COMUNICACION NUMERO 23

TITULO

Evaluación neurofisiológica en pacientes con esclerosis múltiple clínica definida con especial referencia al estudio de la onda P300

 

AUTORES

Casanova González, María Felicia*; Cabrera Gómez, José Antonio**; Aquino Cías, José***; Aneiros Rivas, Ramón***; Fernández Bermúdez, René*

Afiliación:
*Departamento de Neurofisiología Clínica Hospital ¨Paquito González¨, Cienfuegos, Cuba
**Sección de Esclerosis Múltiple, Servicio de Neurología Hospital ¨Dr Gustavo Aldereguía¨, Cienfuegos, Cuba ***Clínica del Adolescente, Ciudad de La Habana, Cuba

Correspondencia: Dra María F Casanova González, Departamento de Neurofisiología Clínica, Hospital ¨Paquito González¨, Cienfuegos, 55100, Cuba

Dirección de correo electrónico: cabrera@jagua.cfg.sld.cu

 

TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | DISCUSION Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA |  ENVIAR COMENTARIOS |  VOLVER AL INDICE

 

RESUMEN

Las alteraciones de la esfera cognitiva se han encontrado hasta en un 65% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM). El estudio de la onda P-300 es un componente positivo de larga latencia que está relacionada con las funciones cognoscitivas, la amplitud con la atención y la latencia con la capacidad de procesamiento de la información. El objetivo de este estudio es evaluar el estudio de la onda P-300 en un grupo de pacientes con EM Se estudió la onda P300 en 26 pacientes, 22 mujeres y 4 hombres (18-55 años), con EM clínica definida (criterios de Poser et al), y con estudios de velocidad de conducción motora y sensitiva normales. A todos se les realizó una batería de potenciales evocados multimodales (PEM), imágenes de Resonancia Magnética Nuclear (IRM), estudio inmunológico de líquido cefalorraquídeo (LCR). Diecisiete pacientes tenían la forma clínica exacerbación-remisión (ER) y 9 la forma progresiva primaria (PP). Los PEM más alterados fueron los potenciales evocados visuales (PEV) en el 60,6% y los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) en el 66,7% de los pacientes con EM. Al comparar las formas clínicas evolutivas los PESS fueron estadísticamente significativos 78,6% (p= 0.03) en la forma clínica PP, lo que pudiera explicarse por el mayor compromiso de la médula espinal de estos enfermos. Analizamos los parámetros de latencia al pico y amplitud para todos los potenciales. Realizamos análisis comparativos en cuanto a la onda P300 con 26 sujetos sanos con edades y sexos similares a los enfermos. Encontramos diferencias significativas para la latencia y la amplitud de P300 entre el grupo de EM y los controles, en la latencia Pz (m seg) 439 +/- 53 en controles y 494 +/- 7.95 en EM ( p= 0.02) y en la amplitud Pz (?v) 16.21 +/- 7.95 en controles y 9.91 +/- 5,66 (p= 0.005) en los enfermos. Mientras que la latencia Oz (m seg) en controles fue de 475 +/- 51 y de 485 +/- 106 en EM (p= 0.03) y la amplitud Oz (?v) 14,4 +/- 5.91 en contr! oles vs 8.78 +/- 8.5 en los pacientes (p= 0.004). Las alteraciones de la P-300 se encontraron en el 38,4% de los pacientes con EM y no se encontraron diferencias significativas al compararlas con las forma clínicas evolutivas (ER y PP), las lesiones en sustancia blanca cerebral en las IRM, ni con las alteraciones del estudio inmunológico del LCR. Los pacientes con mayor tiempo de evolución de la enfermedad tuvieron anormalidades en la P-300 significativamente superiores, 13,6 años vs 9,13 años, que los que tuvieron la onda normal. Se establece la necesidad de realizar un estudio comparativo de la onda P-300 y los hallazgos de los estudios neuropsicológicos en los pacientes con EM, en fase de ejecución. Se comparan los resultados obtenidos con otros estudios recientes, en los que se empleó la onda P-300 y se concluye que el aumento de la latencia y la disminución de la amplitud son los elementos alterados de esta onda en los pacientes con EM. El estudio evolutivo de la P-300 , de fácil ejecución y bajo costo, pudiera tener valor para la evaluación evolutiva de las alteraciones cognitivas en los pacientes con EM.

