Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

AVANCES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS EPILEPSIAS

Dr. César Viteri Torres

Unidad de Epilepsias
Departamento de Neurología
Clínica Universitaria
Facultad de Medicina
Universidad de Navarra
Pamplona

 

Avances en el tratamiento farmacológico de las epilepsias

En las dos últimas décadas se han producido considerables progresos en el diagnóstico y tratamiento de las epilepsias. Los avances terapéuticos más significativos se han dado en la farmacoterapia, con la incorporación de nuevos fármacos antiepilépticos (FAE), la incorporación a la práctica diaria de la determinación de niveles plasmáticos y el reconocimiento de la superioridad de la monoterapia frente a los esquemas de politerapia, y en el refinamiento de los métodos e indicaciones del tratamiento quirúrgico.

A pesar de estos indiscutibles progresos, a las puertas del siglo XXI el tratamiento de un importante número de enfermos epilépticos continúa siendo un reto, ya que permanecen sin alcanzar un control satisfactorio de sus crisis o padecen efectos adversos del tratamiento que les limitan o impiden el desarrollo de una vida plenamente normal.1,2 Para la mayoría de epilépticos, la esperanza de liberarse de la enfermedad seguirá basada en el futuro inmediato en los progresos de la farmacoterapia. Aunque la cirugía y otros procedimientos como la estimulación vagal o la radiocirugía avanzan constantemente, sus beneficios continuarán llegando sólo a un reducido número de pacientes, especialmente mientras los recursos disponibles sean limitados.3-6

Las razones para continuar con la búsqueda de nuevas moléculas antiepilépticas son múltiples: a) la primera es el número de pacientes, las epilepsias están entre los procesos neurológicos más frecuentes, con una prevalencia aparentemente uniforme en todo el mundo, situada entre el 0,5 y 0,8% de la población general (como mínimo 1 epiléptico por cada 200 habitantes),7 b) para la mayoría de pacientes (90-95%) el único tratamiento capaz de impedir la aparición de crisis es el farmacológico, c) aunque muchos pacientes pueden suprimir la medicación sin que reaparezcan las crisis, alrededor del 30% de enfermos van a recaer al intentar suprimir el tratamiento, por lo que van a precisarlo de por vida,8,9 d) todos los FAE disponibles son potencialmente neurotóxicos y poseen efectos adversos para otros sistemas, aunque la frecuencia de los efectos secundarios graves es valorada de forma variable según diversos autores, no hay duda de que incluso pacientes que aparentemente toleran bien los FAE pueden presentar efectos secundarios que repercuten negativamente en la esfera psicosocial y, e) finalmente, y sin duda lo más importante, un 20-25% de los enfermos epilépticos responden mal o son refractarios a los FAE actuales, por lo que desarrollan penosas formas crónicas de epilepsia con crisis no controladas.2

 

Nuevos fármacos antiepilépticos

En los últimos años se han incorporado al arsenal del médico nuevas moléculas más eficaces, con menores efectos adversos y con mecanismos de acción mejor entendidos que sus predecesoras, y otras están en diferentes etapas de investigación clínica con resultados alentadores (Tabla I). Muchos de estos fármacos ya están disponibles para el tratamiento en monoterapia de crisis parciales con o sin generalización secundaria, y otros como asociación al tratamiento previo en pacientes que no se controlan satisfactoriamente con FAE convencionales. Algunos han mostrado una eficacia particular en síndromes específicos como el de West o el de Lennox-Gastaut.

El tratamiento de las epilepsias se inició a mediados del S. XIX con la introducción de los bromuros por Sir Charles Locock.10 En 1912 se empezó a usar el fenobarbital como anestésico y en el mismo año Hauptmann11 señaló su utilidad en las epilepsias. Desde entonces fue prácticamente el único antiepiléptico durante un cuarto de siglo, hasta la introducción de la fenitoína (PHT),12 a la que han seguido un número importante de fármacos, intentando siempre aproximarse a la definición de antiepiléptico ideal.13 Si bien hay que aceptar que el antiepiléptico ideal todavía no existe, sí es posible definir las características deseables de los nuevos FAE. La tabla II, tomada de Mattson,2 resume las propiedades deseables de los FAE.

