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HACIA UNA TEORÍA COMPRENSIVA DE LA REHABILITACIÓN DE FUNCIONES CEREBRALES COMO BASE DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN ENFERMOS CON DAÑO CEREBRAL.

Pedro Moreno Gea.

Doctor en Psiquiatría. Palma de Mallorca
Email: pmoreno@intersalud.es

 

INDICE:

 

RESUMEN

Definir el programa de rehabilitación integral que precisa cada paciente tras una lesión cerebral supone hoy día un reto clínico que requiere aún de numerosas investigaciones. Los numerosos avances en todos los campos de las neurociencias suponen un importante estímulo y una nueva esperanza a la hora de abordar estos problemas.

Para poder avanzar en el tratamiento de una forma pragmática, es importante que los clínicos hagamos un esfuerzo por explicar en que modelos teóricos basamos nuestras actuaciones en este complejo campo del SNC, o partiendo de dichos modelos desarrollar nuevos programas de tratamiento.

En este trabajo se resumen algunos modelos actuales dentro de la rehabilitación de funciones psíquicas y neuropsicológicas basados en las aportaciones de la experiencia acumulada en la rehabilitación de pacientes psiquiátricos crónicos y en las nuevas aportaciones de la neurofisiología, neuroimagen, neurofarmacología , neuropsicología, etc.y se aportan sugerencias para la adecuada organización del trabajo de los equipos de rehabilitación. Estos nuevos modelos deben ser capaces de determinar ¿que se debe de rehabilitar? ¿Como? (sustitución, restitución, integración, activación, etc.) y ¿cuando?.

A partir del modelo de Luria, se han ido desarrollando otros ( Pusakulich, Duke, Zec, Shallice, etc.) que pretenden dar respuestas a estas preguntas. Los estudios en animales y sobre plasticidad neuronal, nos abren nuevas perspectivas. El disponer de modelos teóricos, en los que basar las intervenciones diagnósticas y terapeúticas sobre el funcionamiento psíquico, facilitará la comparación de resultados y permitirá conocer mejor el funcionamiento del cerebro normal.

Se recomienda igualmente la especialización de los equipos para poder dar respuesta en los diferentes niveles de actuación y en los diferentes momentos evolutivos de manera eficaz y coordinada.

A modo de resumen parece interesante hacer las siguientes recomendaciones:

1.- Utilizar hasta donde sea posible le respuesta espontánea de rehabilitación.

2.- La evolución espontánea cambia en cada fase, por lo que las intervenciones también deben de cambiar y tenderán a favorecer dicha respuesta.

3.- Puesto que las manifestaciones patológicas se modifican con el tiempo, se requerirán intervenciones múltiples.

4.- debemos usar hasta donde sea posible, los mismos ambientes y objetos del ambiente habitual del paciente.

 

INTRODUCCION

La rehabilitación de funciones cerebrales es un campo relativamente nuevo. Hasta los años 50 aproximadamente existía la idea entre los clínicos de que la falta de capacidad de la neurona para dividirse suponía la imposibilidad de hacer nada cuando estas se perdían a consecuencia de una lesión cerebral adquirida. La consecuencia directa de este planteamiento era el nihilismo terapéutico a este nivel, esperando que la naturaleza hiciera cuanto pudiera para la recuperación espontánea de las funciones dañadas. Hoy día son muchos los clínicos que siguen pensando de forma parecida al seguir además trabajando con estos pacientes bajo el paradigma de "enfermedad médica", lo cual supone en numerosas ocasiones la atención en exclusiva a los déficits físicos y la inatención a los déficits psíquicos e interpersonales. El objetivo del presente artículo es aportar algunas sugerencias generales a tener en cuenta en la rehabilitación de estas funciones, e invitando a los investigadores a demostrar que los programas de rehabilitación mejoran el resultado de la evolución natural y cuales de ellos son más efectivos. Esta es la manera de disminuir las consecuencias de esta epidemia que hoy día suponen las lesiones del SN y que llegan a suponer hasta el 20% del global de los cuidados de salud.

