CARACTERISTICAS NEUROPSICOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

F.Ostrosky-Solis Ph.D

Facultad de Psicologia. Division de Estudios de Posgrado.
Depto de Psicofisiologia.UNAM

e-mail:feggy@servidor.unam.m

Correspondencia:
DRA. FEGGY OSTROSKY-SOLIS
Rivera de Cupia 110-71
Lomas de Reforma
MEXICO 11930,D.F.

Los primeros reportes acerca de la Enfermedad de Parkinson (EP) estuvieron encaminados a describir principalmente los desórdenes de movimiento. En su descripción original, James Parkinson no consideró los cambios mentales como un síntoma propio de la enfermedad. La primera descripción de estos cambios se le atribuye a Charcot y Vulpian en 1891: "En un momento dado la mente se nubla y la memoria se píerde", enfatizaba Charcot (citado en 1). Posteriormente se incrementaron el número de reportes en los que se describian desde alteraciones cognoscitivas específicas hasta cuadros complejos que han sido descritos como síndromes demenciales (2-6).

Investigaciones en las últimas decadas han revelado que los trastornos cognoscitivos forman parte de la sintomatologia clinica de la EP. La extensa literatura que ha seguido a estos hallazgos se ha enfocado en tres aspectos aun controversiales,el primero se relaciona con las bases patofisiológicas de los trastornos cognoscitivos. Diversas argumentos señalan que alteraciones en los circuitos dopaminergicos pueden contribuir a la manifestacion de los diversos trastornos cognoscitivos, sin embargo en algunos casos se ha encontrado que la perdida dopaminergica se acompaña de deficiencias colinérgicas y en otros neurotransmisores y estas combinación de abnormalidades neuroquímicas exagera los trastornos intelectuales.El segundo aspecto controversial es si la demencia que se observa en algunos pacientes, se debe a la EP o a una demencia senil de tipo Alzheimer concomitante; y un tercer problema se relaciona con la identificación de los mecanismos o procesos que subyacen a los trastornos cognoscitivos específicos que presentan los pacientes con EP que no están demenciados.

En el presente capítulo el primer punto que se revisa es el de las bases patofisiológicas de los trastornos cognoscitivos, posteriormente se abordan dos de los aspectos mas controversiales que predominan actualmente en el estudio de la neuropsicologia del Parkinson. El primer punto que se discute es en relación a la demencia. Se ha postulado que en pacientes con EP existe una demencia de tipo subcortical que es diferente de la demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) .Este concepto de demencia subcortical se sustenta en la base de que existe una correlación entre los déficits cognoscitivos y la disfunción motora, la cual a su vez se atribuye a la pérdida de células dopaminérgicas en los ganglios basales. El segundo punto que se discute es el perfil cognoscitivo de los paciente con EP que no presentan demencia, y si estos déficits se deben a una patología subcortical o a una destrucción de fibras eferentes a la corteza. La investigación neuropsicológica ha revelado que existen alteraciones en funciones visoespaciales, especialmente en orientación espacial, y en funciones de ejecución, principalmente en las que se requiere cambiar de set mental . Una de las preguntas que se han originado de estos estudios es si los pacientes con EP tienen un déficit específico visoespacial o si estas dificultades visoespaciales se deben a un déficit más general, por ejemplo una incapacidad para cambiar el set mental . Se han observado también trastornos de memoria especialmente en evocación . En cuanto al lenguaje, las investigaciones reportan dificultades para generar palabras. También existen evidencias experimentales que algunos pacientes con EP tienen problemas afectivos, los cuales pueden manifestarse en síntomas depresivos.

PATOFISIOLOGIA

Se ha demostrado que en la EP existe pérdida neuronal y de pigmentación en la substancia nigra y en otros nucleos subcorticales pigmentados (por ejemplo el locus ceruleus). La severidad de los cambios de la substancia nigra es paralela a la reducción de dopamina en el estriado. Dado que la zona compacta de la substancia nigra contiene la mayor parte de los cuerpos dopaminérgicos del cerebro, estas observaciones sugieren que la vía dopaminérgica nigroestriatal se encuentra lesionada en la EP (7).

La dopamina normalmente se sintetiza en el estriado, en las terminaciones nerviosas de las neuronas dopaminérgicas cuyos cuerpos celulares se encuentran en la substancia nigra; en estas terminaciones nerviosas se toma el neurotransmisor dentro de las vesículas y se libera en el espacio sináptico cuando las células disparan (7).

Neuroanatómicamente, la denervación del estriado afecta la salida del estriado a la corteza via los sistemas estriado-palido-tálamo-cortical (corteza motora) y el sistema nigro (pars reticular) tálamo-cortical (corteza premotora y prefrontal). Se ha propuesto el concepto de circuitos "motor" y "complejo" con respecto a la relación entre ganglios basales y lóbulos frontales (6,8).

El circuito motor se dedica al control de los parámetros de movimiento e incluye al área sensoriomotora agranular y áreas corticales premotoras, al putamen, la porción caudal del sistema eferente de los ganglios basales y a una vía de relevo diencefálica vía el núcleo ventral lateral , al área motora suplementaria . El circuito "complejo" tiene una entrada topográficamente organizada de todas las areas corticales de asociación al núcleo caudado. Transmite información a la porción rostral del sistema eferente de los ganglios basales, con relevo diencefálico via el núcleo ventral anterior y dorsomedial a los campos frontales oculares y a areas frontales de asociación que están involucradas en operaciones cognoscitivas.

