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SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO SECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR.

Autores: Dr. William de Jongh Peri, Dr. Emmanuel Yao Voado, Dr. Eduardo Martínez, Dra. Odalys Hernández León.

Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “ Hermanos Ameijeiras”. Ciudad de la Habana, Cuba

Email:  maykel@infomed.sld.cu

 

RESUMEN

 

Se realiza una investigación descriptiva para presentar una serie de 51 pacientes ingresados con el diagnóstico de síndrome de la cola de caballo secundario a  hernia discal lumbar y operados por primera vez en el servicio de neurocirugía  del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, desde junio de 1983 hasta junio del año 2000, utilizando, en la mayoría de los casos, la microtécnica de Caspar modificada. Empleando una planilla confeccionada al efecto, se recogen las variables que se analizan estadísticamente permitiendo relacionarlas unas con otras y compararlas con series existentes en la bibliografía revisada.  Existió un predominio en los rangos de edades de 26-35 y 36-45 años, siendo el sexo masculino, el más afectado. de labor llegó hasta el 95,13%. Se dan recomendaciones.

 

INTRODUCCIÓN

Aunque es bien conocido que la herniación discal lumbar puede causar compresión severa de la cola equina, hay sorprendentemente pocos artículos en la literatura neuroquirúrgica que traten este tema [1,2,3]

El síndrome de cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar siempre ha sido, y sigue siendo un tema controversial en el gremio de la cirugía espinal.  Los puntos controversiales que se mantienen sobre este tema polémico constituyen el concepto, la causa fisiopatológica, el mejor momento para llevar a cabo la cirugía y la mejor técnica quirúrgica para resolver la problemática.

Según un consenso general, se describe como síndrome de cola de caballo un complejo de síntomas y signos consistente en dolor de la espalda baja, ciática unilateral o bilateral, déficit motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos, esfinterianos (vesical y/o anorrectal) y de la esfera sexual.

Puede haber franca anestesia “en silla de montar”.  La paraplejia o un severo grado de déficit motor puede ser el resultado final de la evolución del cuadro.  El síndrome puede ocurrir sin déficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la herniación, se produce a nivel de L5-S1, siendo, la misma, predominantemente central respetando las raíces S1 para sólo afectar a las raíces nerviosas sacras bajas, lo suficiente como para comprometer las funciones de los esfínteres vesical y anorrectal [4].

Por lo señalado anteriormente, partimos de la premisa de que para hablar del síndrome de cola de caballo secundario al disco herniado, como condición sine qua non, debe estar presente el trastorno esfinteriano (vesical/anorrectal).

El síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar no es una entidad común.  Kostuik y cols. reportan una incidencia de 2.2% [5].  Mucho más frecuente resulta el síndrome de la cola de caballo secundario al trauma raquimedular, tumor metastático, infecciones, especialmente, osteomielitis  piógena de la columna y la estenosis espinal por cambios degenerativos prolongados de la columna, Gleave y MacFarlane reportaron una incidencia del síndrome de cauda equina secundario al prolapso discal lumbar en el 3,2% de los casos. Ellos creyeron que esta cifra es un sobreestimado de la frecuencia de esta condición patológica ya que no incluyen los casos de hernia discal lumbar tratados de forma conservadora.

Se acepta generalmente que la frecuencia del síndrome de la cola de caballo secundario al disco herniado oscila entre 2% y 6% de todas las laminectomías para la hernia discal lumbar.


 

 

OBJETIVOS

 

 

GENERAL :

Describir el comportamiento que ha tenido el síndrome de la cola de caballo secundario a hernia discal lumbar en los ultimos 17 años en el Hospital “Hermanos Ameijeiras.

ESPECÍFICOS :

1.     Caracterizar clínico- quirúrgicamente los pacientes atendidos, según:

-         Sensibilidad y especificidad de los métodos de investigación

-         Técnica quirúrgica empleada

-         Hallazgos quirúrgicos

-         Complicaciones

2.     Evaluar el resultado quirúrgico obtenido, tomando en cuenta: tiempo de reposo postoperatorio y reincorporación laboral.

3.     Determinar la existencia de asociación entre el tiempo de evolución preoperatoria de la enfermedad y las variables que reflejan los resultados de la operación.

 

 

 

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

 

Se observó un estudio observacional retrospectivo-prospectivo, de tipo descriptivo, que acopió información de todos los pacientes ingresados y operados, por primera vez, de hernia discal lumbar con síndrome de la cola de caballo secundario, mediante la microtécnica de Caspar, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, desde junio de 1983, hasta junio del año 2000.

Toda la información acopiada, tanto la procedente de las historias clínicas, como la de otras fuentes primarias de los departamentos involucrados, o la obtenida de los propios pacientes, fue volcada a un formulario confeccionado para estos fines  y que permitía, a partir de ella, la confección de un fichero de base de datos con un gestor apropiado en ambiente gráfico Windows 98 y que permitió la validación y confección del plan de tabulación y análisis que se presenta.

