Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

COMUNICACION NUMERO 14

 

TITULO

TRATAMIENTO POR RIZOLISIS PERCUTÁNEA DEL SÍNDROME DE CARILLAS

 

AUTORES

Autores: R. Rossi López. A. Pérez Higueras
Servicio de Neurorradiología. Clínica de la Concepción. F.J.D. Madrid

Dirección de correo electrónico: rerossi@fjd.es

 

TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
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RESUMEN

Introducción y objetivos: Tratamiento del síndrome de carillas. En casos adecuadamente seleccionados se observan resultados porcentualmente prometedores en una clínica muy invalidante y penosa. El índice de fracasos se incrementa en casos mal seleccionados, habitualmente con secuelas postquirúrgicas de discectomía o en pacientes con gran componente emocional o reinvindicativo laboral.
Material y método: 100 pacientes fueron tratados a través de este método, consistente en la inyección de alcohol absoluto junto a la cápsula periarticular, guiado por TAC, previa anestesia local.
Resultados: en 60 casos el resultado fue bueno, en 8 regular y en 32 malo, en el control a los 6 meses.
Conclusiones: Método de fácil realización, con escasos costos de ejecución y gran efectividad clínica en los casos bien seleccionados.

Palabras Clave: Low Back Pain ; Lumbar Vertebrae ; Drug Therapy, Combination ; Pain Measurement ; Postoperative Complications ; Tomography, X-Ray Computed ; Treatment Outcome ; Follow-Up Studies ; Spondylitis, Ankylosing ; joint deformities, acquired ; facet syndrome ; joint diseases ; musculoskeletal diseases ; arthralgia ; ankylosis.

 

INTRODUCCION

Introducción y objetivos: La incidencia del "dolor de espalda" y la "ciática" es tan alta que afecta, aproximadamente, al 65% de la población (1). Estos datos tienen su reflejo en los costes que, para un estado representan: 14.000 millones de dólares gastó EEUU en 1976 por esta patología. En 1979 en España gastó 40.000 millones de pesetas por ella. Los retrasos en la vuelta al trabajo y las reclamaciones de los trabajadores son un importante componente de estos costes(2) . Por estas razones el abordaje del "dolor bajo de espalda", tiene un significativo interés.

Las causas más frecuentes de estos dolores asientan en los discos intervertebrales y en las pequeñas pero muy importantes articulaciones intervertebrales posteriores (articulaciones facetarias).

En este trabajo solo consideraremos a las últimas, cuyo papel fue sugerido por Forestier y Sicard después de la primera guerra mundial. La primera descripción del "síndrome de faceta" se debe a Ghormley (3). Posteriormente se agregaron muchos trabajos referidos a esta patología, cuya localización típica es el área lumbar inferior, con acercamiento a la mecánica del mismo, en la medida del incremento en el conocimiento de la entidad (4, 5, 6). En relación a su tratamiento, se han propuesto accesos quirurgicos con fijación y o denervación (7, 8) denervación por radiofrecuencia (9), infiltración intraarticular con anestésicos y corticoides (10) la inyección de anestésicos perirradiculares (11) y denervación por alcohol periarticular, (Grönemeyer DHW). Esta última técnica, la hemos empleado para realizar nuestro trabajo.

Neuroanatomía aplicada: Los dos nervios fundamentales de la inervación de las estructuras vertebrales son: el nervio sinovertebral de Luschka, (Fig. 1:14) y la rama posterior del nervio raquídeo. Fig. 1:12. En la Fig. 2, se aprecia un diagrama esquemático que muestra la inervación del sector posterior vertebral, demostrando las múltiples ramas que inervan la articulación intervertebral posterior.

Del nervio de Luschka depende el ligamento vertebral común posterior, las capas periféricas del annulus y la cara anterior de la duramadre. Del ramo posterior depende la articulación interapofisaria, el arco posterior y los ligamentos, a través de una "rama interna". Los músculos dependen de una "rama media" y de una "rama lateral" depende la inervación metamérica cutánea. Fig. 3.

La biomecánica del raquis se asienta en dos pilares: uno anterior, que lo conforman la superposición de cuerpos y discos y otro posterior, constituído por la superposición de las articulares y los itsmos. Del "pilar anterior" dependen las resistencia y la amortiguación. Del "pilar posterior" depende el movimiento.