Palabras Claves: Esclerosis múltiple clínica definida, potenciales evocados multimodales, onda P-300, imágenes de resonancia magnética, estudio inmunológico del líquido cefalo-rraquídeo.

 

INTRODUCCION

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, inmunológica y desmielinizante que afecta al Sistema Nervioso Central (SNC)(1). Dicha enfermedad constituye la causa más común de incapacidad neurológica no traumática que afecta a individuos jóvenes por lo que representa un problema de salud importante en el mundo, y también en Cuba donde se estima que la enfermedad tenga una prevalencia media , aproximadamente entre 10-15 afectados por 100,000 habitantes (2-4). Con el desarrollo alcanzado en los estudios de imágenes de resonancia magnética (IRM), se ha logrado un notable avance en el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo, aún con estos adelantos los estudios de los potenciales evocados multimodales (PEM) constituyen gran ayuda diagnóstica en la identificación de lesiones clínicamente ocultas, especialmente las localizadas en los nervios ópticos y en la médula espinal (5-7). Otros autores, avalan la utilidad de los PEM para controlar la evolución de la enfermedad (8).

La disfunción cognoscitiva constituye un problema común en la EM pues ocurre entre un 43-65 % de los pacientes (9). Estudios realizados sobre este tema, sugieren que la localización de las lesiones en la sustancia blanca del encéfalo, están asociadas con modelos específicos de déficits neuropsicológicos: problemas en el razonamiento conceptual y abstracto, en la velocidad de procesamiento de la información, en la afluencia verbal y en el mantenimiento de la atención, por lo que se considera que este patrón es característico de las demencias subcorticales (9).

La onda P300 (10-12) es un componente positivo de larga latencia que se registra a partir de los 300 ms. y que está relacionada con las funciones cognoscitivas. La amplitud de esta onda está relacionada con la cantidad de atención concentrada por el estímulo que provoca a la P300; mientras que la latencia al pico de la onda representa la velocidad de procesamiento de la información. El estudio de diversas enfermedades del SNC, especialmente las demencias, esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos, han demostrado el valor del estudio de la onda P-300 en el diagnóstico de las alteraciones cognitivas. Así, en estas enfermedades se observan un déficit en el procesamiento de la información sensorial, en la atención y la memoria, que se manifiestan en la onda P-300, como prolongaciones en la latencia y alteraciones de la amplitud de este potencial (13-16).

El objetivo de este trabajo es evaluar la contribución de los PEM, y especialmente de la onda P-300, como estudio de fácil aplicación, rapidez, no invasividad y bajo costo en un grupo de pacientes con EM clínica definida.

 

MATERIAL Y METODOS

Muestra

Estudiamos 26 pacientes, 22 mujeres y 4 hombres (18 a 55 años), con EM clínica definida según los criterios de Poser et al (17). Diecisiete casos tenían la forma clínica evolutiva de exacerbación remisión (ER) y 9 la forma progresiva primaria (PP) (18). Estos pacientes tenían además estudios de conducción nerviosa periférica normales.

Los criterios de inclusión fueron: voluntariedad del paciente, evolución de la enfermedad al menos de un año y consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: que se encontrara en periodo agudo de su enfermedad, haber recibido drogas inmunosupresoras en los últimos 6 meses, presencia de otra enfermedad crónica incapacitante y embarazo.

Además se incluyeron en el trabajo una muestra de conveniencia de 26 sujetos sanos, según encuesta de salud, distribuidos según sexo y edad similares a los enfermos como grupo control para el análisis de la onda P300.

