Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

CONFERENCIA DEL AREA INTERNET Y NEUROLOGIA

 

Quo vadis Telemedicina?

María Jesús Coma del Corral
Unidad de Investigación. Hospital General Yagüe. Burgos. España

Horacio J. Peña
Universidad de Buenos Aires. República Argentina.


Hace pocos meses, en España, nos conmovimos ante la noticia de una intervención neuroquirúrgica realizada por un competente cirujano... situado en un barco a muchos de kilómetros del quirófano... y de la cavidad craneal de su paciente. Esto es un ejemplo de lo que se ha dado llamar Telemedicina (del griego teles = lejos). Y gracias a Dios, y a mucha gente implicada en sistemas de comunicaciones, las cosas fueron bien.

Esto es nuevo... solo en España, porque la primera vez que en la historia de las comunicaciones, se hizo Cirugía a distancia via Internet fue entre el 29 de Agosto y el 3 de Septiembre de 1996, desde Pontiac en Michigan, a Laguna Hills en California, y a Buenos Aires en la Argentina, con audio y videoconferencia interactiva en tiempo real (demora máxima o delay de 0,5 a 2 segundos). Se trataba de intervenciones de cirugía laparoscópica (Gandsas y col, 1998).

Así pues, la videoconferencia via Internet es un método viable que permite a cirujanos de todo el mundo realizar a distancia intervenciones quirúrgicas. Es solo un ejemplo de cómo pueden ir las cosas. Y en la mente de cada uno de nosotros surge esta pregunta.... "¿dónde vamos a ir a parar...?".

 

Así están las cosas

El uso de Internet para conferencias multimedia fue iniciado con la decada de los 90. Los proyectos para usar estas tecnologías en Medicina son múltiples. Desde diciembre de 1995 el proyecto MERCI financiado por la Unión Europea intenta, entre otras cosas, ofrecer confidencialidad mediante cifrado de los datos de la conferencia transmitida (Bennett y Kirstein 1997). Porque.... ¿se han dado cuenta que el interior del abdomen de los pacientes intervenidos en la Argentina y USA pudiera ser observado, además de por los cirujanos implicados en Pontiac, Buenos Aires y Laguna Hills.... por los internautas avezados que lograran conectarlas en Internet?. Sí..., el tema es inquietante.

El desarrollo de asistencia, docencia e investigación a través de los sistemas telemáticos y de comunicaciones ha sido espectacular ( Paker y col, 1996, Samothrakis y col. 1997, Mola y Botía, 1998). En Internet puede obtenerse todo tipo de medios de formación médica continuada (Richardson, 1995), programas de doctorado (http://bio.hgy.es/mama), master, etc. Y estas actividades se desarrollarán aun mucho más, a través de comunidades virtuales de usuarios, unidos por su afan docente o discente (http://www.mcmaster.ca/inabis98/symposia/coma/index.html), también llamadas comunidades electrónicas (Pareras y Martín Rodríguez, 1996).

Pero nos centraremos en la actividad asistencial: Kayser (1996) define la telemedicina como el conjunto de actividades diagnósticas, terapeúticas o de medicina social realizadas por medios de transmisión electrónica, que capacitan la transmisión de información acústica y/o visual a larga distancia, sin que el médico esté realmente presente en la consulta requerida.

Aunque para muchos no sea bien conocido, hablar de estas actividades no es hacer futurismo: ya en 1993 Fisk y col (1993) realizaban consultas intercontinentales de cirugía fetal mediante transmisión de imágenes via Internet, mientras especialistas de la Universidad de Oklahoma desarrollaban un modelo cliente-servidor para el diagnóstico remoto de las arritmias cardíacas (Tong y col, 1995) incluída la consulta on-line en tiempo real con el especialista cardiólogo, a través de los recursos habituales de Internet.

En redes como ARTEMIS del CERC de Virgina,USA (Reddy y col, 1997), o en nuestro caso, en UniNet (http://bio.hgy.es/uninet), red de Recursos telemáticos integrados para comunidades virtuales de usuarios (Coma y col, 1998), se hacen consultas entre facultativos en tiempo real. La red de información en ciencias de la salud de Missisipi, por ejemplo, ha sido utilizada para conectar a médicos generales con centros académicos y recursos de información. El resultado ha sido una mejora de la calidad de los cuidados a los pacientes de todo el estado de Missisipi (Summers 1997).

El diagnóstico a distancia de imágenes radiológicas (Mezrick y col, 1995), citológicas (Della Mea y col, 1997), histológicas (Della Mea y col, 1996), etc. entre especialistas distantes, ha demostrado su validez. En esas redes, de tipo intranet-internet, proliferan consultas de Oncología (Stitt 1998) Psquiatría, Rehabilitación, Anestesia, Cardiología, Psiquiatría, Cuidados de Enfermería, etc. (Zundel, 1996)

A pesar de todo esto, por el momento, con las telecomunicaciones actuales, Internet no soporta aplicaciones críticas en las que esté en juego la vida del paciente. Por dos motivos principales: la fiabilidad de los enlaces, que aun deja mucho que desear y que no puede garantizarse un canal de capacidad constante para las aplicaciones, ya que la capacidad disponible se divide entre todas las conexiones que haya en el momento. Es de esperar que estos factores mejoren progresivamente.

