EVALUACION DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION EN GRUPO PARA PACIENTES AFECTADOS POR SINDROMES FRONTALES

Javier Tirapu Ustárroz*, María Martínez Sarasa*, Antonio Casi Arboniés**, Angel Albéniz Ferreras***, Juan Manuel Muñoz Céspedes****, Carmelo Pelegrín Valero*****

*Fundación Argibide. Asociación Daño Cerebral Navarra (ADACEN)
**Clínica Ubarmin . Elcano. Navarra.
*** Centro psicogeriátrico "Josefina Arregui". Alsasua. Navarra.
****Profesor de Psicología. Universidad Complutense. Madrid.
*****Hospital Miguel Servet. Zaragoza

INTRODUCCION

El lóbulo frontal se encuentra implicado en las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano. Los tipos de déficits que tanto en la clínica como en la investigación se atribuyen a lesiones del lóbulo frontal incluyen una compleja interacción de alteraciones emocionales, conductuales y cognitivas. En el presente artículo exponemos los resultados de la evaluación de una intervención grupal con pacientes afectados por lesiones frontales. Se discute sobre los resultados de dicha evaluación y sobre los métodos de medida utilizados.

 

OBJETIVOS

1.- Dotar a los pacientes de una mejor autonomía personal y social

2.- Disminuir las alteraciones producidas por los trastornos cognitivos y neurocomportamentales

3.- Mejorar las habilidades interpersonales y sociales.

4.- Reducir el impacto emocional.

5.- Mejorar la conciencia de enfermedad

6.- Intervenir sobre los déficits ejecutivos.

7.- Crear un marco de autoayuda.

 

SUJETOS

Inicialmente logramos la participación de 15 sujetos que dividimos aleatoriamente en dos grupos: un grupo de ocho sujetos (experimental) sobre el que se realizó la intervención y un grupo de siete individuos que permaneció en lista de espera y que lo utilizamos como grupo control. Todos los sujetos debían cumplir los siguientes requisitos: haber padecido un daño cerebral, un intervalo de al menos 6 meses transcurridos desde la lesión, haber pasado un punto de corte establecido en el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), habilidades de comunicación conservadas y presentación de déficits ejecutivos severos objetivados en test neuropsicológicos y en cuestionarios. Todos ellos habian sufrido un daño cerebral de intensidad severa según criterios de Fortuny (PTA> 7 días y GCS < 8). Las variables de ambos grupos se muestran a continuación

 

CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS

METODOLOGÍA

Se realizaron 16 sesiones de rehabilitación con una frecuencia semanal con una duración de 2 horas por sesión. El periodo de ejecución fue de septiembre a diciembre de 1997. Cada sesión se estructuró en función de los objetivos propuestos, actividad y revisión de tareas. Las tareas que a cada paciente se le encomendaban eran individualizadas y dependían de los objetivos a lograr. Estas tareas "para casa" eran supervisadas por un familiar.

Se realizó una evaluación a los sujetos de ambos grupos previa a la intervención (medida pretest) utilizando test neuropsicológicos relacionados con funciones de los lóbulos frontales (Torre de Hanoi, Test de clasificación de las cartas de Wisconsin, Test de Stroop), un test de medición general de deterioro cognitivo (Mini Examen Cognoscitivo), escalas de evaluación neurocomportamental cumplimentadas con los familiares de los pacientes (Entrevista de Iowa y LSP) y una escala de evaluación neurocomportamental cumplimentada por el propio paciente (NRS). Las puntuaciones escogidas en cada prueba son expuestas en la Tabla 1:

Tabla 1

 

Finalizado el protocolo de intervención se procedió a una nueva evaluación (medida postest) utilizando los instrumentos expuestos.

Para el análisis de los datos se utilizaron pruebas estadísticas de correlación y contraste de medias que fueron procesados con el paquete estadístico SPSS para Windows.

 

ANALISIS DE RESULTADOS

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para una p < 0.05 entre el grupo control y el experimental en ninguna de las diecisiete variables medidas en la evaluación previa a la intervención (medidas pre-test).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para una p < 0.05 en ninguna de las variables medidas en la comparación de puntuaciones pre-test y post-test en el grupo control.

Hallamos diferencias estadísticamente significativas para una p < 0.05 en la comparación de puntuaciones pre-test y post-test en el grupo experimental en las siguientes variables: LSP total y las subescalas del LSP Comunicación-Contacto Social y Vida Autónoma.