La presentación tabular incluyó tablas de frecuencia, con porcentajes y otras medidas de resúmenes, como la edad media.
RESULTADOS:

La edad de los pacientes con síndrome de cauda equina a punto de partida del disco intervertebral lumbar osciló entre los 20 y 49 años.  El grupo etáreo  de 30-39 años predominó con el 70,59% (36), seguido por el grupo de 20-29 años con 19,61% (10).  Tuvimos 5 pacientes en representación del rango de 40-49 años (tabla 1).

En la tabla 2 presentamos los signos y síntomas que concurrieron al concierto del síndrome de cola de caballo. La disfunción esfinteriana (vesical y/o anorrectal) considerada como condición sine qua non para hablar del síndrome de cola de caballo, estuvo presente en, por supuesto, el 100% de nuestros casos.  El dolor lumbociático se presentó en el 96,07% (49) de los casos.  Hubo un 3,92% (2) sin ciática. El déficit motor se constató en el 80,39% (41) de nuestra serie con el síndrome de cola de caballo.  Otras modalidades sensitivas como son las hipoestesias, hipopalestesia, disminución de la sensibilidad superficial de distribución distal así como la anestesia “en silla de montar”, se presentaron en el 68,62% (35) de los 51 casos.  La anestesia en “silla de montar” se constató en un paciente con hernia discal L1-L2.  La disfunción sexual se reportó en 11 pacientes para un 21,56%.

En la tabla 3  presentamos el comportamiento de la ciática en el síndrome de cola de caballo producto de hernia discal lumbar. De los 49 pacientes que sufrieron de lumbociática, 27 (55,11%) pacientes la refirieron unilateralmente mientras que 22 (44,89%) la señalaron como un fenómeno bilateral.  Dos casos se presentaron sin ciática.

En la tabla 4 se refleja la distribución topográfica de la hernia discal causante del síndrome de cauda equina.  El espacio discal L5-S1, una vez más, fue el abanderado con el 43,14% (22) de los casos. El espacio L4-L5 le sigue 51 de los pacientes de la serie para un 25,49% de los casos.  La hernia discal L3-L4 se presentó en 7,84% (4) de los casos mientras que los espacios L2-L3 y L1-L2 se constataron en el 3,92% (2) y 1,96% (1) de los casos respectivamente.   La hernia discal doble se presentó en 17,65% (9) pacientes; 77,78%  (7) la tenían en L4-L5-S1 mientras que 3,92% (2) lo hicieron a nivel de L5-S1+L2-L3 y L2-L3-L4 .

Velocidad de instalación ( del cuadro de cauda equina por la herniación discal lumbar) : de los 51 casos, 74,51% (38) pacientes experimentaron una gradual, lenta e insidiosa instalación del cuadro de cola de caballo, mientras que 25,49% (13), presentaron el síndrome de forma aguda (tabla 5).

En la tabla 6 describimos el momento quirúrgico desde la instalación del síndrome de cauda equina.  La descompresión quirúrgica se llevó a cabo durante las primeras 12 horas en sólo 15,69% (8) de los pacientes.  Se pudo operar a 45,10% (13)de los pacientes  entre las 13 y 24 horas de haberse establecido el cuadro, siendo precisamente este momento quirúrgico el más frecuente. Un  23,53% (12)de los casos de nuestra serie recibieron la atención quirúrgica entre las 24 y 48 horas.  Entre los 3 y 7 días de instalado el síndrome,  se descomprimió a 15,68% (8) de los pacientes.

En la tabla 7 hacemos una correlación entre la velocidad de instalación del cuadro y la recuperación neurológica total después de la cirugía. El grupo de 45,10% (13) de los pacientes que sufrieron una instalación gradual del cuadro fue operado teniendo el 76,92% (10) una recuperación total mientras que los restantes 23,08% (3) tuvieron que conformarse con una recuperación no total.

En la tabla 8 correlacionamos la prontitud de la descompresión quirúrgica con la recuperabilidad total de los pacientes con hernia discal lumbar que desarrollaron el síndrome de la cola de caballo. De los 8 pacientes operados durante las primeras 12 horas, 87,5% tuvieron recuperación total. El paciente no recuperado tuvo instalación aguda del cuadro. De los 23 casos que fueron descomprimidos durante las primeras 13-24 horas de instalado el cuadro, 91,30% (21) tuvo una recuperación total.

En la tabla 9 reflejamos el pronóstico de síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar después de la descompresión quirúrgica. El defecto neurológico parcial fue reportado en 5 casos, siendo el trastorno sensitivo residual el más frecuente, presentándose en el 100% (5) casos, seguido por el defecto motor que se expresó en 80% (4) casos. En 60% (3) casos, la disfunción sexual no se recuperó totalmente. La disfunción de los esfínteres anal y/o vesical fue la que más se recuperó, permaneciendo sólo 40% (2) pacientes con trastornos en esta esfera.