Métodos

A cada paciente se le realizó, por un neurólogo entrenado en pacientes con EM (JACG), una detallada evaluación y se le aplicó la Escala Neurológica Scripps (19), la Escala de Graduación de los Sistemas Funcionales y la Escala Extendida del Estado deIncapacidad de Kurtzke (EDSS) (20); y para determinar el grado de calidad de vida se utilizó la Escala Clinical Steps (21) .

Los estudios neurofisiológicos realizados fueron: potenciales evocados visuales (PEV) mediante la estimulación a Goggle, utilizando los filtros en 5 y 100 Hz, ganancia en 100,000 y 200 promediaciones, la localización de los electrodos de registros (superficie) fue Oz (-), Fz (+ ) y mastoide como referencia. Los potenciales auditivos de tallo cerebral (PEATC), se obtuvieron con electrodos de superficie colocados sobre el cuero cabelludo en derivaciones Cz (+), mastoide ipsilateral (-) y Fz como referencia, los filtros fueron en 100 y 300 Hz, con ganancia en 100,000, se obtuvieron con 2000 promediaciones . Para los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de nervio tibial se colocaron los electrodos de registros en Cz (+), Fz (-) y mastoide como referencia, filtros en 5 y 300 Hz, ganancia 100,000, se obtuvieron con 200 promediaciones. Dichos estudios se realizaron utilizando los equipos Neurónica y Neurocid (Centro de Neurociencias de La Habana).

Para la obtención del potencial cognitivo P-300 se utilizaron las derivaciones Pz, Oz, T3 y T4 y para los movimientos oculares los Cb1 y Cb2 colocados según el Sistema Internacional 10/20.

Esta respuesta fue obtenida por estimulación visual, dada por números de diferentes colores con igual cantidad de cifras: rojo (infrecuente), apareciendo distribuido al azar 25 veces con una probabilidad de 0.20 y azul (frecuente), apareciendo 100 veces. Se solicitó a los pacientes que contaran las veces que aparecen en el equipo MEDICID-3M los estímulos infrecuentes (números rojos). Estas señales fueron sincronizadas con la recogida del registro electroencefalográfico y almacenadas en el disco duro del ordenador.

Se les realizó además a cada paciente estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) e IRM de cráneo. Los estudios del LCR incluyeron el estudio citoquímico, bacteriológico, bioquímico e inmunológico, según la metodología de Tibbling et al. (22). Los estudios de IRM se realizaron con un equipo resistivo de 0,28 T (Bruker, Alemania) utilizando bobinas de cráneo de cuadratura. Se emplearon dos técnicas en cada paciente. Una con doble eco que incluye la técnica de densidad de protones y técnica T2 (15 milisegundos) y la técnica T2 pesada, desarrollada por la firma Bruker (RARE). Las imágenes se obtuvieron en cortes axiales y a veces coronales desde el foramen occipital hasta el vértex craneal, con cortes contiguos de 6 mm de grosor. El diagnóstico imagenológico se basó en los criterios de lesiones hiperintensas con técnicas de T2 , que predominaron en las regiones periventriculares y alrededor del cuerpo calloso, siguiendo los criterios de Fazekas et al (23).

Procesamiento de los datos

Para el análisis de los PEV y de los PESS, se estudiaron las latencias , de las ondas P-100 y P-40, respectivamente, al pico de cada respuesta. Para el análisis de los PEATC se analizaron además las latencias interpicos (I-III, III-V y I-V).

Para la obtención de la onda P300 se seleccionaron los segmentos del trazado electroencefalográfico libres de artefactos y se promediaron separadamente las respuestas a estímulos frecuentes de las respuestas a estímulos infrecuentes. La señal obtenida fue filtrada con un corte a las máximas de 5 Hz y fue suavizada en 5 (escala de 10). Se midieron la latencia al pico del potencial y la amplitud pico a pico.

Para el análisis estadístico y determinar si existían diferencias significativas entre las medias de las variables analizadas entre los diferentes grupos se utilizaron métodos paramétricos y no paramétricos con un nivel de significación alfa = 0.05 .