A pesar del progreso en la comprensión de la patogénesis de las epilepsias y de los mecanismos de acción de los FAE, la selección de un FAE todavía se basa principalmente en su eficacia para controlar las crisis o reducir su severidad. La tolerabilidad es un criterio de primera importancia en la selección y frecuentemente la selección está guiada por el balance entre eficacia y toxicidad. Además de factores individuales en la variabilidad de la respuesta, otros factores como los farmacéuticos y farmacocinéticos y consideraciones del costo pueden también jugar papeles relevantes en la selección del tratamiento para el paciente individual.14,15

 

Estrategias para el desarrollo de nuevos fármacos antiepilépticos

En sentido estricto, antiepiléptico significa que previene el desarrollo de la epilepsia, mientras que anticonvulsivante se limita al control de la actividad paroxística que da lugar a la crisis epiléptica. En el momento actual no está demostrado que los fármacos disponibles tengan verdaderos efectos antiepilépticos. A pesar de ello, el término antiepiléptico es el que se ha popularizado y se usa como sinónimo de anticonvulsivante.

Los FAE pueden ser clasificados en inhibidores de la excitación, reforzadores de la inhibición o modificadores de la excitabilidad celular, de forma directa o indirecta, alterando la actividad de los canales iónicos dependientes del voltaje que median la producción y ritmicidad de la descarga celular. Como posibles vías para la inhibición de la excitación se ha investigado el bloqueo de los sistemas receptores de aminoácidos excitadores y la inhibición de la liberación del aminoácido excitador glutamato. Se ha intentado la potenciación de la inhibición aumentando la actividad del receptor tipo A (ionóforo del cloro) del ácido g -aminobutírico (GABA) y aumentando la disponibilidad sináptica del GABA, facilitando su liberación o bloqueando su catabolismo o recaptación. Los canales iónicos sobre los que es posible actuar incluyen los canales del Na+ dependientes del voltaje, que median el ascenso de los potenciales de acción, y los canales del K+ que regulan la repolarización de la membrana subumbral de las neuronas. En el tratamiento de las ausencias tienen mucho interés los fármacos dirigidos a canales del Ca++ dependientes del voltaje, de bajo umbral (tipo T), que median la descarga talámica en salvas. Una alternativa posible en el tratamiento de las ausencias es el bloqueo de la inhibición mediada por los receptores GABAB, que se cree inactiva los canales del Ca++ tipo T, permitiendo la descarga talámica.16-18

Los antiepilépticos pueden clasificarse en al menos cuatro clases (Tabla III) basándose en sus mecanismos de acción: capacidad de bloquear la descarga repetitiva mantenida de alta frecuencia a través de la intensificación de la inactivación de los canales del Na+, aumentar la inhibición GABAérgica y bloquear la descarga repetitiva controlada por marcapasos lentos por la interrupción de las corrientes T de Ca++. La gabapentina tiene un mecanismo de acción incierto y no puede ser clasificada. Si su mecanismo de acción es único, puede constituir un nuevo tipo de antiepiléptico.

 

Características de los nuevos fármacos antiepilépticos

Todos los nuevos fármacos disponibles, excepto el piracetam, son efectivos frente a crisis parciales y secundariamente generalizadas. El piracetam y la zonisamida son eficaces en crisis mioclónicas y el felbamato en el síndrome de Lennox-Gastaut. Todos estos fármacos tienen potencial para inducir efectos adversos, principalmente relacionados con el sistema nervioso. Aunque ya se pueden hacer recomendaciones terapéuticas para algunos de estos fármacos, no pueden ser consideradas definitivas ya que se basan principalmente en datos de estudios clínicos controlados en pacientes muy seleccionados. A medida que aumente la experiencia, aparecerán nuevas recomendaciones para diferentes tipos de crisis y síndromes epilépticos.

A continuación se revisan de forma breve las características de los fármacos más interesantes. En las tabla IV y V se resumen las características farmacocinéticas y dosificación de los antiepilépticos clásicos y de los de reciente aparición. Se han publicado exhaustivas revisiones en las que el lector podrá encontrar abundantes referencias bibliográficas de los aspectos más relevantes de cada fármaco.16,19-27

 

Vigabatrina (VGB)

El ácido 4-amino-5-hexenoico, gamma-vinil-GABA, es un fármaco diseñado para aumentar la inhibición GABAérgica. Es un análogo estructural del GABA que actúa como inhibidor selectivo e irreversible de la GABA transaminasa (GABA-T). Atraviesa fácilmente la barrera hémato-encefálica y aumenta los niveles de GABA cerebral y del líquido cefalorraquídeo. Sólo el isómero S(+) tiene propiedades anticonvulsivantes.