Clínica aplicada a estos dos nervios: A) Nervio sinuvertebral: Dolor medio, profundo, sensible a mínimos movimientos, leve y pasajero. B) Ramo posterior: Dolor uni o bilateral de tipo mecánico, a los grandes movimientos, que pueden irradiar a glúteo, muslo y/o pantorrillas sin llegar a los dedos.

La clínica habitual en el síndrome de carillas corresponde con el B, del ramo posterior.

 

MATERIAL Y METODOS

Nuestra experiencia se refiere a los primeros 100 pacientes remitidos a nuestro servicio con diagnóstico clínico de Síndrome de carillas. Se trató a 61 hembras y 39 varones, con edad promedio de 54 años, (entre 9 y 86), entre los años 1995 y 1997.

El procedimiento consta de los siguientes pasos:

1º: En el equipo de Tc se obtiene una vista lateral global lumbosacra. Fig. 4

2º: Realización de un TC de columna lumbar pasando por las tres últimas articulaciones interapofisarias.

3º: Selección de un nivel, generalmente L4-L5 si es el primer procedimiento, o cualquiera de los otros dos niveles, en caso de evidentes signos degenerativos. Fig. 5.

4º: Por ese mismo nivel realizar otro corte con la colocación de una grilla sobre la piel, constituída por 10 filamentos de material radioopaco, (alambres de acero, de 10 cm de longitud, paralelos y separados entre si por una distancia fija a elección). Figs. 6 y 7.

5º: Trazado en pantalla de la dirección de acceso que debe seguir la aguja de tratamiento. Fig. 8.

6º: Marcado en la piel de los puntos seleccionados, en ambos lados. Figs. 9-A y 9-B.

7º: Infiltración anestésica en esos puntos. (1cc de clorhidrato de mepivacaína al 1% sin vasoconstrictor, Scandinibsa ® , Lab. Inibsa, con aguja 25G 0.5x16, Microlance ® , Lab B-D). Fig. 10.

8º: Colocación de aguja portadora en los dos puntos seleccionados, (aguja Luer 18G 1.2x40, Neolus ® , Lab. Terumo). Fig 11.

9º: Control por nuevo corte a este nivel con TC para certificar la buena dirección. Rectificar si no es correcta.

10º: A través de las agujas portadoras se introduce la aguja de tratamiento hasta contactar con la cápsula articular, (aguja 22 0.7x90, Yale Spinal ® , Lab. B-D). Fig. 12.

11º Certificar la buena posición con nuevo corte TC. Fig. 13.

12º: Inyección de 1cc de Clorhidrato de bupivacaína al 0.25% sin vasocostrictor, (Svedocain 0.25% ® , Lab. Inibsa), a través de cada aguja de tratamiento para anestesia periarticular.

13º: Inyección de 1 cc de alcohol etílico al 99%, por las dos agujas de tratamiento.

14º: Inyección de 1 cc de Clorhidrato de bupivacaina al 0.5% sin vasocostrictor, (Svedocain 0.5% ® , Lab Inibsa), a través de cada aguja de tratamiento.

15º: Retirada de las agujas y fin del procedimiento.

16º: Control a los 15 días de la sintomatología. Si persiste se repite el procedimiento en otro de los niveles que puede, a su vez, repetirse en el nivel último de no existir respuesta positiva. Si luego de un tercer procedimiento no hubiese respuesta favorable, se suspende definitivamente este tratamiento.

 

RESULTADOS

De nuestros 100 pacientes, requirieron el tratamiento en un nivel 40, en dos niveles 40 y en tres niveles 20. Fig. 14.

Los resultados inmediatos al tratamiento, ya sea en uno, dos o tres niveles, han sido buenos en 78 y malos en 28. Fig. 15.

Los controles realizados en todos a los 6 meses nos ofrecieron que 60 continuaban con buenos resultados, mientras que 8 tenían un leve empeoramiento sin llegar a la situación anterior y 32 de malos resultados, de los cuales 28 eran aquellos en los que el resultado inmediato fue malo. Fig. 16.