 

RESULTADOS

 La muestra tenía un promedio de edad de 38,03 +/- 11,44 años, había 4 hombres y 22 mujeres y el tiempo de evolución de la enfermedad fue de 9,46 +/- 7,98 años. No se encontraron diferencias significativas en comparación con los controles en los datos demográficos.

Los PEV y PESS se encontraron alterados en el 60.6 % y 66.7 % respectivamente. En la Tabla 1 se observan los resultados de los PEM por forma clínica evolutiva. Los PEV fueron anormales con mayor frecuencia en la forma ER (63.4 % ) con respecto a la forma PP (42.9 %), pero las diferencias no fueron significativas. Por el contrario, los PESS se alteraron con mayor frecuencia en la forma PP (78,6%) que en la forma de ER (42,6%) ( p= 0.03). Los PEATC no se relacionaron con ninguna de las formas clínicas evolutivas.

En la Tabla 2 se observan los resultados de la P-300 en los pacientes con EM y los controles donde se evidencia una anormalidad significativa caracterizada por un incremento de la latencia y una disminución de la amplitud de la onda en los enfermos. Los pacientes con EM tenían una anormalidad de la onda P-300 en el 38,4% de los casos, en los pacientes con la forma clínica evolutiva ER, en 7/17 (41,17%) se encontraron anormalidades, mientras que en los pacientes con la forma clínica PP 3/9 (33,3%).

Las alteraciones en la sustancia blanca cerebral en la IRM, se encontraron en 12/18 (66,7%), mientras que en 6/18 (33,3%) no se demostraron lesiones con esta localización. Los pacientes con IRM con alteraciones de la sustancia blanca cerebral no mostraron diferencias con los resultados de la P-300, 6/12 fueron normales y 6/12 anormales.

El promedio del tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes con P-300 anormal fue de 13,6 años, mientras que los pacientes que tuvieron P-300 normales fue de 9,13 años.

En el 86,3% de los casos se encontraron anormalidades del estudio bioquímico e inmunológico del LCR, que se caracterizaron por síntesis intratecal de inmunoglbbulina G y/o presencia de bandas oligoclonales en el LCR. No hubo diferencias en los resultados encontrados en el LCR y las anormalidades en la onda P-300.

 

Tabla 1.
Alteraciones de los potenciales evocados multimodales en pacientes con esclerosis múltiple clínica definida y por forma clínica evolutiva.

PEM	Exacerbación-remisión N=17	Progresiva PrimariaN=9	P
PEV	63,4%	42,9%	NS
PEATC	30%	28,6%	NS
PESS	42,6%	78.6%	p=0.03

________________________________________________________________ PEV- Potencial evocado visual
PEATC-Potencial evocado auditivo de tallo cerebral
PESS- Potencial evocado somato-sensorial

Tabla 2.
Valores promedio de la onda P300 en derivaciones Pz y Oz en pacientes con esclerosis múltiple clínica definida y en controles.

Variables	Controles N=26	Esclerosis Múltiple N=26	p
Latencia Pz (m seg)	439 +/- 53	494 +/- 7.95	0.02
Amplitud Pz (m v)	16.21 +/- 7,95	9.91 +/-5.66	0.005
Latencia Oz (m seg)	475 +/- 51	485 +/- 106	0.03
Amplitud Oz (m v)	14,4 +/- 5.91	8.78 +/- 8.5	0.004

 

Tabla 3.
Resultados de los principales estudios de la P-300 en la esclerosis múltiple.

Autor	n	Criterio	Alteración P-300
Giesser BS et al (24) 1992		EM dementes/ no Dementes + Test neuropsicológicos	Aumento de la latencia en dementes vs no dementes Aumento latencia proporcional con daño memoria y aprendizaje Aumento de la latencia proporcional con tiempo de reacción prolongado y actividades de precisión disminuídas (dementes)
Polich et al (25)(1992)	16	EM+controles	Aumento de la latencia Amplitud disminuída
Honig et al (26)(1992)	31	Correlación con IRM y EDSS 32 controles	Aumento latencia en EM Correlación desmielinización No correlación EDSS
Triantafyllou et al (27)(1992)	47	EM+ 24 controles	Aumento de la latencia ydisminución de la amplitud Correlación con EDSS
Gil R et al (28)(1993)	101	EM definida, probable y posible (McAlpine)	Aumento latencia en discapacitados y mayor duración enfermedad Aumento no significativo en deprimidos vs no deprimidos Aumento latencia en formasprogresivas
Slater JD et al (29)(1994)	26	EM+ controles	90% anormalidades
Boose MA et el (30)(1996)	30	EM+ controles	Anormalidades en la latencia y en la amplitud