En la EP, el temblor, la rigidez y la bradiquinesia se deben a la disminución de actividad dopaminérgica en el putamen: "circuito motor". Se ha especulado que la pérdida de fibras pálido-corticales son importantes en la génesis del temblor y que la rigidez se relaciona con la pérdida de fibras estriado-palidales; todo ello está basado en autopsias realizadas en pacientes con EP en los que predominaban uno u otro de estos síntomas (9). Los síntomas de aquinesia y los defectos posturales y del equilibrio son síntomas derivados de la degeneracion de cuerpos celulares en la substancia nigra (9).

La patofisiologia de los trastornos cognoscitivos en la EP aún es controversial. Sin embargo diversos factores sugiren que la deficiencia de dopamina contribuye al deterioro intelectual. En la EP la reducción máxima de dopamina ocurre en la cabeza anterodorsal del caudado, que es el area que recibe proyecciones masivas de la corteza prefrontal y particularmente de la convexidad lateral (10). Lesiones experimentales en animales en la región anterodorsal del núcleo caudado causan dificultades en tareas que requieren de inhibición de la respuesta y formación y organización de planes (11-14) En contraste, las lesiones en la cola del caudado producen trastornos en la discriminación visual (15). Por lo tanto, aparentemente la concentración normal de dopamina dentro del estriado (especialmente dentro del nucleo caudado) asegura que los procesos cognoscitivos se mantengan intactos. La deficiencia de dopamina en el núcleo caudado afecta conductas que dependen del "circuito complejo" y los pacientes presentan una sintomatología frontal. La distribución de la dopamina residual dentro del estriado se vuelve crítica para las funciones cognoscitivas en términos de que afecta el circuito fronto-caudado dentro del "circuito complejo" que finalmente regresa la información procesada en el núcleo caudado a la corteza prefrontal (6). La sintomatología de tipo frontal se observa en una inhabilidad para ordenar y mantener programas cognoscitivos (actividades dirigidas hacia una meta) y por la presencia de signos motores de tipo frontal como la inhabilidad para mantener y organizar secuencias de acciones. En la exploración de estímulos visuales se observa segmentación y pérdida de la perspectiva figura-fondo (1,6,16,17).

También se ha encontrado que las celulas dopaminérgicas en el área ventral tegmental adyacente a la zona compacta de la substancia nigra, están involucradas en la patofisiología de la EP (18,19). Esta área da origen a la vía mesolímbicocortical que proyecta a áreas corticales (área frontal medial) y áreas límbicas (núcleo accumbens, amígdala, corteza cingulada, hipocampo, circunvolución paraolfatoria y séptum). Esta pérdida celular resulta en una reducción del 19% de la dopamina dentro de la convexidad lateral de la región prefrontal (20). En primates esta pérdida dopaminérgica produce trastornos en la inhibición y en programas de alternancia espacial ( 21).

A pesar de que la patología primaria de la EP es la degeneración de la proyección dopaminérgica al estriado, no todos los síntomas de estos pacientes se atribuyen a la pérdida de dopamina nigroestriatal. Existen otros sistemas neuroquímicos que se encuentran afectados como son células noradrenérgicas en el locus ceruleus; neuronas serotoninérgicas en el núcleo del rafé; acetilcolina por lesiones en el sistema septo-hipocampico y de la substancia innominada. A nivel cortical se ha reportado una reducción de somatostatina (22).La reduccion de acetilcolina y de sus enzimas en el núcleo Basal de Meynert, ha sido asociada con los trastornos demenciales (22). En relación a los otros neurotransmisores, hasta la fecha, no se ha establecido una relación clara entre estos cambios bioquímicos y la sintomatología clínica, sin embargo, con base en datos que se han obtenido en la investigación con animales, se ha sugerido que la alteración selectiva de los sistemas noradrenérgicos podría causar trastornos en la atención; la reducción del metabolismo serotoninérgico se ha asociado con la depresión, y la disminución de somatostatina a nivel cortical se ha correlacionado con deterioro intelectual (23).

Aparentemente las lesiones en los diferentes sistemas neuronales no evolucionan en paralelo, pero son aditivas o se potencian una a otra en términos de expresión funcional. También, la variedad en extensión y grado de lesiones que se encuentran en EP podría ser el substrato patológico para la amplia variedad de síntomas motores y cognoscitivos que se observan.

DEMENCIA

El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales ( DSM-III-R ) (24), define que un paciente puede tener un diagnóstico de demencia si presenta, con un buen estado de alerta, una pérdida de sus funciones intelectuales y mnésicas y/o cambios de personalidad suficientemente severos que le impiden desempeñarse adecuadamente en su vida social y laboral. Además debe establecerse, la existencia de alguna etiología orgánica. Hasta hace poco, la demencia era considerada como un fenómeno unitario de un desorden cerebral pero, en estudios recientes se observa que la demencia presenta expresiones muy variables.

Neuropsicológicamente se han observado dos patrones de deterioro. El primero, es un patrón cortical que se expresa con deterioro intelectual, que incluye pérdida de habilidades en el lenguaje, amnesia, deterioro en sus habilidades visoespaciales, del aprendizaje y del cálculo, también se presenta agnosia y apraxia; las alteraciones en el área motora, sólo se observan en etapas finales de la enfermedad.

El segundo, es un patrón denominado subcortical que se caracteriza por trastornos en el habla, presentándose disartrias e hipofonía y lentitud para llevar a cabo las funciones mentales. Con respecto a la memoria sufren de olvidos y tienen dificultades para evocar información, existe un mal planeamiento de estrategias siendo difícil resolver problemas. También se observan alteraciones en habilidades visoespaciales y en tareas que requieren de atención. En cuanto a su estado de ánimo se ha observado falta de motivación, deterioro afectivo y desórdenes emocionales como apatía, depresión y como todos los desórdenes subcorticales presentan problemas extrapiramidales, caracterizados por movimientos involuntarios de tipo coreiformes, distonías, rigidez, temblor (25,26).

