cerebrales posteriores y en los orígenes de la arteria del cerebelar anteroinferior y en la unión vertebrobasilar son los menos comunes. (15,16). Nuestro estudio reporta 2 casos de aneurismas en la PCA

 

La Tabla No. 3 nos muestra que 21 aneurismas son de tamaño pequeño (menos de 12 mm) para un 95.5%, sólo 1 paciente presentaba aneurisma grande (12 – 24 mm), no se presentaron aneurimas gigantes. La medición fue avalada por los hallazgos angiográficos y tomográficos realizados, al respecto la bibliografía consultada señala que los aneurismas pequeños son los más frecuentes, al igual que los gigantes que aparecen tan frecuentemente como en la circulación anterior. (1,2) Nuestro estudio contradice este punto pues en nuestro medio no se presentaron casos de aneurismas gigantes en este territorio.

 

Aneurismas múltiples se encontró en 12 pacientes para un 54.4% según se observa en la Tabla No. 4. La literatura consultada al respecto señala que la incidencia de aneurismas múltiples y de aneurismas asociados con las malformaciones arteriovenosas son las mismas que sus homólogos de la circulación anterior. (1,2)

 

La Tabla No 5 nos muestra el abordaje quirúrgico empleado para el tratamiento de estos pacientes, siendo el transilviano el más utilizado, con 10 casos operados por esta vía, representando un 45.5%, seguido de cerca por el subtemporal, con 8 casos (36.4%) y finalmente por el suboccipito-lateral con 4 casos (18.1%).

 

Con respecto al abordaje utilizado, la literatura señala que el mismo depende del tamaño y localización del aneurisma, la forma del saco aneurismático, el tamaño del cuello aneurismático, y la relación del aneurisma con las estructuras vecinas. De acuerdo a la mayor incidencia de aneurismas ubicados en la bifurcación de la arteria basilar, se concuerda con la bibliografía en que el abordaje más utilizado sea el transilviano y el subtemporal. (16,17,18,19,20,21).

 

El abordaje subtemporal es el más fácil de dominar para las lesiones de la bifurcación de la arteria basilar. Es sumamente lateralizada y brinda el acceso a las caras anteriores y posteriores de la lesión sin la necesidad de una manipulación excesiva del aneurisma. Es útil para los aneurismas de la bifurcación de la arteria basilar solitarios, sobre todo aquellos que se dirigen hacia atrás o que se localizan debajo del proceso clinoideo posterior. El abordaje subtemporal sigue el método popularizado por Drake (18, 19, 20)

 

El abordaje pterional-transilviano proporciona una estrategia alternativa para las lesiones del complejo de la arteria basilar superior. Aunque es algo más complejo debido a la necesidad de remover el ala del esfenoide, este abordaje normalmente se usa para los aneurismas de la circulación anterior, siendo así parte importante del armamento quirúrgico de los neurocirujanos. Se usa con éxito para la mayoría de aneurismas de la bifurcación de la arteria basilar, proporcionando una trayectoria más anterolateral que el abordaje tradicional subtemporal. Para aneurismas de bifurcación de la arteria basilar que están en asociación con otras lesiones de la circulación anterior, el abordaje transilviano- pterional brinda una estrategia para la solución de múltiples patologías. (16,17,21).

 

Al principio, el abordaje pterional popularizado por Yasargil es utilizado con pocas modificaciones, dependiendo de la localización del aneurisma y de su configuración.(17,21)

 

El abordaje subtemporal o transilviano pueden usarse en los Aneurismas de la Arteria Cerebelar superior, según la preferencia del cirujano y la situación del aneurisma con respecto al dorso de la silla.(20)

 

Los Aneurismas de la Arteria Cerebral posterior son lesiones raras que normalmente se levantan en el segmento P1 y P2 de la arteria. Los abordajes tradicionales para los aneurismas de top de la basilar son suficientes para tratar estas lesiones. Más de la mitad de todos los aneurismas de la arteria cerebral posterior pueden ser tratadas mejor mediante el abordaje subtemporal. (20)