 

BASES PARA LA REHABILITACIÓN

Desde el punto de vista de la rehabilitación, lo primero que nos hemos de plantear ante una persona traumatizada es contestar a las siguientes preguntas: ) Que rehabilitar?, )como llevarlo a cabo?, )cuando llevar a cabo cada una de las intervenciones?. Estas preguntas aunque sencillas, creemos que hoy por hoy aún carecen de respuesta, y esto debido principalmente a la complejidad del Sistema Nervioso Central (SNC) y a la multiplicidad de factores que intervienen e interaccionan en la vida de cada una de las personas que dificulta notablemente el poder sacar conclusiones de los estudios e investigaciones que se llevan a cabo.

¿Que rehabilitar?

Al igual que la lesión afecta a múltiples niveles de la organización del sistema nervioso (molecular, químico, celular, macroscópico, funcional, cognitivo, psíquico, familiar, actividades sociales,...), la rehabilitación también se puede plantear a los mismos niveles (interviniendo con transplantes de células, fármacos potenciadores de la plasticidad cerebral, psicofármacos para los problemas psíquicos , intervenciones psicológicas, entrenamiento en actividades de la vida diaria, etc.). Creemos que el actuar en los diferentes niveles de forma simultánea debe por lógica potenciar la recuperación, siendo sin embargo lo normal trabajar a un sólo nivel según el profesional responsable del caso en ese momento. Por ejemplo, parece importante tener en cuenta los fármacos que potencian las sustancias tróficas que se generan en el lugar de la lesión entre 7 y 10 días después de esta y aquellos que anulan las sustancias neurotóxicas que se liberan por lesión neuronal. También parece necesario usar con precaución fármacos que pueden enlentecer o dificultar dicha recuperación ( como pasa con el uso frecuente de neurolépticos para los problemas de agitación de estos pacientes). En el campo de la rehabilitación psicosocial y de la reintegración laboral pensamos que estos pacientes se podrían beneficiar mucho de la experiencia acumulada durante muchos años por los psiquiatras en la rehabilitación de enfermos mentales crónicos. La coordinación de intervenciones tan dispares probablemente haga aconsejable un "responsable del caso" desde el inicio que coordine las diferentes intervenciones y sirva de apoyo y referencia a la familia. Para el presente trabajo nos vamos a centrar en la rehabilitación de las funciones psíquicas, sin que ello quiera decir que tenemos que olvidar las demás, ya que con toda probabilidad, la intervención coordinada y organizada sobre el conocimiento teórico en los diferentes niveles podrá aporta una más rápida y mejor recuperación.

Las teorías sobre el modo de representación de las FC determinan los procedimientos diagnósticos y estrategias terapéuticas. Existen diferencias entre los equipos de rehabilitación sobre si es más interesante rehabilitar en una consulta determinadas funciones directamente o bien a través de ordenador o rehabilitar al paciente en las actividades de la vida diaria directamente en su medio, pareciendo este último enfoque ser el preferido por imitar lo más posible el desarrollo del aprendizaje de forma natural. Cuando se opta por la primera opción, normalmente los neuropsicólogos pasan una batería de test para determinar que funciones están alteradas y cuales preservadas para trabajar sobre las primeras apoyados en las segundas. Aunque basarse en los resultados de estos test no parece ser el método más adecuado de trabajo ( Pusakulich), pareciendo recomendable el trabajar sobre modelos de organización cerebral de estas funciones.

¿Como rehabilitar las funciones psíquicas ?

Creemos que en la contestación a esta pregunta los equipos de rehabilitación deberían contar con maestros, pedagogos y otros técnicos del aprendizaje, ya que con frecuencia se trata de "reaprender" cosas que ya se sabían y que con el trauma "se olvidan". Algunas de ellas se podrán recuperar con un proceso de aprendizaje similar a como se adquirió inicialmente la función, pero otras requerirán de nuevas estrategias al estar los módulos cerebrales permanentemente lesionados. En la actualidad se recurre principalmente a los siguientes mecanismos:

SUSTITUCIÓN : para la pérdida total de la función, hay que buscar un sustituto para disminuir el impacto del deterioro en el funcionamiento diario, esto se puede hacer disminuyendo las demandas externas sobre la memoria, por ejemplo ccn reestructuración del medio con ayudas externas para ofrecer información suplementaria que corrija el déficit interno de información (ej. seguir líneas de colores en unidades psicogeriátricas).

