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Tratamiento Microquirúrgico por vía Transeptoesfenoidal en los
adenomas secretores de GH.

 

Autores: López Arbolay Omar;. González González Justo L; Rincón Flores Noemí; Piñeiro Martí Juan

Correo electrónico: arbolay@infomed.sld.cu

Institución: Hospital “Hermanos Ameijeiras”

Ciudad: La Habana

País: Cuba.

RESUMEN:

Introducción.

La elevación  crónica, inapropiada y mantenida de los niveles circulantes de hormona de crecimiento (GH), promueven el crecimiento grotesco y exagerado de las partes acras y  las vísceras tras el cierre de las epífisis de los huesos largos, originando la Acromegalia, o notable crecimiento de la talla antes de dicho cierre lo que se ha dado en  llamar Gigantismo. Esto se acompaña de trastornos metabólicos y alteración funcionales viscerales (miocardio, tiroides, etc.), que confieren al síndrome una trascendental relevancia biológica. La adenomectomía selectiva ha sido tradicionalmente la terapia de elección. Pacientes y métodos. Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con adenomas hipofisarios productores de GH intervenidos quirúrgicamente utilizando el abordaje transeptoesfenoidal en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras entre Enero de 1992 y Marzo de 1999. Se analizan edad, sexo, síntomas cardinales, evaluación  imagenológica de la región selar, niveles de GH, complicaciones y evolución postoperatoria. Resultados. Se logró la resección total de la lesión en el 100% de los casos. Las complicaciones observadas relacionadas con el proceder quirúrgico fueron intrascendentes y ninguna de las cuales originó un problema mas allá del mes de la operación. Encontramos marcada mejoría clínica de síntomas y signos relacionados con su enfermedad y una reducción significativa de los niveles de GH por debajo de los niveles de curación en un 56 %de los operados. Conclusiones. El abordaje transeptoesfenoidal es, dados sus buenos resultados y baja morbilidad, un proceder seguro como tratamiento de elección en los adenomas productores de GH.

Palabras claves. Adenoma secretor de GH, abordaje transeptoesfenoidal, complicaciones quirúrgicas.

 

 

INTRODUCCION:

La elevación  crónica, inapropiada y mantenida de los niveles circulantes de hormona de crecimiento (GH),  per se o  generando  síntesis y liberación de factores de crecimiento (somatomedinas), promueven el crecimiento grotesco y exagerado de las partes acras y  las vísceras del individuo adulto tras el cierre de las epífisis de los huesos largos originando la Acromegalia, o notable crecimiento de la talla antes de dicho cierre lo que se ha dado en  llamar Gigantismo1.

Datos epidemiológicos  sugieren una prevalencia de 38- 69 por millón de habitantes  con una incidencia  entre 3 y 3,3  casos  por millón y año 2,3.

Las tres modalidades terapéuticas disponibles actualmente para enfrentar dicho problema son: cirugía, radioterapia  y tratamiento farmacológico. Todas son parcialmente eficaces, pero ninguna  completamente resolutiva. Por lo que la elección del tratamiento debe individualizarse y, en la mayoría de los casos es mandatoria la terapia combinada.    

Con la inauguración del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el año 1983 se inicia en esta institución y de forma sistemática en Cuba  la microcirugía transeptoesfenoidal.  La extensa casuística atendida desde entonces, ha proporcionado una amplia experiencia en la utilización de este  abordaje y posibilitado su perfeccionamiento. El presente estudio expone los resultados obtenidos con la exéresis transeptoesfenoidal de adenomas productores de GH en este centro durante una última etapa de trabajo.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó un estudio retrospectivo, de los pacientes con adenomas hipofisiarios productores de GH intervenidos quirúrgicamente utilizando el abordaje Transeptoesfenoidal a la silla turca en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras entre Enero de 1992 y Marzo de 1999.

Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:

1.      Manifestaciones clínicas compatibles con adenoma secretor de GH.

2.      GH basal mayor de 10ng/ml, no suprimible a valor menor de 2ng/ml en la Prueba de Tolerancia oral de Glucosa por método de radioinmunoensayo.

3.      Tomografía Axial Computadorizada con administración de contraste iodado con imagen compatible con tumor hipofisario.