 

El abordaje Suboccipito-lateral que se utilizó en 4 casos se usa en aneurismas localizados en la arteria vertebral proximal e incluso en el origen de la arteria del cerebelar postero-inferior (PICA), según la bibliografía consultada. (22)

 

Los resultados de nuestro trabajo fueron evaluados utilizando la escala de pronóstico de Glasgow. (Tabla No 6). En 14 pacientes se obtuvo una recuperación completa. Seis pacientes tuvieron una recuperación incompleta (27.3%). Hubieron 2 pacientes fallecidos (9.1%).

 

CONCLUSIONES:

 

1-     El grupo etáreo más afectado fue el de 50 a 59 años.

2-     Las localizaciones más frecuentes de nuestra serie corresponden al de la BBA y de PICA.

3-     En nuestro estudio se demostró que la gran mayoría de los aneurismas del territorio posterior son de tamaño pequeño.

4-     Se encontró una gran incidencia de aneurismas múltiples en nuestro estudio.

5-     Los abordajes quirúrgicos más utilizados fueron en el Transilviano y el Subtemporal en todos los casos.

      6-  En el 63,3 % de los casos se logró una recuperación completa; la mortalidad fue un 9,1% del total.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1.      Drake, C. G.: The treatment of aneurysms of the posterior circulation. Clin. Neurosurg., 26:12–95, 1979.

2.      Peerless, S. J., and Drake, C. G.: Posterior circulation aneurysms. In Wilkins, R. H., and Rengachary, S. S., eds.: Neurosurgery. New York, McGraw-Hill, 1985, pp. 1422–1436.

3.      Schwartz HG.  Arterial aneurysm of the posterior fossa. J Neurosurg 1948; 5:312-316

4.      Slavin, Konstantin V., M.D.; Ausman, James I., M.D., Ph.D.; Charbel, Fady T., M.D. Posterior circulation aneurysms other than basilar tip. Part IV. Section 2. Chapter 138. In: Tindall: The Practice of Neurosurgery. Knowledge Finder 1997.

5.      Jack M. Fein, Eugene S. Flamm. Cerebrovascular Surgery Volume 3. Microsurgical anatomy of intracranial aneurysms. Albert L. Rhoton Jr., Kiyotaka Fugii, Naokatsu Saeki, David Perlmntter,and Arnol Zeal. 1985;607-609.

6.      Ishikawa E, Yanaka K, Meguro K, Narushima K, Suzuki K, Wada M, Nose T : Treatment of peripheral aneurysms of the posterior circulation. No Shinkei Geka 2000 Apr;28(4):337-343.

7.      Sawada M, Hashimoto N, Yamamoto S, Tsukahara : Distal posterior cerebral artery aneurysm associated with multiple aneurysms. Acta Neurol Scand 1998 Sep;98(3):204-208.

8.      Simpson RK Jr, Parker WD : Distal posterior cerebral artery aneurysm. Case report. J Neurosurg 1986 Apr;64(4):669-672.

9.      Kassell NF, Torner JC, Jane JA, et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery, II- surgical results. J Neurosurg 1990;73:37-47.

10.  Bailes JE, Deeb Z, Wilson JA, et al.  Intraoperative angiography and temporary balloon occlusion of the basilar artery as an adjunct to surgical clipping: technical note. Neurosurgery 1992; 30:949-953, 31:603.

11.  Mizoi K, Yoshimoto T, Takahashi A, Ogawa A.  Direct clipping of basilar trunk aneurysms using temporary balloon occlusion. J Neurosurg 1994; 80:230-236.

12.  Shucart WA, Kwan ES, Heilman CB.  Temporary balloon occlusion of the proximal vessel as an aid to clipping aneurysms of the basilar and paraclinoid internal carotid arteries: technical note. Neurosurgery 1990; 27:116-119.