Hallamos diferencias estadísticamente significativas para una p < 0.05 en la comparación de las puntuaciones post-test entre el grupo control y el grupo experimental en las siguientes variables: LSP total, subescala del LSP Comportamiento Social Interpersonal y Iowa total.

La dirección de todas las diferencias observadas orientan hacia una mejoría en el grupo experimental tras la intervención en las variables indicadas.

Pese a no ser el objetivo prioritario del trabajo se ha realizado un análisis correlacional de las puntuaciones obtenidas por el conjunto de sujetos en los distintos tests y cuestionarios con los resultados expuestos en las tablas 2, 3 y 4.

Tabla 2 Correlaciones entre las variables de los tests utilizados

* Correlaciones significativas para una p <0.05 ** Correlaciones significativas para una p <0.01

H MOV (número de movimientos realizados en la Torre de Hanoi); H SEG (tiempo en segundos para la ejecución de la Torre de Hanoi); W RP (porcentaje de respuestas perseverativas en el Test de Clasificación de las Cartas de Wisconsin); W NV C (porcentaje de respuestas de nivel conceptual en el Test de Wisconsin); SPC (número de ítems completados en el Test de Stroop); MEC puntuación total obtenida en el Mini Examen Cognoscitivo).

 

Tabla 3 Correlaciones entre las variables de las escalas neurocomportamentales

*Correlaciones significativas para una p<0.05 **Correlaciones significativas para una p<0.01

NRS (escala de valoración neurocomportamental de Levin); LSPT (puntuación total de la escala LSP); LSP AU (subescala de autocuidado del LSP); LSP S-I (subescala de comportamiento social interpersonal); LSP C-CS (subescala de comunicación-contacto social); LSP S-NP (subescala de comportamiento social no personal); LSP VA (subescala de vida autónoma); IT (puntuación total de la escala de Iowa); IEJEC (puntuación de la subescala Iowa ejecutivo).

 

Tabla 4 Correlaciones significativas encontradas entre los tests y cuestionarios utilizados

*Correlaciones significativas para una p<0.05 **Correlaciones significativas para una p<0.01

H SEG (tiempo en segundos para la ejecución de la Torre de Hanoi); W NV C (porcentaje de respuestas de nivel conceptual en el Test de Wisconsin); W CAT (número de categorías completadas en el Test de Wisconsin); MEC (puntuación total obtenida en el Mini Examen Cognoscitivo); NRS (puntuación total en la escala de valoración neurocomportamental de Levin); LSP T (puntuación total en el LSP); LSP AU (subescala de autocuidado del LSP); LSP S-NP (subescala de comportamiento social no personal); IT (puntuación total de la escala de Iowa); IEJEC (puntuación de la subescala Iowa ejecutivo).

 

DISCUSION

Los resultados obtenidos en este trabajo indican que no se encuentra una mejoría significativa en los pacientes tras una intervención grupal como la descrita si tomamos como indicador de la mejoría la ejecución de los pacientes en los tests neuropsicológicos seleccionados.

Los datos reflejan asimismo una percepción de mejoría significativa en los aspectos neurocomportamentales relacionados con los síndromes frontales por parte de los familiares, medida a través de la pasación a los mismos de los cuestionarios descritos.

Esta discrepancia entre los datos hallados sobre el efecto del tratamiento según los tests neuropsicológicos y los cuestionarios neurocomportamentales viene nuevamente reflejada en la práctica ausencia de correlaciones significativas entre tests y cuestionarios tomando los datos del conjunto de los sujetos.

Hay que destacar también que no se encuentran cambios neurocomportamentales significativos después del tratamiento tomando como referencia la percepción del propio sujeto medida a través de la escala NRS. Nuevamente la discrepancia entre los resultados de estas valoraciones y los datos obtenidos a través de los familiares es congruente con la ausencia de correlaciones observadas entre ambos tipos de cuestionarios (NRS por un lado y LSP y Entrevista de Iowa por otro).

Las diferencias señaladas sugieren una reflexión: ¿cuál sería el mejor indicador de un verdadero beneficio terapéutico: los resultados de los test neuropsicológicos, las apreciaciones de los familiares o las apreciaciones del propio sujeto?.

Con repecto a la valoración del propio individuo existe un problema fundamental de validez. Es bien sabido que una de las características propias de los síndromes frontales es la falta de insight sobre los propios cambios establecidos tras una lesión de los lóbulos frontales y la falta de conciencia de enfermedad, dándose el caso de que algunos pacientes llegan a reconocer verbalmente la percepción de un cambio pero no lo valoran negativamente pese a lo disfuncional que éste pueda considerarse desde otros puntos de vista. Es por esto que este tipo de medida no resulta a nuestro juicio el indicador más adecuado y es la probable explicación de las diferencias entre estas apreciaciones y las de los familiares.

