LA CIRUGÍA FUNCIONALTALÁMICA EN LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Dr. Adolfo Mínguez
Servicio de Neurología. Hospital "Virgen de las Nieves". Granada (España)
Octubre de 1998
El tratamiento de los trastornos del movimiento (TM) mediante cirugía estereotáxica tiene ya casi medio siglo de historia. Desde sus inicios, el tálamo ventrolateral ha sido la diana quirúrgica que con mayor frecuencia se ha utilizado, y sobre la que existe, por tanto, una mayor experiencia acumulada. Aunque los efectos clínicos de la cirugía funcional talámica son bien conocidos, sus indicaciones precisas han variado en las distintas épocas dependiendo fundamentalmente de las alternativas terapéuticas disponibles. En la actualidad, cuando estamos asistiendo a un nuevo desarrollo de la cirugía en los TM, continúa en revisión el papel preciso de la cirugía talámica en el tratamiento de diferentes patologías.
1.- Introducción histórica
La aparición de las técnicas estereotáxicas hizo posible el rápido desarrollo de las intervenciones funcionales sobre estructuras subcorticales en la década de los 50. Para el tratamiento de los TM se comenzaron a realizar lesiones en distintas áreas con resultados variables, pero pronto la atención de la comunidad neuroquirúrgica se dirigió hacia el tálamo ventrolateral debido, entre otras razones, al evidente efecto clínico obtenido en el control del temblor. La talamotomía estereotáxica se convirtió así en el procedimiento quirúrgico que probablemente más se ha practicado en los TM, principalmente como tratamiento sintomático del temblor de diferentes etiologías, pero también en pacientes con distonía y con otras hipercinesias, como la corea-balismo. La falta de otras opciones terapéuticas eficaces hizo de la cirugía el único recurso para un gran número de pacientes. Como ejemplo podemos citar la experiencia de Cooper, que comunicó haber realizado 8000 intervenciones en distintos TM, entre las que se incluyen 5000 talamotomías en pacientes parkinsonianos entre 1951 y 1968 (Cooper, 1977). Los avances en la neurofarmacología a finales de los años 60 vinieron a limitar de forma importante las indicaciones quirúrgicas, y durante dos décadas la práctica de talamotomías quedó reducida a unos pocos centros que acumularon una dilatada experiencia. En los últimos años hemos asistido a un nuevo desarrollo de la cirugía de los TM debido, entre otras razones, a las importantes limitaciones de los tratamientos farmacológicos a largo plazo y a los avances en los conocimientos fisiopatológicos. Con respecto a la cirugía talámica, un avance técnico importante en esta última década ha sido el desarrollo de la estimulación talámica crónica como alternativa a la talamotomía, sobre la que se cuenta en la actualidad con una considerable experiencia.
2.- Bases anatomo-funcionales
La masa ventrolateral talámica, implicada en el control motor, está constituida por distintos núcleos neuronales. Utilizando la terminología de Hassler, y de delante hacia atrás, en este área se encuentran: el núcleo ventralis oralis anterior (Voa), el ventralis oralis posterior (Vop) y finalmente el ventralis intermedius (Vim), adyacente a los núcleos sensitivos más posteriores (Tasker y Kiss, 1995) [figura 1].
Figura-1: Representación esquemática del tálamo derecho (ver texto)
De forma esquemática, estos núcleos se encuentran incluidos fundamentalmente en dos sistemas de conexión (Burchiel, 1995) [figura 2]. Por una parte, el globo pálido interno (Gpi) ejerce un control inhibitorio sobre la parte más anterior de esta zona (Voa/Vop), que a su vez proyecta predominantemente hacia el área 6 cortical. Una segunda vía conecta el hemisferio cerebeloso contralateral con la parte más posterior (Vop/Vim), cuya proyección principal es hacia el área 4 del córtex. Se piensa que este último circuito está implicado en la fisiopatología del temblor secundario a distintas patologías. De hecho, las lesiones del Vop/Vim son capaces de aliviar el temblor de una forma inespecífica. El Vim se considera una estación propioceptiva, que recibe aferencias del hemicuerpo contralateral con una organización somatotópica: la representación del miembro superior se sitúa más medial y la del miembro inferior en la región dorsolateral, adyacente a la cápsula interna (Vitek et al., 1994). Al igual que en otras áreas, en el Vim hay neuronas cuyo patrón de descarga es sincrónico con el temblor; la significación precisa de este fenómeno no está del todo aclarada. Las lesiones del tálamo ventrolateral que incluyen áreas más anteriores (Voa/Vop) tienen un mayor efecto sobre la rigidez muscular, probablemente al interferir la conexión pálido-tálamo-cortical.
