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COMUNICACION NUMERO 45


 

TITULO

ESTUDIO DE LOS NIVELES DE MOLECULAS DE ADHESION INTERCELULAR TIPO I SOLUBLES (ICAMs-1) EN UN GRUPO DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE: SEGUIMIENTO LINEAL.

 

AUTORES

Dr. Casado Torres, Alfredo (1); Drª García Tortosa, Carmen (2); Dr. Muñoz Vico, Javier (3); Dr. Serrano Castro, Pedro (1); Dr. Guardado Santervás, Pedro (1); Dr. Vázquez Villegas, José (4)

1. Servicio de Neurología del Hospital Torrecárdenas de Almería
2. Inmunóloga. Residente de Medicina de Familia
3. Sección de Inmunología del Laboratorio del Hospital Torrecárdenas de Almería
4. Médico de Familia

Dirección de correo electrónico: AMEZUA@santandersupernet.com

 


TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA |  ENVIAR COMENTARIOS |  VOLVER AL INDICE


 

RESUMEN

Las moléculas de adhesión (MA) parecen fundamentales en la migración leucocitaria, uno de los primeros acontecimientos del proceso desmielinizante; pueden tener implicaciones terapéuticas y sus concentraciones relativas pudieran servir para obtener marcadores fiables de actividad biológica que permitieran el reconocimiento de brotes, forma usual de evolución de la enfermedad . Las (MA) pueden estar expresadas en la superficie celular o libres en plasma o líquido cerebroespinal. La cuantificación de éstas en plasma es un método sencillo que ha sido propuesto como marcador de actividad en numerosos estudios.

Los niveles de un mismo paciente han sido estudiados infrecuentemente durante un tiempo prolongado para determinar el "perfil" de cada uno y contrastarlo con la evolución clínica.

Nos propusimos recabar la colaboración de 7 pacientes con EM Definida y dos controles, para determinar 9 niveles mensuales consecutivos de la MA: ICAM-1

Los resultados muestran mayor variabilidad de niveles plasmáticos en los pacientes, elevación de niveles al iniciar tratamiento con Interferón en un caso, correlación de descenso con brotes bien definida en dos casos.

Conclusiones: No existió correlación firme entre descensos de niveles y aparición de brotes; los niveles de MA en pacientes eran mas inestables; precisamos mas estudios con mas casos, y seguimiento mínimo anual.

 

INTRODUCCION

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC), de causa desconocida, que se caracteriza clínicamente por la prevalencia en pacientes jóvenes y latitudes altas, evolución mayoritariamente a brotes, afectación aislada del SNC y ausencia de datos para ser considerada como enfermedad hereditaria ; y fisiopatológicamente por la afectación predominante de la mielina del SNC, aunque se confirma repetidamente la afectación neuronal (1), con infiltración precoz de vénulas postcapilares en manguitos de irradiación tridimensional, no longitudinal, como rasgo morfológico inicial en el foco inflamatorio con prolongaciones acompañadas de ramas venulares en forma "Dawson's finger"(2) De manera relativamente reciente se ha incrementado el interés por los fenómenos umbrales, en la última linde del SNC: el endotelio de los vasos parenquimatosos, en busca de los factores "inmediatamente anteriores" a la inducción de un proceso inflamatorio localizado, con las pretensiones de conseguir terapéuticas eficaces, dificultando la entrada de leucocitos, y "marcadores" objetivos y fiables de la actividad biológica de la enfermedad (o de su reactivación si aceptamos el aforismo de que "la EM nunca duerme")

Dejando aparte la frustración ante la inexistencia de una terapéutica etiológica, dos de los aspectos mas preocupantes para el tratamiento de estos enfermos y la investigación son: las ausencias de una prueba diagnóstica definitiva y de un marcador biológico fiable de la actividad o reactivación de la enfermedad.