4.      Examen de la muestra mediante inmunohistoquímica, compatible con tumor hipofisario productor de GH.

 

A todos los pacientes se le realizaron examen clínico, estudio imagenológico de silla turca,  evaluación endocrinológica y neurooftalmológica.

Como criterio de curación se utilizó la medición de GH con supresión tras la sobrecarga oral de glucosa a los 120 minutos, a  los 3 meses de operados por método de radioinmunoensayo  y se consideró curados cuando existió mejoría clínica acompañada de PTG con GH por debajo de 2 ng/ml.

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante abordaje sublabial transeptal transesfenoidal según descripción de Jules Hardy.

 Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos de los pacientes mediante la aplicación de una encuesta confeccionada al efecto.

Se emplearon tablas de dos entradas para evaluar asociación entre las variables utilizando el test de Chi cuadrado y consideramos que existían diferencias significativas si la probabilidad asociada a dicho test fue menor de 0.05 (p menor que 0.05). Los datos se analizaron de forma automatizada utilizando el paquete estadístico SPSS/PC.

Los resultados se exponen en forma de tablas de distribución de frecuencia simple y tablas de contingencia y se ilustran en forma de gráficos.


RESULTADOS

Se estudiaron 43 pacientes con diagnóstico de acromegalia operados por vía transeptoesfenoidal. El rango de edades osciló entre 15 y 65 años con predominio de la cuarta (34,9 %) y quinta (27,9 %) décadas de la vida, que en su conjunto representan el 63% de la casuística.. Cuatro casos menores de 20 años (9,3%) desarrollaron gigantismo. Tabla # 1. El sexo femenino predomino con un 55,8%. Tabla # 2.

El síntoma  más frecuente fue el crecimiento acral en 30 de los 43 pacientes (69,8%). De manera decreciente también motivaron la asistencia al facultativo la cefalea (13,9%), los trastornos visuales campimétricos (9,3%) y los trastornos sexuales (6,9%) Tabla # 3. No hubo variación significativa en el orden de presentación de los principales síntomas entre los adenomas  productores de GH y los mixtos, aunque entre los productores de GH el crecimiento acral  fue mucho más frecuente (75%) que entre los mixtos (42,8) y el resto de los síntomas se observaron en porcentajes ligeramente superiores en los mixtos.Tabla # 4. 

Los Macro y Microadenomas  se presentaron en similar proporción. Los primeros fueron ligera mayoría entre los adenomas productores de GH (52,8%), pero entre los mixtos hubo un franco predominio de microadenomas  (71,4%)  como se observa en la Tabla # 5.(p=0.24). En nuestra serie no hubo lesiones con marcado crecimiento supraselar ni paraselar. Las complicaciones  relacionadas con el procedimiento quirúrgico fueron de poca trascendencia. Siendo la  más frecuente  la rotura de la mucosa nasal  (9 casos). En una paciente con un macroadenoma se desgarró  la aracnoides con la consecuente salida de líquido cefalorraquídeo. Cinco pacientes presentaron diabetes insípida y sé trataron solo con reposición de líquidos, lográndose la resolución del cuadro antes del primer mes en todos los casos. No tuvimos ningún fallecido en la serie. Tabla # 6. Se logró mejoría de casi todos los síntomas y signos,  siendo los dolores óseos los que presentaron una mejor evolución (90%) y los trastornos visuales los que mejoraron en menor cuantía (70 %). Solo la cefalea en dos casos y los trastornos visuales en uno, empeoraron con la operación (8,6 y 10 % respectivamente)(Tabla # 7).

El criterio hormonal de curación se alcanzo en el 56% de los casos (tabla # 8), con un índice superior para los microadenomas (68,2%) que para los macroadenomas (42,9%)(Tabla # 9) (p=0.09).

 

DISCUSIÓN

Aunque la acromegalia, de pronóstico reservado y de curación dudosa, es una enfermedad rara, la hiperproducción de GH se manifiesta con más frecuencia tras el cierre de la epífisis de los huesos largos 4, 5, 6, 7. La presente serie agrega una observación más a esta afirmación.

 La diferencia entre sexos no es tan marcada entre los adenomas productores de GH, como se cita para  las otras variedades histológicas7 . Sheaves7 al igual que nosotros observó un predominio del sexo femenino, sin embargo otros autores lo han observado en mayor proporción entre los varones 6, 8 ,9.