Se estima que la prevalencia de la demencia en la EP varía de acuerdo a la población estudiada, a la definición de demencia que se utilice y a las técnicas que se usen para la evaluación. Esto hace que las estimaciones de demencia en los pacientes con EP varíen entre 4% a 93 % (3,25).

Se ha reportado que la demencia en los pacientes con EP se caracteriza por: lentificación para iniciar actividades espontáneamente, incapacidad para resolver problemas, deterioro y disminución en la memoria, alteraciones en la percepción visoespacial, en la formación de conceptos, una pobre generación de palabras y una incapacidad para mantener el "set" (3,26). Estos trastornos ocurren en la ausencia de afasia, apraxia, agnosia, desorientación, y/o indiferencia que típicamente se observa en la demencia cortical, como por ejemplo en la demencia senil de tipo Alzheimer (27).

Para documentar la existencia de demencia subcortical en la EP, se han llevado a cabo investigaciones sobre aspectos patológicos, bioquímicos y comportamentales, generalmente comparando pacientes con EP y con sospecha de DSTA, y apareados por edades con grupos controles de sujetos normales.

Algunos estudios han reportado que el perfil neuropsicológico de pacientes con EP es diferente del que presentan los pacientes con DSTA, y sugieren que existe una demencia subcortical que difiere de la demencia cortical. Como por ejemplo,en relación al lenguaje en los pacientes con EP se observan problemas de fluidez, pero no se han encontrado dificultades en la comprensión y en el uso apropiado del lenguaje. En contraste se ha encontrado que los pacientes con DSTA tienen dificultades con el uso y en la comprensión del lenguaje, pero no en la fluidez verbal (27,28). Otros estudios han reportado diferencias entre pacientes con EP con demencia y pacientes con DSTA en tareas de memoria inmediata, memoria remota, habilidades viso-espaciales, apraxia, fluidez, y depresión (29), y secuenciación (30). Sin embargo, otros estudios han encontrado que existen diferencias muy pequeñas entre los pacientes con EP demenciados y los pacientes con DSTA, por lo que han sugerido que pacientes con EP con demencia no presentan una demencia subcortical única sino que lo que presentan es un subtipo de EP con una coexistente DSTA (4,29,31)

En general estos estudios indican que existe un subgrupo de pacientes de EP con demencia, la cual puede o no coexistir con DSTA concomitante. La única evidencia que existe para poder diferenciar subtipos de EP, es que los pacientes con esta enfermedad que presentan deterioro cognoscitivo global son más viejos, tienen un inicio de síntomas tardíos (4,31,32,33) muestran evidencia tanto de demencia subcortical y atrofia frontal cortical ( 34) y no responden tan efectivamente a la L-Dopa (35) y al deprenil (36) como los pacientes con EP que no presentan demencia. Sin embargo otros estudios no han encontrado diferencias de edad entre pacientes dementes y no dementes (37). Pirozzolo y colbs., (3) reportaron un gradiente de déficits cognoscitivos sin ninguna evidencia de un subtipo con demencia. Huber y colbs., (38) diseñaron una batería para diferenciar entre demencia subcortical y demencia cortical, y encontraron diferencias significativas entre los grupos. Los pacientes con EP mostraron puntajes más altos que los pacientes con DSTA en varias pruebas de la batería.

En relación a los estudios patologicos podemos decir que la evidencia experimental que apoya el argumento de que los pacientes con EP y demencia tienen una DSTA concomitante se basa en estudios que han documentado que la patología de DSTA se presenta con más frecuencia en pacientes con EP que en sujetos normales de las mismas edades. Varias investigaciones han reportado que los pacientes que presentan el criterio histológico de la EP (cuerpos de Lewy en la sustancia nigra o en locus coeruleus), muestran cambios patológicos característicos de la DSTA, especialmente placas seniles en el hipocampo (39-41). En contraste, De la Monte y colbs., (42) demostraron diferencias patológicas distintivas entre pacientes clasificados con EP y demencia y los clasificados con EP y DSTA. Esto es, los pacientes con EP y DSTA mostraron la misma patología subcortical que la de los otros tipo de pacientes, pero además mostraron atrofia global en la corteza cerebral y en la sustancia blanca, y una gliosis significativa atraves de toda la corteza . Sin embargo estos estudios no describieron los criterios utilizados para diagnosticar demencia, ni como fueron agrupados los sujetos en grupos de EP con demencia vs. EP con DSTA. Por lo tanto estos estudios unicamente pueden ser interpretados como una evidencia de la existencia de un subtipo de pacientes con EP que pueden tener DSTA concomitante.

Otros autores plantean que muchos pacientes con EP con demencia no presentan cambios patologicos del tipo de demencia de Alzheimer. Heilg y colbs., ( 43) describen 5 casos de pacientes con EP demenciados con alteraciones minimas en la corteza o en el hipocampo y con severa patologia en la substancia negra y el locus coeruleus. El análisis neuropatológico incluyó regiones frontales, pariretales, temporales, occipitales, hipocampo, ganglios basales, cerebro medio, puente y médula espinal . Los resultados no mostraron cambios patlógicos caracteristicos de la DSTA, por lo los autores atribuyen la demencia a la patología subcortical.

Otro método para investigar la patología responsable de los síntomas cognoscitivos de la EP es la utilización de tomografía por emisión de positrones (PET). Estos estudios han revelado que en los pacientes con EP existe una reducción en la formación de dopamina en el putamen, indicando deficiencias en el almacenamiento y formación de dopamina subcortical. Es de gran interés el hecho de que en los pacientes con EP se ha observado una disminución metabólica en corteza frontal, sugiriendo así el involucramiento córtico-frontal en los desórdenes cognoscitivos (44).

