Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PAROXISTICOS

Lydia Vela Desojo (1) , Jose Angel Obeso Insausti (2)

(1) Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid) y (2) Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona). España.

 

La característica que diferencia a los trastornos del movimiento paroxísticos (TMP) del resto de los trastornos del movimiento es su forma de presentación. Mientras que la inmensa mayoría de los pacientes con trastornos del movimiento presentan sus síntomas continuamente, los pacientes con TMP los presentan de forma brusca, paroxística, o intermitente, con normalidad o al menos ausencia de movimientos anormales intercurrentes.

Hay otros trastornos del movimiento que no se presentan continuamente sino en relación con una postura, con el movimiento o desencadenadas por determinados estímulos y no se consideran paroxísticos. Entre ellos se encuentran el temblor esencial, las mioclonías y la distonía de acción y las mioclonías reflejas.

Los TMP son entidades poco frecuentes, muchas veces difíciles de reconocer y con una incidencia familiar alta. La forma más frecuente es la distonía paroxística. Mucho más raras son la ataxia paroxística y el temblor paroxístico.

 

DISTONIA PAROXISTICA

La entidad que actualmente se conoce como distonía paroxística comienza a aparecer en la literatura a partir de 1924. Inicialmente se utiliza el término "epilepsia extrapiramidal" , "epilepsia estriatal", "epilepsia subcortical" o "epilepsia tónica refleja" para describir a esos pacientes, convencidos los autores de que se trataba de alguna forma de epilepsia.

En 1940 Mount y Reback acuñan el nombre coreoatetosis paroxística familiar para describir a un paciente de 23 años que presentaba diariamente varios episodios de duración variable en los que tras un aura sensitiva aparecían posturas distónicas, corea y atetosis en brazos y piernas. El paciente tenía 27 familiares que presentaban estos mismos síntomas. El término escogido por Mount y Reback es realmente desafortunado y ha conducido a todo tipo de errores de interpretación. Revela la gran confusión semiológica imperante en el área de los trastornos del movimiento en las décadas de los años 40 al 70.

En 1967 Kertesz introdujo el término coreoatetosis paroxística cinesigénica refiriéndose a 10 pacientes en los que episodios similares a los anteriormente descritos eran inducidos por movimientos bruscos .

Lance describió en 1977 una forma intermedia y estableció la primera clasificación de las coreoatetosis paroxísticas (CP) basándose en la duración de las mismas. Las dividió en tres tipos: 1) la coreoatetosis distónica paroxística, con ataques de entre 2 minutos a 4 horas de duración; 2) la forma intermedia, con ataques precipitados por el ejercicio prolongado que duran entre 5 y 30 minutos; y 3) la coreoatetosis paroxística cinesigénica, inducida por movimientos bruscos y cuya duración no supera los 5 minutos.

Fahn, de acuerdo con Lance en cuanto a que la mejor forma de dividir la CP es por su duración propuso una clasificación más amplia y las dividió en 5 categorías: 1) coreoatetosis paroxística cinesigénica, 2) coreoatetosis paroxística distónica no cinesigénica, 3) coreoatetosis paroxística distónica intermedia, 4) discinesia paroxística hipnogénica y 5) distonía/tortícolis paroxística benigna de la infancia.

Dermikiran divide las CP en 4 formas: cinesigénica, distónica, inducida por el ejercicio e hipnogénica. Cada una de ellas las subdivide según su duración en breves o prolongadas y por su etiología en esporádicas o secundarias.

En la siguiente exposición se van a dividir las CP en: CP cinesigénica, CP distónica, CP intermedia y distonía paroxística nocturna.

Desde el punto de vista clínico y farmacológico cada CP tiene diferente fisiopatología. El que compartan ciertas características clínicas y el hecho de que en la misma familia o en el mismo individuo ocurran al mismo tiempo diferentes CP sugieren una disfunción de diferentes partes de un mismo circuito. En el futuro estudios genéticos darán nuevas claves para comprender los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en las diferentes CP.