ACTIVACIÓN-ESTIMULACIÓN: esta se emplearía para liberar zonas bloqueadas que han disminuido o suprimido su activación. Se manifestaría en un enlentecimiento de la velocidad de procesar la información, fatiga o falta de motivación. Pueden ser útiles los psicofármacos o la modificación de conducta, también un ambiente rico en estímulos o la repetición de respuestas ante un estímulo para mejorar la ejecución..

INTEGRACIÓN: cuando existe deficiente interacción entre módulos funcionales o en su relación temporal se producirá interferencia. Se trataría de intentar mejorar la actividad mental de manera global, trabajando con un modelo ecológico. Es una de las preferidas en la actualidad (Pöppel y Von Steinbüchel, 1992). Habría que intentar eliminar esta mediante psicofármacos o entrenamiento específico.

RESTITUCION, cuando existe pérdida parcial de un área circunscrita, con disminución de una o varias de las funciones elementales, se puede reorganizar o reconstituir por entrenamiento. Es el modelo de deficiencia. Basado en la premisa que la repetición o práctica puede mejorar tareas de ejecución y que existe algún nivel de generalización entre las tareas de entrenamiento y el mundo real ( ej. Disminuir el deterioro de la memoria entrenándola). La explicación podría venir por la activación de áreas adyacentes que intentarían mejorar la pérdida funcional o porque la misma función este representada en varias áreas cerebrales , y que al lesionarse unas las otras asuman parte de sus funciones.

En general y como propone Howard (1992) se ha de:

¿Cuando rehabilitar?.

Sabemos que los 6 primeros meses se produce un grado importante de toda la recuperación espontánea que hará el paciente, hemos de decidir en que momento comenzar la rehabilitación y el orden de las funciones que empezaremos a rehabilitar. Para llevar esto a cabo no nos queda más remedio que recurrir a los modelos de organización cerebral.

 

MODELOS DE ORGANIZACIÓN CEREBRAL

Estos nos pueden servir de esquema-guía de nuestra planificación del tratamiento, los esquemas nunca son la realidad al igual que los mapas no son el territorio, pero nos ayudan a orientarnos en ella. Un modelo que ha servido de punto de referencia a numerosos investigadores actuales ha sido el de Luria, desarrollado a partir de su experiencia clínica con multitud de pacientes. Luria (1973), conceptualiza la organización del SNC alrededor de 3 unidades cerebrales: Una unidad vertical que activa a las otras unidades en respuesta a estímulos externos o internos. Una unidad cerebral posterior que responde a estímulos externos y que se caracteriza por la modularidad, especificidad, lateralidad y jerarquización. La tercera unidad, La unidad cerebral anterior sería la encargada del inicio, regulación, integración y verificación de la conducta. De cara a la rehabilitación parece prioritario el funcionamiento de la unidad que activa a las otras en primer lugar, en segundo lugar es necesario el funcionamiento de la actividad que organiza y coordina la actividad para en tercer lugar trabajar con las capacidades específicas llevadas a cabo por cada función.

Otro modelo basado en el de Luria pero más reciente es el de Pusakulich, quien desarrolla su Amodelo deductivo bioemergente@. Describe 3 ejes principales de las funciones cerebrales, el longitudinal, transversal y vertical, cada uno de los cuales tendría dos polos. Del cruce de cada uno de ellos determinaría la organización de funciones determinadas. Tendríamos los siguientes ejes: El polo anterior=motor/ posterior=sensorial; el polo izquierdo=verbal/ derecho=no verbal; el polo superior =cortical/ inferior=subcortical. Como ejemplo simplificado de las funciones que se determinarían en cada cuadrante ponemos la siguiente tabla .

 

EJE LONGITUDINAL/

EJE TRANSVERSAL

 ANTERIOR/MOTOR POSTERIOR/SENSITIVO
IZQUIERDO/VERBAL LENGUAJE EXPRESIVO LENGUAJE RECEPTIVO
DERECHO/NO VERBAL MANIPULACIÓN ESPACIAL ANÁLISIS ESPACIAL

 

Deja al área prefrontal la tarea de organizar y regular los actos mentales y argumenta que las funciones cerebrales complejas ( ej. lenguaje), van a derivar de las funciones cerebrales más simples ( ej. operaciones motoras y sensoriales). Considera a la memoria como una función cerebral generalizada, no localizada especificamente en ninguno de los cuadrantes sino distribuida por todo el cerebro y también los procesos de activación. El autor defiende que este modelo tiene una mejor aplicación que otros a la rehabilitación de funciones cerebrales porque se adapta mejor para explicar la alteración de múltiples funciones que el neuropsicólogo encuentra al pasar los test e iniciar la rehabilitación.