Algunos autores han sugerido que los cambios cognoscitivos no son debido a una anormalidad cortical sino que son secundarios a una disfunción de los ganglios basales y del sistema dopaminérgico. Por ejemplo Mortimer y col( 5) y Martilla y Rine (45) reportaron una asociación entre la existencia de demencia y el grado de rigidez y bradiquinesia sugiriendo la posibilidad de una etiología común entre síntomas motores y cognoscitivos. Sin embargo, Portin y Rinne (36), en un estudio longitudinal en el que se hizo un seguimiento de pacientes con EP durante 8 -10 años, concluyeron que las funciones motoras y cognoscitivas en la EP no se correlacionan. En su estudio encontraron que el tratamiento con L-dopa afecta a los sintomas cognoscitivos en forma transitoria y en menor grado que a los síntomas motores. Evidencias recientes reportan que la medicación dopaminérgica no afecta a los trastornos demenciales y que en los pacientes con EP demenciados se observa una reducción en la actividad colinérgica, lo que sugiere que existe un subgrupo de pacientes con EP demenciados y que estos pacientes, así como los pacientes con DSTA presentan un decremento en la actividad colinérgica ( 35).

Como mencionan Raskin y colbs., (46) los estudios patológicos y bioquímicos que se han realizado en pacientes con EP, muy pocas veces incluyen observaciones comportamentales, por lo tanto se dificulta llegar a alguna conclusión en cuanto a las relaciones existentes entre aspectos físicos y cognoscitivos de la enfermedad.

Los estudios que han evaluado las alteraciones cognoscitivas no han realizado estudios patológicos ni un seguimiento a largo plazo, por lo que las únicas conclusiones que a la fecha se pueden hacer son:

1. Algunos pacientes demenciados presentan cambios cerebrales parecidos a los que presentan los pacientes con DSTA.

2. Los pacientes con demencia parecen constituir sólo un subtipo de demencia, pero la etiología de la demencia aún no es clara.

TRASTORNOS COGNOCITIVOS ESPECIFICOS

Aunque algunos pacientes con EP presentan cambios drásticos a nivel intelectual, en otros sólo se observa la presencia de una sintomatología cognitiva específica que incluye: sintomatología de tipo frontal, fallas en la memoria,en el procesamiento visoespacial, en el lenguaje y en el habla y depresión.

Funciones Viso-Espaciales

Existen diversos estudios que sugieren la presencia de déficits visoespaciales en pacientes con E.P.. Algunos investigadores afirman que posiblemente la función más afectada en pacientes con EP se refire a los procesos visoespaciales (5,38,39 47-49). Sin embargo, en este tipo de evaluaciones es importante aclarar que la exploración de funciones visoespaciales es muy heterogénea ya que involucra diversos aspectos como exploración espacial, discriminación visual, orientación espacial, percepción de ángulos, memoria topográfica, percepción espacial, y habilidades construccionales entre otras.

Bentin, Silverberg y Gordon (48) estudiaron 32 pacientes con E.P. y encontraron dificultades en la orientación, reconocimiento de caras, patrones visuales y dibujos o escenas temáticas. Estas deficiencias habían sido reportadas por Teuber y Proctor (47) en monos con lesiones en el putamen y en el hombre con lesiones frontales. Estos autores señalan que la alteración básica se debe a una dificultad en la orientación espacial y visopostural las cuales dependen de las conexiones entre los ganglios basales y la corteza frontal, sugiriendo que el patrón de deficiencias se parecen a las alteraciones que presentan pacientes con lesiones en el hemisferio derecho.

Diversos estudios han demostrado que los pacientes con EP presentan un déficit viso-espacial aún en tareas en donde se requiere de una respuesta manual y/o motora mínima. La ejecución de los pacientes con EP, fué significativamente peor que la de los controles apareados por edad en las pruebas de matrices progresivas del Raven (38), que es una prueba de razonamiento y en la prueba de discriminación visual de formas de Benton (39,5)

Bowen y colbs., (49) reportaron un estudio en el cual los sujetos tenían que colocar en una representación ventral y dorsal de la figura humana diferentes partes del cuerpo. Los pacientes con E.P. tuvieron más errores en la confusión derecha-izquierda, especialmente en la figura que requirió que el sujeto invirtiera su propia imagen corporal.

Taylor, Saint-Cyr y Lang (6) utilizando pruebas de figuras superpuestas, de razonamiento numérico en relaciones espaciales, discriminación figura-fondo, rotación mental y orientación izquierda-derecha. Compararon 40 pacientes con E.P. con 10 sujetos controles y los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos pero, al comparar el tiempo de ejecución se encontraron diferencias en la gran mayoría de las pruebas, excepto en orientación derecha-izquierda; también se observaron diferencias entre hombres y mujeres con E.P., encontrando que los hombres realizaron en menor tiempo tareas como razonamiento numérico, relaciones espaciales, discriminación figura-fondo y orientación izquierda-derecha; mientras que las mujeres lo hicieron sólo en tareas de rotación mental.

Hovestadt, Jong y Meerwaldt (50) estudiaron 44 pacientes con E.P. a quienes se les aplicaron cuatro pruebas que evalúan orientación espacial: La prueba de orientación (ROT), la prueba de orientación de líneas, la prueba de reconocimiento facial y la Escala de Inteligencia para Adultos Weschler (WAIS). Los resultados mostraron que 43 pacientes tuvieron un deterioro en la prueba de orientación, 7 en la prueba de orientación de lineas y 17 fallaron en la prueba de renocimiento facial. Estos resultados no se correlacionaron con la edad, la duración de la enfermedad, los puntajes del WAIS ni con la severidad del deterioro motor.