La absorción es rápida y casi completa, alcanzándose la concentración máxima en sangre (Tmax) en 2 a 4 horas. Es fácilmente soluble en agua, su volumen de distribución (Vd) grande. La eliminación es principalmente renal. Un 60-70% se elimina sin modificación por orina, con una semivida de eliminación (T½) de 4 a 5 horas. La excreción es más lenta en pacientes ancianos con función renal disminuida ya que el Vd se reduce en 30-50% y la T½ se duplica. No hay relación clínica entre concentración plasmática y eficacia clínica ni interacciones relevantes con otros fármacos, excepto una ligera reducción de la concentración plasmática de PHT. La VGB no se liga a proteínas y no induce enzimas hepáticas.

La eficacia terapéutica en adultos se ha demostrado tanto en crisis parciales como en generalizadas secundarias. Los niños con crisis parciales responden bien, al igual que los adultos. La VGB se ha mostrado particularmente eficaz en el tratamiento de los espasmos infantiles.

En el momento actual la VGB está indicada como tratamiento añadido en epilepsias parciales del adulto y del niño que no se controlan satisfactoriamente con otros antiepilépticos y en el síndrome de West. Se han realizado y están en marcha diversos estudios para valorar su eficacia en monoterapia, mostrándose al menos tan eficaz como la carbamacepina (CBZ) en pacientes de nuevo diagnóstico.

Es un fármaco con efectos adversos poco relevantes. Los efectos adversos más frecuentes son, en orden decreciente: somnolencia, fatiga, irritabilidad, mareo, ataxia, diplopia, depresión, insomnio, aumento de peso, reacciones psicóticas, incluyendo alucinaciones y paranoia en pacientes susceptibles, y depresión.

Los estudios toxicológicos animales demostraron la existencia de edema intramielínico y astrocitosis dependiente de dosis y especie. Ninguno de los estudios humanos ha demostrado que existan cambios similares tras periodos de hasta 6 años de tratamiento. Tampoco existe evidencia de teratogenicidad. Recientemente se ha detectado una retracción del campo visual, en algunos casos irreversible, en pacientes que tomaban VGB. Se ha interpretado como un efecto sobre la retina. En el momento actual la VGB está indicada como tratamiento añadido de ciertas formas de epilepsia que no se controlan satisfactoriamente con otros FAE: epilepsias parciales del adulto y del niño y en los espasmos en el síndrome de West. La dosis en adultos es de 2a 4 g/día. En niños se recomienda una dosis inicial de 40 mg/Kg/día y de mantenimiento de 80-100 mg/Kg/día. En el síndrome de West es 100 mg/Kg/día o más.22,23,25,26,28-35

 

Lamotrigina (LTG)

Es una feniltriazina que actúa reduciendo la liberación de glutamato a través de un efecto inhibidor de los canales de Na+ sensibles al voltaje. A concentraciones más altas actúa sobre los canales del calcio estabilizando las membranas neuronales. Se ha demostrado la eficacia terapéutica para crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y niños. Se ha mostrado particularmente eficaz en ausencias, síndrome de Lennox-Gastaut y otras crisis generalizadas sintomáticas. En estudios en monoterapia, la lamotrigina es tan efectiva como CBZ y PHT como único tratamiento en crisis parciales y generalizadas tónico-clónicas de nuevo diagnóstico, siendo mejor tolerada que ambos. La absorción rápida y completa por vía oral, con una Tmax de 2 a 3 horas. Se liga a proteínas plasmáticas en un 60%. Su cinética lineal a las concentraciones deseadas (4-16 µmol/l). Se metaboliza por glucuronidación, eliminándose tras administración oral o IV el 8% sin cambios por orina y 63% como glucurónido. La T½ de eliminación en voluntarios sanos es de 24 horas. Cuando se administra LTG con FAE inductores, la T½ es de 15 horas, en tratamiento con concomitante con valproato sódico (VPA) la T½ se prolonga hasta 59 horas. En cambio, en tratamiento simultáneo con FAE inductores y VPA la T½ permanece alrededor de 24 horas.