El modelo de Duke y cols (1992) propone la existencia de procesos automáticos ( orientación, percepción, el conocimiento de la semántica, determinados programas motores, etc.), que varían poco con el desarrollo, y salvo en las lesiones focales, son los más difíciles de alterar. Los segundos serían los procesos controlados que nos permiten de forma consciente planificar, monitorizar y cambiar nuestra conducta. Este sistema tendría a su vez tres subsistemas, un sistema ejecutivo, un sistema atencional y un sistema de memoria. El sistema de atención proporcionaría la energía necesaria para que funcionara el sistema ejecutivo, y ambos serían necesarios para que funcionara el sistema de memoria. La recuperación de los mecanismos de los procesos de control se espera siga el curso jerárquico similar a la propuesta de control cognitivo. Lo primero en recuperar debe de ser la conciencia, seguido de los mecanismos de atención necesarios para poder llevar a cabo la planificación de la actividad y el procesamiento de las operaciones. La habilidad para manipular la información por la memoria de trabajo cambiando de la percepción a los pensamientos sería el siguiente paso. Posteriormente se recuperaría la habilidad de planificar y ejecutar secuencias más complejas de conductas y pensamientos.

Según este modelo la recuperación de las funciones de procesamiento automático será mayor durante los 6 primeros meses, debiendo centrarse la evaluación en esta primera fase en la valoración del sistema percepctual-sensorial y funciones de lenguaje e iniciando las técnicas oportunas para rehabilitar este ya que es la base de recuperación posterior de los procesos controlados. Así se recomiendan ejercicios con poca demanda sobre la capacidad de atención o el control ejecutivo como escuchar música, televisión, conversación social y moverse por su ambiente. También explica que se ha de tener en cuenta el sistema motivacional y emocional, corrigiendo la depresión, ansiedad o agitación mediante técnicas de relajación, role-play, entrenamiento en asertividad, etc.

Otros modelos empleados han sido el Aexecutive Board System@ de Zec y cols, .que proporciona claves para la compensación de déficits y reentrenamiento de funciones mejorando el funcionamiento diario y las habilidades metacognitivas. O los modelos que se basan en la "perspectiva del desarrollo", en los cuales la recuperación de funciones tras la lesión se asume sigue un curso similar al desarrollo original (Duke y cols. 1992). O el modelo que describe Shallice de unos sistemas de control superior (sistema supervisor, sistema de lenguaje, procesamiento de la memoria episódica, programas), que seleccionan que submódulos están operativos en un momento dado modulando los sistemas superiores sus actividades.

Muchos programas de rehabilitación neuropsicológica se basan explícita o implícitamente en el concepto de representación local, algorítmica o modular de funciones cerebrales, esta terminología de forma resumida indica que existen unos conjuntos de neuronas en unas áreas cerebrales determinadas, que se caracterizan por unos sistemas de transmisión específicos que garantizan la disponibilidad de funciones psicológicas. Otros utilizan la rehabilitación multimodal y proponen evaluar el cerebro de forma completa y no por áreas.

Probablemente los estudios en cerebro vivo a través de la Tomografia de emisión de positrones y de las nuevas técnicas de imagen cerebral nos dé nuevas claves para descubrir algunos datos que permitan avanzar en el conocimiento de la rehabilitación psíquica. Por ejemplo, han aportado información sobre el mecanismo de la atención selectiva que estaría controlada por un mecanismo top-down y que parece estar dañado en el TCE. También será útil para conocer los mecanismos de integración temporal de la información, que vincule los hechos mentales discretos. Desgraciadamente la extensión de este trabajo no nos permite analizar estos y otros modelos en detalle por lo que remito al lector interesado en ellos a la bibliografía.

 

RECUPERACION DE MODULOS CEREBRALES.