Los tests neuropsicológicos utilizados han sido considerados clásicamente como pruebas específicas para la detección y discriminación de disfunciones de los lóbulos frontales. Sin embargo existen muchos elementos clínicos y teóricos en la actualidad que cuestionan la validez ecológica de dichos tests. Parte del problema puede radicar en que los tests son una medida indirecta del funcionamiento del sujeto en la vida real puesto que miden aspectos cognitivos que se presupone que subyacen a los procesos que guían su comportamiento. En este sentido resulta tremendamente significativa la práctica ausencia de correlaciones significativas encontradas en nuestro trabajo entre los tests y las escalas neurocomportamentales utilizados.

Las escalas neurocomportamentales se caracterizan por la valoración con el familiar de una serie de aspectos comportamentales y cognitivos muy ligados a conductas observables y objetivables de la vida cotidiana. Es en este sentido una medida muy directa del funcionamiento real del individuo. El hecho de que la valoración sea hecha por el familiar tiene el inconveniente de las dificultades que este pueda tener para comprender alguno de los aspectos sobre los que se pregunta y la posible introducción de un sesgo subjetivo al ser parte implicada, como "observador participante". Cuenta con la ventaja de ser una observación continuada y en un rango de situaciones reales muy amplia por lo que la validez ecológica queda plenamente garantizada. Es por esto que este tipo de medidas son las más cercanas en nuestra opinión a los criterios clínicos sobre el nivel funcional del sujeto.

Pese a no ser objeto de estudio de este trabajo, en el análisis de los datos destacan dos hechos de notable interés. Encontramos en el análisis de correlaciones entre los tests utilizados que la prueba que obtiene mayor cantidad de correlaciones significativas congruentes (es decir, la ejecución correcta en un test se relacionaría con la ejecución correcta en los otros) es el Mini Examen Cognoscitivo, prueba que evalúa funciones retrorrolándicas y que apenas se puede considerar que tenga ítems para la valoración de funciones relacionadas con los lóbulos frontales. Una hipótesis plausible para explicar este hecho sería que la complejidad de los procesos cognitivos implicados en la correcta ejecución de las tareas que exigen los tests neuropsicológicos requiere de un alto grado de preservación de la generalidad de funciones corticales, aspecto medido por el MEC.

El segundo aspecto a destacar es el siguiente: hallamos en nuestro análisis correlaciones significativas entre el MEC y la valoración funcional del sujeto realizada a través de escalas neurocomportamentales rellenadas con la información de familiares pero en un sentido aparentemente incongruente: es decir, aquellos individuos que obtienen mejores resultados en el MEC serían valorados peor en las dimensiones contempladas en las escalas por parte de los familiares. Este hecho contraintuitivo podría tener su justificación por.el hecho de que los familiares podrían prestar más atención a los trastornos comportamentales cuando existen menos déficits cognitivos o bien que los trastornos comportamentales son los más específicos de lesiones frontales.

En conclusión encontramos indicadores de que un programa terapéutico grupal como el descrito produce mejoras significativas en algunos aspectos de los pacientes, fundamentalmente cambios en el área neurocomportamental, aunque no se obtiene una mejora en los rendimientos cognitivos medidos por los tests. Como se ha señalado estos cambios son los más relacionados con los aspectos clínicos y por tanto indicativos de mejoría terapéutica.

Además de los resultados expuestos es importante señalar que ha habido un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes implicados en este programa terapéutico grupal, hasta el punto de que han solicitado una continuidad indefinida del mismo. El aspecto de implicación en el tratamiento y motivacional nos parece fundamental en cualquier labor terapéutica, más aún con este tipo de pacientes, poco motivados por lo general hacia otros enfoques más puramente cognitivos y con dificultades para percibir la necesidad de un cambio sobre sus conductas.

No queremos terminar esta breve exposición sin reseñar una de las mayores limitaciones que hemos encontrado en nuestro trabajo y que hace referencia a la dificultad de trabajar la integración de los procesos de razonamiento con los estados emocionales que dichos procesos deberían generar. En esta línea A. Damasio señala algunas reflexiones de indudable interés para el planteamiento de nuevas líneas de investigación en rehabilitación :

1.- Si el sector medial queda afectado por la lesión se producen alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y en la emoción-sentimiento.