La interacción más importante de la LTG es con CBZ. Inhibe el metabolismo del epóxido de CBZ, principal responsable de sus efectos adversos.

Los efectos adversos más frecuentes son: rash, mareo, diplopia, somnolencia, cefalea, ataxia, irritabilidad y aumento de la frecuencia de crisis. Globalmente, el 8,6% de pacientes han abandonado el tratamiento por efectos adversos. La causa más frecuente de abandono ha sido el rash cutáneo (10,8% en estudios abiertos). No se han descrito alteraciones hematológicas o bioquímicas relevantes. No hay evidencia de teratogenicidad.

La dosis en pacientes en tratamiento con fármacos inductores enzimáticos es de 200 a 400 mg/día. En pacientes en tratamiento con VPA la dosis es de 100 a 200 mg/día. 22,24,26,36-44

 

Felbamato (FBM)

Es un dicarbamato cuyo mecanismo de acción exacto es desconocido, aunque parece elevar el umbral para las crisis e inhibir su propagación. El FBM bloquea la descarga repetitiva mantenida de las neuronas actuando sobre los canales de Na+ dependientes del voltaje. También bloquea las convulsiones secundarias al antagonista de los canales de K+ dependientes del voltaje 4-aminopiridina e inhibe las crisis inducidas por NMDA y quisqualato, lo que sugiere un efecto sobre la transmisión excitadora. Recientemente se ha propuesto que actúa por un doble mecanismo afectando tanto a mecanismos excitadores (NMDA) como inhibidores (GABA). Es eficaz en crisis focales y generalizadas, incluyendo las crisis del síndrome de Lennox-Gastaut. Se absorbe aproximadamente el 90% de la dosis oral, con una Tmax de 1 a 4 horas. Se liga a proteínas plasmáticas en un 30%. Tras hidroxilación y conjugación hepáticas se elimina principalmente por orina. Los metabolitos principales del FBM no son activos. La eliminación tiene una T½ de 20 horas, 13 cuando se administra con CBZ o PHT. En animales tiene cinética lineal hasta dosis de 3.600 mg/Kg. El FBM tiene interacciones farmacocinéticas importantes con PHT, CBZ y VPA.

En Agosto de 1993 fue comercializado en los Estados Unidos como monoterapia y tratamiento asociado en crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y en niños con síndrome de Lennox–Gastaut.

El análisis de los efectos adversos es complicado por las interacciones con los FAE concomitantes. Los efectos más frecuentes son diplopia, insomnio, mareo, visión borrosa, cefalea y ataxia. También se han descrito molestias gastrointestinales, incluyendo anorexia, náuseas y vómitos. Después de su comercialización se han registrado más de 20 casos de anemia aplásica y 8 casos de fallo hepático. Debido al riesgo de efectos adversos graves, la FDA ha recomendado en Estados Unidos que el uso del FBM se restrinja a aquellos pacientes en los que los beneficios del tratamiento superen el riesgo de anemia aplásica.22-25,40,45-47

 

Gabapentina (GBP)

Es el ácido ciclohexano acético, diseñado inicialmente para inhibir las crisis convulsivas interactuando con el sistema GABA. Sin embargo, no tiene efecto GABA-mimético directo. Es posible que afecte la síntesis y liberación de GABA. También se ha sugerido un efecto sobre los canales de Na+ dependientes del voltaje. Sin embargo, su mecanismo de acción exacto es desconocido.

La absorción es dependiente de un sistema de transporte activo de l-aminoácidos, con una Tmax de 2 a 3 horas y una T½ de 5 a 7 horas. Su cinética es lineal, no se liga a proteínas, no se metaboliza ni tiene interacciones farmacocinéticas.

Está aprobada para uso asociado a otros antiepilépticos en adultos con crisis parciales y secundariamente generalizadas de difícil control. La dosis de mantenimiento está entre 900 y 3600 mg/día repartida en 3 tomas. Los niveles plasmáticos no tienen utilidad. Entre los efectos adversos, el más frecuente es la somnolencia. Otros menos relevantes son: fatiga, temblor, diplopia, mareo, faringitis, dispepsia, disartria y aumento de peso.48-53

 

Topiramato (TPM)