13.  Schievink W I. Intracranial Aneurysm. N Engl J Med 1997;336:28-40.

14.  Inagua T, Irano A. Autopsy Study of  Uruptured Incidental Intracranial Aneurysms. Sug Neurol 1990;34:361-5.

15.  Yasargil MG. Pathological considerations. In: Yasargil MG, ed. Microneurosurgery. Vol. 1. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag, 1984:279-349.

16.  Yasargil MG. Vertebrobasilar aneurysms. In: Yasargil MG, ed. Microneurosurgery. Vol. 2. Stuttgart, Germany: George Thieme Verlag, 1984:232-295.

17.  Yasargil MG, Antic J, Laciga R, et al.  Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6:83-91.

18.  Drake, C. G.: Surgical treatment of ruptured aneurysms of the basilar artery. J. Neurosurg., 23:457–{endash}473, 1965.

19.  Drake, C. G.: The surgical treatment of aneurysms of the basilar artery. J. Neurosurg., 29:436–{endash}446, 1968.

20.  Drake, C. G.: The treatment of aneurysms of the posterior circulation. Clin. Neurosurg., 26:12–{endash}95, 1979.

21.  Yasargil, M. G., and Fox, J. L.: The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg. Neurol., 3:7–{endash}14, 1975.

22.  Heros, R. C.: Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions. J. Neurosurg., 64:559–562, 1986 

TABLA No. 1

 

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES.

GRUPOS ETAREOS

Nro.

Porciento

20 - 29 años

2

9.1

30 - 39 años

3

13.6

40 - 49 años

4

18.3

50 - 59 años

12

54.5

60 - 69 años

1

4.5

Más de 70 años

-

-

TOTAL

22

100.00

Fuente:  Encuesta.

 

 

TABLA No. 2

 

DISTRIBUCION DE ANEURISMAS POR LOCALIZACIÓN

LOCALIZACIÓN

Nro.

Porciento

 BBA

14

63.6

PICA

06

27.3

PCA

02

9.1

SCA

-

-

TOTAL

22

100.00

Fuente:  Encuesta.

 

LEYENDA:

BBA - Aneurisma de la bifurcación de la Arteria Basilar

PICA - Aneurisma de la arteria cerebelosa posterior inferior

PCA - Aneurisma de la arteria cerebral posterior

SCA -Aneurisma de la arteria cerebelosa superior

 

TABLA No. 3

 

DISTRIBUCIÓN DE ANEURISMAS POR TAMAÑO

 

TAMAÑO

DIÁMETRO

Nro

%

Pequeño

< de 12 mm

21

95.5

Grande

12 – 24 mm

01

4.5

Gigante

24 mm y más

-

-

 

Total

22

100.0

Fuente:  Encuesta

 

TABLA No. 4

DISTRIBUCIÓN DE ANEURISMAS POR NÚMEROS

NÚMERO DE ANEURISMAS

Nro.

Porciento

Múltiples

12

54.5

Únicos o esporádicos

10

45.5

TOTAL

22

100.00

Fuente:  Encuesta.

 

TABLA No. 5

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ABORDAJE UTILIZADO

ABORDAJE

Nro.

Porciento

Transilviano

10

45.5

Subtemporal

08

36.4

Suboccipito-lateral

04

18.1

TOTAL

22

100.00

Fuente:  Encuesta.

 

TABLA No.  6

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESCALA DE GLASGOW PARA LOS RESULTADOS

 

RESULTADOS

Nro.

%

Recuperación completa

14

63.6

Recuperación incompleta

06

27.3

Incapacidad severa

-

-

Estado vegetativo

-

-

Fallecido

02

9.1

Total

22

                 100.0

Fuente:  Encuesta.

FIGURA

 

Fig. 1. Angiografía que muestra un aneurisma de la bifurcación de la basilar.

 

 

 

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