Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL NIÑO:
ENFOQUE DESDE LA ASISTENCIA PRIMARIA

Dr. Gonzalo Pin Arboledas

Unidad Valenciana del Sueño Infantil (UVSI)
Clínica Quiron Valencia.España

 

En los primeros quince años de la vida se producen más cambios en la estructura del sueño y en las funciones fisiológicas asociadas a él que en el resto de la vida. Ello conlleva la aparición de diferentes cuadros patológicos ,algunos con clínica diferente al adulto, lo que obligan a realizar su estudio por separado. El objetivo de estas líneas es repasar las características específicas del sueño y sus alteraciones en la edad pediátrica.

 

I. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL SUEÑO DURANTE LA INFANCIA.

Para comprender la evolución del sueño a lo largo de la infancia, es fundamental conocer, además de la fisiología del sueño, ciertas características específicas del desarrollo infantil , y, entre ellas, el desarrollo del llamado " attachment" o " acoplamiento.

Podríamos definir al "attachment" o " acoplamiento" como el resultado de la evolución del ser humano en relación con el sistema de cuidado del niño, de forma tal, que se desarrolla un acoplamiento o dependencia con su madre o cuidador, y que se revela de forma dramática cuando el niño es separado de ella. No sería el resultado de un proceso de aprendizaje, sino más bien la consecuencia directa de un deseo biológico de proximidad y contacto con los adultos, que proviene de la selección natural: no de la necesidad de ser alimentado si no de ser defendido de los depredadores sin lo cual la alimentación no sería necesaria.

Este acoplamiento en el ser humano se desarrolla en cuatro fases ( 3 de las cuales tienen lugar durante la infancia):

- Primera fase ( nacimiento a 2-3 meses de vida): Respuesta social indiscriminada en la que el niño responde a casi todos los estímulos sociales y no a una persona en particular.

- Segunda fase ( 2 - 3 meses a 7 meses): El lactante muestra ya una predilección por una determinada persona o grupo de personas.

- Tercera fase ( de 7 meses a 3 años): en la que se inician los comportamientos de búsqueda o acercamiento activo y puede decirse que el niño está "acoplado".

En función de este "acoplamiento" y del estado madurativo neurofisiológico, cada edad presenta unas características determinadas del sueño :

En los R.N a termino se pueden identificar tres estadios diferentes de sueño:

* Sueño activo ( equivalente el sueño REM).

* Sueño tranquilo ( equivalente al sueño NREM).

* Sueño indeterminado ( definido por ser un estadio en el cual no se identifican los criterios de clasificación de sueño REM ni de sueño NREM).

La estabilidad del sueño total en las primeros 12 meses de la vida es relativamente baja: La relación sueño día / sueño noche cambia desde el 0.93 a la semana de vida al 0.15-0.21 % al año de vida,. Los periodos de vigilia se incrementan de 128 minutos a las 6 semanas a 210 minutos a los 6 meses localizados fundamentalmente por las tardes.

La duración media del ciclo del sueño en el R.N es de aproximadamente 30-40 minutos,siendo muy frecuentes breves despertares durante el sueño los 2 primeros meses de vida .

Durante los primeros 3 meses el adormecimiento nocturno se produce generalmente con facilidad, pero a partir de esta edad se observa cierta dificultad en alcanzarlo; quizás relacionado con el deseo de relación con el entorno. Hacia los 3 meses de edad la maduración de los sistemas de control produce una distribución casi estable de los periodos de sueño y vigilia diurnos de tal forma, que los patrones diurnos están relativamente bien establecidos hacia las 12-16 semanas de vida.

En el recién nacido la duración total del sueño suele ser de 16 a 17 h al día . Las horas totales de sueño disminuyen progresivamente siendo de alrededor de 14 a 15 h a las 16 semanas de vida y 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses. .

A partir de los 8-10 meses, la organización y los ciclos del sueño comienzan a ser muy parecidos a los del adulto.

En contraste con los rápidos cambios que se producen durante el primer año de la vida, los cambios en este periodo son más graduales .

El sueño empieza a consolidarse en un largo periodo nocturno de aproximadamente 10 horas: Durante los 2-3 primeros años el sueño diurno continua con siestas diurnas cortas y entre los 3-5 años de edad se consolida en un único periodo nocturno.

A los 2-3 años de edad los niños todavía tienen unos ciclos de sueño de aproximadamente 60 minutos, con el primer periodo de sueño REM hacia la hora de inicio del sueño ( a diferencia de los adultos). Es a partir de los 4-5 años de edad cuando los ciclos se van alargando progresivamente hasta los 90 minutos típicos del adulto.

La distribución del sueño REM / NREM también varia : El sueño REM desciende progresivamente desde el 30% del tiempo total de sueño al nivel normal de adulto de 20-25%.

