Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

CONFERENCIA - 9 DEL AREA CEFALEAS


CEFALEA Y ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR CEREBRAL

Dr. Ricardo Rangel-Guerra.

 

Migraña es uno de los desordenes neurológicos más frecuentes en la práctica clínica (1) con una frecuencia de 9.1% en hombres y 16.1% en mujeres en estudios realizados en Gran Bretaña. ( 2,3). En la población general de los Estados Unidos Americanos, la incidencia anual ha sido calculada en 250/1000,000 con una prevalencia de 10 % . (4) La frecuencia estimada ha variado ampliamente, en parte por la ausencia de criterios bien definidos. La definición dada en 1962 por el Comité Ad Hoc en la Clasificación de Cefaleas (5) ha sido transformada por nueva nomenclatura propuesta en 1988 por el Comité de Clasificación de las Cefaleas de la Sociedad Internacional de la cefalea (IHS) (6). Aplicación de esta clasificación operacional puede mejorar la consistencia en el diagnóstico y especificidad para propósitos clínicos y de investigación. (7) En este sistema la migraña se define como: Cefalea de causa idiopática, manifestada como ataques de 4-72 hrs de duración. Con características típicas de ser de localización unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa, agravada por actividad física y asociada con nausea, foto, y fonofobia. La coincidencia de migraña y enfermedad vascular cerebral es uno de los problemas que más preocupan para su diagnóstico. El desarrollo de nuevas técnicas para investigación neurológica, en particular de imagen cerebral han relacionado estos dos problemas. Necesitando como consecuencia una clasificación más comprensiva y más específica. La clasificación de la IHS (8) define al infarto cerebral migrañoso, 1.6.2., como uno o más síntomas migrañosos (aura) parcialmente reversibles con duración de 7 días y / o asociado a la confirmación de infarto isquémico por estudio de imagen. (a) Paciente que haya previamente llenado los criterios para migraña con aura neurológica. (b) El ataque presente es típicamente precedido de ataques anteriores, caracterizados por déficit neurológico parcialmente reversible con duración de 7 días y/o infarto o área isquémica demostrada por neuroimágen que se correlacione clínicamente con el área involucrada. (c) Siempre y cuando se hayan descartado otras causas de infarto.

 

Epidemiología

Existen pocos estudios epidemiológicos que asocian la migraña con la enfermedad cerebrovascular. Se ha estudiado la migraña como factor de riesgo en enfermedad cerebral vascular (tromboembólico) en personas jóvenes (edades de 15 a 65 años), Henrich y Horwitz (10) determinando que la historia de migraña con aura se presentó en 13% de 89 casos y 5 % de 178 controles, con un odds radio de 2.6 (intervalo de confianza; 1.1 a 6.6), cpmparando contra otros factores de riesgo tales como hipertensión, diabetes o exposición a tabaco s, sin embargo el riesgo de migraña era no significativo. En el grupo que tenía migraña y enfermedad cerebrovascular, ninguno de los eventos ocurrieron en relación al ataque de migraña; además de que el lado del ataque migrañoso no coincidía con el territorio cerebral vascular involucrado. Estas observaciones sugieren que los ataques migrañosos con aura pueden aumentar el riesgo de enfermedad cerebral vascular sin llegar a tener una relación directa en el momento del ataque. Basada en información epidemiológica disponible de cefalea hasta 1982, la conclusión de Goldstein y Chen se aplica todavía: La relación entre migraña e infarto cerebral no ha sido claramente demostrado; mientras que la asociación entre migraña y evento cerebrovascular desde el punto de vista epidemiológico ha sido difícil de probar si se ha identificado la migraña con aura, como factor de riesgo en algunos pacientes.