 

COREOATETOSIS PAROXISTICA CINESIGENICA

La coreoatetosis paroxística cinesigénica (CPC) es la más frecuente de todas las CP. Se caracteriza por la presentación brusca de posturas distónicas desencadenadas tras el inicio de un movimiento, un sobresalto, la hiperventilación, la manipulación pasiva de una extremidad o un estímulo táctil. Frecuentemente tienen lugar cuando el paciente se levanta después de haber permanecido un tiempo sentado y afectan a las extremidades más que a ninguna otra parte del cuerpo. La distonía puede ser unilateral o bilateral, pudiendo estas últimas ir precedidas por síntomas unilaterales. En un 50% de los pacientes, aproximadamente, los episodios van precedidos por una sensación somestésica subjetiva en la parte del cuerpo afectada por la distonía que el paciente describe como sensación de tirantez, rigidez o acorchamiento. La conciencia permanece todo el tiempo intacta y puede alterarse el habla si se implica la musculatura oromandibular o facial. La intensidad de los movimientos involuntarios es variable, desde muy leves, a tan intensos que provoquen la caida del paciente.

Los episodios son muy breves, desde pocos segundos a 1 minuto y, salvo excepciones, raramente duran más de 5 minutos. No existe consenso en la literatura en cuanto a si la duración es la característica que determina que un episodio de distonía paroxística reciba el calificativo de cinesigénica, o bien, es imprescindible que el desencadenante sea un movimiento brusco o un sobresalto y, por tanto, los episodios pueden ser prolongados.

La frecuencia con la que se presentan estos episodios es variable, pueden ocurrir diariamente e incluso hay pacientes que presentan 100 episodios al día. Con la edad tienden a disminuir en número y duración. Tras el ataque hay habitualmente un periodo refractario que dura entre 3 y 5 minutos durante el que el desencadenante que lo provocó no puede, de nuevo, desencadenarlo.

A veces el paciente puede detener o abortar el ataque si detiene completamente el movimiento tan pronto como advierte los pródromos, o impedirlo si evita algunos movimientos.

Desde el punto de vista etiológico la CPC puede clasificarse en idiopática y sintomática.

CPC idiopática

La mayor parte de los casos de CPC publicados son idiopáticos. La incidencia familiar es superior al 44% en alguna serie y la herencia es autosómica dominante con penetrancia variable. Afecta más a varones que a mujeres, con una proporción de 3,7:1.

Los síntomas comienzan en la infancia, habitualmente entre los 6 y los 12 años, aunque se han descrito pacientes de un año y de 40.

La exploración neurológica entre los episodios es normal en la mayor parte de los pacientes. Los EEG de superficie muestran trazados normales tanto durante los ataques como cuando el paciente permanece asintomático con la excepción de casos aislados. Los potenciales evocados visuales y somato-sensoriales y las pruebas de imagen incluída la PET son habitualmente normales. Son escasos los estudios necrópsicos.

La respuesta al tratamiento farmacológico es muy positiva. Los fármacos más utilizados son los antiepilépticos fenitoína y carbamacepina. Las dosis eficaces en adultos son inferiores a las utilizadas en la epilepsia, mientras que los niños precisan dosis mayores. Tras suspender el tratamiento los ataques suelen recurrir. Otros fármacos descritos como eficaces de forma aislada son el fenobarbital, la L-Dopa, la flunaricina, la tetrabenacina y el clordiacepóxido.

Se desconoce la fisiopatología de esta entidad y aun está en discusión si se trata de un fenómeno epiléptico o un trastorno del movimiento por afectación de los ganglios basales. Las primeras descripciones son referidas como crisis epilépticas inducidas por el movimiento, más tarde como epilepsia subcortical o epilepsia refleja y durante años se ha considerado un trastorno del movimiento.

Las principales razones para pensar en la naturaleza epiléptica de los episodios son la aparición paroxística de los ataques, muchas veces precedida de un aura sensitiva, la respuesta a la medicación anticomicial y la frecuente asociación con crisis epilépticas en el propio paciente o en sus familiares. La CPC tiene muchas características en común con las crisis epilépticas del lóbulo frontal pero no hay por ahora evidencia de descargas epilépticas corticales.

También hay datos que apoyan que la CPC es un trastorno del movimiento, como el carácter coreoatetósico o distónico de los movimientos anormales, la buena respuesta de algunos pacientes a la L-Dopa, la ausencia de alteraciones del nivel de conciencia, la ausencia de alteraciones en el EEG y el que algunos casos sintomáticos presentan lesiones de los ganglios basales.

Tampoco puede descartarse que ambos mecanismos estén implicados, puesto que el área motora suplementaria (AMS) es la principal área cortical de proyección desde los ganglios basales. En cualquier caso la CPC debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de las crisis del AMS y de las crisis epilépticas reflejas.

No se ha identificado, por ahora la alteración genética responsable de los casos familiares de CPC, cuya resolución ayudaría a resolver la etiopatogenia y nosología de esta entidad.