Es un derivado de la D-fructosa que contiene un grupo sulfamato. Su perfil es similar a PHT y CBZ. Posee un efecto antiepiléptico potente en crisis parciales con o sin generalización convulsiva y en el síndrome de Lennox-Gastaut. Tiene una acción inhibidora sobre la transmisión excitadora mediante el bloqueo de un subtipo de receptor glutamatérgico no-NMDA, potencia la neurotransmisión GABA en sitios no sensibles a benzodiacepinas del receptor GABAA .y produce un bloqueo de los canales del Na+ dependientes del voltaje de la membrana neuronal. Parece ejercer la acción antiepiléptica a través del bloqueo de la propagación de las crisis. Tiene una Tmax de 2 a 4 horas y una T½ de 20 a 30 horas. Su biodisponibilidad es del 75% o más. Se liga a proteínas en un 15% y se elimina sin metabolizar por orina.

Posee un claro efecto antiepiléptico en crisis parciales y en el síndrome de Lennox-Gastaut. Sus efectos adversos son leves o moderados, y en general reversibles: fatiga, vértigo, somnolencia, parestesias y dificultad de pensamiento. En los ensayos clínicos se asoció a una incidencia de cálculos renales de 1,5%, que puede estar en relación con inhibición de la anhidrasa carbónica renal, por lo que se recomienda una ingestión abundante de líquidos durante el tratamiento.16,21-23,54,55

 

Tiagabina

Es el ácido nipecótico, un potente inhibidor especifico de la recaptación de GABA en neuronas y glía. Como consecuencia aumenta el nivel de GABA extracelular. Se une a proteínas en un 96%. Su metabolismo es hepático, probablemente por enzimas del citocromo P450. Una posible desventaja de este fármaco es su vida media relativamente corta.

Está en uso como medicación añadida en pacientes con crisis parciales. Dado que actúa aumentando los niveles de GABA en la hendidura sináptica, es posible que tenga un perfil similar a VGB. La dosis inicial en adultos es de 4 mg/día, aumentando 4-8 mg cada semana hasta observar respuesta o hasta alcanzar los 56 mg/día. En adolescentes la dosis máxima es 32 mg/día. Los efectos adversos incluyen sedación, cefalea, cansancio y mareo.23,56-59

 

Oxcarbacepina (OXC)

Es un análogo ceto de la CBZ. Se transforma rápidamente a 10-11-dihidroxi-carbacepina. Su mecanismo de acción desconocido. Tiene una absorción rápida y completa en 1 hora y una T½: de 14 a 26 horas en voluntarios sanos y de 8 horas en pacientes que toman fármacos inductores enzimáticos. Se une a proteínas en un 60%. Se metaboliza principalmente por una cetona reductasa y glucuronil transferasa. Su eficacia terapéutica es igual a CBZ y los efectos adversos generalmente leves y transitorios. La dosis inicial es de 300 mg/día y se aumenta gradualmente hasta los 600-1200 mg/día en monoterapia o 900-3600 mg/día en politerapia.23,60-64

 

Eterobarb

Puede considerarse un profármaco del fenobarbital (PB). Se metaboliza a PB y N-monometoximetil-fenobarbital (NMMP). El mecanismo de acción exacto es desconocido, aunque probablemente actúa como el PB, por la modulación postsináptica de la neurotransmisión GABA y glutamato. Su absorción es rápida. No es detectable en sangre debido a su rápida metabolización por el hígado. La concentración de NMMP alcanza su pico máximo en 30 minutos. El PB muestra un segundo pico a las 3-5 horas de la ingestión. La T½ de eliminación del NMMP es de 4 a 6 horas y del PB de 4 a 6 días.

El eterobarb es activo en crisis generalizadas tónico-clónicas y crisis parciales simples con o sin generalización secundaria. Sus efectos adversos incluyen sedación y somnolencia. Parece ser superior al PB. La atenuación del efecto sedante en comparación con el PB lo hacen particularmente atractivo en tratamiento de niños con problemas derivados de la hiperactividad que produce este último.21,65,66

 

Levetiracetam

Es un análogo del piracetam. Su mecanismo de acción exacto es desconocido. Probablemente actúa indirectamente sobre el complejo ionoforo GABA-BDZ-Cl y en receptores NMDA. La concentración máxima se alcanza en 15 a 20 min y la T½ de eliminación es de 5 a 8 horas. Resultados preliminares indican que es muy eficaz en crisis parciales complejas refractarias al tratamiento. Los efectos adversos son leves o moderados: somnolencia, alteración de memoria, depresión y alteración del estado de ánimo.22