__________________________________________________________________________

 

Datos de la P300 por forma clinica evolutiva y tiempo de evolucion.

Tiempo de evolucion en años	P300 anormal	P300 normal	Remision-recaidas	Primaria progresiva
3		Si	Si
9	Si		Si
4		Si	Si
28	Si			Si
7	Si		Si
12		Si	Si
4		Si	Si
7	Si		Si
4		Si	Si
28		Si		Si
		Si	Si
4		Si	Si
4		Si		Si
7		Si	Si
4		Si		Si
7	Si			Si
20	Si			Si
2		Si		Si
23	Si		Si
6		Si	Si
4		Si	Si
6	Si		Si
18	Si		Si
17		Si	Si
13		Si		Si
5	Si		Si

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Las alteraciones encontradas en los PEM de los pacientes estudiados se corresponden a lo reportado por otros autores (5,6).

En relación con los hallazgos al comparar las formas clínicas evolutivas se evidenció que los PESS estaban alterados significativamente en los pacientes con la forma progresiva primaria, lo que se ha observado en otras series de casos y que se explica por le mayor afectación de la médula espinal de esta forma clínica (1,4).

Los adelantos en los estudios imagenológicos, especialmente en las imágenes de resonancia magnética y en las de transferencia magnética han desplazado el valor de los PEM en las evaluaciones para medir la eficacia de medicamentos en los ensayos clínicos en EM. Sin embargo, debido al alto costo de estas pruebas, en la práctica neurológica diaria, todavía los estudios de los PEM tienen valor, especialmente en las lesiones de los nervios ópticos y de la médula espinal (4-6).

Las alteraciones de la P300 se encontraron en el 38,46% de los pacientes con EM y en la Tabla 3 se exponen algunos de los estudios más representativos realizados en los últimos años cuyos resultados son muy variables, pero todos coinciden que el aumento de la latencia y la disminución de la amplitud son las alteraciones más evidentes en los pacientes con EM.

No se encontraron diferencias significativas entre las dos formas clínicas estudias, el ER y la PP, y las anormalidades en la P-300, aunque algunos autores plantean mayor alteraciones cognitivas en las formas progresivas de la EM , quizás haya que estudiar un grupo mayor de enfermos con esta forma clínica evolutiva (31).

La ausencia de correlación de las anormalidades de la onda P-300 y la presencia de las lesiones cerebrales en los estudios de IRM, pueden explicarse por las limitaciones que tiene en la sensibilidad el equipo empleado, de sólo 0,28 Tesla, y que en estos casos no se empleó contraste para evidenciar las lesiones, estos hechos pueden explicar la incongruencia de nuestros resultados de la P-300 y las lesiones cerebrales en la IRM y las planteadas por otros autores (31).

La presencia de alteraciones inmunológicas y bioquímicas en el LCR alcanzaron un 86,3% de los casos estudiados, muy semejante a otras series de casos, sin embargo dichas anormalidades no estuvieron relacionadas con los resultados de la P-300.

La presencia de mayor anormalidades de la onda P-300 y el tiempo de evolución de la EM, parece lógicamente corresponderse en nuestro estudio y en la mayoría de los realizados debido a que con el tiempo existen más lesiones en los pacientes.

En este estudio no se estudiaron comparativamente los resultados de la P-300 y los hallazgos neuropsicológicos, lo cual será objeto de otro informe.