CPC sintomática

Algunos autores consideran que debería reservarse el término CPC para los casos idiopáticos, a menudo familiares y de comienzo en la juventud. Sin embargo, hay casos en los que se demuestra la lesión causante de los síntomas.

Fahn hace una exhaustiva revisión de todos los casos publicados en la literatura de CPC sintomática entre los que la esclerosis múltiple ocupa un lugar preferente.

Los pacientes con EM pueden presentar episodios de CPC en cualquier momento de la evolución de su enfermedad, incluso pueden ser el síntoma inicial. Los episodios se desencadenan por movimientos bruscos y en otras ocasiones por la hiperventilación, y duran unos pocos segundos. En general responden bien a los antiepilépticos como la carbamacepina y la fenitoína, y en algunos casos a la acetazolamida con o sin carbamacepina. Si se asocian con un brote de la enfermedad requerirán tratamiento con esteroides, y se han descrito casos de remisión espontánea.

Algunos pacientes con antecedentes de traumatismo craneoencefálico desarrollan días o meses después crisis de CPC. También se han descrito asociados a encefalopatía hipóxica perinatal, en pacientes con lesiones isquémicas localizadas en el putamen, tálamo e incluso en la corteza cerebral, y en pacientes con PSP, calcificaciones de los ganglios basales, hipertiroidismo, hiperglucemia e hipoglucemia.

La exploración neurológica fuera de las crisis depende de la enfermedad subyacente y puede ser normal o no. El diagnóstico etiológico se lleva a cabo habitualmente por la analítica y las pruebas complementarias. La evolución es variable, los episodios de coreoatetosis responden en general a la medicación anticomicial y hay pacientes que quedan asintomáticos cuando se corrigen las alteraciones metabólicas.

 

COREOATETOSIS PAROXISTICA DISTONICA (DISTONIA PAROXÍSTICA NO CINESIGENICA)

Como la CPC, la coreoatetosis paroxística distónica (CPD) se manifiesta clinicamente como episodios paroxísticos de movimientos y posturas distónicas. A diferencia de la CPC los ataques duran más, entre 5 minutos y 4 horas, se presentan con menos frecuencia y no se desencadenan por el movimiento. Pueden afectar a un hemicuerpo o ser bilaterales, afectar a una región corporal o generalizarse, e incluso provocar la caída del paciente. Frecuentemente se afectan los músculos faciales y laringeos dificultando el habla. Nunca hay alteración del nivel de conciencia ni se afectan los esfínteres.

Los ataques no tienen ningún desencadenante, clasicamente se precipitan por el consumo de alcohol, te o café y la falta de sueño. Otros factores que también favorecen su aparición son el estrés, la excitación, la fatiga, el hambre y la menstruación. A veces se detienen los ataques si el paciente se coloca en decúbito o se duerme.

Los episodios pueden estar precedidos por un aura que los pacientes refieren como tirantez, tensión, acorchamiento, o incluso debilidad o fatiga en las extremidades o en la cara. En casos de afectación bilateral esta tensión se localiza en el cuello, espalda o cintura.

CPD idiopática

Todos los casos publicados hasta 1980 eran familiares pero desde entones, el número de pacientes con CPD esporádica es tan alto que incluso en algunas series supera a los familiares. La edad de comienzo es habitualmente la infancia o la adolescencia, pero se han descrito casos desde 1 semana a 22 años. Afecta principalmente a varones.

La exploración neurológica es completamente normal excepto en casos aislados. Los pacientes no presentan alteraciones en los análisis de sangre , LCR ni orina. Las pruebas de imagen generalmente son normales salvo excepciones y el EEG no suele mostrar alteraciones valorables en las crisis ni fuera de ellas, aunque ocasionalmente se han descrito registros de actividades lentas focales y generalizadas. Los estudios necrópsicos son escasos y poco concluyentes.

El tratamiento de la CPD no es fácil. Se han probado varios fármacos, pero la mayoria de ellos con poca o ninguna eficacia. El tratamiento más eficaz es el clonacepán. Otros tratamientos que han mostrado también ser eficaces en algunos pacientes son el oxacepan, el haloperidol, la acetazolamida, el ACTH, el triptófano y la carbamacepina y recientemente la gabapentina. La frecuencia de los ataques tiende a disminuir con la edad.

