Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

POSTER NUMERO 29

 

TITULO

TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DE MÚLTIPLOS ABSCESSOS DE TRONCO CEREBRAL NA INFÂNCIA

 

AUTORES

AUTORES: Denize Bomfim Souza*, Marcos Masini**, Régis Tavares da Silva** e Francisco Javier Carod Artal***.

CENTRO DE TRABALHO: Hospital do Aparelho Locomotor - Sarah/Brasília-DF. Serviço de Pediatria*, Neurocirurgia** e Neurologia***.

Dirección de correo electrónico: bomfim@bsb.sarah.br

 

TITULO |  AUTORES |  RESUMEN |  INTRODUCCION
PRESENTACION DEL CASO | ICONOGRAFIA |  DISCUSION Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA |  ENVIAR COMENTARIOS |  VOLVER AL INDICE DE POSTERS

 

RESUMEN

Os abscessos múltiplos de tronco cerebral são pouco freqüentes na infância.

Relatamos o caso de um garoto de 13 meses, com antecedentes de otite média aguda, que evoluiu com perdas das aquisições motoras, tronco cerebral, conforme mostrou o estudo tomográfico cerebral. Seu tratamento inicial foi clínico com Vancomicina, Cefotaxina, Metronidazol, e Dexametasona. Após 3 semanas de tratamento houve piora neurológica, e nova tomografia mostrou aumento das lesões. Por este motivo foi submetido à craniectomia de fossa posterior à esquerda e drenagem dos abscessos.

O material foi enviado para bacterioscopia, sendo identificado cocos gram-positivos em cachos e numerosos polimorfos nucleares. A Cultura foi negativa.

Ele evoluiu com melhora clínica, recebendo alta após 7 semanas da drenagem. O estudo tomográfico de controle mostrou significativa redução das lesões no tronco. No acompanhamento ambulatorial de 2 anos a criança apresentava-se assintomática, sem lesões aos controle neurorradiológico.

O tratamento clínico e cirúrgico de múltiplos abscessos de tronco e raro na literatura, tendo evolução dramática; neste caso o paciente evoluiu sem seqüelas e remissão completa do quadro.

 

INTRODUCCION

O Abscesso Cerebral é uma patologia rara em crianças abaixo de 2 anos de idade. Ele pode ocorrer por contiguidade, propagação através dos seios venosos, feridas penetrantes, via hematogênica e contaminação de um cisto dermóide frontal ou cerebelar. Em crianças com menos de 1 anos de idade, os seios mastóide não estão formados e a primeira suspeita se volta para uma cardiopatia congênita.

 

PRESENTACION DEL CASO

Apresentamos um paciente do sexo masculino, 13 meses, admitido neste Hospital com a queixa de sonolência, estrabismo convergente à esquerda e perda das aquisições motoras.

Ele é o 11º filho da prole, os pais são sadios e não tem antecedentes de doenças infecto-contagiosas. O seu desenvolvimento neuropsicomotor foi adequado para a idade. Quatro semanas antes da sua internação no Hospital ele foi acometido de otite média aguda do ouvido esquerdo e submetido a tratamento com cefalosporina de 1ª geração durante seis dias. Ao ser internado evoluiu com perda da sustentação cervical, distúrbio da consciência, e o seu exame neurológico evidenciava irritabilidade ao manuseio, comprometimento de pares cranianos, especialmente paralisia do 3º par craniano, bilateralmente, e lagoftalmo à direita. Seu exame também mostrava tetraparesia associado a clônus inesgotável bilateral.

O garoto foi submetido a exames complementares: hemograma completo; sorologias para toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis e sida; eletroforese de hemoglobina, urinocultura, sumário de urina e traçado de eletrocardiograma, com resultados normais.

Realizado estudo tomográfico computadorizado de encéfalo. A primeira mostrava imagens hipodensas de aspecto cístico, coalescentes com captação de contraste anular, circundado por discreto halo hipodenso e edema peri-lesional ( Figuras 1 e 2 ).

Seu tratamento inicial foi clínico. Utilizamos vancomicina ( 60mg/kg/dia ), cefotaxina ( 200mg/kg/dia ), metronidazol ( 30mg/kg/dia ) e dexametasona ( 1mg/kg/dia ) .

Apresentou discreta melhora na primeira semana e após três semanas de tratamento houve piora clínica, com importante comprometimento do nível de consciência. Foi realizada nova tomografia computadorizada ( figuras 3 e 4 ) que mostrou os mesmos achados acompanhado de importante edema peri-lesional, com efeito de massa sobre as estruturas encefálicas: 4º ventrículo e cisternas pontinas e mesencefálicas. Por este motivo foi submetido à craniectomia de fossa posterior à esquerda e drenagem de um dos abscessos do tronco cerebral, e o material foi enviado para bacterioscopia, sendo identificado cocos gram-negativos em cachos e numerosos polimorfos. A cultura foi negativa. Ele evoluiu com melhora das aquisições motoras e recebeu alta hospitalar após sete semanas de tratamento com antibioticoterapia.