 

ICONOGRAFIA

Figura - 1
Figura - 1

 

Figura - 2
Figura - 2

 

Figura - 3
Figura - 3

 

Figura - 4
Figura - 4

 

Figura - 5
Figura - 5

 

Figura - 6
Figura - 6

 

Figura - 7
Figura - 7

 

Figura - 8
Figura - 8

 

Figura - 9A
Figura - 9A

 

Figura - 9B
Figura - 9B

 

Figura - 10
Figura - 10

 

Figura - 11
Figura - 11

 

Figura - 12
Figura - 12

 

Figura - 13
Figura - 13

 

Figura - 14
Figura - 14

 

Figura - 15
Figura - 15

 

Figura - 16
Figura - 16

 

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Discusión: Los resultados mostrados arriba parecen indicar unas buenas perspectivas para este proceder en nuestro medio. Pero nos preguntamos: ¿los pacientes han sido, todos, bien seleccionados?.¿Los malos resultados de algunos de ellos se deben al procedimiento o a la selección inadecuada del enfermo?. Estas preguntas nos llevan a pensar en que los resultados pueden estar levemente alterados, ya sea a la baja o a la alta, y aunque los mejorados son tantos que, en nuestro entender, ya valoran positivamente el tratamiento, no pueden dejarse estas consideraciones sin respuesta. Nuestros pacientes provienen de diferentes especialistas, neurólogos, neurocirujanos, traumatólogos, rehabilitadores. Todos ellos diagnosticados de "síndrome de carillas", y así los asumimos. Muchos de ellos provenían de fracasos quirúrgicos por hernias discales, algunos eran reivindicativos laborales y otros, los más, claramente ansiosos. ¿Hasta qué punto el diagnóstico y la confiabilidad de los datos subjetivos aportados por el paciente eran válidos en todos?. Estas consideraciones generales deben ser tenidas siempre en cuenta, por lo que proponemos las creación de unidades multidisciplinarias para el diagnóstico y la valoración de resultados en estos pacientes, que deben estar conformados por un neurólogo, un neurocirujano, un traumatólogo, un rehabilitador y un psicólogo, junto al radiólogo. Una vez valorado adecuadamente el paciente puede ser tratado con éste procedimiento, de fácil realización y de bajo coste, que requiere un equipamiento existente en la mayoría de los centros médicos españoles, tanto públicos como privados.

Los resultados son alentadores y pueden compararse con otros métodos, siempre de realización más compleja y costosa.

Conclusiones: Pensamos que con este proceder, rápido, sencillo, económico y eficaz, podemos realizar una aportación de gran utilidad a la población, en virtud del tremendo peso presupuestario que representa el "dolor bajo de espalda", en la mejoría o anulación de síntomas que los pacientes arrastran por años y años, con bajas laborales frecuentes y prolongadas. La facilidad en la realización del procedimiento y la simpleza del equipamiento necesario, lo hace factible en casi todos los centros médicos, por lo que creemos que estamos ante una posibilidad terapéutica muy valiosa.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Rabischong P. Salvolini U: La logica anatomica dell´imaging vertebro-nevrassiale. Perona, Il rachide: 1-49, 1989.
  2. Borenstein D.: Current Opinion in Rheumatology. 7:141-146, 1995
  3. Ghormley RK: Low back pain with special reference to the articular facets with presentation of an operative procedure. JAMA 101: 1773-1777, 1933.
  4. Fassio B, Bouvier JP: Le syndrome des articulations vertebrales posterieures. Rhumatologie 71:20, 1979
  5. Murphy WA: The facet syndrome. Radiology 151:533, 1984
  6. Babur H: Mechanical low back pain alias lumbar facet joint complex pain syndrome. J. Neurol Orthop Med Surg 9/1:5-12, 1988
  7. Markwalder TM, Mérat M: The lumbar and lumbosacral facet-syndrome. Diagnosis measures, , surgical treatment and results in 119 patients. Acta Neurochir (Wien) Vol. 128 no. 1-4 : 40-6, 1994.
  8. Soft system stabilization of the lumbar spine as an alternative surgical modality to lumbar arthrodesis in the facet syndrome. Preliminary results. Acta Neurochir (Wien) Vol. 134 no. 1-2 :1-4, 1995
  9. Goupille P Cotty P Fouquet B Alison D Laffont J Valat JP: Denervation of the posterior lumbar vertebral apophyses by thermocoagulation in chronic low back pain. Results of the treatment of 103 patients. Rev Rhum Ed Fr Vol. 60 no. 11: 791-6, 1993
  10. Schleifer J Fenzl G Wolf A Diehl K: Treatment of lumbar facet joint syndrome by CT-guided infiltration of the intervertebral joints. Radiologe Vol. 34 no. 11 pp. 666-70, 1994
  11. Molsen HP, Felix R: Indications and methods of peri-radicular therapy and facet block. Bildgebung (ISSN 1012-5655) Vol. 60 no. 1:10-2, 1993

 

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