A nivel de la superficie endotelial se detectan los primeros acontecimientos anormales conocidos, descritos recientemente en la detallada exposición de Hans-Peter Hartung (3). El proceso de extravasación de los leucocitos en los lugares con reacción inflamatoria pueden ser divididos en tres apartados:

  • Inicialmente los leucocitos en el interior de la luz se adhieren débilmente a la pared vascular. El grupo de las selectinas de las moléculas de adhesión son de importancia meridiana a este nivel de yuxtaposición.
  • Seguidamente los leucocitos que están rodando, pegados débilmente a la pared, son detenidos bajo la influencia de quimioatractinas como los C5a y factor de activación plaquetaria.
  • Por último la interacción de las integrinas como las ICAM-1 Y VCAM-1 con sus respectivos ligandos promueven una adhesión firme al endotelio antes de la migración a través de él. La unión mediada por selectina se refuerza por la interacción de las células endoteliales que presentan VCAM-1 con su ligando VLA-4 de las células T.
  • Hay múltiples evidencias de que las moléculas de adhesión están incrementadas en procesos inflamatorios por la acción de citoquinas. Concretamente en la Esclerosis Múltiple aquellas aumentan en correlación con la alteración de la barrera hemato-encefálica (BHE) (4,5) La expresión endotelial de las ICAM-1 está pues incrementada en la EM y anticuerpos anti-ICAM-1 parecen reducer o prevenir las lesiones y la clínica de la Encefalomielitis Alérgica Experimental (EAE) (6,7) Una forma soluble de ICAM (sICAM) ha sido encontrada en suero y LCR pero su origen y función son todavía inciertas. Se cree que probablemente están producidas por desligamiento proteolítico de la molécula de orígen en la membrana celular (8), o por desdoblamiento por RNA y liberación de las células como las endoteliales microvasculares del SNC (9)

    Estructuralmente las s-ICAM-1 contienen la mayoría de los cinco dominios extracelularesde la forma unida a membrana, uniéndose además específicamente al receptor Antígeno de Función Leucocitaria (LFA-1) (8,10) Funcionalmente las sICAM-1, previniendo el desligamiento o incrementando el reconocimiento transmembrana en la interacción de linfocitos y células endoteliales, podrían bien aumentar el paso de leucocitos al SNC o bien restringir la acumulación de leucocitos en la BHE inflamada. Varios grupos han comunicado la existencia de una elevación de sICAM-1 en suero (11,12,13,14) de pacientes con EM en fase activa. Se considera que la determinación de sICAM-1 puede ser un marcador eficaz de actividad de la EM (15), con elevaciones de los niveles en formas activas y tras el tratamiento con Interferón beta 1-b pero con disminuciones durante los brotes (16)

    Recientemente determinamos los niveles de esta moléculas en una serie de pacientes de nuestra consulta (17) con resultados que coinciden con la opinión general de un incremento de los niveles en enfermos respecto a los controles. Como complementacíón a este estudio decidimos determinar los niveles seriados en un grupo de pacientes con la idea de comprobar hasta qué punto existía fiabilidad de las modificaciones de los niveles plasmáticos de los pacientes con respecto a la existencia de exacerbaciones de la enfermedad, así como determinar el rango de variabilidad de estos niveles; todo esto de forma lineal para estudio de cada paciente en el tiempo. Estudios de esta naturaleza han corroborado la asociacion de niveles mayores en pacientes con progresión de la enfermedad que en los que mantienen evolución "a brotes" e igualmente de los que presentan mayor cantidad de lesiones con captaciòn de contraste en estudio con Resonancia Magnética (18);

     

    MATERIAL Y METODOS

    Previamente seleccionado un grupo de pacientes que deseasen colaborar en el estudio se reclutaron los pacientes y los controles estableciéndose un contacto permanente mediante telefonía móvil en disponibilidad diaria durante todo el estudio; así, durante un periodo de 11 meses (Febrero a Diciembre de 1997), se extrajo sangre mensualmente a un grupo de 7 pacientes con EM definida según criterios clásicos de Poser (19), 6 con Interferón Beta 1-b y uno con Azatioprina, y plenamente ambulatorios, 5 en forma remitente-recidivante y dos consideradas secundariamente progresivas; y a otro de 2 personas allegadas, sin relación genética, que fueron los controles sanos durante el mismo periodo. Se determinaron mensualmente los niveles, realizándose además determinaciones extraordinarias en menos de 72 horas tras una exacerbación clínica de la enfermedad, y se anotaron todas las incidencias en el grupo de enfermos y la posibilidad de cuadros infecciosos o catarrales en los controles. La determinación de ICAMs se realizó mediante el método ELISA tipo Sandwich con un kit de laboratorio específico de la marca comercial R&D.

