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COMUNICACION NUMERO 18


 

TITULO

APLICACION DE UNA GUÍA DE CUIDADOS CLÍNICOS, UN METODO SEGURO Y EFECTIVO PARA LA ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

 

AUTORES

Pascual Lozano Vilardell, Enrique Manuel-Rimbau, Francisco Gómez Ruiz, Salvador Martínez Meléndez, Ignacio Artigues Sánchez

CENTRO DE TRABAJO: Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Son Dureta, 07014 Palma de Mallorca España

Dirección de correo electrónico: cule@arrakis.es

 


TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
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RESUMEN

Introducción:
A mediados de 1995 desarrollamos una guía de cuidados clínicos para conseguir una mejora en la calidad de los mismos y en la seguridad de la endarterectomía carotidea. En la guía, se introdujo un algoritmo que incluía la realización de angiografía ambulatoria, endarterectomía por eversión, el empleo de anestesia local y una estancia postoperatoria de 48 horas, y un protocolo de cuidados clínicos en el que se fijaban las órdenes médicas y de enfermería diarias.

Objetivos:
Evaluar el nivel de calidad asistencial, y la seguridad clínica obtenidos al implantar esta guía en cirugía carotidea y su impacto en el consumo de recursos asistenciales.

Pacientes y método:
Estudio de casos-controles. El grupo A (control) consta de 120 pacientes intervenidos desde 1993 hasta junio 1995 y el grupo B está formado por 154 pacientes intervenidos desde julio de 1995 hasta diciembre de 1997. Se analiza la seguridad y la eficacia de las técnicas introducidas, la estancia media, la estancia postoperatoria, y la influencia de los cambios realizados sobre los costes hospitalarios.

Resultados:
La tasa de morbi-mortalidad fue de 3.3% (4 déficit permanentes) en el grupo A, y de 3.1% en el grupo B (2 déficit transitorios, 2 permanentes, 1 exitus). En el grupo A se utilizó anestesia local en el 18% y endarterectomía por eversión en el 12%, frente al 70% y 80% en el grupo B. La estancia global disminuyó de 9.7 a 3.9 días (p< .0001). La estancia postoperatoria disminuyó de 4.6 días a 2.7 días (p< .0001). Los costes hospitalarios se han reducido de forma significativa.

Conclusiones:
El análisis de estos datos confirma que la implantación de la guía ha mejorado los parámetros de calidad asistencial y ha contribuido a un ahorro de costes, sin detrimento del nivel de seguridad de esta cirugía.

 

INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los países desarrollados, de éstas la enfermedad cerebrovascular ocupa un lugar preferente. Aproximadamente el 50% de los infartos cerebrales son debidos a arteriosclerosis del origen de la arteria carótida interna. En los últimos años se han producido importantes avances en la comprensión y el manejo de la arteriosclerosis carotidea. Los recientes hallazgos del European Carotid Surgery Trial (1) y del North American Symptomatic Endarterectomy Trial (2) han demostrado el claro beneficio de la endarterectomía carotidea en pacientes con estenosis carotideas severas. En los últimos años se ha desarrollado una corriente entre los profesionales sanitarios que les está llevando a analizar las indicaciones, los costes y los resultados de los procedimientos que realizan. Y desde este punto de vista hemos analizado nuestra experiencia en la cirugía carotidea, que nos ha hecho evolucionar en nuestra práctica hacia altas más precoces y simplificación de la técnica.

 

MATERIAL Y METODOS

El análisis de la serie es un estudio de casos-controles, de los pacientes a los que se realizó endarterectomía carotidea en nuestro Servicio desde 1993 hasta 1997. El grupo A está formado por 120 pacientes intervenidos desde 1993 hasta junio 1995 y el grupo B formado por 154 pacientes intervenidos desde julio de 1995 hasta 1997. Durante 1995 desarrollamos y comenzamos a aplicar una guía de cuidados clínicos, en un intento de aumentar la calidad del cuidado de los pacientes, mejorar la eficacia clínica y disminuir los costes. Esta guía se compone por un lado de los algoritmos para el manejo diagnóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad de la bifurcación carotidea (Figura 1 y 2) y por otro lado un protocolo de cuidados clínicos en el que se determinaban unas directrices diarias, órdenes médicas y de enfermería, estrictas y se acortaba la estancia postoperatoria a 48 horas. En la guía se ha introducido, además, un algoritmo de manejo que incluye la realización de la endarterectomía carotidea por la técnica de eversión y la utilización preferencial de anestesia local.