Se desconoce la fisiopatología de la enfermedad. Lance en 1977 especulaba sobre la posibilidad de que los pacientes con CPD tuvieran una hipersensibilidad a la dopamina u otro neurotransmisor relacionado con ella. De esta forma el estrés, la excitación o cualquier situación que produjera mayor liberación de norepinefrina permitiría que la concentración de dopamina en los ganglios basales fuera suficiente para desencadenar de forma paroxística la distonía. Estudios más recientes en hamsters con CPD apoyan la hipótesis de que una alteración de la función gabaérgica puede ser la causa de esta distonía y por tanto fármacos que aumentan la neurotransmisión gabaérgica como las benzodiacepinas, el ácido valproico y el fenobarbital disminuyen la frecuencia y la duración de los ataques, mientras que los antiepilépticos que no tienen ninguna acción sobre el GABA (carbamacepina, fenitoína) no son eficaces en los modelos animales de CPD.

El patrón de herencia ha sido considerado tradicionalmente como autosómico dominante pero hay familias en las que es más probable una herencia autosómica recesiva, y tampoco puede descartarse que los casos esporádicos no representen una herencia con penetrancia baja o que la enfermedad tenga una expresión variable.

Aunque la CPD es una entidad independiente, parece que tiene que haber algún solapamiento entre los TMP. Se ha descrito asociada a otros trastornos como la ataxia paroxística y junto con mioquimias. En una familia con ataxia paroxística y mioquimias se han localizado mutaciones en el gen KCNA1 de los canales del potasio en el cromosoma 12 p13. Es probable que la CPD familiar esté asociada con una alteración de los genes próximos a los de los canales iónicos y por proximidad se asocie en algunas familias a otras enfermedades genéticas en las que su relación con dichas alteraciones es conocida.

El descubrimiento del gen de la CP aclararía muchas dudas que en la actualidad se plantean, como la asociación de las discinesias paroxísticas con otros síndromes neurológicos de carácter familiar, el solapamiento entre las diferentes discinesias paroxísticas, su fisiopatología y tratamiento.

Se ha llevado a cabo un estudio de ligamiento genético en una extensa familia italiana con CPD para localizar el gen responsable de la enfermedad. La estrategia consistió en llevar a cabo un ligamiento general, buscando con particular atención en las regiones del genoma más próximas a los genes conocidos de los canales iónicos. El alelo de la enfermedad se ha localizado en un locus del cromosoma 2q31-36 (LOD score 4.64, q = 0). Auburger y cols también han localizado el gen responsable de una familia con CPD y espasticidad en el cromosoma 1, en la vecindad de un grupo de genes de los canales del potasio, sin embargo el fenotipo de esta familia es tan suficientemente peculiar, como para considerar un proceso etiopatogénico y nosología diferente.

Recientemente Jarman y cols han confirmado la localización del gen de la CPD en el brazo largo del cromosoma 2 e identificado como probable candidato al gen SLC4A3 que codifica la proteína encargada del intercambio iónico cloro/bicarbonato. La expresión de este gen es alta a nivel de la sustancia negra.

Uno de los problemas que plantea el diagnóstico de los pacientes con CPD idiopática esporádica y el motivo por el que muchos pacientes quedan sin diagnosticar es su diferenciación con un trastorno psicógeno. Otras entidades con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial son la distonía con marcada fluctuación diurna que responde a la L-Dopa y la distonía inducida por fármacos. En general, como los episodios son prolongados raramente se plantea el diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas.

CPD sintomática

Aunque la mayor parte de los casos de CPD son idiopáticos, se ha descrito un buen número de pacientes con CPD sintomática, principalmente asociados a esclerosis múltiple, encefalopatía perinatal y de origen psicógeno.

Otras enfermedades que también pueden cursar con episodios de CPD son los accidentes vasculares cerebrales, la encefalitis, el hipoparatiroidismo, la tirotoxicosis, la hipoglucemia, los tumores cerebrales, los traumatismos craneales y el SIDA.

La exploración neurológica fuera de las crisis depende de la enfermedad que presente el paciente y puede ser normal o patológica. El diagnóstico etiológico se lleva a cabo habitualmente por la analítica y las pruebas complementarias. La evolución es variable, la CPD secundaria a un trastorno endocrino remite cuando se instaura el tratamiento apropiado, pero en general la respuesta a la medicación en los casos de CPD sintomática es poco eficaz.

 

COREOATETOSIS PAROXISTICA INTERMEDIA

La coreoatetosis paroxística intermedia (CPI) fue descrita por Lance en tres pacientes que presentaban, tras un ejercicio prolongado, movimientos involuntarios principalmente distónicos en extremidades inferiores y que duraban entre 5 y 30 minutos.