En los primeros 6 meses de vida la ritmicidad REM/NREM es más predecible en los periodos de sueño que siguen a la alimentación que en los periodos de sueño que siguen a vigilias en las que el niño no ha sido alimentado; esto sugiere que la alimentación sirve como un dispositivo que regula los ciclos del sueño. Estos cambios están también estrechamente relacionados con el incremento de los periodos de vigilia diurna.

La disminución del periodo REM es continua hasta los 3 - 4-6 años en los que desaparece la siesta diurna.

Típicamente los niños a esta edad suelen tener 7 ciclos de sueño durante cada periodo de sueño nocturno. La transición entre los diferentes ciclos a esta edad es regular y tranquila, mientras que los adultos se mueven bruscamente al paso de un ciclo a otro.

Realizan 4.4 cambios de posición por hora.

Los patrones del sueño ya muestran una cierta estabilidad y se parecen al de los adultos.

El tiempo total de sueño suele ser 2 horas y media más largo que el adulto.

A esta edad la presencia de manera constante de siestas diurnas nos debe alertar sobre la existencia de algún proceso patológico.

La duración media de la latencia del sueño suele ser de alrededor de 15 minutos lo que demuestra un estado importante de alerta y vigilancia.

En niños mayores de 10 años hasta un 27 % son roncadores habituales, cifra que se eleva a 47% en presencia de IRS. Estos roncadores habituales tienen de forma significativa una mayor incidencia de somnolencia diurna, s. de hiperactividad y sueño de peor calidad.

Resumiendo, a lo largo de la infancia van disminuyendo las horas dedicadas al sueño y, de forma progresiva, se va unificando en único episodio nocturno.

 

II. DEFINICIÓN DE TRASTORNO DEL SUEÑO EN LA INFANCIA:

La definición de los trastornos del sueño en la infancia es sorprendentemente difícil por varias razones de las cuales destacamos:

1ª.- A menudo existen problemas del sueño en lugar de verdaderos trastornos del sueño.

2ª.- Frecuentemente el problema es para los padres y no para el niño. De igual forma, situaciones que para unas familias son problemáticas no lo son para otras del mismo entorno.

3ª.- Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces es definido según la edad y no según el patrón de sueño: Los mismos síntomas pueden tener significados muy diferentes según la edad del niño: por ejemplo es de poco valor saber que un paciente moja la cama si desconocemos la edad del mismo pues es una situación normal a los dos años y patológica a los nueve.

Por otro lado, su importancia en la infancia se ve incrementada por tres razones fundamentales:

1ª- El sueño es para el niño la actividad en la que más horas invierte.

2ª- Hay una estrecha relación entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento.

3ª- Las alteraciones de los patrones del sueño del niño producen stress familiar y disfunciones escolares.

*Los problemas del sueño se pueden definir como patrones de sueño que son insatisfactorios para los padres, el niño o el entorno ( pediatra, maestro..).

Pueden estar relacionados con el bienestar del niño o con el de la familia.

No todos los problemas del sueño son anormalidades ni todos precisan tratamiento.

* El trastorno se definirá como una alteración real, no una variación, de una función fisiológica que controla el sueño y opera durante el mismo. Así pues, el trastorno representa una función anormal mientras que el "problema" puede representarla o no.

PROBLEMA = INSATISFACCIÓN
TRASTORNO = FUNCIÓN ANORMAL

En ocasiones, el tratamiento va a ser semejante se trate bien de un trastorno bien de un problema del sueño, debido a que las alteraciones de los patrones específicos del sueño infantil pueden causar serios problemas, incluso cuando se trate únicamente de variaciones de la normalidad.

 

III. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA:

Algunas alteraciones(enuresis) son más frecuentes en los niños , otras se observan en todas las edades pero durante la infancia tienen una presentación, causa, significado o tratamiento diferente .

Las alteraciones del ciclo vigilia / sueño más frecuentes en la infancia son:

1. Disomnias :
INSOMNIO INFANTIL

HIPERSOMNIA

TRASTORNOS DEL RITMO VIGILIA-SUEÑO

NARCOLEPSIA

2. Dificultad para mantenerse dormido:

CONDUCTAS ANÓMALAS DURANTE EL SUEÑO

ALTERACIONES RESPIRATORIAS DURANTE EL SUEÑO

Por sus características diferenciales en la edad pediátrica hablaremos únicamente entre las disomnias del insomnio infantil y los trastornos del ritmo vigilia-sueño y entre las dificultades para mantenerse dormido de las conductas anómalas con una referencia sucinta a las alteraciones respiratorias.

A. Disomnias:

1. Problemas en el momento de acostarse. Problemas para mantener el sueño .

La presencia o ausencia de la figura del cuidador/a a la que " acoplarse" va a jugar un papel importante en la activación de los sistemas de miedo y exploración del niño. El buen desarrollo de este acoplamiento hace al niño menos susceptible al miedo y a la angustia de separación y abandono.

Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuentes entre los 2 y los 5-6 años ; su paradigma en el insomnio por hábitos incorrectos. Están condicionados por tres factores:

- Condiciones exteriores defectuosas : ritual, ruido, luz, cohabitación...

- Presión externa inadecuada: rigidez excesiva, oposición...

- Estado de ansiedad.

Las manifestaciones clínicas son diversas:

- Oposición a acostarse: grita, se levanta...

- Rituales al acostarse: frecuentes entre 4-6 años.

- Fobia a acostarse: Aparece hacia los 2-3 años.Exige la luz encendida, la mano...

- Insomnio auténtico: Típico en preadolescente-adolescente.

2. Alteraciones del ritmo circadiano:

El control del ritmo vigilia/sueño por el reloj biológico se debe establecer entre las 6 semanas y los 3 meses de vida. El desarrollo de un ciclo estable dependerá después de la interacción biológica del niño con el medio ambiente.

Son trastornos debidos a un defecto de sincronización del ritmo. En ellos, el periodo largo de sueño se localiza mal dentro del ciclo circadiano:

* Patrones irregulares de sueño/vigilia: Son comportamientos de sueño/vigilia desorganizados y variables. Los periodos de sueño no tienen un volumen adecuado, el sueño es interrumpido frecuentemente, no existe un ritmo claro vigilia/sueño y sin embargo, el sueño total es el adecuado para su edad. Son frecuentes los problemas de comportamiento.

* S. de Adelanto de Fase: el ritmo circadiano está a avanzado con respecto al horario habitual, se puede considerar como el tipo matutino al extremo. Se encuentra avanzada la totalidad de la estructura del día y no únicamente el sueño.En niños es extremadamente raro

* S. de Retraso de Fase: Sería el caso contrario: el niño vespertino llevado al extremo. Se produce por la falta de capacidad para avanzar en sistema circadiano en respuesta a los sincronizadores externos.La polisomnografía revela una estructura normal de sueño.

Carkskadon y colbs encontraron que la tendencia del adolescente a retrasar la fase de sueño puede tener soporte biológico y no únicamente social.En adolescentes su frecuencia es del 7 % aproximadamente.

La mitad de los adultos que padecen este síndrome lo comenzaron en la infancia o adolescencia, por ello la importancia de su reconocimiento y tratamiento en la edad pediátrica.

Entre los niños que lo padecen son más frecuentes ( o son diagnosticadas con más frecuencia) las alteraciones de la personalidad y las alteraciones escolar por el absentismo que provocan, los retraso y la somnolencia diurna

B. Dificultad para mantenerse dormido:

1. Conductas anómalas durante el sueño:

Las parasomnias eran consideradas como meras curiosidades, pero desde el incremento del uso de la polisomnografía se reconoce que representan una variedad de alteraciones del desarrollo específicas, diagnosticables y tratables. Se debe distinguir entre parasomnias primarias y parasomnias secundarias asociadas a morbilidad orgánica.

En este grupo de conductas patológicas durante el sueño se incluyen:

a. Angustias nocturnas:

Comprenden:

* Terror nocturno:

Típico a los 3-4 años aunque a veces se reproducen a los 5-6 a.

Un gran porcentaje tienen algún antecedente familiar.

Se localizan en la fase más profunda del sueño, al inicio de la noche.

* Sueño de angustia (pesadillas):

Presente hasta en un 30% de los niños desde los 2 años.

Son poco importantes, transitorios y de fácil control.

Se presentan en el último tercio de la noche.

* Despertar ansioso:

Es un cuadro intermedio entre los dos anteriores.

b. Sonambulismo:

Suelen ser varones entre los 7 y los 12 años con antecedentes familiares en el 80 % de los casos. Cuando uno de los progenitores lo es, su probabilidad es seis veces mayor. Al día siguiente no recuerdan nada. Se suelen dar el la fase más profunda , en la primera mitad de la noche.

En las adolescentes se ha descrito una parasomnia relacionada con el periodo menstrual: la presencia de terrores nocturnos y sonambulismo agitado las 4 noches que preceden a la menstruación.

c. Rítmias del sueño: Presentes en el 4 % de los niños. Ocurren a mitad de noche y se repiten 3-4 veces en la misma noche.

Tienen un ritmo regular de alrededor de un golpe por segundo: Giran la cabeza , balanceo de un pierna..... incluso pueden llegar a mover la cama o la cuna.

La consulta en muchas ocasiones se produce por el ruido que generan.

