Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

CONFERENCIA - 4 DEL AREA CEFALEAS


CEFALEA CRONICA DIARIA

Dr. Lorenzo Gardella

Córdoba 2324 (2000) Rosario, Argentina

 

El enfermo que, desde hace 6 meses a un año, sufre de dolores de cabeza más de 15 días al mes o 180 días al año es encuadrado dentro de la entidad clínica "CEFALEA CRONICA DIARIA". Constituyen aproximadamente el 40 % de los pacientes que consultan a clínicas especializadas en cefaleas. Una importante cantidad de ellos consume gran cantidad de medicamentos (analgésicos y ergotamina). La utilización diaria de estos fármacos, en general por automedicación (sin prescripción médica), induce dependencia, que a largo plazo provocaría la llamada "cefalea por rebote"; esta situación reúne los criterios clínicos para la "cefalea inducida por drogas" establecidos por la Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas en 1988

Las características clínicas de estos enfermos son muy variables y dan lugar a confusiones. El paciente relata  sufrir cefaleas de muy variada duración y cambiante localización; a veces es  pulsátil, otras es  fija; podrá acompañarse de vómitos o náuseas y / o foto y fonofobia; las crisis pueden ser de gran intensidad e incapacitar  al individuo para la realización de actividad física. En fin, este tipo de cefaleas se presenta con características clínicas entremezcladas de migrañas y cefalea tipo-tensionales.

El enfermo se encuentra irritable, asténico, cansado, con problemas en la memoria y la concentración. Los tratamientos preventivos son frecuentemente inefectivos

Este amplio espectro de expresiones clínicas se podría explicar por una compleja interacción de mecanismos centrales (sensibilización de neurotransmisores centrales; alteración de los controles moduladores del dolor), vasculares-encefálicos y musculares.

La Cefalea Crónica Diara induce un importante impacto en el medio; implica serios problemas en el desenvolvimiento del sujeto en el terreno personal, laboral y familiar. Induce gastos al individuo y a la sociedad. Estos son considerados como gastos directos (atención médica primaria, utilización de recursos de diagnóstico, tratamiento y medicamentos, equipamiento tecnológico, instituciones, investigación médica, entrenamiento de profesionales, etc.) y gastos indirectos (ausentismo y bajo rendimiento laboral).

Estos enfermos han recorrido numerosos consultorios médicos de las más diversas e specialidades, han buscado ayuda en soluciones no-médicas (acupuntura, homeopatía, etc.); han intentado y abandonado muchos tratamientos; han "aprendido a convivir con su dolor". El paciente se ha resignado a sufrir dolor de cabeza toda su vida; toma una actitud fatalista. Puede caer en la pérdida del interés en el desarrollo de sus actividades cotidianas; cae en la DEPRESION. Esta situación de COMORBILIDAD contribuye al impacto de esta afección.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS CRÓNICAS DIARIAS

1) CEFALEA TIPO TENSIONAL CRÓNICA:
Los pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de la IHS (International Headache Society) para esta afección. .

2) MIGRAÑA TRANSFORMADA:
a) Espontáneamente transformada. Son los enfermos que comenzaron con crisis migrañosas típicas hace varios años y luego, espontáneamente cambiaron clínicamente, se tornaron más frecuentes y apareciendo características de cefaleas tensionales.

b) Inducida por dorgas. Enfermos que evolucionaron igual que en las "espontáneamente transformadas", pero llegaron a esta situación luego de un elevado consumo de medicamentos (analgésicos y ergotamínicos).

3) CEFALEA CRONICA DIARIA "NUEVA PERSISTENTE".
Estos enfermos NO presentan historia de cefaleas y repentinamente comienzan con este tipo de dolores en forma diaria. Se deben descartar en ellos las causas orgánicas capaces de producirlas que las encuadrarían entre las cefaleas "secundarias". Se ha implicado al virus de Epstein-Bar en la etiología de esta afección.

4) CEFALEA POST TRAUMATICA.
Enfermos que sufren este problema en forma inmediata o mediata luego de un traumatismo craneal que no necesita ser de gran intensidad.

* El paciente que más frecuentemente consulta por CEFALEA CRONICA DIARIA es el del grupo de la Migraña Transformada Inducida por Drogas (Cefalea por rebote)..

 

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

El mecanismo fisiopatológico responsable de la génesis de esta variante de las cefaleas es muy discutido; los avances más recientes consideran:

+ Una disminución de los niveles de serotonina (Hering, 1993).

+ Una disminución de la serotonina plaquetaria.

+ Una reducción del UPTAKE de la serotonina.

+ Un aumento de receptores de la serotonina en la membrana plaquetaria (Srikiatkhalhorn, 1995).

+ Un deterioro del sistema opioide: descenso del umbral del dolor. (Sicuteri).

+ Un transtorno en la regulación del Sistema Antinociceptivo (Lance, l988).

+ Una activación de "on cells" facilitadoras nociceptivas de la médula (Fields, 1989).

+ Una alteración del "sistema central de modulación del dolor".

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos enfermos es muy discutido y controvertido. Numerosas son las estrategias que se han utilizado para realizar: en primera instancia, el retiro de la excesiva medicación que consumen estos enfermos, para después implementar una terapéutica profiláctica.

Muchas veces se encuentra indicada la internación del enfermo para manejar el problema con más practicidad y eficiencia y así lograr resultados beneficiosos.

El abordaje terapéutico de estos enfermos sigue los siguientes pasos:

A)Suspender toda medicación (analgésicos/ergotamina) a la cual el paciente se encuentra habituado. Al suspender toda la medicación el paciente experimenta en forma inmediata una intensa cefalea por rebote. Este período de "lavado de analgésicos" es el tiempo durante el cual se restablece la regulación normal del sistema nociceptivo y reaparece el potencial para aliviar el dolor.

Es el paso más difícil y complicado del tratamiento ya que el enfermo es muy temeroso y se resiste a dejar la medicación; es aquí donde la relación médico-paciente juega un rol de capital importancia.

B) Indicar agentes farmacológicos para intentar cortar el círculo de la cefalea continua. Se pueden administrar corticoides, antieméticos, analgésicos del tipo del acetaminofen (paracetamol), sedantes (alplazolam).

C) Iniciar un tratamiento profiláctico o preventivo convencional sobre la base de amitriptilina, beta-bloqueantes, bloqueantes del calcio o ácido valproico.

D) Comenzar con el tratamiento no-farmacológico. Estas pautas de tratamiento son de un relevante valor en el tratamiento definitivo del enfermo. El trabajo sobre la esfera cognitivo/comportamental es un acompañante indispensable. (Bio Feedback).

En numerosas oportunidades el enfermo precisa  un apoyo psicoterapéutico

* Concluyendo, el tratamiento de estos individuos debe abordarse de un modo multidisciplinario encarando los factores biológicos, fisiológicos, psicológicos y medioambientales que determinan el desarrollo, la progresión y el mantenimiento de estas cefaleas.

 

REFERENCIAS

Headache Classification Committee of the International Headache Society. CEPHALALGIA 1988;suppl. 7:1-96.

Manzoni, G.C. Sandrini, Zanferrari, C.Veri. A-P., Granella, F Nappi, G. Clinical Features of Daily Chronic Headache and its different subtypes. Cephalalgia 1991; 11 suppl, 11; 292-3.

Mathew,N.T.ChronicRefractory Headache. Neurology 1993; 43 (suppl.3); S26-S33.

Mathew N.T.Stubits E, Nigan M.P. Transformation of episodic migraine into daily headache analysis of factors. Headache. 1982;22:66-68.

 


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