Dermikiran y cols las denominan distonías paroxísticas inducidas por el ejercicio. No es una entidad frecuente. Los primeros casos descritos eran familiares con herencia autosómica dominante, posteriormente se han publicado casos esporádicos y algún caso sintomático. Afectan a mujeres más que a varones, en una proporción 1,3:1. La edad de presentación de los síntomas es variable, desde 1 a 50 años.

El factor principal precipitante es el ejercicio. Unas veces es suficiente un paseo de 5 minutos, y otras veces, incluso en el mismo paciente, puede ser necesario andar más de 8 Km para desencadenar los síntomas. Otros factores que pueden exacerbar los episodios son el frío, la menstruación, el estrés y el alcohol. Los episodios consisten en movimientos distónicos de las extremidades inferiores que a veces se extienden a las extremidades superiores y a la cara. Duran desde pocos segundos a 30 minutos, aunque ocasionalmente son más prolongados y no van precedidos de pródromos. Durante los mismos la conciencia está preservada y nunca hay incontinencia de orina. Excepto en casos aislados el examen neurológico es normal fuera de las crisis, así como los EEG y las pruebas de imagen. Se presentan con frecuencia variable, desde uno al día hasta 1 al mes. Ningún fármaco resulta eficaz. Se han probado con escasa eficacia la carbamacepina y la L-dopa, el triexifenidil y la acetazolamida y no han sido eficaces el fenobarbital, la fenitoína, el clonacepán, el clobazán, el ácido valproico, la clorpromacina, la tioridacina y el nitracepán.

La patogenia de esta entidad es desconocida. Algunos autores consideran que la CPI es un subtipo de la CPC, mientras que otros creen que son dos entidades diferentes.

 

DISTONIA PAROXISTICA NOCTURNA

Este síndrome, aunque inicialmente descrito por Horner y Jackson, adquirió popularidad con la publicación de Lugaresi y Cirignota en 1981 de cinco pacientes que presentaban durante el sueño no-REM, ataques estereotipados de posturas distónicas combinadas con otros móvimientos.

En 1986 Lugaresi y Cirignotta describen las características clínicas de 14 pacientes estudiados minuciosamente mediante control audiovisual y diferencian dos tipos de distonía paroxística nocturna (DPN) dependiendo de su duración: la DPN de breve duración cuyos episodios duran alrededor de un minuto y la DPN prolongada, con episodios de hasta una hora de duración. A veces concurren ambas formas en el mismo paciente.

En la DPN de breve duración el paciente dormido suele abrir los ojos con una expresión de extrañeza. Seguidamente, desarrolla posturas distónicas en la cabeza, tronco y extremidades que duran varios segundos y se continúan con movimientos repetitivos violentos y amplios de las cuatro extremidades. Puede emitir sonidos, palabras e incluso llorar. Los movimientos cesan de repente y el paciente vuelve a dormir. Aunque los pacientes parecen despiertos no están totalmente conscientes. Otras veces, el paciente comienza con movimientos amplios de las cuatro extremidades o bien alterna posturas distónicas o atetósicas con movimientos bálicos más violentos. Aunque los síntomas varían entre los pacientes, se repiten de forma estereotipada en el mismo sujeto. Los ataques pueden presentarse todas las noches e incluso repetirse varias veces cada noche y van precedidos por una reacción del despertar en el EEG y una activación autonómica con taquicardia y taquipnea.

Los primeros casos descritos de DPN eran esporádicos. Posteriormente se han publicado casos familiares y sintomáticos con lesiones en ganglios basales y en región temporal.

La edad de comienzo de los ataques es variable, desde los 2 a los 47 años y no hay preferencia de sexo. La exploración neurológica es normal salvo en los casos sintomáticos. Los EEG de superficie son generalmente normales durante los episodios y fuera de los mismos, pero no siempre. Fish y Marsden revisaron 36 casos publicados de pacientes con DPN, de los cuales 16 presentaban algún tipo de crisis epilépticas, y al menos cuatro mostraban alteraciones en el EEG de superficie. La TAC y la RMN son normales excepto en los casos sintomáticos. Los escasos estudios de PET publicados muestran áreas focales de hipometabolismo en los lóbulos frontales o frontotemporales.

El tratamiento de elección de la DPN de corta duración es la carbamacepina. Generalmente la respuesta es excelente, pero las crisis recurren tras su retirada. En algunos pacientes la carbamacepina ha sido ineficaz. Otros fármacos que han mostrado eficacia en el tratamiento de la DPN son el clobazán, la amitriptilina y el loracepan. Los ataques prolongados de DPN no responden tan bien a la carbamacepina por lo que se han probado otros tratamientos como la acetazolamida.