Desaparecen generalmente de forma espontanea a partir de los 3-4 años. Las que persisten más allá de los 6 años deben ser estudiadas pues se pueden asociar a patología física y/o psíquica .

d. Enuresis nocturna: La enuresis primaria es una parasomnia ocasionada por la incapacidad de respuesta ante la profundidad del estadio 3-4. Su estudio exigiría una única conferencia.

e. Epilepsia nocturna: Es necesario realizar un diagnostico diferencial entre ella y las rítmias del sueño que, en muchas ocasiones, presentan una clínica similar.

Su estudio sobrepasa los límites de esta exposición.

f. Fenómenos estáticos : La presencia de posiciones peculiares durante el sueño son frecuentes en el niño y forman parte del desarrollo normal. Sin embargo determinadas posiciones , la imposibilidad de cambiar pasivamente estas posiciones o su persistencia mas allá de una determinada edad pueden ser los síntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varían con la maduración del niño y, en algunas ocasiones, pasan de una posición a la opuesta.

 

Entre las posturas que pudieran predecir futuros problemas destacamos:

Presentan también un aumento del tono muscular y si se les coloca la cabeza dentro de la cama, rápidamente reasumen su posición. En estos niños es conveniente estudiar los antecedentes de traumatismos craneales y posteriormente suelen presentar alteraciones rítmicas .

Este tipo de posición se observa en niños que desarrollan posteriormente ataques de asma nocturna. Se da en el estadio 2 del sueño.

Aparece es estadio 3 .Estos niños posteriormente suelen desarrollar sonambulismo o soniloquia.

g. Dormir en la cama paterna: Su hallazgo se asocia significativamente a problemas del sueño en un 24% de los niños de 2-4 años que duermen al menos una vez por semana en la cama paterna.

Se puede asociar a alteraciones familiares tales como depresión materna, ambivalencia materna respecto al niño, enfermedad o accidente en la familia o excesiva ausencia materna durante el día amen de exacerbar la psicopatología del niño, favorecer el abuso sexual,contribuir a perpetuar las dificultades matrimoniales.

Puede reflejar inseguridad o psicopatologia parental, interferir con progresiva independencia del niño, establecer un hábito difícil de romper y asociarse a dificultades del sueño (En los lactantes que duermen con sus padres se aprecia un reducción en el estadio 3-4 y un incremento en el estadio 1-2). Estos niños estadísticamente se muestran más cansados, se despiertan más veces durante la noche y tienen más problemas a la hora de ir a la cama.

En un seguimiento realizado durante un año en niños con cosleping habitual se demostró un incremento durante ese año de los problemas del sueño al mismo tiempo que no solucionaba el problema que lo ocasionó.

2. Alteraciones respiratorias durante el sueño:

Entre los niños de 4-5 años un 0.7 % presentan alteraciones respiratorias significativas durante el sueño. Estas alteraciones son semejantes a las presentes en los adultos pero con algunas diferencias entre las que destacan:

En los niños con asma , la función pulmonar y el sueño están íntimamente relacionados. Un índice alto de gravedad asmática está asociado a una pobre calidad del sueño; estos niños tienen una mayor actividad durante el sueño y un porcentaje menor de sueño tranquilo así como una mayor sensación de cansancio al levantarse ( incluso en niños bien controlados clínicamente): existe una relación significativa entre los parámetros de sueño medidos por actigrafía y el peak flow matutino y vespertino, a menor peak flow menor calidad de sueño.

 

IV. FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA:

Utilizando la escala de Eyberg, Florensa y col encontraron que las dificultades para acostarse representaban un problema para el 14.2 % de los padres de niños españoles entre los 2 y 12 años.

En niños menores de 5 años se estima que aproximadamente un 30 % presentan problemas y/o alteraciones del sueño de diverso orden.

Según Pollock (1992) los niños con problemas del sueño en los primeros 6 meses de vida tienen tres veces más probabilidades de tener problemas a los 5 años y dos veces más posibilidades a los 10 años.

Nuestro grupo de trabajo ha realizado una encuesta entre 240 niños de edades entre 6 meses y 11 meses y 894 niños de edades entre 1 año y 6 años que acudían a controles de salud para evaluar entre otras cosas el porcentaje de despertares nocturnos.

Los resultados de esta encuesta indican que entre los 6 y los 11 meses de edad un 53.3 % y entre el año y los 6 años de edad un 46.6 % de los niños presentaban despertares nocturnos detectados por las familias en al menos 3 noches cada semana como puede observarse en las TABLAS I y II.

Los problemas para mantener el sueño alcanzaban su pico máximo en el segundo año de la vida:56.3%.

En niños de 5 a 12 años Blader y colbs encontraron que un 11.3 % tienen los periodos de latencia excesivamente largos; un 6.5 % presentan despertares nocturnos; un 17 % tienen dificultades al levantarse por la mañana y un 17% fatiga relacionadas con alteraciones del sueño.