3.- Procedimientos quirúrgicos
Se tratarán más extensamente en otra conferencia, por lo que nos limitaremos a esbozar las ideas fundamentales.
3.1.-Talamotomía.-
La talamotomía estereotáxica consta de tres etapas: localización anatómica de la diana elegida, confirmación neurofisiológica y por último realización de la lesión de una forma controlada. Se lleva a cabo con anestesia local, ya que es necesario asegurar durante el procedimiento una correcta localización funcional. La metodología concreta utilizada en cada una de las etapas ha variado en el tiempo y según las distintas escuelas neuroquirúrgicas.
Para la localización anatómica, la técnica de neuroimagen clásica de referencia ha sido la ventriculografía, no obstante en la actualidad la mayoría de centros utiliza las imágenes de TAC o RM. Para la confirmación neurofisiológica de la diana se han utilizado distintos métodos, siendo éste un aspecto nuevamente debatido en los últimos años. En trabajos recientes, con referencia específica a la talamotomía, diferentes grupos utilizan principalmente la macroestimulación (Jankovic et al. 1997), el registro y estimulación con microelectrodos (Vitek, 1997) o con semi-microelectrodos (Macias et al. 1997). Para realizar la lesión, la técnica más extendida es la termocoagulación por radiofrecuencia, si bien determinadas escuelas han adquirido una mayor experiencia con otros métodos, como la criocoagulación (Rand, 1995). En cualquier caso, se trata de producir de forma controlada una lesión lo suficientemente grande para asegurar un adecuado resultado clínico a largo plazo, y lo necesariamente pequeña para no dañar otras estructuras adyacentes. Cada una de las técnicas mencionadas en las distintas etapas cuenta con sus ventajas e inconvenientes, por lo que históricamente cada equipo quirúrgico ha ido adoptando aquellas que particularmente le han aportado una mayor seguridad y eficacia.
3.2.- Estimulación talámica.-
La estimulación eléctrica intraoperatoria se utiliza habitualmente durante la realización de talamotomías como método de apoyo en la localización neurofisiológica de la diana, siendo conocido desde antiguo que la estimulación a alta frecuencia del Vim es capaz de suprimir el temblor de una forma reversible. El mecanismo por el que se produce esta "inhibición funcional" no se conoce con precisión, aunque se consideran varias hipótesis. La idea de estimular el tálamo de forma crónica como alternativa a la talamotomía fue desarrollada por Benabid y colaboradores en Grenoble, con el objetivo de reducir la morbilidad relacionada con la lesión, especialmente en casos de cirugía bilateral (Benabid et al., 1991). Las etapas del procedimiento quirúrgico son similares a las de la talamotomía, a excepción de la última en la que, en lugar de realizar la lesión, se deja implantado un electrodo tetrapolar. Habitualmente este electrodo se conecta a un cable provisional, para realizar pruebas de estimulación y confirmar los efectos clínicos en los días siguientes. Posteriormente, bajo anestesia general, se procede a la implantación del generador de impulsos ("marcapasos") en la región subclavicular homolateral [figura 3]. Para comenzar a funcionar es preciso programar el tipo de estimulación (monopolar, bipolar), el/los contactos a estimular y la combinación óptima de parámetros (frecuencia, anchura y voltaje de los pulsos eléctricos). En adelante será posible modificar estos parámetros cuando sea necesario, según el efecto y situación clínica. El paciente puede conectar y desconectar el generador por medio de un imán externo.
Las ventajas que ofrece la estimulación talámica con respecto a la talamotomía derivan de su reversibilidad y su adaptabilidad a la situación clínica del paciente. Sin embargo también tiene inconvenientes relativos, como la necesidad de una segunda intervención con anestesia general y el riesgo de nuevas complicaciones relacionadas con los dispositivos implantados. La estimulación requiere un mayor tiempo de dedicación en la programación y en el seguimiento posterior y es, en su conjunto, un procedimiento más caro que la talamotomía.