     

    RESULTADOS

    Todos los pacientes colaboraron de forma fiable y constante consiguiéndose todas las determinaciones de niveles plasmáticos durante el periodo de 10 u 11 meses según los casos. Los controles, dos casos con relación no genética, colaboraron de manera igualmente eficaz sin recogerse episodios infecciosos, vacunales o de incidencias clínicas que pudieran modificar las determinaciones. Los niveles de los controles oscilaron entre 130'9 y 220'4 y los de los enfermos entre 55'8 y 330'6 (Fig. 1 a 9) .Se tomaron un total de 103 muestras de sangre con 8 muestras relacionadas con un brote de la enfermedad en 6 casos. Se registraron un total de 8 brotes de la enfermedad y un empeoramiento en un caso de síndrome febril catarral (caso Y).

    Los pacientes mantuvieron en todos los casos un EDSS similar (o con oscilaciones inferiores a 0'5) al inicio y al final del estudio. De los 7 pacientes 6 eran mujeres y los dos controles eran hombres. La media de edad fué: 34,4 años y la de edad de comienzo: 27,57 años. La media de EDSS fue de 3,35 (entre 1'0 y 7'0)

     

    ICONOGRAFIA

    Figura - 1
    Figura - 1

    Niveles de un caso control durante los meses de Febrero a Diciembre.

     

     

    Figura - 2
    Figura - 2

    Niveles de un paciente durante el mismo periodo, con exacerbaciones-mejorías frecuentes con un empeoramiento bien documentado el día 7 de Marzo coincidiendo con s. catarral con fiebre alta y un brote el día 2 de Julio.Se han representado fechas diferenciando quincenas: MA-1: 1ª quincena de Mayo y MA-2: 2ª quincena de Mayo).

     

     

    Figura - 3
    Figura - 3

    Paciente con dos brotes: 1º el 3 de Abril y 2º el 5 de Septiembre. Coincidió comienzo de tratº con Interferón beta 1-b el día 23 de Abril.

     

     

    Figura - 4
    Figura - 4

    Paciente con un brote el día 17 de Marzo.

     

     

    Figura - 5
    Figura - 5

    Paciente con un brote en Octubre

     

     

    Figura - 6
    Figura - 6

    Niveles de los dos controles

     

     

    Figura - 7
    Figura - 7

    Caso sin evidencia de brote durante el estudio, pero sí de tendencia al empeoramiento subjetivo que presentaba un claro aumento del EDSS un año después, tras la aparición de un brote evidente fuera de periodo de estudio en Enero de 1998

    Figura - 8
    Figura - 8

    Paciente sin evidencia de brotes con lenta y progresivo empeoramiento de su déficit..

     

     

    Figura - 9
    Figura - 9

    A: forma RR. J: forma RR Y: forma RR.

     

    DISCUSION Y CONCLUSIONES

    Dentro de la evidencia de que las formas crónicas y en actividad de la enfermedad, medida por neuroimágen, tienen niveles mayores de ICAMs parece confirmarse que suele haber una disminución de los niveles circulantes en la aparición de un brote. Los casos J (figura 3) e Y (figura 2) ilustran muy bien este punto, con brotes bien documentados en los dos picos de descenso, aunque no se pudo apreciar en los demás casos y por el contrario el caso A (figura 7) ilustra lo contrario ya que esta paciente mostró los niveles mas bajos sin evidencia clínica de deterioro en esa fecha. El caso Y (figura 2) muestra además un descenso en un empeoramiento con un síndrome febril catarral.

    Las variaciones de los niveles, las oscilaciones del trazado de cada paciente en este estudio, parecen claramente superiores en los pacientes manteniéndose bastante mas regular en los controles (figura 9), si bien uno de los controles (control p de figura 6) presenta oscilaciones considerables. Aquello concordaría con la hipótesis de que la situación de relativa estabilidad clínica de estos pacientes en las primeras fases de la enfermedad con evolución a brotes, se debiera a un equilibrio entre citoquinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias (20); en el sentido de que los niveles en sangre estarían oscilando en una especie de inestabilidad controlada dentro de un rango, cuya extralimitación coincidiría con la aparición de síntomas de la enfermedad, si bien este último punto no es constante.

    Es destacable el grado de colaboración de los pacientes, y los casos allegados que sirvieron de controles sanos, lo que permite considerar la viabilidad de un proyecto similar de mayor envergadura con serie mas numerosa. El periodo de seguimiento de un año parece suficiente para tener probabilidades de conseguir registros de exacerbaciones clínicas de la enfermedad en un porcentaje alto de casos. Consideramos que la posibilidad de comunicación que presta Internet permitiría establecer un seguimiento multicéntrico de pequeñas muestras alejadas espacialmente, perfectamente sincronizadas y homogéneas en la metodología. Por esto, finalmente, confiamos en poder realizar estudios de mayor amplitud; especialmente porque el interés del estudio de las ICAM-1s se refuerza con las perspectivas terapéuticas que existen (21)

     

    Agradecimientos:

    • Agradecemos de manera muy especial el afán de colaboración de los pacientes, allegados y familiares para la realización de este estudio.

    • Este estudio contó con la ayuda de una beca de investigación de la Fundación Salud 2.000.

    BIBLIOGRAFIA

    (1) Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, et al. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis.

    New Eng J Med 1998;338:278-285.

    (2) Lumsden CE. The neuropathology of multiple sclerosis. En: Multiple Sclerosis and other demyelinating diseases. Handbook of Clinical Neurology. PJ Vinken and GW Bruyn. North-Holland Publishing Company. Amsterdam.1970.

    (3) Hans-Peter Hartung. Pathogenesis of multiple sclerosis. En: Frontiers in Multiple Sclerosis. Clinical Research and Therapy. O. Abramsky y H. Ovadia (Editores) Martin Dunitz, 1997.

    (4) Sharief MK, Noori MA, Ciardi M et al, Increased levels of circulating ICAM-1 in serum and cerebrospinal fluid of patients with active multiple sclerosis: Correlation with TNF-alfa and blood-brain barrier damage, J Neuroimmunol 1993;43:15-22

    (5) Hartung HP, Michels M, Reiners K et al, Soluble ICAM-1 serum levels in multiple sclerosis and viral encephalitis. Neurology 1993;43:2331-2335

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    (10) Trojano M, Avolio C, Ruggieri M, et al, Soluble Intercellular Adhesion Molecule-I (sICAM-1) in serum and cerebrospinal fluid of demyelinating diseases of the central and peripheral nervous system. Multiple Sclerosis 1998;4:39-44

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    (13) Sharief MK et al, Increased levels of circulating ICAM-1 in serum and cerebrospinal fluid of patients with active multiple sclerosis. Correlations with TNF-alfa and blood-brain barrier damage. J Neuroimmunol 1993;43:15-21

    (14) Hartung HP et al, soluble ICAM-1 serum levels in multiple sclerosis and viral encephalitis. Neurology 1993;432331-2335

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    (17) García Tortosa C, Amrani Y, Casado A, Muñoz FJ y Vázquez J. Niveles en suero de ICAM-I soluble en pacientes con esclerosis múltiple. Rev.Neurología, 1998;

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    (18) Giovannoni G, Lai M, Thorpe J, et al, Longitudinal study of soluble adhesion molecules in multiple sclerosis: correlation with gadolinium enhanced magnetic resonance imaging. Neurology 1997;48:1557-1565

    (19) Poser CM et al New diagnostic criteria for multiple sclerosis; guidelines for research protocol. Ann Neurol 1983; 13:227-231

    (20) Brod SA, Nelson LD, Khan M, et al, Inceased in vitro induced CD4+ and CD8+ T-cell INF-gamma and CD4+ cell IL-10 production in stable relapsing multiple sclerosis Intern J Neuroscience 1997;90:187-201

    (21) Hans Lanssmann Adhesion molecules and the bloof-brain barrier. En: Frontiers in multiple sclerosis. O. Abramsky y H Ovadia Eds. Martin Dunitz Ltd.1997

     


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