Los problemas para iniciar el sueño se relacionan con la presencia de miedos, despertares nocturnos, alteraciones psiquiátricas o médicas y la historia de problemas del sueño.

A esta edad la hora de inicio de tareas escolares puede afectar negativamente al tiempo total de sueño y, como consecuencia, tener un efecto negativo sobre la conducta diurna

En adolescentes ( 17-18 años) un 16.5% son malos durmientes ( 19% mujeres y 11.7% varones) y estos se asociaban con factores emocionales, mala higiene del sueño y ciertas parasomnias.

En cuanto a las parasomnias: Niños de 5 a 18 años según la literatura presentan soniloquia frecuente un 14 % ; sonambulismo entre un 14-21 % ; pesadillas semanales un 6%. A la edad de 6 años un6 % presentan bruxismo.

En un estudio realizado por nosotros, con encuestas de autoevaluación y respuesta cerrada, entre 450 adolescentes de 13 y 14 años hemos encontrado que (GRÁFICO Nº1):

* 50.4 % tenían sensación de caída al dormirse en más de dos noches por semana

* 45.6 % se despertaban al menos una vez por semana .

* 34.4 % tenían una latencia superior a 20 minutos.

* 29.2 % presentaban sensación de movimiento agitado de los miembros.

* 6.8 % sufrían episodios de sonambulismo tranquilo ( sentarse en la cama) una vez a la semana.

* 5.2 % presentaban sonambulismo activo al menos una vez a la semana.

* 3.76 tenían soniloquia al menos una noche por semana.

 

V. EVALUACIÓN EN ASISTENCIA PRIMARIA DEL NIÑO CON PROBLEMAS DEL SUEÑO:

El sueño es un complejo de procesos fisiológicos y conductuales, que pueden ser medidos por medio de entrevistas y cuestionarios, diarios o registros de sueño, observación directa o por medio de tecnología videopolisomnografica.

Nos referiremos en esta apartado única y exclusivamente a la tarea que puede realizar el médico de asistencia primaria en su despacho sin utilizar técnicas complementarias como la actigrafia o la polisomnografía nocturna. Sería, pues, también parte del trabajo a realizar, en su caso, por el clínico de la Unidad de Sueño antes de iniciar el trabajo de laboratorio.

La patología relacionada con la Medicina del Sueño en la Infancia debe ser abordada de la misma manera que cualquier otro problema clínico, máxime si tenemos en cuenta que en muchos casos sus manifestaciones clínicas no se relacionan con el mundo del sueño: manifestación del insomnio infantil como s. de hiperactividad o fracaso escolar, ausencia de medro como única manifestación de crisis de apnea-hipoapnea nocturna, crisis de narcolepsia confundidas como comiciales......

Podemos dividir, según su actitud frente al sueño, a los niños hasta los 3- 4 años en cuatro grupos :

* Grandes dormilones nocturnos

* Pequeños dormilones nocturnos

* Grandes dormilones de siestas : Realizan siestas de alrededor de 93 minutos de media.

* Pequeños dormilones diurnos: Siesta media de 11 minutos.

Un gran dormilón nocturno no será forzosamente un dormilón de siesta e, inversamente, un pequeño dormilón nocturno puede ser un gran dormilón de siesta.

Los problemas del sueño en los primeros 18 meses de la vida suelen ser circunscritos y no se relacionan con otros problemas de comportamiento. Sin embargo, a partir de esa edad los niños con problemas del sueño suelen tener otros problemas de conducta a los tres e, incluso, a los 5 y 10 años ( Zuckerman 1987,Pollock 1992).

Desde el punto de vista específico, en la anamnesis debemos hacer especial hincapié en el ritmo circadiano del niño y su familia teniendo en cuenta que el sueño nocturno no es un hecho aislado sino que forma parte del ciclo de 24 horas del niño.

Especificaremos la hora habitual de acostarlo y dormirlo, en qué consiste el ritual del presueño, duración de los periodos de latencia , qué medidas se toman para ayudarle..... Para ello son de mucha ayuda la realización de los diarios o registros del sueño a realizar durante dos semanas por la familia y que pueden acompañarse de un vídeo casero que muestre la actitud del binomio niño/familia frente al sueño.

Como resultado de una anamnesis bien realizada, una exploración clínica completa y la evaluación de los diarios del sueño realizados por la familia durante dos semanas, nos encontraremos ante el diagnóstico diferencial entre disomias y conductas anómalas durante el sueño.

A. DISOMNIAS.

El paradigma de las mismas es el insomnio infantil y a él nos referiremos especialmente:

A pesar de que la definición de los padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser dramática ( " nunca a dormido una noche seguida", "nunca duerme más de una hora seguida") estas descripciones reflejan el sentimiento subjetivo de los padres más que la situación real en sí.

Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores problemas que tiene el especialista en estos casos para realizar una correcta evaluación de la situación.

Los padres generalmente van a describirnos la peor noche de todas, no la noche típica. El insomnio, sin embargo, no es como otras situaciones médicas o neurológicas en las que la descripción del peor momento del proceso ayuda en el diagnostico y en el tratamiento: no nos importa saber lo mal que puede dormir el niño en una noche si en las 364 noches restantes el problema consiste en tres despertares de 20 minutos.

A menudo, la única diferencia entre un niño que duerme toda la noche y otro que parece que se despierta de forma frecuente no es el número de despertares sino la habilidad del primero en volverse a dormir por sí mismo sin necesidad de intervenciones.

El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada .

Nos interesa mucho, para ello, conocer en qué situación se encuentra el proceso de "attachment" del niño. El insomnio o los despertares frecuentes durante los 3 primeros años de la vida están íntimamente imbricados con ese proceso.

Según el estado de " acoplamiento " o " attachment" los niños pueden clasificarse (GRÁFICO 2):

a) Seguros: Poco esterados por la separación materna . Reciben a la madre tras la separación con sonrisas y alegrías.

Representan el 66 % de los niños y tendrán una respuesta rápida al tratamiento del insomnio por medios conductuales.Estos niños deberían ser tratados por el pediatra de cabecera.

b) Inseguros y evitadores: Suelen extrañar poco la ausencia de la madre pero a su regreso evitan su contacto e incluso la ignoran.

Representan el 20 % de los niños. El tratamiento conductual del insomnio por malos hábitos suele ser dificultoso.

c) Inseguros-ambivalentes (resistente): Son niños que difícilmente consienten separarse de la madre, se estresan extremadamente con su ausencia y la reunión es muy dificultosa.

Representan el 14 % de los niños. Su tratamiento quizás requiera el concurso del experto en medicina del sueño.

Estos últimos se ha visto que son más frecuentes en los Kibutz de Israel donde los niños duermen juntos pero separados de sus padres y donde los llantos nocturnos son repetidamente ignorados y la respuesta es más tardía y por personas diferentes .

Así pues, al evaluar al niño no debemos limitarnos a la descripción de la noche, debemos incluir un diario de las 24 horas y los patrones de interrelación con los padres en el inicio del sueño y durante los despertares nocturnos. Se debe conocer, igualmente, la historia médica y psicosocial además de otros elementos como el tamaño de la casa, situación de los dormitorios, uso de luces nocturnas, objetos transicionales etc.....

La historia especifica del sueño debe ser lo más concreta posible, términos como " mucho", "siempre" o "nunca" no deben admitirse, se deben concretar el número de episodios de insomnio por noche o por semana y su duración.

* Las causas principales de insomnio en la infancia son :

­ Alteración del proceso de " acoplamiento", los miedos.

­ Malos hábitos y asociaciones .

­ Alimentaciones nocturnas excesivas e innecesarias.

­ Ausencia de un ritual del presueño claro.

­ Alteraciones del comportamiento

­ Alteraciones neurológicas.

­ Alteraciones médicas ( incluyendo el dolor) .

El algoritmo para la evaluación del insomnio o despertares nocturnos la podría ser:

 

 

Debemos tener presente que en la última fase de la infancia y en la adolescencia el insomnio se puede manifestar por síntomas no relacionados, en principio, con el ciclo vigilia sueño como se observa en la tabla III.

 

B. DIFICULTAD EN MANTENERSE DORMIDO :CONDUCTAS ANÓMALAS:

Su algoritmo diagnóstico podría ser:

Estos son los dos problemas más habituales y , tanto su prevención como su tratamiento inicial, entran de lleno en el marco de la asistencia primaria .Sólo en el caso de fracaso terapéutico o reincidencia marcada, deberían ser remitidos al especialista en patología del sueño infantil.

Es importante saber, al enfocar el tratamiento, que los niños sueño-deprivados se recuperan más rápidamente si esa recuperación tiene lugar en el horario de sueño normal, mientras que esa recuperación es peor si se realiza en horario habitual de vigilia y solo será completa en el siguiente ciclo de sueño normal.

Por último, en algunas ocasiones la medicina del sueño puede ayudar ,o ser la clave, en el diagnóstico de diferentes situaciones patológicas a lo largo de la edad pediátrica , sometida a variados cambios en el desarrollo neurológico y psicomotor.

A lo largo de la infancia las indicaciones de estudio por una Unidad del Sueño Infantil serían las reflejadas en la TABLA IV.

* En definitiva y a modo de conclusión es importante recordar que:

1. La presencia de ciertos problemas del sueño ( despertares, resistencia a acostarse, parasomnias o somnolencia excesiva) es un fenómeno normal que ocurre en una minoría importante de personas en un momento determinado de sus vidas.