2.-Cuando el deterioro en el razonamiento-toma decisiones y en la emoción sentimiento destacan sobre un perfil neuropsicológico conservado el dominio personal y social es el más afectado.

3.-Existe una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emoción (cuerpo). El organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo interactúa con el ambiente como un todo.

4.-Es probable que los diferentes campos del conocimiento se localicen en sectores prefrontales distintos. Así el dominio biorregulador y social tendría más afinidad por los sistemas del sector ventromediano.

Tal vez lo que mejor ilustre el problema fundamental de algunos pacientes con lesiones frontales son dos frases recogidas de dos de nuestros pacientes: "me gusta la fotografía porque era mi hobby antes del accidente por lo que deduzco que me debe seguir gustando". Cuando un paciente del grupo dijo "estoy emocionado" le preguntamos donde estaba sintiendo la emoción a lo que contestó: "¡en la cabeza, no la voy a sentir en el corazón! ".

BIBLIOGRAFIA

1.-Baddeley A. D., Wilson B.:Frontal amnesia and dysexecutive syndrome. Brain and Cognition.1988. 7.212-230.

2.-Baddeley A. D.: Working memory. Clarendon Press. Oxford.1986.

3.-Fuster J. M. : The, Prefrontal Cortex : Anatomy, Physiology, and Neuropsychology of the Frontal Lobe. 2ª ed.. Raven Press New York. 1989.

4.-Junqué C., Barroso J.: El lóbulo frontal y sus disfunciones. En Junqué C. , Barroso J.. Neuropsicología. Edt Síntesis1994. 349-399.

5.-Kolb B., Whishaw I. Q.: Fundamentos de neuropsicología humana. Edt. Labor. Barcelona.1986. 401-441.

6.-Lezak M.: Assessment of psychosocial dysfunctions resulting head trauma. En Lezak M. Assessment of behavioral consequences of head trauma . Alan R. Liss. Inc. New York.1989.113-143.

7.-Lezak M.: The problem of assessing executive functions. Inter. Journal Psychol. 1982.17.281-297.

8.-Mateer A. ,Williams D.: Effects of frontal lobe injury in childhood. Developmental Neuropsychology.1991.7. 359-376.

9.-Milner B.: Some cognitive effects of frontal lobe lesion in man. Philosophical transactions of the Royal Society of London.1982. B298. 211-226

10.-Montgomery G. K. : A multi factor account of dissability after brain injury. Brain Injury. 1995.9 (5).453.469.

11.-OMS. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease.1980.

12.-Pang D.. Phisics and pathophisiology of closed head injury. En Lezak M. D.:Assesment of the behavioral consequences of head trauma . Alan R. Liss INC. New York. 1989.1-17

13.-Ponsford J., Sloan S., Snow P. : TBI: Rehabilitation for Everyday Adaptative Living.. Lawrence Erlbaum Associates Publishers.1995.

14.-Price B. H., Daffner K. R., Stowe R.M., Mesulam M.M.: The comportamental learning disabilities of early lobe damage. Brain. 1990.113. 1383-1393.

15.-Prigatano G.P., Glisky E.L., Klonoff P.S.: Cognitive Rehabilitation after TBI. En Corrigan W. P., Yudofsky S.T.: Cognitive Rehabilitation for Neuropsychiatric Disorders. American Psychiatry Press Inc. Washington.1996.223-243.

16.-Rusk H. A., Block J.M., Lowman E.W.: Rehabilitation following severe brain damage: inmediate and long term follow-up results in 27 cases. Medical Clinics of North America.1969.53.677-684.

17.-Sholberg M.M., Mateer C.A.: Introduction to Cognitive Rehabilitation. The Guilford Press. New York. 1989.

18.-Stuss D. T,. Benson D. F.:Neuropsychological studies of frontal lobes. Psychol. Bulletin.1984. 95. 3-28.

19.-.Wilson B.: Rehabilitation of memory. Guilford Press. New York.1987.

Para enviar comentarios sobre esta conferencia pulse en este enlace - FORO DE OTROS TEMAS NEUROLOGICOS - .Si se le solicita un nombre de usuario y una clave de entrada, introduzca las mismas que usa para entrar en el congreso. Para enviar comentarios directamente a los autores utilice la dirección de E-Mail de correspondencia si se indica al inicio de esta conferencia.

PAGINA PRINCIPAL  |  CURSOS DE FORMACION |  POSTERS ELECTRONICOS
 CONFERENCIAS INVITADAS  |  COMUNICACIONES  |  CHARLA INTERACTIVA