POSTER NUMERO 25

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POSTER NUMERO 25

TITULO

Tratamento medicamentoso com êxito em um paciente com múltiplos abscessos cerebrais, cerebelosos e de tronco encefálico

AUTORES

Sérgio Honorato de Matos, Francisco Javier Carod Artal, Marcos Masini, Miriam Souto Maior Medeiros, Ricardo Karam Kalil.

Instituição: Hospital Sarah Brasília.

Endereço: QRSW 8, bloco A1, Apto. 306, CEP 70.765-801, Brasília- DF, Brasil.

Dirección de correo electrónico: shm@bsb.sarah.br

RESUMEN

Os abscessos cerebrais múltiplos são infrequentes em pacientes imunocompetentes. Apresentamos um caso clínico de um paciente portador de múltiplas lesões anulares localizadas de predomínio infratentorial, sobretudo em tronco e em cerebelo. Como a biópsia cerebral de uma das lesões não foi conclusiva, iniciamos tratamento antibiotico conservador. Comenta-se a evolução e o seguimento com sucesso, com boa recuperação após o tratamento clínico.

INTRODUCCION

Os abscessos cerebrais constituem menos de 2% de todas as indicações para cirurgias intracranianas, e hoje em dia, são cada vez mais raros. Os abscessos múltiplos são de difícil determinação quanto à etiologia, sendo indicado tratamento clínico, e, na maioria das vezes empírico.

Este trabalho apresenta a evolução de um paciente com sinais neurológicos progressivos, cujos exames complementares foram compatíveis com múltiplos abscessos cerebrais, não se conseguindo estabelecer a etiologia, optando-se por tratamento empírico

PRESENTACION DEL CASO

Um paciente do sexo masculino, de 33 anos de idade, procedente de Brasília, procurou o Hospital com queixa de diplopia e dormência em dimídio esquerdo iniciados há cerca de nove meses de sua admissão. Referia evolução lenta e progressiva com piora nos últimos três meses que precederam a sua admissão, quando passou a apresentar, também, incoordenação, disartria, disfonia e disfagia, tornando-se incapaz para a realização da atividades de vida diária. Negava história de tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e promiscuidade sexual. Apresentava seqüela de poliomielite desde a infância.

Ao exame físico notamos bom estado geral, com preservação de funções cognitivas. Exame de orofaringe normal, ausculta cardíaca sem sopros, ritmo regular e normofonese de bulhas. Ausculta pulmonar sem ruídos adventícios. Abdome sem alterações, pele íntegra e sem sinais de tatuagem. O exame neurológico evidenciou fala disártrica, disfonia. Diminuição de força muscular em dimidio esquerdo com alteração de sensibilidade tátil, preservação de sensibilidade dolorosa e noção de posição segmentar. Babinski bilateral. Ataxia apendicular bilateral mais severa à esquerda e de tronco. Sinais de acometimento dos pares cranianos III, IV, VI, VII, IX, XI, XII. Ataxia de marcha.

Foi submetido a tomografia computadorizada de encéfalo que evidenciou inúmeras lesões anulares, pequenas, com realce de contraste localizadas em substância branca profunda, tronco cerebral e hemisférios cerebelares. A ressonância nuclear magnética de encéfalo mostrou múltiplas lesões anulares de predomínio infratentorial , com acometimento, também, de gânglios da base.

Realizou os seguintes exames complementares: glicemia 102mg/dl Hb 15,9g/dl; Ht 45%; leucócitos 7010 ( 04-60-01-01-04-30 ); plaquetas 211000/mm3; AP 100%; TTPa 33seg; Na 142mE/l; K 4,4mEq/l; Ca 9,1mg/dl; fósforo 3,7; creatinina 1mg/dl; uréia 18mg/dl; TGO 21; TGP 16; bilirrubinas totais 1,6; bilirrubina direta 0,3; bilirrubina indireta 1,3; proteinas totais 6,5g/dl; albumina 4,2g/dl; globulinas 2,3g/dl; VDRL negativo; anti HIV negativo; sorologia para toxoplasmose IgG 50Ui/ml ( positivo > 10 ); IgM 0,14Ui/ml ( positivo > 0,65 ); sorologia para CMV negativa; CEA 0,5ng/ml ( normal < 5 ); alfafetoproteina 0,8ng/ml ( normal < 10 ) ; anti DNA negativo; anti ENA negativo; pesquisa de proteína de Bence Jones negativa; PPD não reator; Líquido cefalorraquiano ( LCR ) com presença de 4 células sendo 100% mononucleares; glicose 65mg/dl; proteinas 47mg/dl; VDRL negativo no LCR; IgG no LCR 0,4 ( normal 1,5 a 6 ); IgM no LCR 0,7 ( normal < 10 ); PCR para tuberculose no LCR negativa. Três amostras de hemoculturas foram negativas.

O LCR foi enviado para bacterioscopia pelas técnicas de Gran, Ziehl Nielsen, coloração para fungos, bem como culturas para germes piogênicos, fungos, tuberculose, anaeróbios e todos os exames foram negativos.