Conclusiones

Los PEM, que se encontraron más alterados fueron los potenciales evocados visuales (PEV) en el 60,6% y los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) en el 66,7% de los pacientes con EM, estos últimos fueron estadísticamente significativos 78,6% (p= 0.03) en la forma clínica PP, lo que pudiera explicarse por el mayor compromiso de la médula espinal de estos enfermos.

La onda P-300 es un componente positivo de larga latencia que está relacionada con las funciones cognoscitivas, la amplitud con la atención y la latencia con la capacidad de procesamiento de la información, en 26 pacientes con EM y 26 controles sanos, se encontraron alteraciones de la onda en el 38,4% de los enfermos, caracterizados por un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud estadísticamente significativos en estos casos. Las alteraciones de la P-300 estuvieron relacionadas con el mayor tiempo de evolución de la EM, no así con las lesiones cerebrales observadas en las IRM, ni la presencia de bandas oligoclonales y/o aumento del índice de IgG intratecal, ni tampoco con las formas clínicas evolutivas ER y PP.

Se comparan los resultados obtenidos con otros estudios recientes, en los que se empleó la onda P-300 y se concluye que el aumento de la latencia y la disminución de la amplitud son los elementos alterados de esta onda en los pacientes con EM. El estudio evolutivo de la P-300 , de fácil ejecución y bajo costo, pudiera tener valor para la evaluación evolutiva de las alteraciones cognitivas en los pacientes con EM....

 