Este tema es complejo por cuanto supone saber como se las ingenia el cerebro para reorganizarse después de una lesión de forma de adaptarse Acon lo que le queda@ y corregir en lo posible el déficit. Hasta que no conozcamos mejor el funcionamiento de las áreas de asociación secundarias y terciarias, tendremos dificultades en ayudar al cerebro en esta reorganización. Los estudios sobre lesiones nos permiten saber que es lo que NO hace el cerebro en ausencia de alguno de sus componentes, pero es una suposición el saber que es eso lo que hace cuando lo tiene. Por otro lado, una lesión en un área determinada puede tener efecto en otras áreas distantes de la primera, sin que podamos deducir que el déficit es consecuencia directa de la lesión. Una tercera posibilidad sería que la lesión haya tenido un efecto difuso y no exclusivo sobre el área lesionada.

Han sido los estudios de plasticidad cerebral los que han abierto la puerta a la esperanza de recuperación de funciones cerebrales. A partir de los años 50, se observó que aunque las neuronas no se dividieran, el crecimiento de las dendritas y la formación de nuevas sinapsis era un proceso que dura toda la vida. Se define la plasticidad cerebral como la tendencia al cambio que poseen las sinapsis a resultas de la actividad cerebral. La plasticidad teje el tapiz del que depende la continuidad de la vida mental. Las ramas terminales de las arborescencias dendríticas se remodelan sin cesar, así como cambia la morfología y función de la glía y las interacciones neurona-glía, todos estos cambios son fundamentales para la adaptación del organismo, mediando fenómenos tan dispares como el aprendizaje o la reparación de lesiones. Sin embargo esta tiene un límite en el SNC estando la reparación espontánea de lesiones muy limitada, sobre todo en lesiones grandes o incapacitantes. Los transplantes de tejido nervioso embrionario podrían ser efectivos en la restauración de algunas funciones(Nieto, 1996)

Tras una lesión encontramos regeneración de axones, expansión del área dendrítica, aumento de actividad de las célular no dañadas, entrada en actividad de las sinapsis de reserva por desrepresión, hipersensibilidad por denervación, etc. Todos estos datos esperamos nos sean de gran utilidad, aunque aún no sabemos como estas redes de células nerviosas originan los fenómenos mentales, ni su correlación con las señales eléctricas.

 

RECUPERACIÓN DE FUNCIONES CEREBRALES

Numerosos estudios en animales nos han hecho concebir esperanzas de que la recuperación de funciones en seres humanos es posible, también los resultados de numerosos trabajos llevados a cabo en las unidades de rehabilitación ya existentes obtienen resultados después de muchos años de estabilización. A la hora de trabajar con pacientes hemos de considerar que cada enfermo es distinto y que numerosos factores van a influir en la rehabilitación, entre ellos el tipo de lesión, la situación previa del paciente, la edad, el lugar de la lesión, la personalidad, etc. Otros factores a estudiar es el de aquellos casos con lesiones en determinadas áreas que sin embargo dan muy pocos signos patológicos. En la manifestación de las alteraciones funcionales pueden también intervenir factores genéticos, nutricionales, velocidad de producción de la lesión, etc., por lo que creemos se precisa de equipos especializados que puedan valorar suficientemente el efecto de cada una de estas variables.

 

TEORIAS DEL APRENDIZAJE.

Dado que al fin y al cabo, lo que se necesita cuando uno olvida lo aprendido es volver a aprenderlo, parece que los estudios de desarrollo infantil y las teorías del aprendizaje tendrían mucho que aportar en la recuperación de funciones cerebrales. En muchas ocasiones se puede observar como el proceso de reaprendizaje es similar al de un niño, utilizando con frecuencia el mismo material infantil para ir avanzando en este proceso. Estas teorías parten de la base que el cerebro lesionado continua teniendo la capacidad de aprender. Se utilizan también técnicas de la terapia de conducta para seleccionar las conductas diana y reforzarlas mediante la manipulación ambiental. Así por ejemplo, el mejor conocimiento de los factores que intervienen en el almacenamiento y recuperación de la memoria nos ayudará en su rehabilitación, aunque como señala (Ferrús, 1996), aún se requiere descubrir un "codigo neural" que nos permita desvelar los principios generales del procesamiento y almacenamiento de la información sensorial.