Cuando se describió esta nueva entidad ya se planteó la duda de que fuera un tipo de epilepsia, y desde entonces múltiples autores han discutido el origen comicial o no de los episodios. A favor de su origen epiléptico están las características estereotipadas de los ataques, que son indistinguibles de las crisis del lóbulo frontal; la respuesta a la medicación anticomicial y la concurrencia en el mismo paciente de otro tipo de crisis epilépticas; y la progresión a crisis generalizadas, documentadas por EEG, de algunos epidodios de distonía. Meierkord comparó un grupo de 9 pacientes con DPN diagnosticada clinicamente con un grupo similar de pacientes con epilepsia de lóbulo frontal establecida. Los estudios video-EEG de los ataques fueron similares en ambos grupos, tanto en las características clínicas como en su duración.

En contra de un origen comicial está la ausencia de alteraciones en el EEG de superficie durante y fuera de los episodios de DPN. Sin embargo, la falta de alteraciones en el EEG de superficie no permite descartar epilepsia. En las crisis que se originan en focos orbito-mediales del lóbulo frontal es necesario una monitorización invasiva para llegar a un diagnóstico definitivo, por ser insuficientes los electrodos de superficie y, de hecho, pacientes que presentaban EEG de superficie normales estudiados posteriormente mediante EEG intracraneal han mostrado una actividad epiléptica frontal medial.

Actualmente hay datos suficientes para considerar los episodios cortos de DPN como un tipo peculiar de crisis epilépticas, que se presentan durante el sueño no-REM, que no presenta alteraciones en el EEG de superficie y que responde a la carbamacepina. Se han postulado distintas localizaciones del foco epileptógeno como posible origen de las crisis: las regiones frontales órbito-mediales, el área motora suplementaria y el lóbulo temporal. No ocurre lo mismo con los episodios de DPN de larga duración, que lejos de tratarse de un fenómeno epiléptico constituyen un trastorno del movimiento relacionado con el sueño.

Recientemente algunos autores sugieren que otros trastornos del sueño como los despertares paroxísticos (DP) y los episodios de errabundismo (EE) representan, junto a la DPN, un espectro de crisis epilépticas peculiares relacionadas con el sueño. Todos los pacientes con EE estudiados mediante estudio polisomnográfico bajo control audiovisual presentaban, además de los EE, otros episodios paroxísticos de escasa duración similares a los de DPN o a los de DP.

Siguiendo las recomendaciones de Malow, debería solicitarse a todos los pacientes con clínica compatible con DPN un EEG de vigilia y sueño con electrodos adicionales supraorbitarios para aumentar la cobertura del análisis de la actividad cortical del lóbulo frontal.

 

ATAXIAS PAROXÍSTICAS

Introducción

Las ataxias paroxísticas (AP) o ataxias episódicas son un grupo clinicamente heterogeneo de trastornos que se caracterizan por ataques recurrentes de ataxia en ausencia de un defecto metabólico conocido.

En 1946 Parker describió a 4 pacientes pertenecientes a dos familias con ataques recurrentes de ataxia de la marcha y disartria que duraban entre 30 segundos y 30 minutos. Los episodios habían comenzado entre los 21 y los 32 años y se presentaban con frecuencia variable, desde varias veces al día hasta una vez por semana. El autor acuñó el término ataxia periódica.

En 1963 Farmer y Mustian describieron a una familia con AP en la que durante los ataques predominaban los síntomas vestibulares. Los episodios habían comenzado entre los 23 y los 42 años, duraban desde pocos minutos a 2 meses y se presentaban desde varias veces al día hasta una vez al año. Algún paciente desarrolló con el tiempo ataxia progresiva. Los autores lo denominaron ataxia vestíbulo-cerebelosa.

Un hecho de particular interés en la historia de las AP fué el descubrimiento de la eficacia de la acetazolamida. Desde entonces la acetazolamida es el fármaco de elección.

Se han descrito también familias en las que los episodios de ataxia, que habitualmente se desencadenan por movimientos bruscos, se asocian con mioquimias.

Descubrimientos importantes en la genética de las AP han aportado información muy valiosa para la clasificación y la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Litt y cols, en 1994, localizaron el gen de la AP con mioquimias en el brazo corto del cromosoma 12. Un año después se descubrió que el gen responsable de la AP que responde a la acetazolamida se localiza en el cromosoma 19. Actualmente se conoce a estos dos tipos de ataxias como ataxia episódica tipo 1 y tipo 2 respectivamente.