 

DISCUSIÓN

La incidencia de 3,14% (51) del síndrome de cauda equina de nuestra serie de 1622 casos, cae dentro del rango.  Conviene recordar que la incidencia de 3,14% (51 casos) se calculó para los 1622 operados por primera vez con técnica microquirúrgica .

Del total de 51 pacientes que tuvieron esta manifestación clínica, 76,47% (39) fueron varones mientras que 23,53% (12) representaron a las hembras.

El predominio del sexo masculino en nuestra casuística concuerda con otros reportes como los de Kostuik [4], Gleave y McFarlane [5], Jennet [1],  Robinson [2] y Shapiro [6]. Pensamos que esto está en relación con el estilo de vida de los varones además del tipo de ocupación laboral .

La edad de los pacientes con síndrome de cauda equina a punto de partida del disco intervertebral lumbar osciló entre los 20 y 49 años.  El grupo etario de 30-39 años predominó con el 70,59% (36), seguido por el grupo de 20-29 años con 19,61% (10).  Tuvimos 5 pacientes en representación del rango de 40-49 años (tabla 1).

 

Al parecer, el síndrome de cauda equina secundario al disco herniado es una condición patológica predominante del adulto joven.  Así lo refleja la estadística de las series de autores como Kostuik y cols. [7], Gleave y McFarlane [5], Jennet [1] y Aho [8].  El hallazgo de la marcada predominancia en el grupo etario de 30-39 años para un 70,59%, reafirma la observación de estos autores.  Nuestra serie no reporta ningún caso más allá de los 49 años. Aunque la causa no está totalmente clara, lo más probable es que se deba a los esfuerzos físicos bruscos a los que se exponen los individuos de los grupos etarios más jóvenes si nos referimos a su estilo de vida y ocupación.

En la tabla 2 presentamos los signos y síntomas que concurrieron al concierto del síndrome de cola de caballo. La disfunción esfinteriana (vesical y/o anorrectal) considerada como condición sine qua non para hablar del síndrome de cola de caballo, estuvo presente en, por supuesto, el 100% de nuestros casos.  El dolor lumbociático se presentó en el 96,07% (49) de los casos.  Hubo un 3,92% (2) sin ciática. El déficit motor se constató en el 80,39% (41) de nuestra serie con el síndrome de cola de caballo.  Otras modalidades sensitivas como son las hipoestesias, hipopalestesia, disminución de la sensibilidad superficial de distribución distal así como la anestesia “en silla de montar”, se presentaron en el 68,62% (35) de los 51 casos.  La anestesia en “silla de montar” se constató en un paciente con hernia discal L1-L2.  La disfunción sexual se reportó en 11 pacientes para un 21,56%.

 

El concepto básico justifica por qué el 100% de nuestros casos tuvo como denominador común, la disfunción esfinteriana.

La incontinencia urinaria como diagnóstico del síndrome de la cola de caballo en la mujer puede resultar difícil de monitorizar ya que en  este género, una lumbociática extrema puede desencadenar algún grado de pérdida urinaria.

Hay algunas definiciones del síndrome de la cola de caballo secundario al disco que señalan que debe haber ciática bilateral.  En nuestra casuística de 51 pacientes, 49 sufrieron ciática. De los 49, 27 (55,11%) experimentaron ciática unilateral, mientras que un número relativamente menor, 22 (44,89%),lo hizo bilateralmente. Nuestro hallazgo coincide con la casuística de otros autores. Verbigracia, Kostuik y cols [4] reportaron 31 pacientes, de los cuales 17 tenían ciática unilateral mientras que 14 lo hicieron bilateralmente.  Esto demuestra que para que se pueda hablar del síndrome de cola de caballo no necesariamente debe haber ciática bilateral por hernia discal predominantemente central.  El síndrome también puede presentarse ante un disco herniado no predominantemente central, siempre y cuando logre comprometer las raíces de la cola de caballo y llevar al fallo esfinteriano aunque no cause ciática bilateral. No obstante, consideramos que la ciática bilateral acompañada de una maniobra de elongación ciática marcadamente positiva constituye un alto grado de invocación de sospecha del síndrome de cola de caballo si, de adelantarse a los acontecimientos, se trata.  En tal caso, como un intento de diagnóstico precoz, es prudente realizar el tacto rectal y un examen cuidadoso de la sensibilidad perianal.

En la tabla 3 presentamos el comportamiento de la ciática en el síndrome de cola de caballo producto de hernia discal lumbar. De los 49 pacientes que sufrieron de lumbociática, 27 (55,11%) pacientes la refirieron unilateralmente mientras que 22 (44,89%) la señalaron como un fenómeno bilateral.  Dos casos se presentaron sin ciática.