4.- Resultados clínicos
A la hora de sistematizar los resultados de las distintas series publicadas nos enfrentamos con importantes limitaciones, derivadas de las diferentes metodologías quirúrgicas y de la heterogeneidad en la presentación de los datos. Hay que tener en cuenta que los resultados globales de un equipo quirúrgico son consecuencia de un gran número de variables difícilmente cuantificables, incluyendo los múltiples factores humanos y materiales que intervienen en el acto quirúrgico. De esta forma, aunque en ocasiones se interpreten comparativamente los resultados de las distintas series en función de una única variable, como puede ser un aspecto técnico concreto, este abordaje no parece posible fuera del ámbito especulativo. Pasaremos a revisar, de una forma resumida, los resultados clínicos de ambos procedimientos.
4.1.- Talamotomía.-
4.1.1.- Efectos clínicos:
Desde sus inicios es bien conocido el espectacular efecto de la talamotomía (Vim) en abolir de forma inmediata el temblor de los miembros contralaterales; sin embargo, al analizar los resultados a medio y largo plazo nos encontramos que este efecto no es definitivo en un porcentaje variable.
En la enfermedad de Parkinson (EP), la mayoría de los autores refieren la supresión del temblor contralateral en aproximadamente el 70-90% de los pacientes, persistiendo este efecto a largo plazo en el 57% a los 10 años (Kelly, 1995). Los resultados clínicos a medio plazo, al igual que con otros procedimientos funcionales lesivos, parecen depender del tamaño y localización precisa de la lesión. La persistencia a largo plazo de la mejoría clínica y funcional dependerá, además, del grado de evolutividad de la enfermedad en cada paciente. El objetivo de la cirugía es, generalmente, tratar el temblor del miembro superior; para mejorar el temblor del miembro inferior es necesario incluir en la lesión la región más lateral del Vim, de acuerdo con la representación somatotópica antes referida. En menor medida, la rigidez también puede mejorar cuando se lesionan áreas más anteriores (Voa/Vop) (Tasker, 1990). Estas lesiones pueden asimismo reducir las discinesias inducidas por levodopa del hemicuerpo contralateral (Narabayashi et al., 1984). La talamotomía no tiene efecto relevante sobre la acinesia, el lenguaje, ni sobre las manifestaciones axiales de la enfermedad (Tasker, 1990).
En el temblor esencial y en el temblor cinético de distintas etiologías (esclerosis múltiple, traumatismos, ictus, etc.), la talamotomía también ha producido una mejoría sintomática y funcional en la mayoría de los pacientes intervenidos (Goldman et al., 1992; Goldman y Kelly, 1992); si bien el porcentaje de pacientes que alcanzan la supresión del temblor es menor que en la EP (Jankovic et al., 1997). Se considera que para controlar el temblor proximal del miembro superior es preciso lesionar un área más extensa (Hirai et al., 1983), ya que su representación somatotópica ocupa un mayor espacio dentro del Vim (Vitek et al. 1994). Quizá debido a esto, la tasa de recurrencia a medio plazo en casos de temblor cinético sea más elevada, si no se realiza una lesión lo suficientemente grande. El resultado a largo plazo en enfermedades evolutivas, como en la esclerosis múltiple, dependerá además de la mayor o menor estabilización clínica del proceso de base (Whittle y Haddow, 1995).
En el hemibalismo persistente y médicamente intratable, la talamotomía ventrolateral se ha considerado frecuentemente el procedimiento de elección, alcanzándose una mejoría importante en el 93% de los pacientes (Krauss y Mundinger, 1996).
Para el tratamiento quirúrgico de la distonía se han utilizado diversas dianas estereotáxicas, con resultados variables. Generalmente se considera que los pacientes con hemidistonía (o distonía focal de un miembro) secundaria, obtienen un mayor beneficio tras talamotomía contralateral (Vitek, 1997). En la distonía generalizada, la lesión del complejo Vop/Vim puede producir una mejoría moderada en el 59% de los pacientes (Yamashiro y Tasker, 1993), pero a costa de una morbilidad significativa, sobre todo en procedimientos bilaterales (Tasker et al., 1988).