En relación a la orientación personal y extrapersonal se ha llegado a la conclusión de que los pacientes con EP tienen un déficit específico en orientación espacial y tienen dificultades para manejar cambios espaciales. Diversos investigadores ( 47,49,51) han reportado que los pacientes con EP tienen problemas para juzgar la orientación vertical tanto en forma visual como postural. Ransmayr y colbs., (1987) reportaron que la dificultad en el apareamiento de ángulos en orientación vértical es uno de los primeros síntomas de daño cognoscitivo en la EP. Bowen y colbs.,(49) realizaron una prueba que consistió en que los pacientes tocaran las partes de su cuerpo que se iban señalando en un diagrama. En general, los pacientes con síntomas predominantes de lado izquierdo y bilaterales cometían más errores que los pacientes con síntomas de lado derecho. Sin embargo, estos errores sólo sucedían cuando el cuerpo en el diagrama se veía de frente.

Después de varios estudios en este campo se concluyó que:

1. Los pacientes con EP con síntomas predominantes en el lado izquierdo pueden diferir comportamentalmente de aquéllos con síntomas predominantes en el lado derecho.

2. Que los pacientes pueden tener déficits específicos en cuanto a mantener la orientación espacial, particularmente cuando se requiere que se haga un cambio en la orientación.

Los resultados de estos estudios sugieren que los pacientes con EP tienen un déficit viso-espacial tanto en tareas que requieren respuestas motoras como las que no. Los déficits más claramente observados involucran tareas de orientación espacial y corporal pero no de rotación mental. Aún no está claro si existe un déficit específico en orientación espacial mediado por los ganglios basales, o como mencionan Brown y Marsden (52) y otros autores (16) se debe a un déficit para cambiar de set mental, que, tal vez refleja una disminución en la estimulación de los ganglios basales a la corteza frontal. Este interrogante no puede ser fácilmente aclarada ya que muchos de los estudios utilizan tareas que miden varias funciones y no describen cuidadosamente la población en terminos de variables como severidad de la enfermedad y síntomas motores del lado predominante.

Sintomatologia de tipo frontal

Muchas investigaciones han observado íntima conexión de los ganglios basales a la parte inferior de los lóbulos frontales y el decremento de salidas dopaminérgicas a estas regiones en casos de pacientes con Parkinson (16, 17,52). Estas investigaciones han sugerido que los déficits cognoscitivos en la EP no reflejan problemas en el funcionamiento de los ganglios basales sino una desconexión a los lóbulos frontales. Se ha sugerido que las deconexiones fronto-talámicas explican la pérdida de espontaneidad e imaginación y la falta de iniciativa que presentan los pacientes con EP (1). En un cuestionario de funciones cotidianas los pacientes con EP fueron clasificados diferentes a los normales en conductas relacionadas a la iniciativa, conductas estereotipadas, indiferencia, desinterés, dependencia social, y control intelectual (53). El enlentecimiento para dar respuestas y la tendencia a verbalizar pero no ejecutar movimientos correctos puede también dar evidencia del involucramiento de los lóbulos frontales en la EP (16). Existen también otras evidencias empíricas que señalan deficiencias en funciones mediadas por los lóbulos frontales, como son las respuestas demoradas y cambios en el set mental.

Evidencias experimentales con monos en los que se utilizaron tareas de respuestas demoradas (47) sugieren que las lesiones en los ganglios basales producen síntomas muy parecidos a los que se observan después de la ablación bifrontal cortical. La estimulación eléctrica del caudado también ocasiona alteraciones en la ejecución de respuestas demoradas en monos. Los pacientes con EP también han demostrado dificultad en este tipo de tareas (54), aunque ésto puede presentarse en aquéllos pacientes con déficits cognoscitivos severos (55). En estas tareas de respuesta demorada se observó que aquéllos pacientes con EP que habian padecido talamotomia tenian más dificultades en tareas de apareamiento visual que los sujetos normales (56). Los déficits en estas clases de tareas están asociados con patología en las proyecciones principales de los núcleos dorsomediales del tálamo a los sistemas frontales dorsolaterales y orbitales.

Existen varios estudios que apoyan la teoria de que los trastornos cognoscitivos en la EP se deben a la desconexión de las vias frontales. Taylor, Saint-Cyr y Lang (6) utlizando el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), compararon 40 pacientes con EP y 40 sujetos normales, encontraron diferencias significativas entre los números de categorias, caracterizandose la ejecución de los pacientes con EP por un predominio de respuestas perseverativas, así como un mayor número de errores para llegar a la primera categroria, que implica una menor habilidad para elaborar un plan de acción ante una tarea. Flower y Robertson (57)diseñaron la prueba "Odd-Man-Out" como una medida de mantenimiento del set mental que puede ser más sensible que el WCST. Esta prueba requiere que el sujeto indique cual del conjunto de letras o números es diferente de otros conjuntos basados en una o dos reglas posibles , los sujetos tienen que utilizar las dos reglas alternativas en ensayos sucesivos. Los pacientes con EP ejecutan solo ligeramente más deficiente que los controles normales, lo que indica una buena habilidad para la ejecución de esta tarea, sin embargo sus patrones de errores fueron diferentes de los controles. Los pacientes con EP cometían más errores durante todos los ensayos mientras que los controles sólo cometian errores en los ensayos iniciales. Los pacientes cometían errores en ensayos que inicialmente habían realizado correctamente lo que indica fluctuaciones en la ejecución y una tendencia a regresar a las reglas precedentes.