Esto se debe, como habíamos señalad, al hecho de que los 2 casos tenían una hernia discal L5-S1 predominantemente central que no pudo comprometer las raíces S1; eso sí, logró afectar las raíces sacras bajas y las pacientes se presentaron con disfunción esfinteriana y sexual sin defecto motor en los miembros inferiores.  Este fue el caso de 2 pacientes femeninas. 

En la tabla 4 se refleja la distribución topográfica de la hernia discal causante del síndrome de cauda equina.  El espacio discal L5-S1, una vez más, fue el abanderado con el 43,14% (22) de los casos. El espacio L4-L5 le sigue 51 de los pacientes de la serie para un 25,49% de los casos.  La hernia discal L3-L4 se presentó en 7,84% (4) de los casos mientras que los espacios L2-L3 y L1-L2 se constataron en el 3,92% (2) y 1,96% (1) de los casos respectivamente.   La hernia discal doble se presentó en 17,65% (9) pacientes; 77,78%  (7) la tenían en L4-L5-S1 mientras que 3,92% (2) lo hicieron a nivel de L5-S1+L2-L3 y L2-L3-L4 .

La distribución topográfica de la hernia discal causante del síndrome de cola de caballo no dista esencialmente del comportamiento de esta variable en los otros pacientes que no desembocaron en este síndrome.  El espacio L5-S1  siguió liderando como el nivel más frecuente, secundado por L4-L5.

La hernia discal doble que se presentó en el 17,65% (9) casos, constituye una cifra relativamente mayor comparada con los pacientes que no desarrollaron el síndrome, aunque este factor no necesariamente representa una condicionante imprescindible para el síndrome de cauda equina.  De hecho el síndrome se ha presentado en 82,35% (42) de los pacientes  a partir de herniaciones discales sencillas (únicas).

Con respecto a la distribución de la velocidad de instalación del cuadro de cauda equina por la herniación discal lumbar tenemos que: de los 51 casos, 74,51% (38) pacientes experimentaron una gradual, lenta e insidiosa instalación del cuadro de cola de caballo, mientras que 25,49% (13), presentaron el síndrome de forma aguda (tabla 5)

En primer lugar, el diagnóstico del síndrome de cauda equina se debe al reconocimiento del carácter agudo de esta condición patológica.  Por definición, como habíamos mencionado, debe estar presente la disfunción esfinteriana.  La significación de la dificultad urinaria, ciática y la anestesia en silla de montar, es bien conocido por los médicos.

Sin embargo, si la vejiga no está casi llena en el momento de ocurrencia de la compresión y porque la retención urinaria per se es casi invariablemente no dolorosa, lo más probable es que transcurran varias horas antes de que se haga el diagnóstico.  En la experiencia de Kostuik, ningún paciente se ha operado dentro de las primeras 6 horas de instalación del cuadro [4].  De los 33 pacientes de Gleave y MacFarlane, sólo 4 fueron operados durante las primeras 6 horas [5].  En nuestra serie de 51 casos, sólo 1 fue operado durante las 6 horas del debut.  De estar vacía la vejiga en el debut de la compresión, el diagnóstico puede demorarse aún más y no se establecería hasta tanto no se produzca incontinencia urinaria por rebosamiento o distensión abdominal marcada.  Como los pacientes con el síndrome de cola de caballo tienen pérdida o disminución de la sensibilidad, pueden pasar varias horas para que se pueda detectar la disfunción vesical por el paciente o el personal sanitario.

En la tabla 6  describimos el momento quirúrgico desde la instalación del síndrome de cauda equina.  La descompresión quirúrgica se llevó a cabo durante las primeras 12 horas en sólo 15,69% (8) de los pacientes.  Se pudo operar a 45,10% (13)de los pacientes  entre las 13 y 24 horas de haberse establecido el cuadro, siendo precisamente este momento quirúrgico el más frecuente. Un  23,53% (12)de los casos de nuestra serie recibieron la atención quirúrgica entre las 24 y 48 horas.  Entre los 3 y 7 días de instalado el síndrome,  se descomprimió a 15,68% (8) de los pacientes.

En la tabla 7 hacemos una correlación entre la velocidad de instalación del cuadro y la recuperación neurológica total después de la cirugía. El grupo de 45,10% (13) de los pacientes que sufrieron una instalación gradual del cuadro fue operado teniendo el 76,92% (10) una recuperación total mientras que los restantes 23,08% (3) tuvieron que conformarse con una recuperación no total. Uno de los 3 casos fue un paciente joven aficionado levantador de pesas quien sufrió de un gran disco secuestrado a nivel de L1-L2.  El mismo, en el preoperatorio, tuvo anestesia en “silla de montar”, disfunción esfinteriana (vesical y anorrectal), trastornos de la esfera sexual (impotencia y disminución de la sensación peniana) y paraparesia que le imposibilitaba levantar los miembros inferiores contra la gravedad.  El cuadro se instaló en menos de 4 horas y se realizó la descompresión quirúrgica a las 6 horas.  Este paciente después de la cirugía quedó con dificultad para mantener la erección y disminución de la sensación peniana.  A los 14 días, sólo tenía recuperación parcial del esfínter vesical con micciones frecuentes poseyendo una  orina residual total de 200 ml, al realizar el cateterismo vesical.  Además, el paciente quedó con déficit motor unilateral parcial pero permanente a pesa de la rehabilitación.