En nuestra casuística,  los síntomas cardinales que motivaron la primera consulta del paciente fueron los secundarios al  crecimiento acral seguidos de la cefalea, los trastornos visuales y sexuales. Los trastornos visuales se observaron con mayor frecuencia en los macroadenomas y generalmente fueron trastornos campimétricos del tipo de las hemianópsias heterónimas bitemporales y las cuadrantanopsias.  Sin embargo, el desarrollo insidioso y progresivo del cuadro clínico, la ubicuidad  de los signos y síntomas debidos a la hipersecreción  de GH  y la ausencia  de especificidad  de los trastornos observados  condicionó que el diagnóstico se hiciera cuando el cuadro ya era florido y los cambios somáticos marcados, no obstante  consideramos que se realizó un diagnóstico precoz, pues no tuvimos en la serie lesiones con marcado crecimiento supraselar. 

Lombardi plantean que estos pacientes presentan frecuentemente una cardiomiopatía acromegálica específica caracterizada por hipertrofia miocárdica con fibrosis intersticial, infiltración linfomonocitaria y áreas de necrosis con la consiguiente hipertrofia biventricular,  disfunción y fallo cardíaco 11. Lo mismo observó Frustaci 12. Entre los pacientes objeto de nuestro estudio no registramos estas alteraciones.

Las alteraciones neuroftalmológicas causadas por el efecto de masa  del adenoma se traducen como alteraciones del campo visual las cuales fueron observadas en casi el 10% de nuestros pacientes. Roval  reporta un 20% de afectación del campo visual en acromegálicos con franco predominio en aquellos cuyos adenomas tuvieron extensión supraselar (p=0.001)13. En nuestra serie, de los pacientes que tuvieron alteraciones del campo visual, mejoraron con la cirugía el 70 % y del mencionado autor, el 50% de sus enfermos.

La distribución de los grupos con relación al tamaño difiere de la observada por Attanasio en 1999, quien reporta franco predominio de los macroadenomas. Las particularidades de nuestro sistema de salud, ampliamente socializado y la gratuidad de los medios de diagnóstico incluyendo los estudios imagenológicos, pudieran haber influido sobre esta distribución. Con respecto al notable predominio de microadenomas entre los mixtos no  hemos encontrado referencias en la literatura sobre el tema.

Las complicaciones relacionadas con el procedimianto quirúrgico que presentaron nuestros enfermos fueron de poca trascendencia y sin consecuencias ulteriores. La complicación más frecuente fue la rotura de la mucosa nasal, y un desgarró accidentalmente de la aracnoides con la consecuente salida de líquido cefalorraquídeo en el transoperatorio de un paciente con un macroadenoma, fue oportunamente tratado con drenaje espinal continuo y reposo y no evolucionó hacia la fistula permanete de líquido cefalorraquideo. En el postoperatorio aparecieron 5 casos de diabetes insípida. Todos se trataron de forma sintomática con solo reposición de líquido lográndose la resolución del 100% antes del primer mes posterior a la operación. No hubo ningún fallecido. Sheaves y Long 7,14 han reportado como complicación el sangrado del espacio subaracnoideo, lesión de nervios craneales y meningoencefalitis, complicaciones que no presentamos en nuestra serie donde sistemáticamente se empleó la antibioticoterapia profiláctica durante la inducción anestésica hasta las 72 horas del postoperatorio, lo que pensamos influyó en la no presentación de complicaciones sépticas del sistema nervioso.

Posterior a la cirugía la mayoría de los síntomas mejoraron,  teniendo la mejor evolución en orden decreciente los dolores óseos la cefalea  y los trastornos visuales. Nosotros pensamos que dicha mejoría se deba a la disminución de los niveles de GH circulantes  en el caso de los dolores óseos, el alivio de la hipertensión intraselar en el caso de la cefalea y por el cese del efecto compresivo del tumor sobre la vía visual, los trastornos visuales, siendo esta última la que menos mejoró porcentualmente al parecer por la labilidad de las fibras en los nervios ópticos cuya evolución hacia la atrofia generalmente no se logra detener cuando se ha iniciado. No obstante su distribución porcentual el número de ocurrencias entre los casos que empeoraron (1) y se mantuvieron igual (2) es muy limitado para arribar a conclusiones serias en este sentido. Pensamos  que en los pacientes en los cuales empeoró la cefalea (2 casos), cierto exceso de material sintético colocado en el interior de la silla turca como aracnoidopexia profiláctica del aracnoidocele secundario, con la consiguiente hipertensión intraselar relativa resultante, pudo influir en alguna medida.