2. El inicio de problemas del sueño a una edad diferente a la edad de pico normal, después de que haya tenido lugar la reorganización fisiológica en la vasta mayoría de los individuos, generalmente se asocia a otros problemas psicológicos o psiquiátricos o síntomas orgánicos.

De igual forma, la persistencia de determinados fenómenos mas allá del periodo habitual de presentación, suguiere la existencia de problemas psiquiátricos, familiares, pobre higiene del sueño o alteraciones orgánicas o relacionadas con drogas.

3. En edades de desarrollo rápido y cambios madurativos, las diferencias interindividuales en la velocidad de la reorganización interna y en las demandas externas deben ser consideradas.

A estas edades es difícil a veces decidir cuando un problema representa un retraso, adaptación o deterioro, o un desorden clínicamente significativo. En estos casos es importante examinar las cambios paralelos en otras funciones biológicas como por ejemplo la alimentación.

 

TABLA I : DESPERTARES EN EL SEGUNDO SEMESTRE

MESES

Nº NIÑOS

% CON DESPERTARES

6

25

52.0

7

69

50.7

8

63

75.0

9

33

51.5

10

39

41.3

11

11

48.2

 

TABLA II : DESPERTARES NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS

AÑOS

Nº NIÑOS

% CON DESPERTARES

1

226

52. 21

2

232

56. 03

3

137

54 .01

4

93

36. 56

5

106

24. 53

6

107

18. 60

 

TABLA III: SINTOMAS ASOCIADOS AL INSOMNIO

Uno de cada 10 pacientes con insomnio presentan un 40 % de los síntomas relatados a continuación:

5.1- 10 % 10.11-15% 15.1-20% 20.1-25% >25.1%

Dolor abdominal Alt.digestiva Cefaleas Boca seca Mala memoria
Somnolencia / fatiga Vértigo Falta de atención Insomnio  
Pérdida de cabello        
Hipersensibilidad Sudor Dolor de miembros Mala concentración  
Alt. del apetito Dolores generales espalda o cuello      
S. Parainfluenza Alt. Libido Ansiedad    
Sabor metálico Tensión muscular Inquietud    
Nausea Nerviosismo Depresión    
Dolor dental Debilidad muscular      
Palpitaciones Pesadillas      
Ataques de pánico Sueños inusuales      
Ideas paranoides Silbido en oidos      
Rash cutáneo Mal sabor de boca      
Picor ocular Obstrucción nasal      
Difi. del habla Sed      
Hormigeo Irritabilidad / agresividad      
Visión borrosa/ doble Rabia      
Ansiedad        

 

 

TABLA IV: INDICACIONES DE ESTUDIO EN UNA UNDIDAD DEL SUEÑO PEDIATRICA

Indicaciones frecuentes Indicaciones en algunascircustancias

Indicaciones potenciales


I: Etapa del pretérmino y recién nacido a término:

Apnea de la prematuridad Hipotonia congenita Exposicion intrauterina a drogas
Gemelo de una víctima de S. M. S Hemorragia IV Displasia broncopulmonar
S. De hipoventilacion central congénita. Infección intracraneal Incoordinacion succión/deglución
ALTE Hipertonía Anomalías SNC
Hipoxemia durante el sueño inespliicable Espasmos infantiles Falta de organización circadiana
Anomalías congénitas de hemicraneo Reflujo GAE.  
Tremulaciones/ convulsiones    
Estridor    
Tras decanulación de traqueotomía.    
II.Etapa de un mes a 12 meses:
ALTE Reflujo GAE Exposición intrauterina a drogas
Enf. Convulsiva Alt. del desarrollo Colico
Ronquido profundo Hipertonía Estado de desorganización circadiana
Paladar hendino reparado Niño que no medra Anomalías SNC
Hipoplasia mandibular Complicaciones Despertar nocturno no conductual
Macroglosia del pretermino Alt. alimentación/deglución  
Inf. por VRS Malf. congénitas.  
Alarmas de apneas frecuentes    
Bradicardia no explicada    
Hipoxemia no explicada    
Alteraciones del movimiento    
Hipotonia    
III. Etapa de un año a cinco años
S. De apnea obstructiva
y / o S. Resistencia Vias Aereas Superiores
   

 

GRAFICO Nº 2. TIPOS DE "ATTACHEMENT" Y REPERCUSIÓN EN EL TRATAMIENTO CONDUCTUAL:

 

Bibliografía :

- Ferber,R., and Kryger,M. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child.W.B.Saunders Company 1995.

- Belsky J;Cassidy J.Development Through Life. A Handbook for Clinicans.Rutter eds 1996.

- Wolke D. Sleeping and Feeding Across the Lifespan .In .Belsky J;Cassidy J.Development Through Life. A Handbook for Clinicans.Rutter eds 1996 pag 517-557.