El diagnóstico diferencial de las AP hay que hacerlo con los ataques de ataxia que pueden presentar pacientes con esclerosis múltiple y con errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad del jarabe de arce, la enfermedad de Hartnup o el déficit de piruvato decarboxilasa. También deberían descartarse la migraña basilar, los AIT vértebrobasilares, las crisis parciales complejas y la coreoatetosis paroxística cinesigénica y distónica.

 

ATAXIA PAROXISTICA HEREDITARIA CON MIOQUIMIAS (ATAXIA EPISÓDICA TIPO 1)

La ataxia paroxística hereditaria con mioquimias (APHM) fue descrita por Van Dyke en 1975. Se caracteriza por ataques recurrentes de ataxia, incoordinación, disartria y grados variables de temblor, acompañados de mioquimias. Infrecuentemente cursan con vértigo y nistagmus. Suelen desencadenarse por movimientos bruscos o sobresaltos y duran desde varios segundos a 15 minutos. Otros factores que facilitan su aparición son el estrés, la fatiga, la ansiedad y la menstruación. Algún paciente sufre ataques de varias horas de duración que se abortan con el sueño. Frecuentemente van precedidos por sensaciones subjetivas como cansancio, sensación de mareo o visión borrosa, rigidez o temblor. Entre los paroxismos los pacientes permanecen asintomáticos salvo por la actividad muscular, y nunca presentan nistagmus. Las pruebas de neuroimagen y el EEG no muestran anormalidades.

Es una entidad que se trasmite con una herencia autosómica dominante. Los episodios comienzan en la infancia y adolescencia y su frecuencia es variable, desde varias veces al día hasta uno cada 3 semanas.

Con respecto a la actividad muscular, clínicamente se manifiesta por contracciones involuntarias de pequeños músculos, principalmente de la cara y manos aunque puede afectar a cualquier músculo. A veces puede pasar inadvertida y solo se detecta mediante EMG. El registro EMG de la actividad muscular no es similar en todos los pacientes. Hay familias en las que la actividad muscular en reposo es continua, con descargas aisladas repetidas o agrupadas y otras en las que es más rítmica, lo que se conoce con el nombre de neuromiotonía.

El tratamiento de elección es la acetazolamida, aunque la respuesta al tratamiento no es tan espectacular como en la APCH. La eficacia sobre la actividad muscular es también variable. Otros fármacos que han tenido algún efecto en disminuir los ataques de ataxia son la fenitoína y la flunaricina.

Se desconoce la fisiopatología de esta forma de AP. Basándose en la hipótesis de que las mioquimias podrían estar relacionadas con una alteración de los canales iónicos, preferentemente de los canales del K+, se llevó a cabo en cuatro familias un estudio de ligamiento genético. El grupo de Litt descubrió que el gen de la APHM se encontraba en el brazo corto del cromosoma 12, en una región que contiene un conjunto de genes de los canales de K+ dependientes de voltaje. Estos mismos autores descartaron que el gen de otra familia con APCH estuviera en ese mismo locus, concluyendo que la heterogeneidad clínica que presentan diferentes familias con AP refleja una heterogeneidad genética.

 

ATAXIA PAROXISTICA CEREBELOSA HEREDITARIA (ATAXIA EPISÓDICA TIPO 2)

La ataxia paroxística cerebelosa hereditaria (APCH) que responde a la acetazolamida corresponde a la forma originalmente descrita por Parker en 1946. Salvo casos excepcionales esporádicos, esta entidad se trasmite con una herencia autosómica dominante. Se caracteriza por la presencia de ataques recurrentes de inestabilidad con disminución de la coordinación de las extremidades, disartria, nistagmus y menos frecuentemente vértigo, nauseas, diplopia y oscilopsia. Los episodios duran desde minutos a días y se desencadenan por el estrés, la ingesta de café o alcohol y el ejercicio físico. El comienzo de los síntomas suele ocurrir durante la infancia pero hay casos descritos de comienzo más tardío. La exploración neurológica entre los ataques es generalmente normal aunque los pacientes pueden presentar signos de afectación cerebelosa, especialmente nistagmus espontáneo. En algunos pacientes la ataxia y la disartria progresan tanto que llevan al paciente a una gran discapacidad. Las pruebas de imagen como la TAC y la RMN pueden ser normales, pero con mayor frecuencia muestran atrofia cerebelosa, preferentemente de la región del vermis anterior.