Por eso es tan interesante la pregunta "¿dónde va la Telemedicina?", y aun más inquietante resulta si esa pregunta la formula un médico de esta manera: "¿en que me afectará profesionalmente eso de la Telemedicina?". Las respuestas válidas deben desbordar toda imaginación más creativa, porque cada día debemos asombrarnos de algo nuevo. En la bibliografía ya proliferan términos como "computarización de la práctica médica", "cirugía robótica", "telepresencia" (Dervaderics, 1997), y otros términos, susceptibles de dejar perplejo a cualquiera.

Pero la realidad es aún más rica. Por ejemplo, la última remesa de propaganda comercial que ha llegado a nuestras manos, ofertando productos de Telemedicina listos para instalar, incluye:

 

Y así pueden evolucionar.

En fín... a la especialidad de cada uno podría ponerse el sufijo "tele", y si aún "no suena" hay que hacerse a la idea de que pronto... "sonará". ¿Cual será la próxima sorpresa...? Y sobretodo... ¿cómo afectará a nuestra vida profesional?. Interrogantes que nos llevan a ciertas conclusiones.

La primera conclusión es que la respuesta "yo ya soy mayor, eso a mi no me afecta", solo es válida para profesionales próximos a la jubilación, preferentemente con plaza fija en algun sistema sanitario público. Porque todos somos testigos del ritmo trepidante que lleva la informática, especialmente desde que ha irrumpido en el campo de las comunicaciones: el Pathfinder (ese robotito lindo que caminaba por Marte) está basado en equipos y computadoras que tienen más de 20 años, computadoras que son muy inferiores en capacidad al ordenador del cibernético vecino, adolescente de 15 años, que maneja software de 64 bits, y se comunica mediante satélites con sus amigos, situados en las antípodas, utilizando encriptación de datos para asegurar la confidencialidad.

Hasta hace pocos años, la formación médica continuada era una heroicidad muy cara. A fecha de hoy, cualquier médico de la selva dominicana accede a bases de datos a través de Internet a precio de llamada telefónica local (Hayes y col 1996). Así pues, la segunda conclusión es que las telecomunicaciones están cambiando nuestros hábitos, ritmos,usos... La instalación de conexiones por cables, RDSI, satélites, etc, gestan así esa nueva cultura que nos traen las comunicaciones globales, cuya repercusión en la vida de la humanidad puede ser equiparable en su envergadura y repercusión a la que produjo la rueda.

Esta nueva cultura se impondrá necesariamente -se está imponiendo ya- como lo hicieron la imprenta, la democracia, o las vacunas. Sí, algunos vemos como alborea un nuevo orden mundial, nuevas formas de sociedad, otra cultura en definitiva, entre la incredulidad de muchos, y el pasotismo y la pereza de otros que debieran estar al tanto de los verdaderos cambios sociales.

Mi vecino espeta: "¡Oiga!.... eso de una nueva cultura son palabras mayores... no creo que el ordenador, cacharro solo apto para expertos, un incordio familiar, y encima la Internet, antro de perdición, plagado de piratas, terroristas, pedófilos, mercaderes sin escrúpulos, y que, en el mejor de los casos no es mas que un entretenimiento para perder tiempo y dinero, vaya a cambiar un orden establecido secularmente". Y le contestamos... "tal vez tengas tu razón, pero espera unos pocos años, tal vez meses, y verás con tus propios ojos que es lo que se está fraguando". Porque Internet es mucho más que un "entretenimiento" como algunos creen, quieren creer o tratan de hacer creer a los demás.

Porque se trata de:

  1. la comunicación universal inmediata entre personas, individualmente o en grupos, a nivel planetario,

  2. la información directa, sin intermediarios (gobierno, periodistas...) capaces de manipularla,

  3. la maxima relevancia del individuo frente a otros individuos, desapareciendo muchos de los conceptos que teniamos de "sociedad", de los diversos entes sociales artificiales, que nacieron en un contexto geopolítico determinado, sometido a espacio y tiempo, (desde las nacionalidades hasta los sindicatos)

  4. un medio sin gobernantes, sin censuras y difícil de legislar. Una gitana rumana y un vendedor de guantes surafricano pueden comunicarse fácil y libremente, sin pedir permiso a las autoridades aduaneras, ni a la telefonica, ni a nadie para relacionarse en directo y sin obtáculos, y esto, necesariamente cambiará las formas sociales actuales. Eso, hasta ahora NUNCA existio, siempre se necesitaron los intermediarios


¿Qué rumbo va a tomar Internet?

Muchas cosas estan cambiando y aun cambiarán más, por ejemplo:

Bueno, esta cambiando el mundo, y lo hará a mejor o a peor en la medida en que sepamos orientar esos cambios. Pero antes, hay unos cuantos handicaps que superar: el entorno Microsoft ha mirado esto con ojos mercantiles... de ahi el éxito obtenido con sus entornos gráficos deficitarios que emulan sistemas operativos, como el win95, aptos para quien no tiene ni idea de informática, pero tampoco ganas o posibilidades de aprender cosas nuevas.