4.1.2. Complicaciones:
La morbi-mortalidad relacionada con el acto quirúrgico es poco frecuente, siendo debida generalmente a hemorragia intracraneal. La talamotomía se asocia con una morbilidad transitoria variable, cuya aparición se ha referido entre aproximadamente el 10 y el 58%: se trata de déficits motores o sensitivos contralaterales, alteración del lenguaje o cuadros confusionales, que generalmente se resuelven en unos días. La tasa de complicaciones permanentes relevantes podría oscilar entre el 3 y el 9%. La talamotomía bilateral se asocia con un mayor riesgo de secuelas, siendo frecuentes las alteraciones del lenguaje (disartria, hipofonía). Habitualmente se deja un intervalo de tiempo variable entre ambos procedimientos con el fin de disminuir el riesgo; sin embargo, incluso realizándose en dos tiempos, puede aparecer esta complicación hasta en el 18% de los pacientes (Matsumoto et al., 1984). Hay que tener en cuenta que aquellos pacientes con déficits o lesiones cerebrales previas también tendrían un riesgo incrementado de secuelas, incluso tras talamotomía unilateral.
4.2.- Estimulación talámica.-
4.2.1.- Efectos clínicos:
La estimulación crónica del Vim fue desarrollada por el grupo de Benabid y col., con el objetivo de reducir el riesgo de secuelas asociado con la talamotomía (Benabid et al., 1991). De esta forma, se planteó inicialmente como un segundo procedimiento contralateral en pacientes ya intervenidos, y en aquellos en los que se consideraba desde un principio cirugía bilateral. Tras la valoración de los resultados iniciales, se comenzó a utilizar asimismo en casos de temblor unilateral y en otros trastornos del movimiento. Los efectos clínicos de la estimulación son reversibles si se disminuye el voltaje o se desconecta, habiéndose documentado patológicamente que no produce lesión definitiva (Caparros-Lefebvre et al. 1994).
En los pacientes con EP, la estimulación del Vim puede producir un control importante del temblor del miembro superior contralateral en más del 90% de los lados intervenidos, y hasta en el 88% en el seguimiento a largo plazo (Benabid et al. 1996) [Figura 4].
En el temblor esencial los resultados del grupo de Grenoble son asimismo satisfactorios, aunque con una mayor tasa de recurrencia a largo plazo (Benabid et al. 1996) [Figura 4]. Con posterioridad, un estudio multicéntrico norteamericano ha obtenido unos resultados superiores en el temblor esencial, tras un año de seguimiento (Koller et al. 1997). La estimulación talámica también se ha utilizado como tratamiento sintomático de temblores cinéticos de distintas etiologías, en el balismo y en la distonía, siendo los resultados a largo plazo, por lo general, menos consistentes.
La estimulación del Vim es habitualmente más efectiva sobre el temblor del miembro superior que sobre el del inferior, sobre el temblor distal que sobre el proximal, y sobre el temblor de reposo y postural que sobre el cinético (Benabid et al., 1991); esta observación refleja una vez más la somatotopía del Vim, como vimos con respecto a la talamotomía.
En algunos pacientes se pone de manifiesto tras la implantación del electrodo un efecto denominado "talamotomía-like", que consiste en la supresión o disminución temporal del temblor durante unos días o semanas, lo cual obliga a retrasar la programación de la estimulación. En prácticamente todos los casos es necesario subir el voltaje en las primeras semanas para conseguir el mismo efecto clínico, debido probablemente a los cambios tisulares que se producen alrededor del electrodo. En pacientes muy concretos puede aparecer un "fenómeno de tolerancia", de tal forma que siguen precisando un incremento progresivo del voltaje con posterioridad; en estos casos, unas "vacaciones de estimulación" pueden revertir el efecto a su situación basal. Habitualmente se recomienda la desconexión nocturna de la estimulación ya que, además de ahorrar batería, podría prevenir la presentación de este fenómeno. Con frecuencia variable se ha descrito la aparición de un "efecto rebote" cuando se desconecta la estimulación; consiste en un incremento transitorio de la intensidad del temblor con respecto su situación prequirúrgica, que sólo en pocos casos llega a ser de suficiente severidad como para impedir la desconexión nocturna.