Se ha observado que en pruebas de fluidez verbal los pacientes con EP producen un número mayor de palabras que los pacientes con daño en los lóbulos frontales (58). Se ha encontrado, además que los pacientes con EP tienen un rango normal de fluidez verbal en pruebas que requieren la generación de palabras que comienzan con una letra en particular (1,59). Sin embargo la ejecución en tareas de fluidez que requiren de la generación de palabras dentro de una categoría semántica específica está afectada ( 53,59).

Se han encontrado dificultades similares en tareas que requieren de dos movimientos motores simultáneos (16,17). Estos déficits han sido interpretados como reflejo de daño en lóbulos frontales (16). Taylor y colbs., (16) sugieren que el área motora suplementaria de lóbulos frontales tiene una función especializada en el planeamiento de éstos movimientos.

Memoria y Atención

Diversos estudios han reportado alteraciones en la memoria en los pacientes con E.P. (1,5,38, 49,60,61,63), aún cuando, existe controversia respecto a esto, sobre todo debido a la pruebas utilizadas, a la población estudiada ó también diversas hipótesis explicando las razones por las cuales lo pacientes presentan alteraciones en la memoria.

Algunos autores han estudiado diferentes procesos específicos de los trastornos de memoria. Por ejemplo Bowen y colbs., (49) reportaron un déficit para evocar inmediatamente un pasaje lógico pero, la memoria a largo plazo se encontró intacta.

Taylor y colbs., (61) en un estudio con 40 pacientes con E.P. aplicaron la Escala de Memoria de Weschler y encontraron diferencias significativas en memoria lógica, en la reproducción inmediata, pero no en la evocación diferida. Estos autores proponen que los parkinsonianos pueden inicialmente codificar información adecuadamente, pero la organización y la consolidación requieren de más tiempo para que se activen estrategias de búsqueda, por lo que los pacientes, aparentemente presentan una ejecución adecuada en tareas de memoria, particularmente si tienen el tiempo suficiente para consolidar la información.

Con la evaluación de memoria inmediata utilizando Memoria de dígitos de la Escala de Memoria de Weschler en pacientes con E.P. se han reportado datos discrepantes. Algunos autores refieren un deterioro en la ejecución de memoria (1,38) mientras que otros reportes indican una ejecución normal en este tipo de tareas (62).

En lo que respecta a la memoria remota, Sagar y colbs., (63) reportaron un deterioro selectivo al recordar datos de información sobre alguna escena. Aunque, Freedman y colbs., (64) no encontraron fallas en tareas que evalúan memoria remota utilizando la prueba de "caras famosas" en pacientes sin demencia; no así en los pacientes con demencia en los que se observó un deterioro significativo muy similar al reportado en pacientes con demencia de tipo Alzheimer.

Huber, Shuttleworth y Paulson (38) aplicaron la prueba de atención de Albert, la prueba de retención de dígitos y la de pares asociados a 31 pacientes con E.P. (20 con demencia y 11 sin demencia) y a 18 sujetos controles. No encontraron diferencias significativas en la memoria inmediata, pero la memoria a corto plazo se vio decrementada en los pacientes con E.P., mientras que la memoria remota estuvo afectada en diferentes grados en los pacientes con E.P demenciados.

En cuanto a la memoria visual aparentemente no se han reportado alteraciones. Flowers, Pearce y Pearce (65) estudiaron a 54 pacientes con E.P. y los compararon con un grupo control; en este estudio no encontraron diferencias significativas en prueba de reconocimiento visual inmediato y demorado, sin embargo, los pacientes con E.P. obtuvieron puntuaciones más bajas que los controles.

Con los datos anteriores, autores como Brown y Marsden (52) propusieron un patrón patológico de la memoria en la E.P., en el que sugieren que los pacientes presentan fallas principalmente en la memoria activa que requiere que el sujeto manipule el material. En cambio, en tareas que evalúa la memoria pasiva en la cual se necesita que el sujeto manipule el material mentalmente, no se observan diferencias. Estos datos implicarían que la alteraración no se encuentra en la recepción de la información sino en la consolidación de ésta.

Las tareas en las que se implementa un retardo después del reconocimiento pueden requerir un cambio entre diferentes almacenamientos. Si el retardo es de corta duración, alguna información puede aún estar en uno de los almacenamientos de memoria a corto-plazo, mientras otras partes de información han sido codificadas en los almacenamientos de más largo plazo, estos reconocimientos por lo tanto, requieren la integración de ambos almacenamientos. Cuando el período de retardo es suficientemente largo, toda la información se almacena a largo plazo y no es necesaria la integración. Se han reportado diferencias entre los pacientes con EP y los controles normales en tareas que requieren evocar. De Lancey Horn (56) encontró que los pacientes con EP tenían ejecuciones buenas al igual que los controles en tareas de evocación que involucraban caracteres chinos, pero la naturaleza de su ejecución era diferente a la de los controles. Los sujetos controles reconocian más rápidamente cuando un reactivo de la prueba estaba precedido por un retardo que cuando no era así. En los pacientes con EP no se observó esta diferencia.

Estos hallazgos sustentan la hipótesis que los pacientes con EP presentan déficit de memoria sólo cuando la tarea requiere integración entre almacenamientos de memoria. Tweedy, Langer y McDowell (66) encontraron déficit cuando se presenta un intervalo antes del reconocimiento. En contraste, Flowers y Robertson (57) no encontraron diferencias entre controles y pacientes con EP en tareas con un intervalo de 45 minutos, suficientemente largo para transferir toda la información al almacenamiento de largo plazo. Sullivan y Sagar (67) encontraron que los pacientes con EP, que tenían problemas en reconocimiento inmediato, mejoraban su ejecución con un intervalo sustentando así la idea de que la ejecución mejoraba una vez que toda la información había sido transferida a un sistema de almacenamiento.