Sus productos son supuestamente "tan sencillos" como el mando de la tele, y son casi "los únicos", porque con practicas de competencia desleal, dio al traste con verdaderos sistemas operativos aun mas sencillos: MacOS, BeOS, OS/2, Amiga, RiscOS, la Star de Xerox, Rhapsody... y tantos otros. Y como los usuarios son conscientes de su ignorancia y del "desprecio" de algunos informáticos por la gente ignorante, acogen con entusiasmo tales "facilidades".

Los productos de esos comerciantes guían al usuario de forma casi infantil: "apriete usted el botoncito y no se preocupe, ya hacemos nosotros todo lo demas". Con esa filosofía ha acercado Internet a millones de personas que no sabian que era un ordenador. Sí, su sagacidad ha sido grande. Pero cuando uno deja de ser tonto informático, o requiere prestaciones sólidas, se da cuenta de que esta "sencillez" puede costarle muy cara. (acerca de la supuesta simplicidad de los entornos gráficos véase Quarterman, 1998)

Por otro lado, para mucha gente usar el ratón ya es algo demasiado difícil, y por supuesto, la interactividad de Internet les resulta insufrible, porque obliga a pensar. Quizás esto explica tambien por qué tanta gente abusa de la televisión.

Mientras, muchos expertos infomáticos están librando una dura batalla. Saben que tienen en sus manos una antorcha de libertad. Conocen su significado, el futuro que anuncia, y saben que están cambiando el mundo. A unos les inquieta, pero a otros muchos no les importa. Para ellos es "lindo" que la computadora funcione, es desafiante encontrar ese error que se escapa, porque atrae encontrar una solución mejor que la anterior a un complejo problema, porque estan jugando... Son tecnólogos. Para tantos de ellos, las computadoras no son un medio, sino un fin... Juegan con ellas un juego intelectual apasionante... Y son conscientes -con temor y temblor- de que, quien domine las comunicaciones dominará el mundo en un futuro cada vez mas próximo. Tambien por eso, se dirigen tantas sospechas al genio comercial que, en su desbocada carrera monopolística y acaparadora, está adquiriendo los satélites de la antigua URSS.

 

Razones para el optimismo

En este camino se ha encendido una brillante luz: el software libre. Este movimiento originado a principios de los '80 por Richard Stallman, el mítico hacker del MIT, y en el que destacan el GNU/Linux y el servidor Web Apache, sobre los que corren más de la mitad de los servers de internet, el Sendmail, que se encarga de manejar casi todo el correo electrónico que circula por la red, el Perl y tantos otros programas sin los cuales Internet no existiría tal como la conocemos.

Pero lo más importante de estos programas es su licencia: que no solo no prohibe copiarlos, sino incita a ello. Es más, junto con este software se entregan las fuentes (el código que usan los programadores) para que cualquiera, con los conocimientos necesarios, pueda hacer cambios si lo desea.

Así, este software libre es permanentemente desarrollado por muchos miles de expertos de forma altruísta y esto le garantiza una confiabilidad que no podremos esperar nunca del software propietario, ya que son muy pocos los errores que pueden escapar a la incisiva mirada de tanta gente como trabaja, evalúa, y trata de mejorarlo continuamente. Además, la velocidad para corregir los problemas es altísima, ya que puede hacerlo cualquier programador, sin esperar a que una empresa propietaria decida que el problema es lo suficientemente importante. (Free Software Fundation, 1997)

Es difícil encontrar precedentes para este fenómeno: una entrega permanente de la propiedad intelectual a... la humanidad. Se trata de una decidida apuesta por la Libertad. (ver Stallman, 1985; Stallman, 1994 y Stallman, 1996-1)

 

Una buena opción

Tenemos en nuestras manos una oportunidad única: cooperar con nuestros talentos en el desarrollo positivo de estas nuevas tecnologías, de esta nueva cultura, y protegerla de gobernantes irresponsables, de comerciantes sin escrúpulos, de traficantes que convertirían las telecomunicaciones en nuevas barreras sociales. Hay muchas personas esforzadas, inteligentes, apasionadas y casi siempre muy jóvenes, pero sumamente expertos en informática y comunicaciones, que trabajan duramente en este campo. Ante esto... no podemos quedar indiferentes.

Esta chispa del Divino que es el conocimiento humano, ¿sabrá estar a la altura de las circunstancias...?, o lo que es igual: ¿dominaremos la técnica, o ella nos dominará?. Es el momento de sacudir la pereza intelectual, y aprestarse a colaborar en la construcción de un mundo mejor, cada uno en la parcela que tiene encomendada. Conseguir que la telemedicina sea algo mejor para la Medicina, para el médico, para el paciente, para la sociedad... es algo que está en nuestras manos y de lo que no debemos desentendernos.


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Bibliografía: