Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

COMUNICACION NUMERO 20


 

TITULO

ANALISIS DE LOS PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DE LA EVOLUCION DEL PACIENTE CON ICTUS

 

AUTORES

Santos S, Mauri JA, López del Val LJ, Mostacero E, Ríos C, Tejero C.

Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza

Dirección de correo electrónico: ssantosl@meditex.es

 


TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
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RESUMEN

Un conocimiento más amplio de los principales factores determinantes de la evolución del paciente con ictus se traduce posteriormente en una mejor situación funcional al alta. Nuestro objetivo es analizar aquellas variables que influyen de forma significativa en dicha evolución.

Método:
Estudio prospectivo de 173 pacientes ingresados con ictus establecido no fallecidos durante su estancia hospitalaria, en los cuales se conocía la hora de inicio del proceso. Se analizaron : edad, sexo, tipo de ictus ( isquémico/ hemorrágico ), latencia de ingreso ( precoz £ 3 horas/ tardía ), intervalo de atención neurológica desde el inicio de la clínica TN ( precoz £ 6 horas / tardío ), Rankin Modificado previo , situación del paciente en el ingreso ( grave:Escala Canadiense £ 5 o moderado-leve >5 ) y calidad de vida al séptimo día ( pobre Barthel £ 60 / aceptable >60).

Resultados
: influyen significativamente en la situación funcional del paciente la gravedad del ictus ( p<0,001), la latencia de ingreso ( p<0,001 ), TN ( p<0,001 ) y la edad ( p<0,02)

Conclusiones:
coincidiendo con la literatura existente resaltamos la necesidad de acelerar el ingreso de estos pacientes y reducir el intervalo de atención neurológica para conseguir una mejor recuperación funcional.

 

INTRODUCCION

El ictus tiene una elevada incidencia en los países desarrollados. Según la Organización Mundial de la Salud se producen 200 casos por 100.000 habitantes y año. En España la incidencia de ictus es aproximadamente de 156 casos por 100.000 habitantes y año1.

El accidente cerebrovascular supone en España la primera y segunda causa de muerte en mujer y hombre respectivamente2.

Esta patología condiciona uno de los mayores índices de ocupación de camas hospitalarias. Sin embargo, el problema sobrepasa el ámbito exclusivamente hospitalario ya que en nuestro país unas 300.000 personas presentan secuelas neurológicas por estas enfermedades que requieren asistencia médica a nivel de atención primaria y especializada.

Una gran parte de los servicios de Neurología de nuestros hospitales están ocupados

por enfermos con ictus que con elevada frecuencia condicionan problemas con la administración debido a estancias prolongadas por encima de la media alcanzada por otros pacientes neurológicos. El elevado número de días de hospitalización está condicionado por la propia naturaleza del proceso y de sus consecuentes complicaciones evolutivas3.

Por otra parte la edad de estos pacientes así como la incapacidad funcional secuelar de muchos de ellos determinan problemas sociales que conllevan un mayor retraso del alta hospitalaria. No hay que olvidar tampoco que la propia hospitalización es causa de complicaciones neurológicas y médicas que condicionan un aumento considerable de la mortalidad.

Por último cabe destacar el considerable gasto económico que supone la patología cerebral vascular; dicho coste puede desglosarse en distintos conceptos entre los que se incluirían el coste hospitalario, el gasto farmacéutico ocasionado tras el alta hospitalaria o la pérdida de horas laborales ya sea por el propio paciente o por sus familiares.

Un conocimiento más amplio de los principales factores determinantes de la evolución del paciente con ictus se traduce posteriormente en una mejor situación funcional al alta. Nuestro objetivo es analizar aquellas variables que influyen de forma significativa en dicha evolución.

 

MATERIAL Y METODOS

Se ha procedido al análisis prospectivo de 540 pacientes ingresados de forma consecutiva con el diagnóstico de enfermedad vascular cerebral aguda en el Hospital Clínico Universitario durante un período de un año ( desde el 1 de febrero de 1997 al 1 de febrero de 1998 ). Todos los pacientes han sido estudiados con tomografía computerizada y/o resonancia nuclear magnética. Las definiciones de las diferentes entidades nosológicas se basan en el Glosario de Neurología de la Sociedad Española de Neurología4.

De todos ello han sido excluídos : todos aquellos ingresados en otros servicios distintos al de Neurología ( UCI o Medicina interna ); los pacientes con clínica compatible con ataque isquémico transitorio y aquellos enfermos fallecidos durante su estancia hospitalaria.

Al paciente o a sus familiares se les interrogaba acerca de la hora exacta de inicio de la sintomatología, no incluyendo de este modo los casos en los cuales dicha hora no era conocida, muy frecuentemente porque el déficit se instauraba durante el sueño.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, hora exacta de inicio de la clínica compatible con ictus establecido, latencia de ingreso hospitalario, intervalo de atención neurológica, calidad de vida previa, gravedad del déficit neurológico en el momento del ingreso y situación funcional del enfermo siete días después del debut ictal.

Los pacientes se dividieron para su análisis según su patología en pacientes con isquemia y hemorragia intracerebral/subaracnoidea. Se calculó el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso del paciente en el servicio de urgencias ( latencia de ingreso hospitalario ) agrupándose los valores obtenidos en dos intervalos: inferior o igual a tres horas ( precoz ) o superior a este valor ( latencia tardía ).

De igual modo se consideró como intervalo de atención neurológica el tiempo transcurrido entre el inicio de la clínica y la valoración por un neurólogo o residente de neurología. Nuevamente los valores se agruparon en dos grupos: precoz ( inferior o igual a seis horas ) y tardío ( superior a seis horas ).

La calidad de vida previa se cuantificó mediante la escala de Rankin modificada ( valores oscilantes entre 0 y 5 ) transformándola en una variable dicotómica que diferenció a los pacientes en dos grupos : con una puntuación inferior o igual a dos y con puntuación superior a dos.

El grado de déficit neurológico fue valorado en el momento del ingreso mediante la escala canadiense; una puntuación £ 5 traduce una afectación importante mientras que el déficit es moderado-leve si la puntuación supera los 5 puntos. Esta división aleatoria está basada en estudios previos.

Por último, la valoración del paciente al séptimo día de evolución clínica se realizó a través de la escala de Barthel ( 0-100 ) que aporta información acerca de la capacidad del paciente para la realización de actividades de la vida diaria de forma autónoma. Consideramos que la evolución del paciente es favorable cuando la puntuación era >60 y por el contrario era pobre si puntuaba £ 60.

RESULTADOS

Del grupo inicial de 540 pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda se excluyeron aquellos fallecidos durante su estancia hospitalaria ( 65/540 ), los diagnosticados de ataque isquémico transitorio ( 113/540 ), los ingresados en el servicio de UCI ( 22/540 ) o Medicina Interna ( 73/540 ) y por último aquellos en los cuales no se conocía la hora exacta de inicio de la sintomatología ( 206/540 ). El grupo final de estudio lo componían 173 pacientes.

De estos 173 pacientes, 95 eran varones y 78 mujeres. La edad media era de 72,15 años ( 71,46 años para el sexo masculino y 72,98 años para el sexo femenino ).

Ingresaron con ictus isquémico 159 pacientes ( 91,90% ) y con patología hemorrágica 14 pacientes ( 8,09% ). Dentro de la etiología isquémica los principales mecanismos etiológicos fueron el aterotrombótico ( 28,96% ), embólico ( 30,18% ) y microangiopático ( 32,36% ).

En lo referente a la calidad de vida previa al ingreso predominaban aquellos pacientes con una capacidad funcional normal-aceptable ( Rankin Modificado £ 2 ): 92,48% frente a aquellos con deterioro importante ( Rankin Modificado > 2 ): 7,51%.

Se consideraron para su análisis dos intervalos de atención en el servicio de urgencias: superior a tres horas ( 43,93% ) e £ tres horas ( 56,06% ). En general la latencia media de ingreso hospitalario fue de 6,40 horas aproximadamente. Al considerar como punto de división el intervalo de seis horas no se obtuvieron resultados significativos.

Desgraciadamente y a pesar de que la latencia de ingreso podría etiquetarse de aceptable, no ocurre lo mismo con el intervalo de atención neurológica, probablemente porque en nuestro centro hospitalario no hay guardia específica de neurología. En este sentido, tan sólo el 40,46% de los pacientes son valorados por vez primera por el neurólogo o residente de neurología en un período de tiempo inferior a seis horas desde el inicio de la clínica.

El grado de déficit neurológico se establece mediante la puntuación obtenida en la Escala Canadiense ( 0-10 ). Atribuimos un déficit leve-moderado a aquellos pacientes que puntuaban >5, mientras que el grado de afectación era importante/grave cuando la puntuación era £ 5. De este modo el 73,41% fueron incluidos en el primer grupo y el 26,58% en el segundo.

Por último nuestro punto de referencia era la puntuación obtenida en la Escala de Barthel obtenida al séptimo día de evolución del cuadro ictal. Tuvieron una evolución aceptable ( >60 ) el 57,80% del total frente al 42,19% ( £ 60 ).

Aplicando pruebas no paramétricas y con un nivel de significación del 95% ( p<0,05 ) comprobamos que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, calidad de vida previa al ictus y etiología del accidente cerebrovascular ( isquémico vs hemorrágico ).

Si encontramos diferencias significativas en lo referente a la edad de los pacientes ( £ 75 años frente a >75 años; p<0,02 ) en el sentido de que los mayores de 75 años presentan una evolución peor en relación a los más jóvenes.

La latencia de ingreso hospitalario lógicamente también influye de forma significativa ( p<0,001 ), obteniéndose una mejor puntuación en la escala de Barthel si el paciente acudía al servicio de urgencias en un intervalo no superior a tres horas.

También el intervalo de atención neurológica es significativo ( p<0,001 ) en el sentido de que aquellos pacientes valorados antes de las seis horas presentaban una mejor evolución.

Por último, es también significativo el grado de déficit neurológico; pacientes con un valor de la Escala Canadiense £ 5 evolucionan peor ( p<0,001 ).

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La actuación médica especializada y precoz, sobre todo en el margen de las seis primeras horas, origina una significativa disminución de la morbilidad en el ictus, permite la utilización de fármacos trombolíticos y neuroprotectores con mayor eficacia y disminuye el tiempo de hospitalización.

A pesar de que la disminución de los tiempos de latencia entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento adecuado en el ictus es una fuerte recomendación de los expertos, la situación actual no es óptima. La reducción de los tiempos de atención neurológica requiere en primer lugar un rápido reconocimiento del proceso por parte del paciente y sus familiares, por los médicos del servicio de urgencias y después una inmediata transferencia a un hospital con una unidad neurológica con especial interés en el tratamiento de estas enfermedades.

Diversos estudios han determinado el tiempo transcurrido entre la presentación de los síntomas y el ingreso hospitalario, de cara a futuros ensayos terapéuticos. Los resultados de estos estudios son diversos, existiendo una gran variabilidad en la latencia media y el porcentaje de pacientes ingresados durante las primeras horas de evolución del déficit neurológico.

La latencia media de ingreso obtenida en nuestro estudio es de 6,40 horas para aquellos pacientes en los cuales se conocía la hora exacta de inicio. Es importante destacar que la mayoría de los análisis realizados hasta la fecha difieren notablemente entre sí por existir criterios de inclusión distintos que hacen que los resultados sean poco comparables ( básicamente en lo referente a la hora de comienzo de la clínica ). El 56,06% de los pacientes acuden al hospital en las primeras tres horas de evolución y el 70,52% lo hacen dentro de las seis horas.

En el Copenhagen Stroke Study5 las condiciones de reclutamiento de pacientes eran muy similares y la latencia sin embargo era superior, ingresando en las primeras seis horas el 35% de los pacientes. En otros análisis el porcentaje de pacientes es de 43%6,62,5%7,67%8.

Conocer el tiempo de latencia entre el inicio de los síntomas y la prestación de una atención médica adecuada es el principal objetivo del estudio multicéntrico del grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. El estudio multicéntrico9 llevado a cabo en 1994 reveló una demora en la atención neurológica de 24,39 horas, transcurriendo aproximadamente 10,5 horas entre la llegada al servicio de urgencias y la atención especializada. En nuestro estudio tan sólo el 40,46% de los pacientes son atendidos por el neurólogo en las primeras seis horas de estancia hospitalaria. Es obligado intentar reducir estos intervalos ya que una menor espera en la atención por parte del especialista se traduce en una mejor calidad funcional en el momento del alta y en una menor estancia hospitalaria10.