A todos los pacientes candidatos a cirugía carotidea se les realiza un estudio preoperatorio, con un ingreso ambulatorio para la realización de una arteriografía de troncos supraórticos con fase extra e intracerebral. El CT craneal no se realiza de forma rutinaria, únicamente a los pacientes con clínica de ictus o con síntomas inespecíficos o poco claros. La tarde anterior a la intervención el paciente ingresa, y se interviene a la mañana siguiente, si es posible se le practica una anestesia locorregional y se realiza la endarterectomía por eversión. La monitorización del nivel neurológico durante el clampaje carotideo al estar despierto es fácil, ante cualquier cambio en el nivel de conciencia o del estado neurológico, se le coloca un shunt intraluminal. En el postoperatorio el paciente permanece en la Unidad de Reanimación durante 4 horas y luego pasa a la planta de hospitalización. El alta se programa a las 48 horas de la cirugía, y esta se da , solo si se cumplen unos criterios estrictos (Figura 3).

Los resultados se analizan por el método de Student para comparar medias en el análisis de variables cuantitativas.

 

RESULTADOS

No ha habido complicaciones tras la realización del dúplex o la angiografía. La tasa de mortalidad operatoria fue nula en el grupo A, y fue del 0.6 % en el grupo B y secundaria a un infarto agudo de miocardio a las 24 horas de la cirugía. La tasa de morbilidad neurológica operatoria (durante el primer mes) fue del 3.3% (4 déficit permanentes) en el grupo A, y del 2.5 % en el grupo B (2 déficit transitorios y 2 déficit permanentes). Así pues, la tasa de morbi-mortalidad combinada ha sido del 3.3 % en el grupo A y del 3.1% en el grupo B, no encontrando diferencias significativas en las complicaciones graves aparecidas entre ambos grupos. El resto de las complicaciones está listada en la Figura 4.

En cuanto a la técnica quirúrgica, en el grupo A se utilizó anestesia local en 23 pacientes (18%) y la endarterectomía se realizó por eversión en 15 procedimientos (12%), frente a 105 pacientes (70%) intervenidos con anestesia local y 123 endarterectomías por eversión (80%) realizadas en el grupo B.

La estancia global disminuyó desde 9.7 ± 5 días en el grupo A, hasta 3.9 ± 1.4 días en el grupo B (p< .0001). Igualmente la estancia postoperatoria disminuyó desde 4.6 ± 4.6 días en el grupo A, hasta 2.7 ± 1.6 días en el grupo B (p< .0001). Ningún paciente de los dos grupos precisó ser reingresado de nuevo por aparición de complicaciones postoperatorias.

Hemos analizado la influencia del tipo de anestesia empleado, sobre la estancia media. Así en el grupo A la estancia postoperatoria es mayor en el grupo de pacientes intervenidos con anestesia general (5 ± 2.7 días), que en los intervenidos con anestesia locorregional (3 ± 0.8 días), diferencia significativa (p< .0001). Sin embargo, tras la aplicación de la guía no existen diferencias entre los dos tipos de anestesia, 2.5 ± 0.6 días en el subgrupo intervenido con anestesia general y 2.6 ± 1.8 días en los intervenidos con anestesia locorregional.

El coste medio final por proceso, en el que se incluyen los gastos generados por realización de pruebas diagnósticas, los gastos quirúrgicos y los gastos generados por estancia hospitalaria, fue de 350232 ptas. (2 334 USD) en los pacientes del grupo A y de 267056 ptas. (1 780 USD) en los pacientes del grupo B. El cálculo pormenorizado de estos costes esta detallado la Figura 5.

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La finalidad de la introducción de una Guía de Cuidados Clínicos, es la mejora de la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria. Su elaboración y desarrollo surge de un proceso de análisis, que precisa una apropiada determinación y definición de las circunstancias clínicas objeto de la guía, así como las posibles acciones a aplicar y sus posibles resultados clínicos. Los resultados de este estudio demuestran que la introducción de una Guía de Cuidados Clínicos es un método que ofrece seguridad para el paciente y supone un ahorro en los costes hospitalarios.

Las tasas de morbi-mortalidad operatoria no han sufrido cambios significativos entre ambos grupos y se mantienen en los niveles recomendados por los expertos para este tipo de cirugía (3).

