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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR CERVICAL

Dr. Cárdenas R.; Dra Mirón S.; Dr. Tropea O.; Dr. Procyck J.; Dr. Lanternier S.; Dr. Perazzi M.;  Dra. Stephaniuk S.; Dr. Ferrari R.; Dr. Moncaut N.

E-mail:

rolandoecardenas@paginamedica.zzn.com

rcardenassanchez@intramed.net.ar

 

H.I.G.A. Pedro Fiorito

Servicio de Neurocirugía

 

Avellaneda. Provincia de Buenos Aires

Argentina

 

RESUMEN

Presentamos nueve casos de pacientes ingresados al Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda,  en la Provincia de Buenos Aires, Argentina, con diagnóstico de traumatismo cervical (89% traumatismo cerrado; 11% traumatismo abierto) y con una edad promedio de 34.5 años. El 100% de los pacientes con trauma cerrado presentaron lesión a nivel de c4-c7 con fractura luxación.

En la evaluación Neurológica inicial , cinco pacientes ( 62,5 % ) presentaron Lesión Medular Completa, dos pacientes( 25% )Lesión Medular Incompleta, y uno (12,5% )Lesión Radicular

El estudio radiológico inicial en todos los casos fue  con placas radiográficas de frente y perfil y oblicuas. En algunos casos se completó el estudio con Tomografìa axial computarizada. Y en todos los casos quirúrgicos se realizó una Resonancia magnética Nuclear.

El tratamiento se hacia en dos etapas. De Urgencia, tendientes a fijación externa y alineación de la columna, mediante tracción cefàlica. En un  solo caso se practicó cirugía decompresiva (laminectomìa bilateral y toilette y en segundo tiempo el Tratamiento diferido tendiente a la fijación- alineación del raquis por vía anterior (corporectomìa con injerto óseo y fijación al nivel superior e inferior con placa de titanio.

INTRODUCCIÓN:

 

Este trabajo muestra la casuística en el traumatismo raquimedular cervical, basada en pacientes que fueron tratados en nuestro servicio, en el período comprendido entre los meses de junio de 2000 a junio de 2001. Se presentan nueve casos haciendo una revisión de la epidemiología, datos clínicos, estudios por imágenes, factores pronósticos y resolución quirúrgica de los mismos.

 

MATERIAL Y METODOS

 

Se analizaron los 9 pacientes ingresados con diagnostico de traumatismo cervical,  el 89 % presentó traumatismo cerrado y el 11% traumatismo abierto. Sus edades oscilaban entre 23 y 46 años de edad, con una edad promedio de 34,5 años.

 

En los traumatismos cerrados, de los seis tipos de mecanismo lesional enunciados por  Jefferson que son:

 

1-     Flexión

2-     Compresión Axial

3-     Flexión Compresión Axial

4-     Flexión Rotación

5-     Flexión Separación

6-     Hiperextensión

 

El mecanismo lesional predominante fue por Flexión compresión axial  87 % Fractura acuñamiento con luxación anterior; en un solo caso ( 13 % ) se observo el mecanismo de Hiperextensión, ocasionando fractura del cuerpo vertebral con luxación posterior.

El único caso de traumatismo abierto fue debido a herida por arma de fuego cuyo proyectil  interesó directamente el canal vertebral a nivel C6 C7. 

 

El 100% de los pacientes con trauma cerrado presentaron lesión en el nivel C4-C7.


Evaluación Neurológica inicial.  Cinco pacientes ( 62,5 % ) presentaron Lesión Medular Completa, dos pacientes( 25% )Lesión Medular Incompleta, y uno (12,5% )Lesión Radicular, que posteriormente presento Lesión Medular Lenta.


 

 

LESION MEDULAR COMPLETA:

 

Se define como la perdida de todas las funciones por debajo del nivel de lesión medular, es decir que esta abolida la función motora con cuadriplegía flácida, perdida de la sensibilidad superficial ( termoalgesia y tacto epicrítico), perdida de la sensibilidad profunda (vibratoria, sentido de posición y discriminación de dos puntos).

 

 

LESION MEDULAR INCOMPLETA:

Dentro de este grupo se encuentran cuatro síndromes (sdme):

 

1-Sdme de Hemisección Medular o Brown Séquard.: Caracterizado por perdida de las funciones motora y sensibilidad profunda del mismo lado de la lesión  y perdida de la sensibilidad superficial contralateral.

 

2-Sdme. Medular Central o de Schnneiders: Presenta deficit motor asimétrico izquierda derecha, y superior e inferior, más marcado en MMSS, con afectación variable de ambas sensibilidades y esfínteres.

 

3-Sdme Cordonal Anterior o de la Arteria Espinal Anterior: déficit motor bilateral, afectación variable de la sensibilidad superficial, con indemnidad de la sensibilidad profunda.

 

4-Sdme. Cordonal Posterior : Afecta principalmente la sensibilidad profunda, sin afectación de sensibilidad superficial, ni motor.

 

ESTUDIOS POR IMAGENES

 

El estudio radiológico inicial en todos los casos fue con placas radiográficas de frente y perfil, realizándose con este estudio todos los diagnósticos de lesión ósea, se completó el estudio

en algunos casos con TAC y en todos los quirúrgicos con RNM.