4.2.2.- Complicaciones:
La morbi-mortalidad quirúrgica del procedimiento es baja. En las series de Grenoble (Benabid et al. 1996) se recoge la aparición de "microhematomas" intracraneales en aproximadamente un 5% de los pacientes, la mitad de ellos asintomáticos. Alrededor de un 4% desarrolló complicaciones cutáneas en relación con los materiales implantados. Excepto por la eventualidad de sangrado intracraneal, la implantación del electrodo de estimulación no se ha asociado con déficits focales permanentes por lesión de estructuras adyacentes. Los posibles efectos secundarios relacionados con la estimulación eléctrica son leves, generalmente bien tolerados y, en cualquier caso, reversibles al disminuir el voltaje (se podría decir que, en cierta forma, son "dosis-dependientes"). Pueden aparecer hasta en un 31'6% de los pacientes, siendo los más habituales la disartria, el desequilibrio y las parestesias. En ocasiones, en la programación del generador se hace necesario establecer un balance individualizado entre el grado de control del temblor y la posible aparición de estos síntomas. En el caso de cirugía talámica bilateral es más frecuente la aparición de estos efectos secundarios, sobre todo cuando se realiza estimulación unilateral en pacientes con talamotomía previa contralateral.
5.- Indicaciones
5.1.- Por patologías.-
En el campo de los TM, la indicación fundamental de la cirugía funcional talámica es el tratamiento sintomático del temblor del miembro superior secundario a diferentes patologías. Consideramos que se deben cumplir cuatro requisitos generales para considerar esta opción:
1.- Se conoce el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de base, siendo el temblor una manifestación cardinal de un proceso que es, por otra parte, relativamente estático (no es previsible una mejoría espontánea, ni una afectación marcada a otros niveles a medio plazo).
2.- El temblor es causa directa de discapacidad funcional y afecta de forma substancial a la calidad de vida del paciente.
3.- No se obtiene una mejoría satisfactoria con tratamiento farmacológico, bien por efecto insuficiente o mala tolerancia, tras un planteamiento terapéutico exhaustivo.
4.- No existen contraindicaciones neuroquirúrgicas generales, ni específicas para el procedimiento que se plantea (lesión y/o estimulación).
El objetivo clínico debe ser, a nuestro juicio, no solo el control del temblor, sino que esa mejoría sintomática tenga una incidencia real, y lo suficientemente mantenida, en las actividades cotidianas y en la calidad de vida de los pacientes. Es por esto que la indicación quirúrgica, al igual que en otros procedimientos funcionales, estará finalmente condicionada por el balance individualizado entre la repercusión funcional previsible y los inconvenientes/riesgos en cada paciente concreto. En este sentido, existen múltiples condicionantes que podrían modificar la indicación, en uno u otro sentido, de forma relativa: la edad, la existencia de otras patologías, la presencia de otras manifestaciones clínicas asociadas que a su vez ocasionen discapacidad, la situación socio-laboral y personal concreta, etcétera. De forma específica se excluyen, por tanto, los pacientes con deterioro cognitivo y aquellos con calidad de vida limitada por otros condicionantes. Se considera necesario asimismo que el paciente sea capaz de aceptar esta opción terapéutica con unas expectativas apropiadas y se encuentre en condiciones de colaborar adecuadamente durante la cirugía.
La EP es la patología sobre la que existe una mayor experiencia acumulada, tanto con talamotomía como con estimulación talámica. Sin embargo, actualmente se considera que las indicaciones para cirugía talámica en pacientes parkinsonianos son más limitadas. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad evolutiva, en la que el temblor con frecuencia puede ser la manifestación inicial más aparente, pero no la principal causa de discapacidad a medio plazo. La cirugía talámica unilateral se podría considerar en pacientes muy seleccionados, con una forma fundamentalmente tremórica y escasamente evolutiva de la enfermedad, cuando el temblor del miembro superior sea severo y causa de discapacidad. En este sentido, la afectación de la mano dominante y la posible presencia de un componente de acción asociado, serían datos importantes a valorar. La estimulación crónica del núcleo subtalámico, de desarrollo más reciente, también puede mejorar el temblor de reposo además de otras manifestaciones de la enfermedad, y se considera el procedimiento indicado en una gran parte de los pacientes con EP avanzada en los que se plantea la opción quirúrgica. Por tanto, en estas formas fundamentalmente tremóricas, es necesario valorar de manera individualizada la diana quirúrgica más adecuada. Cuando el curso clínico es "benigno" ["benign tremulous parkinsonism" (Cleeves et al, 1994)], el tálamo seguiría siendo la diana indicada. De igual forma, y en opinión del grupo de Grenoble, en aquellos pacientes con un temblor mixto de gran amplitud como manifestación predominante, no hay datos para pensar que la estimulación del núcleo subtalámico pueda desplazar a la estimulación del Vim (Pollack et al. 1997).