En general, los pacientes con EP ejecutan dentro de los límites normales en las pruebas que involucran procesos automáticos, reconocimiento inmediato, acceso a la memoria semántica a largo plazo, rastreo de memoria a corto plazo. Sin embargo, los pacientes con EP han demostrado dificultades en tareas que requieren reconocimiento tardio, evocación inmediata o tardia. Estos resultados apoyan la idea que los déficits de memoria en EP son aparentes únicamente cuando la tarea requiere de la integración de información de diferentes sistemas de almacenamiento de memoria y no cuando se requiere del almacenamiento y evocación de información per se.

Lenguaje y habla

En estudios neuropsicológicos casi no se reportan problemas de lenguaje en pacientes con E.P., aparentemente se encuentran intactos en aspectos lógico-gramaticales y lógico-verbales complejos, pero tienen dificultades para realizar análisis detallados ó estrategias adecuadas para solucionar y verificar problemas.La enfermedad involucra básicamente el componente motor tanto en sus aspectos articulatorios, la velocidad y el aspecto entonacional como el volumen del lenguaje. No se observan alteraciones en los diferentes niveles integrativos del lenguaje, por lo que las alteraciones motoras, incluyendo la reduccion y la lentificación están vinculdas al sistema de ejecución a nivel subcortical.

Trastornos afectivos y depresión

Se han observado cambios diversos en la personalidad del paciente con E.P. ya que conforme va progresando la enfermedad sufren una pérdida de interés por la familia, por sus amigos, disminuyen su convivencia y evitan tener nuevas relaciones interpersonales (68). Algunos autores refieren una disminución evidente y dramática en la actividad social y se ha postulado que los pacientes sufren un envejecimiento social prematuro.

Existen estudios que se han realizado con el fin de conocer el perfil de personalidad en pacientes con E.P. Hoehn, Crowley y Rutledge ( 69) aplicaron el Inventario Multifásico de la Personalidad (MMPI) y encontraron una elevación en las escalas de depresión, hipocondriasis y esquizofrenia, que se caracterizó con una tendencia a ser sujetos tensos, preocupados, con normas sociales rígidas y con tendencia a disminuír sus expresiones emocionales.

La apatía, la inercia y una gran variedad de conductas y cambios de la personalidad han sido descritos como síntomas dentro de los desórdenes subcorticales. En estos cambios conductuales, la depresión ha sido considerada como una alteración no cognitiva en los desórdenes subcorticales.

La asociación entre E.P. y depresión ha sido reportada frecuentemente ;no obstante su prevalencia exacta, su naturaleza y etiología es desconocida, así como su relación con el tiempo de evolución de la enfermedad, con el inicio de ésta y con otras alteraciones cognoscitivas con las que se acompaña.

Las estimaciones de depresión en la EP varia del 12% (70) al 90% (71). En una revisión de 14 estudios, Gotham,Borown y Marsden (72) reportaron una media estimada de 46%. Las razones de este amplio rango, incluye diferencias demográficas de los pacientes (ej: pacientes hospitalizados y externos) y la presencia de muchos cambios físicos comunes en la EP que aparecen como pruebas somáticas complementarias de las escalas de depresión como por ejemplo: problemas en la postura, enlentecimiento motor, reducción de la expresión facial. Por ello estos autores sugiren que el diagnóstico psiquiátrico de la depresión en muchos estudios se basa no solamente en cambios en el estado de ánimo, sino también en características físicas y conductuales tales como disturbios en la postura, en la actividad motora, en la expresión facial, en el tono de la voz, alteraciones en el patrón de sueño, en el apetito y en la libido, pero muchas de esas características son comúnes en la E.P. debido a los trastornos motores, sin que halla datos que sugieran la presencia de depresión.

Existen hipótesis que postulan una relación entre el deterioro cognitivo y la depresión, Starkstein y colbs., (73) estudiaron 105 pacientes con E.P. a los cuales les realizaron evaluaciones neurológicas, psiquiátricas y neuropsicológicas, encontrando que la severidad de la depresión es uno de los factores más asociados con la grado de deterioro cognitivo. Los pacientes con depresión mayor tuvieron una mala ejecución en la pruebas neuropsicológicas comparados con los pacientes no deprimidos.

Taylor,Saint-Cyr y Lang (61) para explicar lo anterior compararon a 30 pacientes con E.P. (divididos en dos grupos, 15 pacientes con depresión y 15 sin depresión), a 15 pacientes psiquiátricos con depresión endógena y a 15 sujetos controles. A todos ellos se les aplicó la Escala de Memoria de Weschler y algunas pruebas del WAIS-R. Los resultados indicaron que los pacientes con E.P. tuvieron una ejecución mejor en la pruebas tanto de memoria como en el WAIS-R que los sujetos controles y ambos grupos obtuvieron puntajes mejores que los pacientes con depresión endógena. Estos autores concluyen que la labilidad emocional que presentan los pacientes con E.P. forma parte de un proceso patofisiológico el cual involucra áreas corticales prefrontales.

Otros autores se han avocado a contestar una pregunta ¿La depresión en la E.P. es una depresión reactiva o una depresión endógena? considerando que la misma enfermedad puede ser la causa de la depresión, ya que es una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante.

Se ha encontrado una alta incidencia de depresión en pacientes con enfermedades crónicas. Para averiguar si la depresión en la E.P. es producto de un estado crónico, Gotham, Brown y Marsden (72) estudiaron a tres grupos de pacientes: 189 pacientes con E.P., 121 pacientes con dignóstico de artritis y 100 sujetos controles. A todos los sujetos les aplicaron cuatro pruebas, el Inventario de Depresión de Beck, La Escala de Hopelessness Beck, el Indice de Ansiedad de Spielberger y un Cuestionario de actividades de la vida cotidiana. Encontraron que los pacientes con E.P. estaban más deprimidos que los controles; y el nivel de depresión no fue tan alto al compararlo con pacientes con enfermedades crónicas.