La clasificación del IHS de migraña relacionada a evento cerebrovascular es la siguiente (13): 1. Evento cerebrovascular coexistente y migraña 2. Evento cerebrovascular con características clínicas de migraña a. Migraña sintomática b. Que semeje a migraña 3. Migraña que induce a enfermedad cerebrovascular a. Sin factores de riesgo b. Con factores de riesgo 4. Incierto

La prevalencia de infarto cerebral atribuído a migraña en adultos jóvenes de reportes seleccionados durante la era de la tomografía computada indica variabilidad considerable. Sin embargo, no hay una definición común de infarto migrañoso, la variabilidad en estos resultados es inevitable. La recopilación de estos datos revela que existe un 4% de prevalencia de los casos atribuídos a migraña entre 448 eventos cerebrovasculares (36), 31% de los cuales los eventos cerebrovasculares fueron de causa desconocida. Se han mencionado otros factores de riesgo como los anticonceptivos orales que aumentan el riesgo de eventos cerebrovasculares pero siempre y cuando el paciente tenga historia de migraña. La incidencia de "infarto migrañoso" ha sido estimado a 3.36 por 100,000 habitantes por año (95%). Los infartos migrañosos son un 25% del total de los infartos cerebrales. Para introducir estos datos en el contexto, la incidencia total de infartos isquémicos en la población menor de 50 años se encuentra entre 6.5 por cada 100,000 a 22.8 por cada 100,000 habitantes.La nueva clasificación del IHS describe infartos cerebrales migrañosos (IHS 1.6.2) como sigue: Uno o más síntomas de aura migrañosa no reversible totalmente o en su totalidad durante 7 días y/o asociados a confirmación de neuroimagen de infarto isquémico. (1) pacientes que previamente hayan llenado criterios para migraña con aura neurológica (2). El actual ataque es típico de los previos ataques, pero los déficits neurológicos no son completamente reversibles en 7 días y/o el estudio de neuroimagen demuestra infarto isquémico en el área relevante. (3) Otras causas de infarto se han descartado por una investigación apropiada. Y la expansión de esta clasificación se ha propuesto. El síndrome de evento cerebrovascular clínico definido claramente debe ser diagnosticado del ataque migrañoso típico. El evento cerebrovascular en jóvenes es raro: En contraste la migraña es común. Claramente, las dos condiciones pueden coexistir sin migraña, siendo un factor de riesgo contribuyente para enfermedad cerebrovascular, aumenta con la edad, desde que la edad es un factor de riesgo importante para enfermedad cerebrovascular. La migraña disminuye con la edad, pero esto no es inusual para pacientes que experimentan migraña en los 50 años o incluso habiendo pasado los 60 años. Cuando la dos condiciones coexisten en pacientes jóvenes, la verdadera patogenia si es del evento cerebrovascular será difícil para explicar. La presencia co-mórbida de factores de riesgo en enfermedad cerebrovascular, migraña y prolapso valvular mitral, puede ser una fuente del evento cerebrovascular embólico y puede estar aumentada la prevalencia en los sujetos migrañosos. Hiperagregabilidad plaquetaria es común en migraña, constituye un factor de riesgo para inducción de eventos cerebrovasculares relacionados a migraña es incierto pero posible. Una lesión estructural que es relacionado a la patogenesis de la migraña presenta características clínicas de ataque migrañoso. A. Sintomático. En estos pacientes, las lesiones estructurales establecidas en el sistema nervioso central o en la vasculatura cerebral causan síntomas episódicos típicos de migraña con aura neurológica, sin embargo esto es infrecuente. Tales casos deben de llamarse como migraña sintomática. Casos de malformaciones arteriovenosas cerebrales ejemplifican este concepto y pueden ser enmascarados como migraña con aura. B. Los que semejan a migraña. En esta categoría, la enfermedad cerebrovascular causada por enfermedad estructural aguda y progresiva es acompañada por cefalea y una constelación de signos y síntomas neurológicos progresivos. Estos son difíciles de distinguir de migraña. El diagnóstico es difícil en pacientes que continúan teniendo migraña en la vida adulta, cuando la incidencia de la enfermedad cerebrovascular aumenta. La migraña que induce eventos cerebrovasculares debe de llenar los siguientes criterios (1) El déficit neurológico debe de ser idéntico a los síntomas migrañosos de los ataques previos; (2) el evento cerebrovascular deberá ocurrir durante el curso de un ataque migrañoso típico; y 3) otras causas de eventos cerebrovasculares deben ser excluídas, sin embargo factores de riesgo deben de estar presentes (16). Clasificación incierta. Muchos eventos cerebrovasculares relacionados a la migraña no pueden ser categorizados con certeza. Por ejemplo, en la definición del IHS de evento cerebrovascular inducido por migraña no se permite el diagnóstico en pacientes con migraña sin aura. Evento cerebrovascular inducido por migraña asociado con tratamiento del ataque es apropiadamente sólo hasta que la sobredosificación ocurre, (17) es imposible de excluír una interacción de drogas con propiedades constrictivas, tales como Ergotamina o Sumatriptan, con reducciones en el flujo cerebrovascular relacionadas a migraña.Los signos que semejen a la migraña y síntomas potencialmente progresan a evento cerebrovascular pueden ser precipitados por una angiografía cerebral. (18) Otros síndromes raros reportados como eventos cerebrovasculares relacionados a migraña incluyen migraña asociada a encefalopatías mitocondriales (21) y "coma migrañoso". (22). La hemorragia intracerebral ha sido reportada, (23) en la mayor parte de los casos en los que semeja a la migraña. El roll de los anticuerpos antifosfolípidos permanece aún por ser terminado. (24) Cuando el clínico se confronta a un paciente migrañoso presentando por primera vez con síntomas neurológicos focales y signos debe de establecerse una relación causal entre migraña y el déficit neurológico. Si el síndrome neurológico semeja a tal experimentado en ataques migrañosos previos, y si el evento cerebrovascular involucra el territorio del ataque migrañoso, el diagnóstico debe de ser hecho más confidencialmente. De otra forma, se sugiere en la clasificación del IHS, que el evento debe de ser clasificado como infarto cerebral o por otra causa coexistente con migraña o infarto cerebral de otra causa que presente síntomas que semejen a la migraña. En la evaluación del problema, la exclusión de una condición co-mórbida subyacente o de otras causas potenciales de evento cerebrovascular isquémico es esencial. Se deberán considerar antes de diagnosticar un infarto migrañoso las siguientes situaciones:

Enfermedad cerebrovascular isquémica de mecanismo tromboembólico acompañado por cefalea severa.Ataques migrañosos sin cefalea.Déficit focal isquémico en migrañas causadas por embolismo cardiogénicoEfecto de terapia ergotamínica en difunción cerebral difusa y focal.Riesgo aumentado a enfermedad cerebrovascular en migrañosos que usan anticonceptivos oralesEl rol de anticoagulante lúpico en enfermedad trombótica y migrañaRelación de cefaleas migrañosas a citopatías mitocondriales. Mientras que los disturbios focales transitorios de la migraña originados son comúnmente encontrados, déficit persistentes de infarto en hemisferio cerebral, retina, tallo como una consecuencia directa de migraña son raros. Los mecanismos involucrados son probablemente múltiples incluyendo vasoespasmo, arteriopatía local, embolismo, disección arterial, consecuencias secundarias a disfunción plaquetaria o depresión de la circulación cerebral. Ya que la migraña es un desorden común, este puede coexistir con algún otro desorden directamente responsable del proceso isquémico en lugar de ser la causa primaria. La migraña puede ser una manifestación sindromática de otro desorden (por ejemplo prolapso de válvulas mitrales, anticoagulante lúpico, MELAS) los cuales son la causa del evento cerebrovascular. En la presencia de secuela permanente exclusión de otras causa de enfermedad cerebrovascular o infartos de retina deben de ser prudentes, desde que no hay un criterio definido aún que permite el diagnóstico clínico de este problema, evitando así el sobrediagnóstico del infarto migrañoso.

 

BIBLIOGRAFIA

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