El tratamiento de elección es la acetazolamida, que consigue la supresión de los ataques en las primeras 24 horas, en la mayor parte de los pacientes, con dosis entre 125 y 750 mg al día. La respuesta se mantiene mientras se continúe el tratamiento pero tienen lugar recaídas cuando se suspende el fármaco. Otros fármacos que pueden ser eficaces asociados a la acetazolamida son el ácido valproico y la flunaricina.

La fisiopatología de la APCH se desconoce. Recientemente se ha localizado el gen responsable de la APCH en el brazo corto del cromosoma 19 al igual que el de la migraña hemipléjica familiar (MHF), trastorno autosómico dominante caracterizado por la aparición de ataques recurrentes de hemiplejía transitoria durante el aura de un ataque de migraña.

La APCH comparte con la MHF la presentación episódica de los síntomas y la posible aparición de un trastorno cerebeloso progresivo con atrofia vermiana en la RMN. Vahedi y cols reconocieron la posibilidad de que ambos trastornos podrían ser alélicos, y como ellos mismos habían localizado previamente el gen de la MHF en el cromosoma 19, decidieron demostrar la hipótesis. Mediante un estudio de ligamiento genético en una amplia familia con APCH, demostraron que el gen responsable se encontraba en el brazo corto del cromosoma 19. Posteriormente se localizaron, en dos familias con APCH y en cinco familias con MHF, mutaciones en la subunidad a 1 del gen de un canal del Ca específico cerebral del tipo F/Q, el CACNL1A4. Así se confirmaba la hipótesis de que ambas patologías eran trastornos alélicos cuyo mecanismo subyacente era una alteración de los canales iónicos. La identificación de la MHF y de la APCH como canalopatías alélicas abre nuevas puertas para la investigación sobre la etiología de las mismas y el desarrollo de nuevos tratamientos.

 

ATAXIA PAROXISTICA VESTIBULO-CEREBELOSA HEREDITARIA

La ataxia paroxística vestibulo-cerebelosa hereditaria (APVCH) fue descrita por Farmer y cols en 1963. Esta entidad también se transmite con herencia autosomica dominante. Se caracteriza por ataques recurrentes de ataxia con diplopia, oscilopsia, nauseas, vértigo y acúfenos. Los síntomas se desencadenan por cambios bruscos en la posición de la cabeza, el estrés, la fatiga y un estímulo optocinético. Las crisis tienen una duración variable, entre unos pocos minutos y unos pocos días, y mejoran cuando el paciente se coloca en decúbito, inmóvil y con los ojos cerrados. Entre ellas, es frecuente que el paciente presente nistagmus y ataxia de tronco y extremidades, que pueden llegar a ser muy incapacitantes. A veces, puede también presentar diplopia, sordera y temblor cefálico. La edad de comienzo de los ataques es entre la tercera y la sexta décadas y la frecuencia de los mismos es variable, aumentando con el paso del tiempo. La acetazolamida fue incapaz de evitar los ataques en las primeras dos familias descritas aunque posteriormente se han comunicado casos con buena respuesta.

Se desconoce la fisiopatología de esta entidad y si está o no relacionada con las otras formas de AP. Recientemente se ha llevado a cabo un estudio de ligamiento genético en 19 pacientes pertenecientes a dos familias con APVCH y se ha descartado que el locus de esta enfermedad esté, como el de la APCH, en el cromosoma 19. Por tanto, ambas entidades, que son fenotipicamente muy parecidas, son genéticamente diferentes.

 

TEMBLOR PAROXISTICO

Escasas referencias se encuentran en la literatura con respecto a pacientes que presentan de forma paroxística temblor y, en general, se trata de casos sintomáticos.

Factor y cols describen a un niño que entre los 3 y los 6 meses presenta episodios de varias horas de duración de temblor de gran amplitud en las cuatro extremidades y discinesias orofaciales. Detectaron un defecto de la síntesis de biopterina y tras instaurarse tratamiento con L-dopa los episodios desaparecieron.

Hay descritos temblores paroxísticos en la EM.

García Albea y cols describieron a una familia con cuatro miembros que presentaban temblor paroxístico, 3 hermanos y su madre. Los pacientes presentaban de forma brusca y sin ningún desencadenante temblor postural a 9-10 Hz en manos que duraba entre 10 y 60 minutos. Los episodios comenzaron entre la adolescencia y los 20 años y se presentaban una vez cada 3 o 6 semanas. Fuera de las crisis de temblor la exploración neurológica era normal. La madre, cuyos episodios habían disminuído en intensidad y duración con el paso del tiempo desarrolló a los 47 años un temblor esencial.

 


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