 

Fosfenitoína

Es un profármaco de la fenitoína. Se absorbe rápidamente por vía intramuscular o intravenosa. No tiene los problemas de administración de la PHT: irritación venosa, precipitación de la solución y colapso cardiovascular. Los resultados preliminares sugieren que es útil en el tratamiento del estado de mal epiléptico.22

 

Otros fármacos

Algunos fármacos han llegado a comercializarse sólo en unos pocos países. Así, la progabida, un agonista GABA, lo fue en Francia, pero los efectos adversos hepáticos limitaron su uso a unos pocos pacientes en los que el beneficio superaba el riesgo. La zonisamida está comercializada en Japón, los estudios clínicos en Estados Unidos y Europa fueron suspendidos por al aparición de cálculos renales enalgunos pacientes.

Otros antiepilépticos se encuentran en distintas fases de investigación, entre ellos losigamona, ralitolina, remacemida, stiripentol y taltrimida, con resultados prometedores.22

 

Conclusiones

Los nuevos fármacos antiepilépticos usados como tratamiento añadido al convencional en pacientes con epilepsia fármacorresistente, producen una reducción de la frecuencia de crisis en al menos el 50% en 20 a 60% de pacientes, y sólo un 7% quedan libres de crisis. Si bien estos datos no son muy impresionantes, son dignos de tener en cuenta, máximo cuando se considera que la población que participa en estos estudios representa los pacientes con epilepsias más intratables.21,67

Los nuevos FAE, aunque no cumplen todas las características del antiepiléptico ideal, son una importante contribución al tratamiento de las epilepsias. Ofrecen numerosas ventajas sobre los FAE tradicionales. Algunos tienen un mecanismo de acción conocido, lo que puede ser beneficioso ya que permite una estrategia terapéutica más racional. Varios tienen características farmacocinéticas muy interesantes: se absorben fácilmente, se eliminan sin modificarse principalmente por la orina y no son susceptibles de inducción o eliminación enzimática, siendo su potencial de interacción mínimo. Sin embargo, no hay que perder de vista que aunque las características farmacocinéticas son importantes, son secundarias a las propiedades farmacodinámicas. Para sustituir a los antiepilépticos convencionales, los nuevos FAE tienen que demostrar una superior eficacia clínica y seguridad en los pacientes epilépticos.

Ninguno de los fármacos incorporados recientemente o en investigación clínica domina claramente en términos de eficacia y seguridad. Todos tienen, además, la desventaja potencial de un elevado costo. El médico deberá familiarizarse y desarrollar su propia experiencia con varios de los nuevos FAE para encontrar su lugar en el tratamiento primario o secundario de las epilepsias.21

La investigación de un nuevo fármaco no puede concluir con su comercialización. Sólo la utilización a gran escala puede poner de manifiesto propiedades terapéuticas o efectos adversos no identificados en la fase de investigación clínica. Se necesita un sistema de farmacovigilancia eficaz, que permita identificar con rapidez nuevos efectos adversos no manifestados durante la etapa de investigación clínica y tomar rápidamente medidas de control, como ha quedado de manifiesto en el caso del felbamato.

La investigación futura deberá intentar definir con más exactitud el campo de acción específico de cada nuevo fármaco: acción sobre determinados tipos de crisis (espectro) y posición dentro del tratamiento de las epilepsias de nuevo diagnóstico (monoterapia o politerapia). El conocimiento de las bases bioquímicas de las epilepsias es esencial para el desarrollo de nuevos fármacos, al igual que el refinamiento de modelos experimentales que permitan simplificar los procedimientos de evaluación de moléculas potencialmente útiles. La investigación debe seguir en todos los campos que puedan ofrecer alguna esperanza de prevención o tratamiento, como la genética o la biología molecular, que ya están dando frutos en otras áreas de la neurología.