 

 

TRATAMIENTO

 

A fin de establecer un correcto y precoz  tratamiento, lo primero en establecer es la existencia o no de inestabilidad del raquis, para ello utilizamos la clasificación de Denis por ser simple y de fácil aplicación en la practica.

La clasificación de Denis o también llamada las columnas de Denis, divide la misma en tres partes, anterior, media y posterior:

 

 

 

A- Columna Anterior: Comprende la parte anterior de una linea trazada a través de la mitad del cuerpo vertebral, por tanto interesa la mitad anterior del cuerpo, disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior.

 

B- Columna Media: Comprende el espacio entre la linea precedente y otra trazada a nivel del borde posterior del cuerpo vertebral, interesa por consiguiente la mitad posterior del cuerpo y del disco intervertebral, y el ligamento longitudinal posterior.

 

C- Columna Posterior: Son las estructuras que quedan por detrás de la linea que pasa por la parte posterior del cuerpo vertebral, también llamado arco posterior y que comprende los pedículos, apófisis articulares, láminas, apófisis espinosas, los ligamentos de las cápsulas articulares, interespinosos y epiespinoso.

 

Con la afectación de las estructuras de dos de las columnas o más se considera inestabilidad

 

El tratamiento especifico de la lesión del ráquis, realizado por nuestro servicio, se divide en dos etapas:

 

1-Tratamiento de Urgencia: Tendientes a la fijación externa y alineación de la columna, mediante tracción cefálica,  a fin de permitir la liberación del canal medular, para disminuir la compresión directa sobre estructuras nerviosas y vasos, con el fin de evitar o minimizar las lesiones secundarias debido a hipoxia- isquemia

En un solo caso se utilizó técnica quirúrgica descompresiva, consistente en laminectomía bilateral, complementada con toilette, realizada en el pte. con trauma abierto.

 

2-Tratamiento Diferido: Tendiente a la fijación alineación definitiva del raquis, utilizando la vía de abordaje anterior, mediante la corporectomía  con injerto óseo tomado de la cresta ilíaca, y fijación al nivel superior e inferior con plaqueta de Titanio. A fin de permitir una pronta rehabilitación del paciente., y disminución de las complicaciones a mediano y largo plazo de las lesiones neurológicas severas.

 

 

RESULTADOS

 

INICIALES

HCL

DIAGNÓSTICO

CIRUGÍA

TIPO

RESULTADOS

FS

17535934

Compresión Radicular

4/08/00

Robinson + placa

Exelente

FJ

92544760

Compresión Radicular

13/09/00

Robinson + placa

Exelente

GD

27950882

Compresión Medular

29/09/00

Corporectomía + placa

Exelente

AN

25816177

Compresión Medular

6/12/00

Corporectomía + placa

Buena

FM

18408559

Sección Medular

27/02/01

Lam. Ext. Proyectil

Regular

GJ

16911432

Compresión Medular

23/04/01

Robinson + placa

Exelente

CJ

31979/5

Sección Medular

7/08/00

Laminectomía

Óbito

LMC

5306551

Compresión Radicular

26/06/00

Robinson + placa

Buena

DJ

4523479

Compresión Medular

22/12/00

Corporectomía + placa

Exelente

 

 

CONCLUSIONES.

 

Analizado el presente grupo, aún siendo un número pequeño de casos, los mismos son coincidentes con  las estadísticas bibliográficas.

 

1-     Se trata de una patologìa predominante en el adulto joven y en el sexo masculino

 

2-     El nivel  C5 C6 es el más afectado del grupo de lesiones cervicales bajas en nuestros pacientes, en concordancia con la bibliografía.

 

3-     La radiografía simple de columna cervical de frente y perfil es el método inicial de diagnóstico, debiendo visualizarse en la misma hasta la séptima vértebra cervical. La RNM es el método de elección ya que permite visualizar también las estructuras disco-ligamentarias y la médula espinal.

 

4-     La estabilización externa es el método indicado en forma precoz a fin de disminuir los riesgos de lesión secundaria por hipoxia e isquemia.

 

5-     La fijación alineación definitiva de la columna, utilizando la vía de abordaje anterior.

 Los síndromes radiculares deben evaluarse en forma independiente de las lesiones medulares a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA:

 

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2.      HEIDEN JS, WEISS MH, Cervical spine injuried whith and without neurological deficit: part I Contemp Neurosur. 1980; 2 (12) : 1-6

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6.      YOUMAS. Neurological  surgery. Fourth Edition  Chapter 4 1

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10.  DECQ, KÉRAVEL, VELASCO, NEUROCIRUGÍA.   Pag. 385-412

11.   ROTHMAN, SIMEONE, LA COLUMNA VERTEBRAL 2º edición  Pag. 686-696   112-169

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13.  BOHLMAN HH, ANDERSON PA, Anterior decompression and arthrodesis of de cervical spine: long term motor and improvement. Part I. Improvement in incomplete traumatic  cuadriparesis. J Bone joint neurosurg. 1992; 74ª: 681 – 682

14.   BOHLMAN HH, ANDERSON PA, Anterior decompression and arthrodesis of de cervical spine: long term motor and improvement. Part II. Improvement in complete traumatic  cuadriparesis. J Bone joint neurosurg. 1992; 74ª: 683 – 692

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