Actualmente la prueba diagnóstica de laboratorio por excelencia en y utilizada en nuestro centro es la respuesta de GH a la sobrecarga oral de glucosa.

Si bien es cierto que no existe uniformidad en cuanto a los criterios de curación, todos ellos giran alrededor de los valores bioquímicos  circulantes. Algunos autores toman en cuenta los niveles de GH, tanto basal como tras la sobrecarga con glucosa 7, 8, 9, 14, 18, 19 otros prefieren dosificar niveles de somatomedinas 6. Según Abe una GH basal menor de 4.5mcg/l a los 60 min  de la remoción tumoral es indicativo de resección radical del tumor 9. Para Sheavez la persistencia de niveles elevados de GH es indicativa de actividad tumoral 7.

La variabilidad en la tasa de curación obtenida por diferentes autores, se ha visto influenciada por la poca uniformidad en relación con los criterios de curación. Fahlbusch19  reporta un índice de curación de un 70%, mientras que para Su 20 este fue del 72.5% y para otros como Drange 21 fue de un 35%. Neurocirujanos como Gittoes 22 plantean  que los resultados de su casuística se vieron influenciados por la experiencia de los cirujanos que realizaron las intervenciones quirúrgicas, mostrando un porcentaje de curación de un 42% cuando las operaciones fueron practicadas por cirujanos diferentes contra un 64% cuando fueron ejecutadas por el mismo cirujano. Gittoes 22 obtuvo un índice de curación de un 86% para los microadenomas sobre 52% en los macroadenomas  en una serie en la que todos los casos fueron operados por el mismo cirujano.  Fahlbusch 19  mostró en su serie que la curación era mayor en los microadenomas con un 72% sobre los macroadenomas con un 50%y solo un 17% en los adenomas gigantes. Esto coincide con lo observado por Sheaves 7 (microadenomas 61% y macroadenomas 23%). Dichos resultados tuvieron muy estrecha relación con los niveles de GH preoperatorios y estuvieron influenciados por el tratamiento con octreotide en el preoperatorio.

Nosotros utilizando como patrón la mejoría clínica y la disminución de la GH con la prueba de tolerancia a la glucosa a valores por debajo de 2ng/ml y contando solamente con la cirugía como proceder terapéutico obtuvimos como  índice total de curación un 56%, siendo de 68,2%  para  los microadenomas  y de 42,9% para los macroadenomas, lo que se asemeja a las observaciones citadas con anterioridad. Todos los que no obtuvieron la condición de curados (44%) fueron sometidos a tratamiento con cobaltoterapia externa. La no disponibilidad de análogos de las somatostatinas para terapéutica preoperatoria y postoperatoria en nuestro medio, así como la realización de la cirugía por más de un cirujano pudo haber influido negativamente sobre los resultados finales del tratamiento.

 Queda claro que las alternativas. terapéuticas de que se disponen en la actualidad son variadas, lo cual traduce que ninguna es totalmente efectiva. El patrón de crecimiento más frecuente de los adenomas productores de GH tal y como ha sido referido en la literatura y observado por nosotros consiste en expansión de la lesión hacia  delante de la adenohipófisis en el compartimento anterior de la silla turca,  en dirección a, o hacia la cavidad del seno esfenoidal, lo que hace el abordaje transeptoesfenoidal particularmente útil para esta variedad de adenomas. Son conocidas las ventajas de este abordaje en relación con la vía transcraneal para la exéresis de los adenomas hipofisiarios así como su menor morbimortalidad. Lo más racional hoy en día parece ser combinar la cirugía con otras modalidades, previa valoración individual de cada paciente.

 

CONCLUSIONES

El abordaje transeptoesfenoidal es, dados sus buenos resultados y baja morbilidad una opción útil y confiable como proceder de elección en el tratamiento de los adenomas productores de GH.