 

Tabla I. Nuevos fármacos antiepilépticos

En uso En investigación
Vigabatrinab

Lamotriginaa

Gabapentinab

Felbamatob

Tiagabinab

Topiramatob

Oxcarbazepinaa

Zonisamida

Fosfenitoína

Piracetamc

Progabida

Dezinamida

Eterobarb

Flunaricina

Levetiracetam

Loreclezole

Milacemida

MK-801

Nafimidona

ORG-6370

Ralitolina

Remacemida

Stiripentol

Fármacos disponibles en España:

aAprobado en monoterapia

bAprobado en asociación

cNo indicación en epilepsia

 

Tabla II. Propiedades deseables de los nuevos fármacos antiepilépticos

Criterios de selección Propiedades deseables
Eficacia Selectividad para el tipo de crisis

Efecto aditivo o sinérgico con otros FAE

Eficacia mantenida.

Nuevos mecanismos de acción

Efectos adversos Mayor índice terapéutico

Ausencia de efectos adversos importantes o crónicos

Los efectos agudos, si los poseen, deben ser leves o transitorios

Ausencia de potencial teratógeno

Farmacéuticas Múltiples dosificaciones

Múltiples vías de administración

Farmacocinéticas Perfil simple

No unión a proteínas

Que no se metabolice

Que no induzca enzimas hepáticas

Que no inhiba el metabolismo de otros fármacos

Que no tengan interacciones con otros FAE u otros fármacos

 

Tabla III. Clasificación de los fármacos antiepilépticos

  ¯ Na+ ¯ Ca++ ­ GABA  
Tipo I + - - fenitoína

carbamacepina

oxcarbazepina

Tipo II + + + fenobarbital

valproato sódico

topiramato

benzodiacepinas

lamotrigina (?)

Tipo III - + - etosuximida
Tipo IV - - + vigabatrina

gabapentina

Desconocido       tiagabina

 

Tabla IV. Parámetros farmacocinéticos de los principales fármacos antiepilépticos.

Fármaco

Absorción

(biodisponibilidad %)

Fijación a proteínas (%)

Ruta de eliminación y metabolitos activos

Vida media

(horas)

Dosis diarias

Nivel sérico

eficaz

mg/l

Fenitoína

lenta (85-95%)

90-93

metabolismo hepático saturable

9-140

1-2

10-20

Fenobarbital

lenta (95-100%)

48-54

metabolismo hepático

25% excretado sin cambios

50-160

1-2

15-40

Primidona

rápida (90-100%)

20-30

Metabolismo hepático

25% excretado sin cambios

Metabolitos actiivos: fenobarbital, feniletil-malonamida

4-12

2-3

5-15

Etosuximida

rápida (90-95%)

0

metabolismo hepático

25% excretado sin cambios

40-70

2-3

50-100

Carbamacepina

lenta (75-85%)

70-78

Metabolismo hepático

10,11-Epóxido

8-30

2-3

8-12 (monoterapia)

4-8 (politerapia)

Valproato sódico

rápida (100%)

85-95

Metabolismo hepático

varios metabolitos activos

8-20

2-3

50-100

Vigabatrina

rápida (60-80%)

0

Eliminación renal sin cambios

5-7

2

-

Lamotrigina

rápida (100%)

60

Metabolismo hepático

12-48

2

-

Gabapentina

dependiente de transporte activo

0

Eliminación renal sin cambios

6

3

-

Topiramato

rápida (100%)

15

Eliminación renal sin cambios

20-30

2

-

Tiagabina

rápida (variable)

96

Metabolismo hepático

5-13

3

-

Oxcarbazepina

rápida (100%)

60

Metabolismo hepático

8

2-3

-

Clonazepam

rápida (80-90%)

30-40

metabolismo hepático

20-60

1-3

-

 

Tabla V. Dosificación de los fármacos antiepilépticos

 

Niños

Adolescentes y adultos

Fármaco

Dosis inicial

mg/Kg/día

Dosis de mantenimiento

mg/Kg/día

Dosis inicial

mg/día

Dosis de mantenimiento

mg/día

Fenitoína

5

5-15

100

300-400

Fenobarbital

4

3-5

(8 mg en lactantes)

50-100

50-200

Primidona

10

20-30

125

750-1500

Etosuximida

10

15-30

250

750-2000

Carbamazepina

5

10-25

100-200

400-1800

Valproato sódico

10

30-60

500

1000-3000

Vigabatrina  

50-200

 

2000-4000

Lamotrigina  

5-15

 

200-400

Gabapentina    

400

1200-2400

Topiramato    

50

200-600

Tiagabina    

5

32-56

Oxcarbazepina    

600

1200-2400

Clonacepam

0,025

0,025-0,1

1

1,5-10

 

Bibliografía

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