Los pacientes con temblor esencial que cumplan los requisitos mencionados son probablemente los candidatos más idóneos para cirugía talámica, especialmente cuando presentan un temblor distal predominante. Cuando existe un marcado componente proximal también se puede conseguir un beneficio significativo, pero la probabilidad de recurrencia a largo plazo es mayor. Dependiendo de la afectación clínica y funcional, se puede plantear cirugía unilateral, generalmente sobre el lado dominante, o bien bilateral en uno o dos tiempos.
Los pacientes con temblor cinético importante, como el asociado a esclerosis múltiple o daño postraumático, suelen tener un menor beneficio con tratamiento farmacológico y, frecuentemente, la cirugía es la única alternativa para conseguir una mejoría funcional. En estos casos, los resultados a largo plazo son más variables y la posibilidad de efectos secundarios generalmente mayor, por lo que es necesario considerar de forma individualizada el balance riesgo/beneficio.
La cirugía talámica funcional se plantea con menor frecuencia en otros trastornos del movimiento: los pacientes con hemibalismo persistente y médicamente intratable se consideran candidatos a talamotomía o palidotomía; las indicaciones en la distonía se tratarán extensamente en otra conferencia.
5.2.- Por procedimientos.-
A la hora de elegir entre talamotomía y estimulación talámica, hay que tener en cuenta que no contamos con la evidencia de un estudio comparativo aleatorizado. No obstante, la impresión del grupo de Grenoble tras 8 años de experiencia (Pollack et al., 1997), y la información preliminar del estudio prospectivo llevado a cabo por el grupo de Amsterdam (Speelman, comunicación personal), van a favor de la estimulación talámica, al asociarse a una tasa de complicaciones algo menor. Teniendo esto en cuenta, en los pacientes con temblor se debería considerar en primer lugar la estimulación talámica, excepto probablemente en casos de temblor cerebeloso severo (Pollack et al. 1997). De forma específica, la estimulación ofrece indudables ventajas cuando se plantea cirugía bilateral (estimulación bilateral o con talamotomía contralateral), y en los pacientes que presentan otras lesiones o déficits previos; es decir, en aquellos casos en los que la talamotomía estaría contraindicada por su mayor riesgo de complicaciones.
Sin embargo, la estimulación también tiene sus inconvenientes [Figura 5] y sus contraindicaciones específicas [Figura 6]. De esta forma, la talamotomía sigue siendo el procedimiento de elección en determinados pacientes, cuando se consideran estas desventajas de una forma individualizada. En el tratamiento del temblor cinético severo y del balismo también se podría considerar en primer lugar la talamotomía, según los resultados previos de cada centro y siempre que no esté contraindicada por otros motivos.
6.- Conclusiones
La cirugía funcional talámica aplicada a los trastornos del movimiento tiene ya casi medio siglo de historia. Aunque sus efectos clínicos son bien conocidos, sus indicaciones concretas han variado en las distintas épocas dependiendo de las opciones terapéuticas disponibles. En los últimos años, el desarrollo de la estimulación talámica crónica ha supuesto un avance importante en este campo, siendo una alternativa a la clásica talamotomía para un mayor número de pacientes. La diana talámica más comúnmente utilizada es el núcleo ventralis intermedius (Vim), que está implicado en la fisiopatología de los distintos tipos de temblor. La estimulación o lesión del Vim se plantea, fundamentalmente, como tratamiento sintomático del temblor del miembro superior, cuando es causa de discapacidad y no se obtiene una mejoría aceptable con tratamiento farmacológico. La cirugía talámica puede ser útil asimismo en el balismo y en determinadas formas de distonía. Las indicaciones precisas de estos procedimientos en las diferentes patologías se encuentran en continua revisión, atendiendo a la experiencia acumulada y a la posibilidad de otras dianas alternativas. En última instancia, el objetivo clínico debe ser mejorar las actividades cotidianas y la calidad de vida de los pacientes, por lo que consideramos preciso establecer la indicación quirúrgica y el procedimiento más idóneo de una forma individualizada.
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