Otro paciente del grupo de instalación aguda, con hernia discal doble L4-L5-S1, permaneció con  dificultad para mantener la erección además de un pie péndulo acompañado de hipoestesia en el miembro inferior afectado.

Tuvimos en el mismo grupo, un paciente con hernia discal L4-L5 que quedó con un pie péndulo e hiposestesia pero sin trastornos en la esfera sexual ni esfinteriana residuales.

En cuanto al grupo de pacientes que experimentó una instalación gradual del síndrome de cola de caballo, 94,74% (36) de 38 pacientes, tuvieron una recuperación neurológica total con sólo 5,26% (2) aquejados de un postoperatorio no totalmente afortunado.  Un paciente tuvo pie péndulo acompañado de hipoestesia producto de una hernia discal L4-L5 que se descomprimió.  Una paciente con hernia discal L5-S1 quedó con micción involuntaria durante el acto sexual llevando a la disfunción matrimonial.

En total tuvimos 90,20% (46)  pacientes que disfrutaron de recuperación completa. Sólo 9,80% (5) casos, tuvieron recuperación no total como habíamos señalado.

En la tabla 8 correlacionamos la prontitud de la descompresión quirúrgica con la recuperabilidad total de los pacientes con hernia discal lumbar que desarrollaron el síndrome de la cola de caballo. De los 8 pacientes operados durante las primeras 12 horas, 87,5% tuvieron recuperación total. El paciente no recuperado tuvo instalación aguda del cuadro. De los 23 casos que fueron descomprimidos durante las primeras 13-24 horas de instalado el cuadro, 91,30% (21) tuvo una recuperación total.

Los dos pacientes que no se recuperaron completamente desde un punto de vista neurológico a pesar de habérseles realizado la  descompresión entre las 13-24 horas fueron todos del grupo de pacientes que tuvieron una instalación aguda del cuadro de cauda equina.  Entre las 24-48 horas de instalación del síndrome de cola de caballo se pudo someter a la descompresión a 12 pacientes de los cuales, 91,67% (11) tuvieron afortunadamente, una recuperación total. El paciente que no tuvo una total recuperación neurológica pertenecía al grupo de instalación lenta y gradual del cuadro de cola de caballo. 

Estudios previos habían sugerido que, de no operar al paciente dentro de 6 horas del debut, el pronóstico se empobrecería. Kostuik y cols. no operaron a ninguno de sus 31 casos durante las primeras 6 horas mientras que, Gleaves y MacFarlane lo hicieron sólo para 4 casos de su serie de 33 pacientes.

Para lograr darle respuesta a una de las controversias más importantes en el abordaje de este tema, clasificamos nuestra serie de 51 pacientes con el síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal en 2 grupos, según la velocidad de instalación del cuadro.

. Grupo de instalación aguda del cuadro

. Grupo de instalación insidiosa, gradual y lenta del cuadro

El objetivo de este agrupamiento distintivo es determinar cuál variable afecta más los resultados del tratamiento quirúrgico; si es la prontitud de oro con que se opera el cuadro desde su debut o es más bien la velocidad de instalación del cuadro.

Según Kostuik [4] trabajos previos de Dyck y Cols y Lewis sugieren que las 6 y 12 horas respectivamente eran las horas críticas a las cuales el daño isquémico de un nervio periférico llega a hacerse permanente.

Antes del trabajo de Delamarter y asociados, no había información disponible sobre los efectos de la isquemia sobre las raíces nerviosas. Gleave y MacFarlane creyeron que la determinante principal del pronóstico era la rapidez con que se desarrollara la compresión. Clínicamente, Gleave y McFarlane, y Kostuik y asociados, han notado que los pacientes con rapidez de progresión de la compresión y sin antecedentes de lumbociática eran los que menos probablemente lograrían una recuperación total, particularmente, de la función esfinteriana vesical y anorrectal, que aquellos que presentaban un debut más insidioso.  En ambos estudios, los pacientes se dividieron en 2 grupos:

1-los de debut agudo del síndrome de cola de caballo.

2-los de debut lento del síndrome de cola de caballo.  

Sus resultados no arrojaron ninguna diferencia ostensible si se comparan los pacientes de cirugía hiperprecoz con los intervenidos más tardíamente.

