POSTER NUMERO 23

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POSTER NUMERO 23

TITULO

Tratamiento combinado mediante embolización y radiocirugía de Fistulas Durales Carótido - Cavernosas

AUTORES

Larrrea JA, Alfaro R, Martinez M, Galardi Ainhoa, Massó J, Ramos E, Martí Massó JF

Htal. Ntra. Sra. de Aranzazu San Sebastián

Dirección de correo electrónico: martima@i2000.es

RESUMEN

Las Fístulas Durales Carótido-Cavernosas (FDCC), presentan en general una compleja red de aferencias arteriales que hacen fracasar los intentos de tratamiento por diversas técnicas. Se ha propuesto recientemente la utilización conjunta de embolización intra-arterial y radiocirugía que complete el cierre de las aferencias inaccesibles a embolización. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en cuatro pacientes tratados con esta técnica y mostramos un caso ilustrativo de la misma. En los cuatro pacientes la embolización consiguió únicamente un resultado parcial y sólo se logró la curación completa de la fístula tras un tratamiento con radiocirugía.

INTRODUCCION

Las fístulas durales a nivel del seno cavernoso se caracterizan por sus manifestaciones clínicas a nivel ocular: hiperhemia conjuntival, exoftalmos, dolor e hipertensión ocular fundamentalmente. Han sido varios los procedimientos propuestos en el tratamiento de estas malformaciones (compresión carotídea manual, ligadura carotídea, resección quirúrgica de la malformación) si bien, en la actualidad el método más habitual es la embolización de la lesión mediante técnicas de radiología vascular intervencionista.

No obstante, la complejidad de muchas de las fístulas del seno cavernoso hace que no sea posible la embolización de todas las aferencias arteriales impidiendo el cierre completo de la malformación. Recientemente, la radiocirugía se propone como un método terapéutico complementario que puede completar el cierre de las zonas inaccesibles al tratamiento endovascular. En nuestro centro se ha realizado el tratamiento combinado de embolización y radiocirugía en cuatro pacientes con fístula dural a nivel del seno cavernoso, obteniéndose un resultado satisfactorio en todos ellos. Presentamos un caso ilustrativo explicando la técnica y mostrando los resultados obtenidos.

PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 45 años, sin antecedentes destacables, que acude a nuestro centro por un cuadro de cefalea acompañada de hiperemia conjuntival (figura 1) y dolor ocular derechos de cuatro días de evolución. En el último día refiere presencia de exoftalmos y un aumento de la presión intraocular.

La serie angiográfica diagnóstica confirma la existencia de una fístula dural a nivel del seno cavernoso derecho que presenta aferencias arteriales dependientes de la arteria carótida interna derecha (figura 2), meníngea media derecha (figura 3) y carótida interna izquierda (figura 4). Se aprecia en todas las series la gran dilatación de la vena oftálmica derecha (flechas). El control angiográfico tras dos sesiones de embolización demuestra el cierre de las aferencias dependientes de la arteria carótida externa derecha (figura 5). No fue posible, sin embargo, embolizar las aferencias de ambas carótidas internas debido a su pequeño tamaño y al elevado riesgo técnico en la embolización de las mismas. Tras el tratamiento endovascular se aprecia una sensible mejoría de los síntomas oculares. Sin embargo persiste un cierto grado de hiperhemia conjuntival en relación con las aferencias persistentes a nivel de ambas carótidas internas (figura 6). Con el fin de cerrar estas aferencias se procede a un tratamiento de radiocirugía con acelerador lineal aplicando tres isocentros sobre el seno cavernoso derecho obteniéndose una dosis superior a 15 Gy en más del 85% del volumen calculado.(Dosis máxima en quiasma: 5,4 Gy) (figura 7). El control a los seis meses de la radiocirugía muestra la remisión completa de la hiperemia conjuntival (figura 8). Clínicamente desapareció el exoftalmos y la diplopia. El control angiográfico realizado en ese momento confirma el cierre completo de todas las aferencias fistulosas tanto de la arteria carótida interna derecha (figura 9) como de la carótida interna izda (figura 10) que muestran un patrón angiográfico rigurosamente normal.

ICONOGRAFIA

Figura - 1

Figura - 2

Figura - 3

Figura - 4

Figura - 5

Figura - 6

Figura - 7

Figura - 8

Figura - 9

Figura - 10

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La compleja angioestructura de la mayor parte de las fístulas durales a nivel del seno cavernoso hace fracasar los múltiples intentos de curación que a menudo se realizan en estos pacientes. En muchas ocasiones, la embolización de las aferencias arteriales sólo es posible a nivel de algunas ramas del territorio de carótida externa, quedando otras permeables por su pequeño tamaño o por su peligrosa localización de cara a un tratamiento embolizador (aferencias directas de carótida interna). El cierre parcial de estas lesiones puede mejorar temporalmente la clínica pero la persistencia de aferencias provocará su reaparición.

La radiocirugía, una técnica ya utilizada con éxito en el tratamiento de diversas lesiones vasculares a nivel de parénquima cerebral se presenta como una posible opción terapéutica en el intento de cerrar completamente las fístulas a nivel dural. Hasta la actualidad existen pocas referencias en la literatura acerca de la asociación embolización-radiocirugía en el tratamiento de fístulas durales, aunque sus resultados son positivos.

Nuestra serie, aunque corta y reciente parece confirmar este optimismo. Sin embargo, teniendo en cuenta el curso insidioso de estos procesos y la latencia del efecto biológico de la radiocirugía es necesario esperar resultados a largo plazo de series más amplias.

BIBLIOGRAFIA

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4. Steiner L, Lindquist C, Adler JR, et al. Clinical outcome of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 1992;77:1-8.

5. Pierot L, Poisson M, Jason M et al. Treatement of type D dural carotid-cavernous fistula by embolization followed by irradiation. Neuroradiology 1992;34:77-80.

6. Hasuo K, Mizushima A, Matsumoto S, Uchino A. Type D dural carotid-cavernous fistula. Results of combined treatement with irradiation and particulate embolization.Acta Radiol. 1996;37:294.ftalmos y la diplopia.

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