Fez radiografia do tórax, tomografia computadorizada de tórax e abdome que foram normais.

Procedeu-se à biópsia a céu aberto das lesões encontradas nos exames de imagem, sendo abordada a lesão em cerebelo. Foram enviados fragmentos do material retirado para culturas, sendo todas negativas, incluindo cultura para anaeróbios. O histopatológico do material retirado mostrou infiltrado inflamatório inespecífico, perivenular.

Iniciou-se tratamento empírico com anfotericina B ( dose progressiva até 1,5g ), metronidazol 1,5g/dia, ampicilina 12g/dia, cefotaxima 12g/dia e dexametasona 4mg de 8/8h. Evoluiu com melhora da disartria, disfagia e diplopia, mantendo-se o quadro de incoordenação. Após o término dos antibióticos e do antifúngico, fez tratamento para toxoplasmose com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.

Realizou novos exames de imagem que mostraram boa redução das lesões, com presença de área residual em cerebelo próximo as áreas de biópsia. A nova tomografia não mostrou áreas de calcificação.

Atualmente encontra-se em programa de reabilitação, visando independência nas atividades de vida diária, treino de coordenação e equilíbrio.

ICONOGRAFIA

Figura 1.
Tomografía computadorizada com contraste. Imagem mostrando múltiplos abscessos cerebelares.

Figura 2.
Tomografía cerebral com contraste. Imagem anular em gânglios de base esquerdo captando contraste.

Figura 3.
Ressonância magnética cerebral. Imagem T1 com gadolinio sagital. Múltiplas lesões anulares captantes de contraste.

Figura 4.
Ressonância magnética cerebral. Imagem T1 com gadolinio, coronal mostrando as mesmas imagens.

Figura 5.
RM cerebral. Imagem T1 com gadolinio, corte coronal. Múltiplas lesões anulares infratentoriais.

Figura 6.
Imagem tomográfica de controle após completar tratamento antibiótico e biópsia, mostrando uma boa resolução das lesões.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Os abscessos cerebrais surgem de diversas formas, sendo a mais comum a propagação direta de infecções localizadas dentro do crânio como em mastóide e seios paranasais.

Os abscessos metastáticos geralmente são secundários a processo infecciosos respiratórios, como abscessos pulmonares e bronquiectasias infectadas. Podem ser secundários a endocardite bacteriana, embora não seja tão freqüente quanto nas infecções respiratórias. Outras fontes são as infecções de garganta e trato respiratório superior, a partir das quais a infecção pode atingir o cérebro ao longo da bainha da artéria carótida. Infecções em outros locais diferentes do coração ou dos pulmões podem dar metástases para o cérebro , mas a via de infecção nestes casos não está clara

Os sintomas nos abscessos cerebrais são bastante variáveis, sendo mais comum os quadros arrastados de cefaléia, que evoluem com sinais neurológicos localizatórios. Crises convulsivas podem ocorrer na evolução do quadro, ou na abertura do mesmo. Febre não é um sintoma freqüente, a menos que a causa seja uma endocardite. Os sintomas vão estar presentes com mais intensidade quando o foco que deu origem ao abscesso ainda está em atividade.

Qualquer uma das bactérias piogênicas habituais pode causar o abscesso. As mais comuns são S. aureus, S. viridans, enterobactérias, e anaeróbios como os bacteróides. Com freqüência o abscesso é estéril no momento em que a biópsia é feita, mas a falha em demonstrar microrganismos pode está relacionada a dificuldade em cultivar anaeróbios, que exigem técnica mais apurada. O abscesso cerebral é complicação infreqüente da infecção por fungos ( Nocardiose ) ou parasitas ( Entamoeba histolytica ). Nos hospedeiros imunocomprometidos, os abscessos são causados por organismos que, de outra forma, raramente seriam patogênicos. O Toxoplasma gondii , o Aspegillus, a Candida e outros organismos incomuns estão sendo encontrados com maior freqüência.

Quanto ao tratamento, caso não se conheça a etiologia nem a sensibilidade do organismo infectante, uma boa alternativa é o uso de metronidazol e cefotaxima, por que ambos penetram bem o sistema nervoso central e cobrem bactérias anaeróbias, estafilococos, estreptococos, hemófilos e enterobactérias.

Neste caso, sua originalidade, reside na presença de múltiplos abscessos cerebrais de preferência situados infratentorialmente em cerebelo e em tronco, em um paciente imunocompetente e sua cura com o tratamento médico conservador. Embora sejam descritos casos de pacientes com múltiplos abscessos cerebrais em indivíduuos com fístulas artério-venosas pulmonares, endocardites, doença fibrosa cística pulmonar ou LES, e em pacientes com tuberculose e nocardiose, neste caso não podemos demonstrar nenhuma doença causadora dos múltiplos abscessos. Apesar do mau prognóstico dos abscessos em tronco cerebral, este paciente melhorou com tratamento antibioticoterápico conservador, já que o tratamento cirúrgico de drenagem não foi possível dada a presença de múltiplas pequenas lesões infratentoriais.

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