La aplicación de la guía ha permitido reducir la estancia media. La estancia global se ha reducido a 3.9 días y la estancia postoperatoria a 2.7 días. Esto ha sido posible gracias a la realización de la angiografía de forma ambulatoria, al ingreso de los pacientes la tarde anterior a la cirugía, al empleo de anestesia locorregional y al dar de alta a los pacientes a las 48 horas.

La mayoría de las complicaciones peroperatorias suelen ocurrir durante las primeras 24 horas de la cirugía (4-6), y así ha ocurrido en nuestra serie en la que todas las complicaciones han aparecido en el postoperatorio inmediato. Las complicaciones neurológicas, tanto transitorias como permanentes, han sucedido en las primeras horas del postoperatorio. Un paciente fue exitus por in infarto agudo de miocardio (IAM), el IAM es una complicación no infrecuente y es el principal responsable de la mortalidad en esta cirugía. La mayoría suelen ocurrir durante las primeras 24 horas (7). Los hematomas de la herida son otra causa potencial de morbilidad. En nuestra experiencia, siempre han aparecido en las primeras horas del postoperatorio y tras una crisis hipertensiva, en pacientes intervenidos con anestesia general. Es por esto que el alta a las 48 horas se puede considerar una práctica segura. La seguridad de este método viene avalada, además, porque no se han producido ningún reingreso en el hospital por la aparición de hipertensión arterial grave, hematomas cervicales, o complicaciones neurológicas o cardiacas

Hemos potenciado el empleo de anestesia locorregional por dos razones, la primera es el mejor control de la hipertensión arterial peroperatoria que con la anestesia general que con más frecuencia puede llevar a la aparición de hematomas cervicales o complicaciones cardiacas graves (8). Y en segundo lugar porque proporciona el mejor método de control del estado neurológico durante el clampaje carotideo, y obvia la necesidad de usar Doppler transcraneal o monitorización electroencefalográfica (9), aunque su éxito depende no solo de su correcta realización por el anestesista y del oficio del cirujano, sino tambien de la buena colaboración del paciente. Las ventajas de la técnica de endarterectomía por eversión radican en que permiten un menor tiempo de clampaje carotideo (10), a la vez que permite obviar el empleo de parche para cerrar la arteriotomía , con lo que la duración de la intervención se acorta.

La aplicación de un algoritmo de manejo y de una guía de cuidados clínicos, mejoran los parámetros de calidad asistencial sin afectar el nivel de seguridad médico/quirúrgico. Esta guía de cuidados clínicos es segura para los pacientes y fácil de llevar a la práctica, su éxito radica en la dedicación y la educación del equipo que la aplica.

 

ICONOGRAFIA

Figura - 1
Figura - 1

Figura - 2
Figura - 2

Figura - 3
Figura - 3

Figura - 4
Figura - 4

Figura - 5
Figura - 5

Figura - 6
Figura - 6

 

BIBLIOGRAFIA

  1. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-43.
  2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Eng J Med 1991;325:445-53.
  3. Beebe HG, Clagett GP, De Weese, et al. Assesing risk associated with carotid endarterectomy: a statement for health professionals by an Ad Hoc Commitee on Carotid Surgery Standards of Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1989;79:472-3.
  4. Collier PE. Carotid endarterectomy: A safe cost-efficent approach. J Vasc Surg;16:926-33.
  5. Harbaugh KS, Harbaugh RE. Early discharge after carotid endarterectomy. Neurosurgery 1995;37:219-25.
  6. Musser DJ, Calligaro KD, Dougherty MJ, Raviola CA, DeLaurentis DA. Safety and cost-efficiency of 24-hour hospitalization for carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 1996;10.143-6.
  7. Allen BT, Anderson CB, Rubin BG, et al. The influence of anesthesic technique on perioperative complications after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1994;19:834-43.
  8. Corson JD, Chang BB, Leopold PW. Perioperative hypertension in patients undergoing carotid endarterectomy: shorter duration under regional block anesthesia. Circulation 1986;741:11-4.
  9. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S, Johansen KH. Short-stay carotid endarterectomy. Is safe and cost-effective. Am J Surg 1995;169:512-5.
  10. M-Rimbau E, Lozano P, Martínez S, Artigues I, Juliá J, Gómez FT. Influencia de la tecnica de endarterectomia sobre la reestenosis de carotida interna. Proceedings del Congreso Nacional de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Madrid, junio 1988. Datos no publicados.

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