BIBLIOGRAFIA

1. Weinshenker BG, Sibley WA. Natural history and treatment of multiple sclerosis. Curr Opinion Neurol Neurosurg 1992; 5: 203-211.
2. Cabrera-Gómez JA, Manero R. Algunas consideraciones sobre esclerosis múltiple en Latinoamérica. Primera estadística presentada en Cuba. Estudio comparativo. Rev Cub Medicina 1975; 14: 487-504.
3. Cabrera-Gómez JA, López O. Morbilidad por enfermedades neurológicas. Estudio de un quinquenio. Rev Cub Medicina 1985; 24: 58-69.
4. Cabrera-Gómez JA, Santana E, Casanova MF, Rodríguez A, Gómez L, Báez M, Quevedo L, Vals O, Cabrera-Nuñez JA. Caracterízación clínica de la esclerosis múltiple en Cuba. Rev Neurol 1998; 153 ( en prensa)
5. Andersson T, Siden A, Persson A. A comparison of clinical and evoked potential (VEP and median nerve SEP) evolution in patients with multiple sclerosis and potentially related conditions. Acta Neurol Scand. 1991, 84: 139-45.
6. Andersson T, Siden A, Persson A. A comparison of clinical and evoked potential (VEP and median nerve SEP) evolution in patients with multiple sclerosis and potentially related conditions. Acta Neurol Scand. 1991, 84: 139-45.
7. Arnet PA. Relationship between frontal lobe lesions and Wisconsin Card Sorting Test performance in MS. Neurology 1994; 44: 420-440.
8. Khoshbin,S., and Hallet, M.. Multimodality evoked potentials and blink reflex in multiple sclerosis. Neurology 1981; 31: 138-141.
9. Mohr DC, Dick LP. Multiple Sclerosis. En: Clinical Handbook of health psychology : a practical guide to the effective interventions. Camic PM, Knight S. Eds. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle-Toronto- Bern- Gottingen, 1997, pp 314-348.
10. Swirksky-Sachetti T. Neuropsychological and structural brain lesions in MS. Neurology 1992; 42: 1291-1295.
11. Sutton S., Braven M. Y Zubin J. Evoked potencial correlates of stimulus uncertainly. Science 150: 1187-1188, 1965.
12. Smith ME, Holgren E, Sokolik M et al. The intracranial topography pf the P3 event-related potential elicited during auditory odd-ball. Electroenceph Clin Neurophysiol 1990; 76: 235-248
13. Picton TW. The P300 wave of the human event-related potential. J Clin Neurophysiol 1990; 7: 459-471
14. Pfeffebaum A, Weenegrat BG, Ford JM et al. Clinical applications of P3 component of event related potentials. Electroenceph Clin Neurophysiol 1984; 59: 104-124.
15. Aquino Cías J, De Quesada ME, Gutiérrez E. La onda P300 provocada por estímulos visuales en adolescentes con psicosis orgánica. Rev Hosp Psiquiátrico de La Habana 1994; 35: 95-100.
16. Polich J, Ehlers CL, Otis SY et al. P300 latency reflects the degree of cognitive decline in dementing illness. Electroenceph Clin Neurophysiol 1986; 63: 138-144.
17. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald W, Davis F, Ebers G, Johnson K, Sibley W, Silberberg D, Tourtellotte W. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols . Ann Neurol 1983; 13: 227-231.
18. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996; 46: 907-911.
19. Sipe JC, Knobler RL, Braheny SL, Rice GPA, Panitch H, Oldstone MBA. A neurologic rating scale (NRS) for use in multiple sclerosis. Neurology 1984; 34: 1368-1372.
20. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444-1452.
21. Hohol MJ, Orav EJ, Weiner HL. Disease steps in multiple sclerosis . Neurology 1995; 45: 251-255.
22. Tibbling G, Link H, Ohmann S. Principles of albumin and IgG analysis in neurological disorders. Establishment of reference values. Scan Clin Lab Invest 1977; 37: 385-390.
23. Miller DH. The role of the MRI in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis. MS Management 1995; 2: 36-42.
24. Giesser BS, Schroeder MM, La Rocca NG, Kurtzberg D, Ritter W, Vaughan HG, Scheinberg LC. Endogenous event-related potentials as indeces of dementia in multiple sclerosis patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 82: 320-329-
25. Polich J, Romine JS, Sipe JC, Aung M, Dalessio DJ. P300 in multiple sclerosis: a preliminary report. Int J Psychophysiol 1992; 12: 155-163.
26. Honig LS, Ramsay RE, Sheremata WA. Event-related potential P300 in multiple sclerosis. Relation to magnetic resonance imaging and cognitive impairment. Arch Neurol 1992; 49: 44-50.
27. Triantafyllou NI, Voumvourakis K, Zalonis I, Sfagos K, Mantouvalos V, Malliara S, Papageorgiou C. Cognition in relapsing-remitting multiple sclerosis: a multichannel event-related poteotial (P300) study. Acta Neurol Scand 1992; 85: 10-13.
28. Gil R, Zai L, Neau JP, Jonveaux T, Agbo C, Rosolacci T, Burbaud P, Ingrand P. Event-related auditory evoked potentials and multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 88: 182-187.
29. Slater JD, Wu FY, Honig LS, Ramsay RE, Morgan R. Neural network analysis of the P300 event-related potential in multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994; 90: 114-122.
30. Boose MA, Cranford JL. Auditory event-related potentials in multiple sclerosis. Am J Otol 1996; 17: 165-170.
31. Murray TJ, The psychosocial asepcts of Multiple Sclerosis. En: Multiple Sclerosis. Neurologic Clinics. Jack P Antel eds. W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp 197-223.

ENVIAR COMENTARIOS

• Para enviar comentarios sobre esta comunicación, o sobre otros temas relacionados, pulse en este enlace - FORO DE DESMIELINIZANTES - .
  Si se le solicita un nombre de usuario y una clave de entrada, introduzca las mismas que usa para entrar en el congreso. Si quiere hacer referencia a esta comunicación indique la siguiente cita: COMUNICACION Nº 23 .

• Si quiere enviar comentarios directamente a los autores puede hacerlo por correo electrónico pulsando con el ratón en la siguiente dirección:  cabrera@jagua.cfg.sld.cu

TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | DISCUSION Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA |  ENVIAR COMENTARIOS |  VOLVER AL INDICE

PAGINA PRINCIPAL  |  CURSOS DE FORMACION |  POSTERS ELECTRONICOS  |  CONFERENCIAS INVITADAS  |  COMUNICACIONES  |  CHARLA INTERACTIVA