Dentro de los métodos de enseñanza, el uso de programas de rehabilitación por ordenador comienza a ser rutinario tanto en la evaluación como en la rehabilitación. El ordenador proporciona al paciente feedback inmediato, con refuerzo a los aciertos, con mejora del amacenamiento de la documentación y análisis de los datos y ayudas en los déficits sensoriales específicos. En la actualidad nuestro equipo lleva a cabo el diseño de varios de estos programas en lengua castellana siendo necesarios aún estudios que demuestren su utilidad.

 

CONCLUYENDO

Las Unidades de tratamiento integral tienen la misión de coordinar de la manera más efectiva, rápida y económica, las múltiples intervenciones necesarias en los diferentes niveles de organización del SNC por cada uno de los especialistas. También tienen la obligación de trabajar con esquemas teóricos y de presentar datos de sus resultados utilizando herramientas estandarizadas para que la comparación de resultados entre diferentes unidades y métodos nos permita el avance tan necesario en el tratamiento de estos enfermos. Recientemente se intenta la rehabilitación a través de una aproximación holística y permanente en el ambiente del paciente. En este proceso, será necesario no olvidarse de los familiares, que son su principal apoyo y recurso social, dándoles información y la ayuda que necesiten. Probablemente podamos extrapolar las sugerencias en cuanto a la reparación neuronal que hace Nieto (1996), al campo de la rehabilitación psíquica que sería más o menos así.

1.- Utilizar hasta donde sea posible le respuesta espontánea de rehabilitación.

2.- La evolución espontánea cambia en cada fase, por lo que las intervenciones también deben de cambiar y tenderán a favorecer dicha respuesta.

3.- Puesto que las manifestaciones patológicas se modifican con el tiempo, se requerirán intervenciones múltiples en los diferentes momentos de la evolución.

4.- Debemos usar hasta donde sea posible, los mismos ambientes y objetos que usa el paciente.

Dice G. Fischbach, en su introducción al libro "mente y cerebro" que nuestra supervivencia como especie, y posiblemente la del planeta, dependa de que conozcamos mejor la mente humana. Yo no sé si llegará a ser tan determinante dicho conocimiento, pero seguro que ayudará a mejorar la calidad de vida de numerosos pacientes que sufren lesiones o daño de su SNC.

 

BIBLIOGRAFIA

Duke L.W.; Weathers S.L.; Caldwell S.G. & Novack T.A. (1992): Cognitive rehabilitation after head trauma. Handbook of Head Trauma: Acute Care to recovery, Edited by Charles J.Long and Leslie K.Ross. Plenum Press, New York.

Ferrús A. (1996): Reflexiones entre el cerebro y los genes. En:El Cerebro íntimo. Por Francisco Mora. Ariel Neurociencia.

Fischbach G.D.(1993):Introducción general. En. Mente y cerebro. Prensa científica. Barcelona

Howard D.: (1992): Cognitive neuropsychology and rehabilitation". Neuropsychological rehabilitation. Poppel E.; Steinbüchel Eds Springer-Verlag. Berlin. Heidelberg.

Luria,A.R. (1973). The working brain (B. Haigh, Trans.). New York: Basic Books.

Nieto M (1996): Plasticidad neural: una propiedad básica que subyace desde el aprendizaje a la reparación de lesiones. . En:El Cerebro íntimo. Por Francisco Mora. Ariel Neurociencia.

Pöppel E. Y Von Steinbüchel (1992): Neuropsychological Rehabilitation from a theoretical Point of view". Neuro-Psychological Rehabilitation. USA.

Pusakulich, R.L. (1992). Using a Model of Cognitive Function to Plan Cognitive Treatment. Hanbook of head trauma: Acute Care to recovery. Edited by Charles J.Long and Leslie K.Ross. Plenum Press, New York.

Shallice T. (1988): From Neuropsychology to mental structure. Cambridge University Press.

Zec R.F.; Randolph W.P.; Gambach J & Vicari S.: (1992): The Executive Board System. En Hanbook of head trauma: Acute Care to recovery. Edited by Charles J.Long and Leslie K.Ross. Plenum Press, New York.

 

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