Starkstein y colbs., (73) llevaron a cabo un estudio con 105 pacientes con E.P., 21% fueron diagnosticados con depresión mayor, 20% con un diagnóstico de depresión menor y el resto no presentó depresión. Los resultados obtenidos indicaron que factores como historia familiar de desorden psiquiátrico, funcionalidad social, severidad del temblor, rigidez y aquinecia no mostraron asociación significativa con la depresión; no obstante, los pacientes deprimidos tuvieron una correlación significativa entre deterioro en actividades cotidianas y funciones cognitivas, en comparación con los pacientes no deprimidos.

Bieliavskas y Glantz (74) estudiaron 33 pacientes con E.P. a los que evaluaron neurológica y neuropsicológicamente. En el 70% de los pacientes, la depresión no estuvo relacionada con la presencia de demencia ni con la duración de la enfermedad ni con la edad ó con índices relacionados con daño frontal. Estos datos apoyan la hipótesis que sugieren que la depresión es reactiva a la enfermedad. Sin embargo, otros estudios no han encontrado asociación entre severidad de los síntomas ni con respuesta al medicamente con la depresión (75).

La E.P. ha sido asociada con disturbios neuroquímicos a nivel de neurotransmisores como la serotonina, la cual ha sido involucrada en modelos de depresión.Se ha postulado que la depresión refleja cambios bioquímicos y neuroanatómicos que son intrínsecos a la EP. y se ha propuesto que existe un subgrupo de pacientes con EP que presentan un decremento en los niveles de serotonina así como de dopamina, y que esta deficiencia de serotonina es la que conlleva a los estados depresivos (76,77). Esto ha sido reforzado por el descubrimiento de bajas concentraciones de ácido 5-hidroxindoleacético en el fluido cerebro espinal de pacientes con EP diagnosticados como depresivos (77). Como sugiren Gotham, Brown y Marsden (72), la depresión en la E.P puede deberse a diversas etilogias como son : alteraciones en los niveles cerebrales de aminas (algunos autores consideran a la depresión como una parte integral de un desorden en los ganglios basales), como una reacción a una enfermedad incapacitante, a ambos ó a otros factores no relacionados con la enfermedad .

Todos los datos hacen pensar que la E.P. es una enfermedad progresiva y degenerativa que involucra un cuadro característico y sugiere que la E.P. no es una enfermedad única sino que es todo un complejo en el que pueden estar interviniendo diversos sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y patológicos que interactúan como un todo.

CONCLUSIONES GENERALES

Los trastornos cognoscitivos forman parte de la sintomatología clínica de la EP. Estos trastornos pueden presentarse en grado variable. En algunos pacientes se han reportado trastornos cognoscitivos específicos mientras que en otros se ha notado la presencia de un deterioro más generalizado reportándose un cuadro demencial . La demencia o el deterioro irreversible de las funciones intelectuales, incluyendo memoria, cognición y percepción, se observa en aproximadamente 30% de los pacientes con EP. La depresión ha sido frecuentemente asociada con la EP, sin embargo, los reportes acerca de su incidencia han sido controvertidos y varían entre un 20% y 60% . A pesar de que los efectos de la enfermedad pueden contribuir a los patrones depresivos, se han utilizado otros factores neurofisiológicos para explicar la depresión. Se ha sugerido una degeneración de las vias dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales y han reportado un aumento de serotonina en pacientes con EP que presentan depresión.

Las bases patofisiologicas de los trastornos cognoscitivos en la E.P. es controversial y aún inexacta. Diversas lineas de evidencia sugiren que las deficiencias dopaminergicas contribuyen al deterioro intelectual, sin embargo en algunos casos se ha encontrado que la perdida dopaminergica se acompaña de deficiencias colinergicas y en otros neurotransmisores y estas combinación de abnormalidades neuroquimicas exagera los trastornos intelectuales

La literatura concerniente a la neuropsicología de la EP sugiere que mientras ciertos cambios cognoscitivos son frecuentemente observados en pacientes con EP, otros cambios cognoscitivos son únicamente observados en subgrupos particulares de pacientes con EP. La relación entre los factores causales de la enfermedad, así como la neuropatología, las variables individuales, y la presencia de estos subtipos requieren más investigación.

Los síntomas neuropsicológicos más comúnnmente reportados en un gran número de pacientes son déficits en orientación espacial, dificultad en el cambio de un set mental, déficits en memoria, reducida fluidez verbal y dificultades en la iniciación. Se sugiere que las dificultades para cambiar el set mental, las dificultades en las respuestas demoradas y la reducida fluidez, son parte de un síndrome simple que refleja falta de conexiones a la corteza cerebral frontal. La sintomatología de tipo frontal se observa en una inhabilidad para ordenar y mantener programas cognoscitivos (actividades dirigidas hacia una meta) y por la presencia de signos motores de tipo frontal como la inhabilidad para mantener y organizar secuencias de acciones. En la exploración de estímulos visuales se observa segmentación y pérdida de la perspectiva figura-fondo .

Además de estos síntomas comúnmente reportados, se han observado otros déficits en subgrupos particulares de pacientes con EP. Existe evidencia de un subgrupo de pacientes con EP con demencia, y se sugiere que este tipo de pacientes tienen una DSTA concomitante. Existen además otras evidencias que sugieren que existe un subgrupo de pacientes que presentan depresión pero ésta no es sólo una respuesta a la enfermedad.

Los estudios revisados indican claramente la necesidad de llevar a cabo una evaluación neuropsicológica en los pacientes con EP para determinar los síntomas particulares.

 

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