Estos hallazgos concuerdan con los resultados de nuestra serie de 51 pacientes de los cuales sólo 1 se operó a las 6 horas, con un total de 8 operados durante las primeras 12 horas.  Una vasta mayoría que representa el 84,31% se logró operar más allá de las 12 horas y los hay que sólo se lograron descomprimir a la semana.

Cuando comparamos los resultados de los pacientes que fueron favorecidos por determinadas circunstancias (sospecha clínica precoz, la confirmación imagenológica temprana y condiciones disponibles para una cirugía descompresiva oportuna) para disfrutar de una cirugía precoz con los pacientes que solo se pudieron operar más tardíamente, no vemos diferencias significativas.  Por ejemplo hubo recuperación neurológica posquirúrgica total en un 87,5% de los del grupo operado antes de las primeras 12 horas contra un 91,30% para el grupo de 13-24 horas, 91,67% para el de 25-48 horas mientras que el grupo intervenido entre 3-7 días experimentó el 87,5% de recuperabilidad total.  Esto hace suponer que a parte de que la cirugía precoz puede tener alguna influencia en la rapidez de la recuperación neurológica, podría ejercer un efecto ensombrecedor no menos importante, el debut rápido del cuadro.

Al analizar nuestra serie de 51 pacientes, el grupo de debut agudo compuesto por 13 pacientes fue el que registró el porcentaje más bajo de recuperabilidad total (76,92%)  si lo comparamos con los pacientes del grupo de debut lento (insidioso) que se anotaron el 94,74% de recuperación total posquirúrgica.

En este punto consideramos que es importante plantearnos la siguiente interrogante: ¿en qué momento se operó a los 13 pacientes del grupo de debut agudo que mostraron los resultados menos brillantes en cuanto a la recuperabilidad total?.  Siete de los 13 para un 53,85% fueron operados antes de las primeras 12 horas y 5 (38,46%) fueron intervenidos antes de las 24 horas, sin embargo, este grupo cargó con el resultado más pobre de la serie.

En contraste con esto, si aludimos al grupo de debut lento compuesto por 38 pacientes, encontramos que sólo 1 de ellos tuvo el privilegio de probar la cirugía precoz de menos de 12 horas de instalación del cuadro, los demás  37 casos (97,37%) fueron operados después de las 12 horas, sin embargo, fue el grupo que se alzó con el triunfo de mayor recuperabilidad total posquirúrgica.  Estos resultados concuerdan con los hallazgos de las investigaciones de Kostuik y cols que reportan peores resultados a pesar de haber operado a los casos de debut agudo entre las 7 y 48 horas, estos fueron los casos de peor resultados [7]. Gleave y MacFarlane a pesar de haber operado al grupo agudo con un promedio de 3.3 días de demora y con 4.1 días de demora para el grupo de debut lento, los resultados posquirúrgicos favorecieron a los últimos.

En la tabla 9 reflejamos el pronóstico de síndrome de la cola de caballo secundario a la hernia discal lumbar después de la descompresión quirúrgica. El defecto neurológico parcial fue reportado en 5 casos, siendo el trastorno sensitivo residual el más frecuente, presentándose en el 100% (5) casos, seguido por el defecto motor que se expresó en 80% (4) casos. En 60% (3) casos, la disfunción sexual no se recuperó totalmente. La disfunción de los esfínteres anal y/o vesical fue la que más se recuperó, permaneciendo sólo 40% (2) pacientes con trastornos en esta esfera.

Los casos de nuestra serie con el síndrome de cola de caballo tienen un mínimo de 8 meses de seguimiento  por la consulta externa. En cuanto a la recuperación total del control del esfínter vesical, 49 de 51 casos lo lograron.  En 2 casos del grupo de recuperación total, este proceso duró hasta los 2 años.  Los otros 2 casos que no lo lograron totalmente, fueron el joven con anestesia en silla de montar que tuvo un debut agudo del cuadro después de un esfuerzo físico intenso y brusco (levantador de pesas) y la paciente femenina que presentaba micciones involuntarias durante la cópula. 

La micción fisiológicamente depende de un arco reflejo sacro intacto.  La función vesical desde un punto de vista urodinámico, no se logró restaurar totalmente en estos 2 casos por el daño al reflejo del detrusor pero logran, al menos, vaciar la vejiga completamente con micciones relativamente frecuentes para evitar la incontinencia en caso de stress.  Por esto creemos que la satisfacción del propio paciente es más válida para evaluar el resultado de la recuperación que el estudio urodinámico.  Como se puede observar la recuperación total del control del esfínter vesical es variable. Robinson [2] sugiere una recuperación total de 3 meses mientras que Jennet [1] apunta que esto podría durar varios años. Chang y Nakagawa reportan 4 casos de una serie consecutiva de 144 operados que fueron seguidos por un período promedio de 6, 4 años. Aunque el proceso de recuperación de la función vesical fue lenta llevando meses a años, los 4 pacientes lograron un vaciamiento vesical casi normal sin ningún obstáculo para la realización de sus actividades cotidianas. De esto se desprende que aunque la recuperación a corto plazo de la función vesical sea pobre después de la cirugía para el síndrome de cauda equina el resultado a largo plazo no es necesariamente así [9].

En cuanto al defecto motor, del total de 42 pacientes que lo sufrieron al acudir a nuestro centro, 4 quedaron con debilidad muscular residual cuando se evaluaron en la última consulta después de un mínimo de 8 meses de seguimiento.  Uno de estos pacientes fue operado a las 6 horas (levantador de pesas) pero permaneció una debilidad unilateral de miembro inferior.  Otros 2 quedaron con pie péndulo unilateral cuando fueron vistos en la última consulta.  Estos fueron operados entre las 12 y 48 horas del debut agudo del cuadro.  Un paciente del grupo de debut lento tuvo que resignarse a un pie péndulo con hipoestesia  después de una cirugía practicada 16 horas desde que se instaló el cuadro.

En cuanto a la esfera sexual, 11 de los 51 casos de cola de caballo se presentaron con este problema en el preoperatorio.  De ellos 3 no lograron una recuperación total cuando fueron vistas en la última cita médica.  El mínimo período de seguimiento fue 8 meses.

Dos de los pacientes son del grupo de debut agudo.   Uno de ellos es el caso del joven (25 años) levantador de pesas que tuvo anestesia en silla de montar.  Cuando se vio por última vez, si bien iniciaba la erección, no podía  mantenerla, a pesar de haberse descomprimido a las 6 horas. Tenía además disminución de la sensibilidad peniana.  El otro es un joven de 31 años de edad con herniación a nivel de L4-L5-S1 que, también, pudiendo iniciar la erección, no podía mantenerla, a pesar de haberlo operado antes de las 12 horas.

El tercer caso es el de la mujer con micciones involuntarias durante la cópula la cual descomprimida de una hernia discal L5-S1 a las 48 horas de haberse instalado el cuadro de cola de caballo de debut lento.  La disfunción sexual de esta paciente de 33 años en el momento de la descompresión consistía en una marcada disminución de la sensibilidad vaginal durante el coito.

Todos los pacientes con déficit neurológicos residuales tuvieron como denominador común un disco marcadamente secuestrado o penetrante cuando se realizó la exploración quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico del síndrome de cauda equina siempre ha suscitado controversias en cuanta a si era la laminectomía completa, la laminectomía paracial o la hemilaminectomía, la técnica más adecuada a emplear para resolver un cuadro tan dramático. El grupo de cirugía espinal de nuestro centro operó a los 51 casos con la microtécnica habitual que se ha utilizado en hernias discales lumbares que no desarrollaron el síndrome de la cola de caballo. Con la técnica de la laminectomía completa Gleave y MacFarlane notaron control total del esfínter vesical en 26 (79%) de 33 pacientes [5[. Esta recuperación duró hasta 24 meses en algunos casos. Kostuik y asociados notaron que 23 (76,67%) de sus 30 casos reportaron control vesical total [7]. Nuestro resultado de 46 (90,20%) de 51 pacientes con recuperación neurológica total (incluyendo el control vesical), nos demuestra que, no siempre, sea necesaria la realización de una laminectomía total; no obstante reconocemos que algún caso específico la requiera. 

 

CONCLUSIONES:

 

1.     El síndrome de la cola de caballo secundario a la herniación discal predominó en el sexo masculino y en el grupo etáreo de 30-39 años.

2.      La disfunción esfinteriana estuvo siempre presente en el contexto clínico de estos pacientes.

3.      El interespacio L5-S1 fue el más frecuentemente afectado.

4.     Debutó mas comúnmente de forma insidiosa, lenta y gradual,

5.     Se observó un  efecto desfavorable en la recuperación de aquellos pacientes cuyo debut fue más agudo.

6.      La anestesia en “silla de montar” actúo como un factor desfavorable en el pronóstico de estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1.Jennet WB: A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapse of intervertebral discs. Journal of Neurosurgery, 19: 109, 1956

2.Robinson RG: Massive protusions of lumbar discs. Br. J. Surg. 52: 858-865, 1965.

3. Smith S, Leibrock L, Gelber B, pierson E: Acuted herniated nucleus pulposus with cauda equina compression syndrome following chemonucleolysis. J Neurosurg 1987,  66: 614-617.

4.Kostiuk JP: Controversies in Cauda Equina Syndrome and Lumbar Disc Herniation, 7: 582-587, 1996.

5.Gleave JRW, MacFarlane R: Prognosis of recovery of bladder function following lumbar central disc prolapse. Journal of Neurosurgery, 4: 205-210, 1990.

6. Shapiro S. Cauda Equina Syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993 May; 32 (5): 743-748.

7. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D: Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. Journal of Bone and Joint Surgery, 68: 386-391, 1986.