 

BIBLIOGRAFÍA

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21.  Drange  MR, Fram  NR,  Herman-Bonert  V,  Melmed. Pituitary tumor registry:a novel clinical resource. J Clin Endocrinol Metab 2000 Jan; 85(1):168-74

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Tabla #1

 


Distribución de los pacientes según grupos de edad

 

                                    Fuente: Expedientes Clínicos

 

Tabla #2

 

Distribución por Sexos

 

Sexo

No.

%

Femenino

24

55,8

Masculino

19

44,2

Total

43

100

 

                              Fuente: Expedientes Clínicos

 


Tabla #3

 

Síntomas cardinales que motivaron la primera consulta

 

Síntomas

No.

%

Crecimiento acral

30

69,8

Cefalea

6

13,9

Trastornos visuales

4

9,3

Trastornos sexuales

3

6,9

Total

43

100

 

                                 Fuente: Expedientes Clínicos

 

 

 

 

 

Tabla #4

Distribución de los síntomas cardinales según la secreción hormonal del adenoma

Síntomas Cardinales

Producción de GH

 

Mixtos

 

Total

 

 

No.

%

No.

%

No.

%

Crecimiento Acral

27

75

3

42,8

30

69.8

Cefalea

4

11,1

2

28,6

6

13,9

Trastornos Visuales

3

8,3

1

14,3

4

9,3

Trastornos Sexuales

2

5,5

1

14,3

3

6,9

Total

36

100

7

100

40

100

     p = 0,38

     Fuente: Expedientes Clínicos

 


Tabla # 5

Distribución de las lesiones según su secreción hormonal y su clasificación por TAC

 

Adenomas

Macroadenomas

Microadenomas

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

Mixtos

2

28,6

5

71,4

7

100

Productores GH

 

Total

19

 

21

52,8

 

49,8

17

 

22

47,2

 

51,2

36

 

43

100

 

100

p=0,24                                                                                                                                   

Nota: Porcentajes calculados en base al total de adenomas clasificados por su secreción hormonal                                                                                                                            

Fuente: Expedientes Clínicos

 

Tabla # 6

                          Complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico

 

Complicaciones

No.

%

Rotura mucosa

9

20,9

Desprendimiento del cartílago

1

2,3

Salida de LCR

1

2,3

Diabetes insípida

5

11,6

Epístasis

2

4,6

Sinequias de la mucosa

1

2,3

Sinusitis

2

4,6

Total

21

48.8

                     

                   Nota: Porcentajes en base al total de pacientes (43)                                                                   

                  Fuente: Expedientes clínicos y consulta de seguimiento

 


 

Tabla # 7

 

Evolución postoperatoria de los síntomas

 

 

Síntomas

Evolución

Dolores óseos

Cefalea

Trastornos  Visuales

 

No.

%

No.

%

No.

%

Peor

0

0

2

8,6

1

10

Igual

3

10

1

4,3

2

20

Mejor

27

90

20

87

7

70

Total

30

100

23

100

10

100

 

           Fuente: Consultas de seguimiento e historia clínica ambulatoria

 

 

 

 

 

 

Tabla # 8

 

Comportamiento postoperatorio de los niveles de GH

 

Niveles postoperatorios de GH

No.

%

Curados             (GH < 2ng/ml)

24

56

No curados         (GH > 2 ng/ml)

19

44

Total

43

100

 

                         Nota : Se consideraron curados desde el punto de vista hormonal los pacientes

                                     con niveles de GH postoperatorios inferiores a 5 ng/ml

                                                                                                             

                        Fuente: Consulta de seguimiento e historias clínicas ambulatorias

 

 


Tabla # 9

 

Relación entre el tamaño de la lesión y la curación de los pacientes desde el punto de

vista hormonal.

 

 

Tamaño de la lesión

Curación

Microadenomas

Macroadenomas

 

No.

%

No.

%

No curados

7

31,8

12

57,1

Curados

15

68,2

9

42,9

Total

22

100

21

100

                    

                 p = 0,09                                                                                

 

Nota: Porcentaje en base al total de microadenomas y macroadenomas                                                 

                  Fuente: Expedientes clínicos, historias ambulatorias y consultas de seguimiento

 

 

 

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