La edad del paciente no influye de forma significativa en la evolución clínica en algunos estudios5 ni en la menor latencia de ingreso mientras que en otros los mayores de 70 años puntuan peor a los cuatro meses en la Escala de Barthel11; en nuestro caso obtenemos datos significativos al comparar grupos etarios co el punto de corte en los 75 años. No hemos obtenido significación clínica con otros intervalos de edad.

Nuestro estudio adolece de un seguimiento más prolongado en el tiempo ya que un planteamiento más correcto exigiría valorar como parámetro primario de eficacia la puntuación en la Escala de Barthel a los tres meses. No obstante los datos obtenidos en nuestro análisis no dejan de ser significativos. Llama la atención el hecho de que no influye el tipo de ictus que padece el paciente sino, y en este punto coincidimos con la mayoría de los estudios, el grado de déficit neurológico, valorado en algunos trabajos mediante la Escala Canadiense10 y en otros mediante la Escala Escandinava5.

En este sentido, numerosos autores resaltan la importancia que la gravedad clínica tiene en la reducción de los intervalos de admisión hospitalaria y atención especializada: un déficit acusado acelera el ingreso de estos pacientes5,8,12 y se traduce en una peor evolución posterior11. Algunos trabajos van más allá y analizan cada uno de los símtomas del paciente y de los ítems de las escalas5: pacientes con bajo nivel de conciencia, y en menor grado afasia, ingresan con mayor celeridad mientras que déficits leves o no incapacitantes, o la presencia de anosognosia o negligencia retrasan el ingreso.

Los dos únicos aspectos modificables que ayudarían a una mejor recuperación del paciente con ictus son la reducción de la latencia de ingreso y la premura en la valoración por parte del neurólogo. Las nuevas expectativas de tratamiento que están surgiendo nos obligan a desarrollar y colaborar en planes de educación de la sociedad en general y del profesional médico en particular para incrementar el número de enfermos que puedan beneficiarse de un tratamiento precoz y que alcancen un mejor grado de funcionalidad.

BIBLIOGRAFIA

1.- Alvarez Sabin J, Codina-Puiggros A. Enfermedades vasculares del sistema nervioso. En: Tratado de Neurología. ELA. Madrid. 1994; 234-236.

2.- Arboix A, Oliveres M, García L, Titis F. Mortalidad en la fase aguda de la enfermedad cerebrovascular: registro de la La Alianza-Hospital Central de Barcelona. Med Clin 1994, 103: 529-533.

3.- Castillo J. Hospitalización en el ictus. Situación actual. Rev Neurol 1997; 25: 1102-1104.

4.- Martí-Vilalta JL, Matías J, Arboix A, Vázquez J. Enfermedades Vasculares Cerebrales. En : Acarín N et al,editores. Sociedad Española de Neurología, Glosario de Neurología. Barcelona: MCR,1989; 145-183.

5.- Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, raaschou HO, Olsen TS. Factors delaying hospital admission in acute stroke: The Copenhagen Stroke Study. Neurology 1996; 47: 383-387.

6.- Fongelholm R, Murros K, Rissanen A, Ilmavirta M. Factors delaying hospital admission after acute stroke. Stroke 1996; 27: 398-400.

7.- Rey A, Martí-Vilalta JL, Arboix A, abellán MT. Latencia de ingreso hospitalario en patología vascular cerebral. Rev Neurol 1995; 23(120): 272-275.

8.-Rey A, Martí-Vilalta JL. Latencia de ingreso hospitalario en patología vascular cerebral: factores determinantes. Rev Neurol 1996; 24(128): 431-434.

9.- Castillo J, Dávalos A, Martínez-Vila E. Tiempos de latencia en la atención de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas. Estudio multicéntrico. Rev neurol 1996; 24(128): 427-430.

10.- Dávalos A, Castillo J, Martínez-Vila E. Delay in neurological attention and stroke outcome. Stroke 1995; 26: 2233-2237.

11.- Fiorelli M, Alperovitch A, Argentino C, Sacchetti ML, Toni D, Sette G et al. Prediction of long-term outcome in the early hours following acute ischemic stroke. Arch Neurol 1995; 52: 250-255.

12.- Azzimondi G, Bassein L, Fiorani L, Nonino F, Montaguti U, Celin D, Re G, D’Alessandro R. Variables associated with hospital arrival time after stroke. Stroke 1997; 28: 537-542.

 


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