8. Aho AJ, Auramen A, Pesonen K: Análisis of cauda equina syndrome in patients with lumbar disc prolapse. Acta Chir. Scand.,135: 413-420, 1969.

9. Chang HS, Nakagawa H, Mizuno J: Lumbar disc herniation presenting with cauda equina syndrome. Long term follow-up of cases. Surg Neurol, 53 (2): 100-104, 2000. 

 

 

Tabla 1

 

 

 

SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO Y LA EDAD

 

 

 

Edad

No. de pacientes

%

20 - 29 años

10

19,61

30 - 39 años

36

70,59

40 - 49 años

5

9,8

Total

51

100

 

 

 

Fuente: Historias clínicas hospitalarias

 

 

 

 

 

 

Tabla 2

 

 

 

DISTRIBUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL

             SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

 

Síntomas y signos

No. Pacientes

%

Disfunción esfinteriana

51

100

Dolor lumbociático

49

96,07

Defecto motor

41

80,39

Trastornos sensitivos

35

68,62

Disfunción sexual

11

21,56

Lumbalgia sin ciática

2

3,92

 

 

 

Fuente: Historias clínicas hospitalarias

 

 

 

 

 

Tabla 3.

 CIÁTICA EN EL SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO .

 

 

Ciática

No. de pacientes

Ciática unilateral

27

Ciática bilateral

22

No ciática

2

Fuente: Historias clínicas hospitalarias

 

 

 

 

 

Tabla 4

 

 

 

 

 

SINDROME DE CAUDA EQUINA Y TOPOGRAFIA

 

 

 

Nivel de hernación discal

No. Pacientes

%

L5 - S1

22

43,14

L4 - L5

13

25,49

L3 - L4

4

7,84

L2 - L3

2

3,92

L1 - L2

1

1,96

Hernia discal doble

9

17,65

Total

51

100

 

 

 

Fuente: Historias clínicas / informes operatorios

N: Muestra

 

 

.

                           Tabla 5

 

 

 

 

 

 

 VELOCIDAD DE INSTALACIÓN DEL CUADRO EQUINO

Instalación

Pacientes

%

 

Grupo de debut lento

38

74,51

 

Grupo de debut agudo

13

25,49

 

Total

51

100

 

 

 

 

 

Fuente:Historias clinicas hospitalarias

 

 

%:Respecto al total de 51 casos

 

 

 

 

Tabla 6

 

 

 

 

 

MOMENTO QUIRÚRGICO DESDE LA INSTALACIÓN

 

DEL SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

 

 

 

Descompresión quirúrgica

Pacientes

Debút agudo

Debút lento

%

Durante las primeras 12 horas

8

7

1

15,69

de 13 a 24 horas

23

5

18

45,1

de 25 a 48 horas

12

1

11

23,53

de 3a 7 días

8

0

8

15,68

Total

51

13

38

100

 

 

 

 

 

Fuentes: Historias clínicas hospitalarias.

 

 

 

% respecto al número total de 51 casos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CORRELACIÓN ENTRE LA VELOCIDAD DE INSTALACIÓN DEL CUADRO 

Y LA RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA TOTAL POST-QUIRÚRGICA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo de instalación

Pacientes

<= 12 horas

> 12 horas

Recuperación  total

Recuperación No total

N

%

N

%

Grupo agudo

13

7

6

10

76,92

3

23,08

Grupo gradual

38

1

37

36

94,74

2

5,26

Total

51

8

43

46

90,2

5

9,8

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Historias clínicas hospitalarias y ambulatorias

 

 

 

N:  Muestra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 8

 

 

 

 

 

CORRELACIÓN ENTRE PRONTITUD DE DESCOMPRESIÓN

QUIRÚRGICA Y LA RECUPERACIÓN  NEUROLÓGICA TOTAL

Descompresión quirúrgica

N

Agudo

Lento

% de pacientes

con recuperación

total

Durante las primeras 12 horas

8

7

1

7 (87,5 %)

de 13 a 24 horas

23

5

18

21 (91,30 %)

de 25 a 48 horas

12

1

11

11 (91, 67 %)

de 3 a 7 días

8

0

8

7 (87,50 %)

Total

51

13

38

46 (90,20 %)

 

 

 

 

 

Fuente: Historias clínicas hospitalarias y ambulatorias

 

N: Muestra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 9

 

 

 

 

 

 

 

PRONÓSTICO DEL SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO

 

 

 

 

 

Defecto neurológico

Grupo

Grupo

Total

%

no recuperado totalmente

agudo

gradual

Disfunción esfinteriana

1

1

2

3,92

Disfunción sexual

2

1

3

5,89

Defecto motor residual

3

1

4

7,84

Trastornos sensitivos

3

2

5

9,8

Total

3

2

5

9,8

 

 

 

 

 

Fuente:  Historias clínicas ambulatorias

 

 

 

% respecto al total de 51 pacientes.

 

 

 

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