- Lorrain D, De Koninck J.Sleep Position and Sleep Stages: Evidence of Their Independence. Sleep, Vol 21 nº 4, pag 335-340.1998.

- Ferber,R Childhood Sleeps Disorders. Neurologic Clinics 14:3. 1996 pag 493-511.

- Buela-Casal,G;Sierra JC."Los trastornos del sueño.Evaluación,tratamiento y prevención en la infancia y adolescencia". Ed Piramide 1994.

- American Academy of Pediatrics: "Sleep Problems." In Guidelines for Health Supervision II. Elk Grove Village,IL,American Academy of Pediatrics,1988.

- Ferber,R.Solve Your Child`s Sleep Problems.New York,Simon -Schuster,1985

- Schaefer,C. Clinical Handbook of Sleep Disorders in Children. Aronson 1995

- The School of Sleep Medicine. Palo Alto. Pediatric Sleep Medicine Course Reader.1997

- Sheldon,S. "Evaluating Sleep in Infants and Children". De Lippincott- Raven 1996.

- Blader-JC;Koplewicz-HS; Abikoff-H;Foley-C."Sleep problems of elementary school children".

Arch-Pediatr-Adolesc-MEd. 1997 May; 151(5):473-80.

- Mosko-S;Richard-C;McKenna-J;Drumond-S. "Infant sleep architecture during bedsharing and possible implications for SIDS". Sleep. 1996 Nov; 19(9): 677-84.

- Carkskadon MA,Vieira C,Acebo C.Association between puberty and delayed phase preference. Sleep 1993 pr;16:258-262

- Stores-G."Practitioner review: assessment and treatment of sleep disorders in children and adolescents" J-Child-Psychol-Psychiatry. 1996 Nov; 37 (8): 907-25.

- Ali-NJ; Pitson-DJ; Stradling-JR. "Snoring,sleep disturbance, and behaviour in 4-5 years old"

Arch-Dis-Child. 1993 Mar; 68 (3): 360-6.

- Rutter M, Dale H eds.Development Through Life. Blackwell Science 1996,pag 530.

- Martica Hall, Daniel J. Buysse, Andrew Baum, Charles F. Reynolds III. "Sleep is a correlate of stress-related immunocompetence". Sleep vol 21,April 1998 Supplement pag 200.

- Damien Léger, Elisabeth Prévot, Pierre Philip, Charlotte Yence, Nsthalie Labaye, Michel Paillard, Christian Guilleminault . Sleep/Wake disorders in blind Dhildren. Sleep vol 21,April 1998 Supplement pag 219.

- Crister Hublin, Jaako Kaprio, Markku Partinen, Markku Koskenvuo. Nightmares : Familial, Aggregation and association with psychiatric disorders in a nationwide twin cohort. Sleep vol 21,April 1998 Supplement pag 228.

- Randazzo,A,Schweiter, Pmuehlbach, M,Walsh, J (1997) Cognitive function following acute sleep restriction in elementary school children. Sleep Research, 26,624.

- Denesle R,Gosselin A, Zadra A, Nicolas A, Montplaisir J. Arousals from REM and NON-REM in Sleepwalkers and Normal Controls. Sleep vol 21,April 1998 Supplement pag 254.

- Garcia-Tonel s,Calzada E.J,Mas Alguacil J.C et al.Inventario Eyberg del comportamiento en niños.Normalización de la versión española y su utilidad para el pediatra extrahospitalario. An Esp Ped vol 48 nº5, 1998 pag 475-482.

- Epstein R,Chillang N,Lavie P.Starting Times of School: Effects on Daytime Functioning of Fifth-grade Children in Israel.Sleep vol21,nº3.1998.pg 250-256.

- Chung S,Devins G,Shapiro C.Frequency of sympton reporting in insomnia. Sleep Vol 21,April 1998 Supplement pg 125.

- Wolke D. Sleeping and Feeding Across the Lifespan .In .Belsky J;Cassidy J.Development Through Life. A Handbook for Clinicans.Rutter eds 1996 pag 517-557..

- Harper RM,Hoppenbrouwers T, Bannett D, Hodgeman J, Sterman MBX, McGinty DJ. Effects of feeding on state and cardiac regulation in the infant. Developmental Psychobiology 1977;10:507-517.

- Blader JC, Koplewicz HS, Abikoff H, Foley C. Sleep problems of elementary school children. A community survey. Arch Pediatr Adolesc Med 1997 May;151(5):473-480

- Ferber R.Sleeplessness, night awakening,and night crying in the infant and toddler.Pediatrics in Review vol 9.Sept 87

- Alvarez B,Dahlitz MJ, Vignau J, Parkes JD. The delayed sleep phase syndrome: clinical and investigative findings in 14 subjects.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 Aug;55:665-670

 


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