Os estudos tomográficos de encéfalo, realizados para controle das lesões ( figuras 5, 6, 7 e 8 ) mostraram redução do diâmetro lesional e grande desaparecimento do edema peri-lesional, com presença de completo colabamento das lesões císticas, com redução da captação do contraste.

O menino apresentava-se assintomático após 1 ano de acompanhamento, com aquisições motoras adequadas para a sua idade.

O estudo tomográfico realizado após 18 meses do término do tratamento ( figuras 9 e 10 ), evidenciava presença de imagem hipodensa, alongada, localizada na ponte cerebral, sem captação do contraste.

 

ICONOGRAFIA

Figura - 1
Figura - 1

 

Figura - 2
Figura - 2

Figuras 1 e 2. Tomografia de encefalo com contraste. Abscesso no tronco cerebral por ocasião do diagnostico.

 

Figura - 3
Figura - 3

 

Figura - 4
Figura - 4

Figuras 3 e 4. Imagens tomograficas realizadas 3 semanas apos o inicio do tratamento clinico, mostrando aumento do volume das lesoões

 

Figura - 5
Figura - 5

 

Figura - 6
Figura - 6

 

Figura - 7
Figura - 7

 

Figura - 8
Figura - 8

Figuras 5, 6, 7 e 8. Imagens tomograficas realizadas uma semana ( figs. 5 e 6 ) e quatorze dias ( figs. 7 e 8 ) apos a craniectomia com drenagem de um dos abscessos.

 

Figura - 9
Figura - 9

 

Figura - 10
Figura - 10

Figuras 9 e 10. Imagens tomograficas de controle apos 18 meses de evolução

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES

O surgimento dos antibióticos parece ter diminuído a incidência do abscesso cerebral, com significativa redução das complicações intracranianas decorrentes das mastoidites, otites e sinusites. Na infância as bactérias que geralmente estão envolvidas neste processo infeccioso são Streptococcus sp., Staphylococcus sp, e Haemofilus influenza, entretanto, em neonatos as bactérias mais freqüentes são gram-negativas, tal como, a Escherichia coli e Proteus sp., enquanto em pacientes imunodeprimidos são acometidos de agentes oportunistas, como Nocardia e aspergillus.

O abscesso pode ocorrer em qualquer local e é raro no tronco cerebral, geralmente apresentando evolução fatal. Há indicação para tratamento cirúrgico sempre que não houver controle da infecção com antibióticos adequados ou o seu crescimento levar à compressão de áreas cerebrais e déficit neurológico progressivo. Muitos advogam a sua ressecção, mas em áreas muitos centrais, somente a sua drenagem pode aliviar os sintomas e permitir a identificação correta da bactéria para orientação da antibioticoterapia adequada. O seu diagnóstico e tratamento precoces podem reverter a gravidade.

Neste caso a excepcionalidade reside na presença de multiplos abscessos localizados no tronco cerebral de um menino não imunodeprimido ,e sua evolução satisfatoria apos tratamento combinado clinco e cirurgico.

CONCLUSÃO:

O abscesso cerebral por ser uma patologia rara em crianças abaixo de 2 anos tem, em muitos dos casos, segundo relatos da literatura, tem evolução dramática. A localização do abscesso em tronco cerebral, habitualmente leva a uma evolução fatal devido às estruturas que estão comprometidas, contudo, no caso deste garoto nos surpreendeu a sua melhora clínica, sem seqüelas neurológicas.

Após revisão da literatura verificamos que o prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce e tratamento preciso, com antibioticoterapia adequada. O procedimento cirúrgico se fez necessário, uma vez que, houve necessidade de drenagem para aliviar os sintomas relacionados à compressão de estruturas anatômicas, e identificação do agente biológico.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Abeja JCG, Echevarria IC, Quiñones FR et al. Absceso cerebral en la infancia. An Esp Pediatr 1991; 29:369-373.
  2. Aebi C, Kaufmann F, Schaad UB. Brain Abscess in childhood - Long-term experiences. Eur J Pediatr 1991; 150: 282-286.
  3. Patrick CC, Kaplan SL. Current Concepts in the pathogenesis and management of brain abscess in children. Pediatr Clin North Am 1988; 35:625-636.
  4. Chun CH, Johnson JD, Hofstetter M, Raff MJ. Brain abscess - A study of 45 consecutive cases. Medicine (Baltimore). 1986; 65:415-431.
  5. Saez-Lorens XJ, Umana MA, Odio CM, McCracken GH, Nelson JD. Brain abscess in infants and children. Pediatr Infect Dis 1989; 8:449-458.

 

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